Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера.: Заболевание описано Беккером в 1955 г. Частота точно не установлена.

Миопатия Беккера

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера.:  Заболевание описано Беккером в 1955 г. Частота точно не установлена.

Миопатия является врожденной патологией, вызванной генной мутацией. Механизм развития заболевания до конца не изучен, поэтому предсказать вероятность рождения больного ребенка не представляется возможным.

Случается, что у двух абсолютно здоровых людей рождается ребенок с какой-либо формой миопатии. Установлено, что причиной является нарушение обмена в мышечных тканях, вследствие чего они теряют креатин и истощаются.

Миопатия Беккера, или доброкачественная псевдогипертрофическая миопатия, – наиболее легкая форма заболевания, которая впервые была описана в 1955 году Беккером и Кинером.

Установлена генетическая общность миопатии Беккера и Дюшенна – обе разновидности вызывают аллельные мутации одних и тех же генов.

Характерной особенностью дистрофии Беккера является то, что болеют только лица мужского пола, на 20 тыс. новорожденных приходится 1 заболевший ребенок.

Причины

Ген, который отвечает за кодирование дистрофина, мутирует, и происходит синтез аномально усеченного белка. Дистрофин продолжает вырабатываться, но в недостаточном количестве. Однако свои функции он частично выполняет, что и обусловливает доброкачественное течение болезни, в отличие от дистрофии Дюшенна, когда синтез белка полностью прекращается.

Белок дистрофин необходим организму для поддержания целостности мышечных волокон, их эластичности и устойчивости при сокращениях мышц. Усеченный белок не справляется с этой функцией в полном объеме, и целостность мембран мышечных волокон нарушается.

Далее начинают происходить дегенеративные изменения цитоплазмы в мышцах, а в миоциты поступает слишком много ионов калия. Как результат – разрушение миофибрилл и мышечных волокон, которые замещает соединительная ткань.

Этим и объясняется псевдогипертрофия – объем и плотность мышц увеличиваются, а их сократительная способность резко снижается.

Симптомы

Старт заболевания приходится на возраст от 5 до 15 лет, но может быть и гораздо позже, после 40 лет. Первые признаки – повышенная утомляемость и мышечная слабость в области таза и нижних конечностей.

У некоторых пациентов отмечаются периодические и возникающие спонтанно судороги икроножных мышц. Трудно подниматься по лестнице, вставать и садиться, при попытке встать со стула приходится искать точку опоры.

Может иметь место так называемый симптом Говерса, когда человек как бы переступает руками по поверхности ног, помогая таким образом телу выпрямиться.

Боль и судороги в мышцах ног – характерный признак миопатии

Всем наследственным миопатиям свойственно симметричное развитие мышечной атрофии. Сначала поражаются бедренные мышцы и тазовой области, позже процесс переходит к мускулатуре плеч и верхней части рук.

На начальных стадиях формируется псевдогипертрофия в икроножных мышцах, позже к ним присоединяются дельтовидная, трех- и четырехглавая мышца (квадрицепс бедра).

В дальнейшем псевдогипертрофия трансформируется в мышечную гипотрофию.

Симптомы миопатии Беккера выражаются:

  • нарушением сердечного ритма – аритмией;
  • болью в мышцах рук и ног, а также других частей тела;
  • болевые ощущения в ногах усиливаются при ходьбе;
  • походка приобретает новые черты и становится похожей на утиную;
  • в мышцах ног чувствуются постоянные подергивания;
  • нормально передвигаться и обходить препятствия становится все труднее;
  • даже незначительная физическая нагрузка сопровождается одышкой и усталостью, а также опуханием ног.

Полный комплекс симптомов редко присутствует у одного больного, однако утомляемость и слабость в ногах ощущают абсолютно все пациенты.

Особенность миопатии Беккера в том, что прогрессирует она достаточно медленно, но в любом случае приводит к обездвиженности и скованности суставов. Процесс продолжается примерно до 40 лет, по достижении этого возраста двигательная активность обычно прекращается.

Следует отметить, что скелетных деформаций, например, искривления позвоночника, не происходит. Мозговая деятельность остается нормальной, сердце и сосуды поражаются в слабой степени.

В некоторых случаях возможно наступление импотенции и снижение полового влечения, иногда наблюдается гинекомастия и атрофия яичек.

Диагностика

Диагноз «прогрессирующая мышечная дистрофия» ставится на основании характерных симптомов – мышечной слабости и атрофии мускулатуры, а также наследственного анамнеза. Для подтверждения проводится биохимический анализ крови на КФК, выявляющий значительное превышение уровня креатинкиназы. Кроме этого, назначаются следующие клинические исследования:

Также можете прочитать:Ноющая боль в мышцах ног

  • электромиография – для оценки функционального состояния скелетных мышц и периферических нервных окончаний. С помощью этого обследования определяется характер и тяжесть поражения мышечных тканей;
  • рентгенография костей;
  • биопсия мышечных волокон;
  • электро- и эхокардиография.

Морфологическое исследование материала, взятого путем биопсии, позволяет определить неравномерность, некротические и дистрофические поражения мышц, а также установить процесс разрастания соединительных тканей. Кроме того, полученный биоптат окрашивается иммуноцитохимическим методом для выявления параметров дистрофина.

С помощью рентгенограммы трубчатых костей выявляются дистрофические изменения. В некоторых случаях установить точный диагноз можно только после проведения молекулярно-генетических тестов.

Одним из нарушений при дистрофии является утрата коленных рефлексов

Осмотр и лечение проводит врач-невролог, дифференциациальная диагностика осуществляется с миопатией Дрейфуса, Дюшена, Эрба-Рота и другими видами мышечных дистрофий.

В случаях, когда мать является носителем дефектного гена, показана пренатальная диагностика. Если новорожденный мужского пола, вероятность наследования заболевания составляет 50%.

Сделать необходимые анализы возможно, начиная с 11 недели беременности.

Лечение

Дистрофия Беккера является неизлечимым заболеванием, и пациенты получают преимущественно симптоматическую и метаболическую терапию.

Однако ученые ведут активные поиски эффективных методов лечения, включая генные и клеточные. В настоящее время можно рассчитывать только на поддержание двигательной способности и самостоятельности пациента.

Лечебные препараты, способные замедлить прогрессирование мышечной дистрофии:

  • актопротекторы (Этилтеобензимидазол). Стимулируют физическую работоспособность и препятствуют утомлению;
  • ингибиторы холинэстеразы (Неостигмин). Способствуют нервно-мышечной проводимости, повышают тонус гладких мышц;
  • аденозинтрифосфорная кислота, или сокращенно АТФ. Применяется для улучшения трофики мышц внутримышечным введением 1-2 раза в день. Курс лечения – 30-40 инъекций, после месячного перерыва курс при необходимости повторяют;
  • анаболические стероиды (Метиладростендиол). Использование лекарств этой группы помогает ускорить развитие и обновление клеток, тканей и мышц;
  • сердечные препараты;
  • витамины группы В и Е.

Медикаментозную терапию миопатии сочетают с физиотерапией, массажем и ЛФК. Комплекс мероприятий составляется с учетом посильной физической нагрузки на пациента, чтобы избежать чрезмерного перенапряжения ослабленной мускулатуры. В определенных случаях больные нуждаются в консультации ортопеда, который поможет подобрать специальные корректирующие устройства – корсеты, обувь и пр.

Мануальная терапия – один из способов коррекции состоянии пациента

Хирургическое вмешательство проводится в случаях, когда пациент испытывает слишком болезненные ощущения в сухожилиях мышц – операция способствует их удлинению путем коррекции контрактур.

Профилактика и прогноз

Наиболее информативным и действенным методом профилактики являются генетические тесты, которые необходимо проводить при планировании беременности. Такие исследования проводятся в женских консультациях, по их результатам оценивается степень риска появления патологии у новорожденного. Особенно это актуально для членов семей, в которых имели место случаи заболевания.

В семьях, где дети уже есть, обратиться к врачу рекомендуется в следующих случаях:

  • если есть признаки отставания в развитии ребенка в возрасте до 1 года;
  • мальчик быстро устает, и это не проходит с взрослением;
  • ребенку становится трудно преодолевать лестничные марши, он часто падает и спотыкается;
  • наблюдается нежелание играть в активные игры, прыгать, бегать.

Характерные признаки чаще всего проявляются в возрасте от 3-х до 5 лет, именно в это время их важно заметить и обратиться к врачу. Это поможет надолго отсрочить беспомощность и инвалидизацию.

Прогноз заболевания неблагоприятный, в конечном итоге пациенты погибают от дыхательной или сердечной недостаточности. Небольшой процент юношей уже к 20 годам нуждается в инвалидной коляске, однако 9 из 10 мужчин достаточно благополучно проходят 20-летний рубеж.

Улучшить качество жизни и продлить ее помогут лечебные мероприятия и занятия физическими упражнениями, а также использование ортопедических устройств.

Несомненно, миопатия Беккера – серьезное заболевание, однако современная медицина не стоит на месте, и методы лечения постоянно совершенствуются.

Применяя все доступные способы, можно добиться многого и увеличить период активности, бодрости и хорошего самочувствия.

Источник: https://surgicalclinic.ru/bolezni/miopatiya-bekkera

Читать онлайн Неврология и нейрохирургия страница 145. Большая и бесплатная библиотека

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера.:  Заболевание описано Беккером в 1955 г. Частота точно не установлена.

Снижение амплитуды осцилляции и увеличение полифазности.

Одной из отличительных особенностей миодистрофии Дюшенна является сочетание данной формы с патологией костно-суставной системы и внутренних органов (сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем).

Костно-суставные нарушения характеризуются деформациями позвоночника, стоп, грудины.

На рентгенограммах обнаруживаются сужение костно-мозгового канала, истончение коркового слоя длинных диафизов трубчатых костей.

Сердечно-сосудистые расстройства клинически проявляются лабильностью пульса, артериального давления, иногда глухостью тонов и расширением границ сердца.

На ЭКГ регистрируются изменения миокарда (блокада ножек пучка Гиса и др.). Нейроэндокринные нарушения встречаются у 30—50 % больных.

Чаще других наблюдаются синдром Иценко—Кушинга, адипозогенитальная дистрофия Бабинского—Фрелиха. Интеллект у многих больных снижен в различной степени.

Течение. Болезнь имеет быстро прогрессирующее злокачественное течение. К 7—10 годам возникают глубокие двигательные расстройства – выраженное изменение походки, снижение мышечной силы, в значительной степени ограничивающие свободное, самостоятельное передвижение больных. К 14—15 годам наступает обездвиженность.

Диагностика и дифференциальный диагноз.

Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), клинических обострений болезни (раннее начало в 1—3 года, симметричные атрофии проксимальных групп мышц, развивающиеся в восходящем направлении, псевдогипертрофии икроножных мышц, грубые соматические и нейроэндокринные расстройства, снижение интеллекта, быстрое злокачественное течение болезни), данных биохимических исследований (типично раннее, с 5-го дня жизни ребенка, увеличение активности КФК – в 30—50 раз выше нормы), игольчатой электромиографии и морфологических результатов. позволяющих выявить первично-мышечный (миодистрофический) тип поражения.

Дифференцировать заболевание следует от спинальной амиотрофии Верднига—Гоффманна, рахита, врожденного вывиха бедра.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера. Заболевание описано Беккером в 1955 г. Частота точно не установлена. Наследуется по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.

Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются в 10—15-летнем возрасте, иногда раньше. Начальные симптомы – мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, псевдогипертрофии икроножных мышц. Атрофии развиваются симметрично.

Вначале они локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей – тазового пояса и бедер, а в дальнейшем распространяются на проксимальные группы мышц верхних конечностей. В результате атрофии возникают изменения походки по типу «утиной», компенсаторные миопатические приемы при вставании.

Мышечный тонус в проксимальных группах мышц умеренно снижен. Сухожильные рефлексы длительное время остаются сохранными, рано снижаются только коленные рефлексы. Сердечно-сосудистые расстройства умеренно выражены. Иногда наблюдаются кардиалгии, блокада ножек пучка Гиса.

Эндокринные нарушения проявляются гинекомастией, снижением либидо, импотенцией. Интеллект сохранен.

Течение. Заболевание медленно прогрессирует. Темп распространения атрофии невысок, и больные длительное время сохраняют работоспособность.

Диагностика и дифференциальный диагноз.

Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клинических проявлений (начало болезни в 10—15 лет, атрофии в проксимальных группах мышц, медленное, в течение 10—20 лет, распространение атрофии в восходящем направлении, массивные псевдогипертрофии икроножных мышц, умеренные соматические расстройства, медленное течение), данных биохимических исследований (повышение в крови активности КФК, ЛДГ), игольчатой электромиографии и морфологических результатов, позволяющих выявить первично-мышечный тип изменений.

Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мышечных дистрофий Дюшенна, Эрба—Рота, спинальной амиотрофии Кугельберга—Веландера.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса. Заболевание описано Дрейфусом в 1961 г. Частота не установлена. Наследуется по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.

Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются в 5—7 лет. Как и при других формах прогрессирующих мышечных дистрофий для начала болезни характерны мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке.

Атрофии возникают симметрично и вначале локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей – тазового пояса, бедер. Проксимальные группы мышц верхних конечностей вовлекаются в миодистрофический процесс значительно позднее.

Отличительными особенностями данной формы являются ранние контрактуры в локтевых суставах, ретракции ахилловых сухожилий. У многих больных имеются нарушения ритма сердечной деятельности. Интеллект сохранен.

Течение. Заболевание медленно прогрессирует.

Диагностика и дифференциальный диагноз.

Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клиники (начало болезни в 5—7-летнем возрасте, симметричные атрофии с первоначальной локализацией в проксимальных группах мышц нижних, а в дальнейшем с медленным распространением миодистрофий на проксимальные группы мышц верхних конечностей, ранние контрактуры локтевых суставов, ретракции ахилловых сухожилий, сердечно-сосудистые нарушения в виде аритмий сердечной деятельности, медленное, прогрессирующее течение), данных биохимических исследований (высокая активность КФК), электромиографии и морфологических данных, позволяющих выявить первично-мышечный характер изменений.

Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мышечных дистрофий Беккера, Дюшенна, Эрба—Рота, спинальной амиотрофии Кугельберга—Веландера.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба—Рота. Частота 1,5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Патоморфология. Соответствует первично-мышечному поражению.

Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются преимущественно в 14—16 лет, крайне редко – в 5—10-летнем возрасте. Начальными симптомами являются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, изменение походки по типу «утиной».

Атрофии в начале болезни локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей. Иногда миодистрофический процесс одновременно поражает мышцы тазового и плечевого пояса. В значительно более поздних стадиях в процесс вовлекаются мышцы спины и живота.

Вследствие атрофии возникают лордоз, «крыловидные» лопатки, «осиная» талия. При вставании больные применяют вспомогательные приемы – вставание «лесенкой». Псевдогипертрофии мышц, контрактуры суставов, сухожильные ретракции, как правило, выражены умеренно.

Уже в ранних стадиях болезни типично снижение коленных рефлексов и рефлексов с двуглавой и трехглавой мышц плеча.

Течение. Заболевание быстро прогрессирует. Инвалидизация наступает рано.

Диагностика и дифференциальный диагноз.

Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-рецессивный тип наследования), особенностей клиники (начало болезни преимущественно в 14—16 лет, атрофии проксимальных групп мышц, умеренные псевдогипертрофии, быстрое прогрессирование), результатах игольчатой электромиографии и морфологических данных, позволяющих выявить первично-мышечный характер изменений.

Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующей мышечной дистрофии Беккера, спинальной амиотрофии Кугельберга—Веландера.

Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи—Дежерина. Заболевание описано Ландузи и Дежерином в 1884 г. Частота 0,9—2 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Клинические проявления. Первые признаки проявляются преимущественно в возрасте 10—20 лет. Мышечная слабость, атрофии локализуются в области мимической мускулатуры лица, лопаток, плеч. Вследствие атрофии лицо становится гипомимичным. Типичны «полированный» лоб, лагофтальм, «поперечная» улыбка, толстые, иногда вывороченные губы («губы тапира»).

Атрофии двуглавой и трехглавой мышц плеча, большой грудной, передней зубчатой, трапециевидной мышц обусловливают возникновение симптомов свободных надплечий, «крыловидных» лопаток, появление широкого межлопаточного промежутка, уплощения грудной клетки, сколиоза.

В ряде случаев атрофии распространяются на мышцы ног (лопаточно-плечебедренный, лицелопаточно-плечеперонеальный, лицелопаточно-плечеягодично-бедренный, лицелопаточно-плечеягодично-бедренно-перонеальный и другие варианты). Псевдогипертрофии выражены в икроножных и дельтовидных мышцах.

Мышечный тонус в ранних стадиях болезни снижен в проксимальных группах мышц. Сухожильные рефлексы снижены преимущественно с двуглавой и трехглавой мышц плеча.

Источник: https://dom-knig.com/read_153971-145

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера.:  Заболевание описано Беккером в 1955 г. Частота точно не установлена.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера — вариант наследственной сцепленной с Х-хромосомой миодистрофии, отличающейся более замедленным и доброкачественным течением.

Заболевание характеризуется постепенно усугубляющейся и распространяющейся мышечной слабостью, гипотонией и атрофией, первоначально возникающей в мышцах бедер и тазового пояса.

Диагностический поиск включает неврологическое обследование, консультацию генетика и кардиолога, нейрофизиологическое тестирование нервно-мышечного аппарата, ДНК диагностику, биопсию мышц с морфологическим, иммунологическим и гистохимическим изучением полученных образцов. Лечение симптоматическое и, к сожалению, малоэффективное. Прогрессирование болезни приводит к потери больными способности самостоятельно передвигаться к возрасту 40 лет.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера впервые была описана в 1955 г. как доброкачественный вариант течения мышечной дистрофии Дюшенна.

В последующем многочисленные исследования в области клинической неврологии, генетики и биохимии обнаружили существенные отличия в характере течения, биохимической и морфологической основе этих заболеваний.

В результате клиническая форма Беккера была выделена как самостоятельная нозология.

Мышечная дистрофия Беккера входит в группу миопатий (миодистрофий) — заболеваний, возникающих вследствие нарушений строения и метаболизма мышечной ткани и проявляющихся мышечной слабостью. Патология наследуется рецессивно сцеплено с Х-хромосомой, поэтому болеют только лица мужского пола. Частота встречаемости составляет 1 новорожденный на 20 тыс. детей.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера

В основе заболевания лежит мутация в гене, ответственном за кодирование белка дистрофина. Примерно 30% от общего числа случаев мышечной дистрофии Беккера приходится на т. н. «свежие» мутации. Ген располагается в 21 локусе (в регионе Хр21.2–р21.1) короткого плеча Х-хромосомы.

Примерно у 65-70% больных обнаруживаются крупные делеции указанного участка, у 5% – дупликации, у остальных — точковые мутации. Указанные структурные перестройки гена не влекут за собой полного прекращения синтеза дистрофина, как при дистрофии Дюшенна, а потенцируют синтез аномального усеченного белка, в некоторой степени способного выполнять свои функции.

Это и обуславливает более доброкачественный характер дистрофии Беккера в сравнении с вариантом Дюшенна.

В норме белок дистрофин поддерживает целостность сарколеммы – мембраны миоцитов (мышечных волокон), обеспечивает эластичность и устойчивость миофибрилл при мышечном сокращении. Неспособность аномального дистрофина адекватно выполнять эти функции приводит к нарушению целостности мембран мышечных волокон.

В следствие этого происходят дегенеративные изменения цитоплазматических компонентов последних и повышенная транспортировка ионов калия внутрь миоцитов. Результатом таких биохимических и морфологических сдвигов является гибель миофибрилл и разрушение мышечных волокон.

На месте погибших миоцитов происходит образование соединительной ткани, что обуславливает феномен псевдогипертрофии — увеличение объема и плотности мышцы при резком снижении ее сократительной способности.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера манифестирует обычно в период от 10 до 15 лет, в некоторых случаях раньше. Начальными признаками заболевания выступают чрезмерная утомляемость и мышечная слабость в тазовом поясе и нижних конечностях. У ряда пациентов первыми проявлениями являются периодические болезненные мышечные судороги (крампи), локализующиеся в ногах.

Мышечная слабость обуславливает затруднение при подъеме по лестнице, при необходимости встать из положения сидя. Со временем формируется переваливающаяся «утиная» походка.

Для того, чтобы встать, пациент вынужден использовать вспомогательные миопатические приемы — опираться руками о расположенные рядом предметы мебели или, при отсутствии таковых, использовать в качестве опоры собственное тело (симптом Говерса).

Как и другие наследственные миопатии, заболевание Беккера характеризуется симметрично развивающимися атрофиями мышц.

В первую очередь поражаются мышцы бедра и тазового пояса, затем процесс распространяется на мускулатуру плечевого пояса и проксимальных мышц рук.

В начале болезни формируются псевдогипертрофии, наиболее выраженные в икроножных, дельтовидных, трех- и четырехглавых мышцах. По мере прогрессирования миодистрофии они трансформируются в мышечные гипотрофии.

Клиническая картина мышечной дистрофии Беккера во многом сходна с миодистрофией Дюшенна. Усугубление мышечной слабости с течением времени приводит к обездвиженности пациента и формированию контрактур суставов.

Однако развитие дистрофического процесса в мышечной ткани при дистрофии Беккера идет гораздо медленнее, что обуславливает длительную двигательную активность больных. В среднем пациенты сохраняют способность самостоятельно передвигаться до 35-40-летнего возраста.

Кроме того, дистрофия Беккера не сопровождается олигофренией, выраженным искривлением позвоночника и другими скелетными деформациями.

Возможна кардиомиопатия дилятационного или гипертрофического типа, блокада ножек пучка Гисса, но сердечно-сосудистые расстройства выражены умеренно. Может наблюдаться снижение либидо, гинекомастия, атрофия яичек, импотенция.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера диагностируется неврологом на основании анамнеза, клинических данных, дополнительных обследований и генетического тестирования.

В неврологическом статусе наблюдается снижение мышечной силы и умеренное снижение мышечного тонуса в проксимальных отделах конечностей, выпадение коленных рефлексов при симметричном снижении сухожильных рефлексов дистальных отделов ног и верхних конечностей, полная сохранность чувствительности.

Среди клинических анализов наибольшее значение имеет биохимический анализ крови, который выявляет многократное повышение уровня КФК. Данные электронейрографии позволяют исключить поражение нервных волокон, электромиография свидетельствует о первично-мышечном типе поражения.

Биопсия мышц проводится только после отрицательных результатов генетического анализа. Морфологическое исследование полученного материала определяет диффузную разнокалиберность, дистрофические и некротические изменения мышечных волокон, разрастание соединительной ткани.

Проводится специальное иммунное окрашивание образцов с последующим определением наличия в них дистрофина.

Подтвердить диагноз мышечной дистрофии Беккера позволяет консультация генетика с проведением анализа ДНК. Выявление дупликаций или делеций в гене Хр21 дает возможность установить точный диагноз. Отрицательный результат анализа ДНК не говорит об отсутствии патологии, поскольку могут иметь место точковые мутации, поиск которых представляет собой сложную и более дорогостоящую процедуру.

С целью выявления сердечной патологии назначается электрокардиография, Эхо-КГ, консультация кардиолога. Кардиологическое обследование может обнаружить нарушение внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокаду, дилатацию желудочков, гипертрофические изменения миокарда, кардиомиопатию, сердечную недостаточность.

Дифференциальная диагностика проводится с прогрессирующей мышечной дистрофией Дрейфуса, миодистрофией Дюшена, мышечной дистрофией Эрба-Рота, метаболической миопатией, полимиозитом и дерматомиозитом, воспалительной миопатией, спинальной амиотрофией, наследственной полиневропатией.

Пренатальная диагностика рекомендована, когда мать является носителем патогенного гена. Если ребенок мужского пола, то вероятность развития заболевания у него составляет 50%. Биопсия хориона может проводиться в сроке 11-14 нед. беременности, амниоцентез — после 15-й недели, забор пуповинной крови (кордоцентез) — на сроке больше 18 нед.

На современном этапе несколькими группами ученых ведутся настойчивые исследования в области поиска эффективных методов лечения прогрессирующих миодистрофий. В настоящее время пациенты получают в основном метаболическую и симптоматическую терапию.

Разработаны различные схемы лечения, позволяющие улучшить двигательные возможности больного и несколько замедлить прогрессирование болезни. Пациентам назначают актопротекторы (этилтиобензимидазол), неостигмин, АТФ, анаболические стероиды (метиландростендиол), сердечные средства.

По вопросу длительной терапии глюкокортикоидами (преднизолоном) клиницисты имеют различные мнения. Одни считают, что подобное лечение тормозит прогрессирование миодистрофии, другие отвергают это предположение.

Наблюдения показали, что постельный режим усугубляет мышечную слабость. Поэтому пациентам рекомендуется умеренная физическая активность, занятия плаваньем. Поддержание мышечной эластичности и силы, а также профилактика контрактур проводится средствами массажа, физиотерапии и лечебной гимнастики.

По показаниям проводится хирургическое лечение контрактур. Применение различных ортопедических средств (ходунков, инвалидных колясок, фиксаторов для ног, экзоскелетов) позволяет расширить двигательные возможности пациентов и их способность к самообслуживанию.

По показаниям проводится хирургическое лечение контрактур.

Прогноз и профилактика

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера имеет неблагоприятный прогноз. Хотя обездвиженность у пациентов наступает гораздо позже, чем при дистрофии Дюшенна, в конечном итоге поражение сердечной мышцы и дыхательной мускулатуры приводят к гибели пациентов от сердечной или дыхательной недостаточности.

Продуманный уход, адекватная терапия, вентиляционная поддержка дыхания, применение ортопедических средств могут лишь увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента.

Профилактика заключается в предупреждении рождения ребенка с патологией путем генетического консультирования будущих родителей и проведение пренатальной диагностики.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/Becker-muscular-dystrophy

Беккера(–Кинера) (прогрессирующая) мышечная дистрофия

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера.:  Заболевание описано Беккером в 1955 г. Частота точно не установлена.

Peter Emil Becker (1908-2000)

Franz Kiener (1910-1996)

Наследственное нервно-мышечное заболевание из группы прогрессирующих мышечных дистрофий. Вторая по частоте форма Х-сцепленной прогрессирующей мышечной дистрофии (после миодистрофии Дюшенна).

Ген заболевания картирован на коротком плече Х-хромосомы и наследуется по рецессивному типу. Схематически сущность Х-сцепленного рецессивного типа наследования представлена на рисунке ниже.

Схема Х-сцепленного рецессивного наследования 

(источник: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a3/XlinkRecessive.jpg, с изменениями)

Как известно, у женщин имеются две Х-хромосомы, и если на одной из них расположен «неработающий» ген, то ген другой Х-хромосомы «скомпенсирует» его недостаточность.

Именно благодаря этому болезнь практически не встречается у женщин (хотя при наличии мозаицизма у женщин могут в какой-то мере проявляться симптомы заболевания, например, у женщин-носительниц гена миодистрофии Беккера повышен риск развития дилатационной кардиомиопатии).

У мужчин же Х-хромосома представлена в генотипе в единственном экземпляре, «компенсации» не происходит, поэтому если мужчина унаследует такой дефектный ген, у него разовьются симптомы заболевания.

Таким образом, если риск развития миодистрофии Беккера при наличии матери-носительницы представлен на рисунке выше, то каковы риски в случае наличия больного отца? Мужчины с миодистрофией Беккера способны иметь детей, и при браке со здоровой женщиной все их сыновья будут здоровыми, а все дочери – носительницами дефектного гена.

Возможна пренатальная диагностика заболевания посредством амниоцентеза или биопсии ворсин хориона у лиц с достоверно подтверждённым заболеванием у членов семьи.

У ~30% пациентов генная мутация является спорадической и не передаётся по наследству от родителей. Столь высокая частота спонтанных мутаций, скорее всего, обусловлена гигантскими размерами заинтересованного гена.

Миодистрофия Беккера и Дюшенна, являясь аллельными заболеваниями, обусловлены мутациями одного гена в хромосомном локусе Хр21.

Данный ген, получивший название «ген дистрофина» (ген DYS), представляется самым большим из известных на сегодня генов человека и имеет весьма сложную молекулярную организацию: он содержит, как минимум, 4 промотора, 79 экзонов (информативно значимых участков ДНК), состоит из 24.

000 кб и кодирует белок Dp427 с молекулярной массой 427 килодальтон, состоящий из 3685 аминокислот и получивший название «дистрофин».

В норме в мышечном волокне дистрофин локализуется на цитоплазматической поверхности сарколеммы, являясь важной составной частью цитоскелета и обеспечивая связь между актиновыми филаментами (т.е. сократительным аппаратом мышечного волокна) и сарколеммой. Составляя всего 0,002% в структуре белков мышечного волокна, он играет ключевую роль в его функционировании.

Схематическое изображение локализации дистрофина в ряду мембранных белков

(источник: http://mda.org/sites/default/files/BMD-DMD_muscle-cell.jpg, с изменениями)

Кроме того, в небольших количествах дистрофин представлен в сердечной мышце, гладкой мускулатуре и ЦНС. Это объясняет вовлечение миокарда и ЦНС в клиническую картину болезни.

До сих пор точно не известно, почему дефицит дистрофина приводит к дистрофии мышц, однако, по-видимому, этот белок стабилизирует мышечное волокно. При сокращении мышечного волокна происходит «скольжение» некоторых белков относительно друг друга, что требует затрат энергии.

Чтобы это «скольжение» выразилось в сокращении мышечного волокна, сократительные белки должны быть фиксированы к сарколемме. Дистрофин непосредственно примыкает к ней изнутри, являясь составной частью т.н. «дистрофин-ассоциированного протеинового комплекса» (DAPC).

Этот комплекс прикрепляет сократительные белки мышечного волокна к сарколемме и другим мышечным волокнам (внеклеточному матриксу) посредством других белковых комплексов. Мышечные волокна с недостаточным содержанием дистрофина быстро разрываются.

В какой-то степени этот процесс может компенсироваться за счёт образования новых мышечных волокон, но с течением времени он ослабевает, а дегенерировавшие волокна замещаются жировой и соединительной тканью.

Приблизительно 55-65% всех случаев миодистрофий Беккера (и Дюшенна) обусловлены делециями гена дистрофина различной протяженности, 5-10% случаев – дупликациями части гена, у остальных больных имеют место точковые мутации.

Делеции в гене дистрофина распределяются отнюдь не равномерно по его длине, а преимущественно группируются вокруг двух областей гена, образуя так называемые «горячие точки» делеций – в 5′-области гена (экзоны 2-20) и в его дистальной части в области экзонов 44-53.

Интересно отметить, что проксимальные делеции гена чаще выявляются при семейных формах болезни, тогда как дистальные делеции обычно ассоциированы со спорадическими случаями (т.е. возникшими как результат новой мутации); при выявлении проксимальной делеции гена повторный риск заболевания в семье почти на порядок выше, чем при дистальной (соответственно, 30% и 4%).

Открытие генетического дефекта при миодистрофии Дюшенна и Беккера дало возможность с молекулярных позиций объяснить причину различий в клинической картине этих форм миопатий (в литературе это объяснение иногда фигурирует как «гипотеза Монако»).

Тяжёлая форма Дюшенна развивается обычно при наличии мутаций, повреждающих рамку считывания кодирующей области гена либо нарушающих структуру функционально значимых доменов дистрофина. Результатом таких мутаций является грубое нарушение синтеза или функции дистрофина (его содержание в мышечных волокнах падает ниже 5% нормы).

Напротив, у больных миодистрофией Беккера имеют место, как правило, внутренние делеции или дупликации гена, не приводящие к сдвигу рамки считывания кодонов; вследствие этого синтезируется измененный, «усеченный» дистрофин, сохраняющий частичную функциональную активность (содержание его в мышечных волокнах составляет 50-80% от нормы).

He случайно у больных миодистрофией Дюшенна отмечается полное отсутствие дистрофина при иммуногистохимическом исследовании мышечных биоптатов с помощью антидистрофиновых антител, тогда как при миопатии Беккера в препарате выявляются небольшие дистрофин-позитивные участки.

Указанная теория «рамки считывания», объясняющая характер клинической картины в зависимости от типа мутации, подтверждается в абсолютном большинстве (92%) всех случаев миодистрофии Дюшенна и Беккера. В зависимости от характера молекулярного дефекта могут наблюдаться клинически и иммуногистохимически «промежуточные» варианты болезни.

Описан также ряд необычных мышечных синдромов, обусловленных мутациями гена дистрофина – изолированное повышение уровня КФК без клинических проявлений; крампи с рецидивирующей миоглобинурией и сниженной толерантностью к физической нагрузке; доброкачественная миопатия позднего возраста; изолированная кардиомиопатия.

В связи с молекулярным единством миодистрофий Дюшенна, Беккера и указанных выше атипичных вариантов миопатии в литературе в последнее время принято объединять эти формы общим термином дистрофинопатии.

Следует заметить, что течение миодистрофии Беккера характеризуется значительно большей вариабельностью, чем стереотипное течение миодистрофии Дюшенна.

С локусом Xp21 ассоциированы также другие, редко встречающиеся, клинические фенотипы: семейная Х-сцепленная миалгия с крампи, синдром Мак-Леода (повышение уровня КФК, акантоцитоз), квадрицепс-миопатия (наиболее мягкая форма, характеризующаяся медленным профессированием слабости четырехглавых мышц бедра, гипертрофией голеней и повышением КФК).

Частота миодистрофии Беккера значительно ниже, чем миодистрофии Дюшенна. Заболеваемость составляет приблизительно 1:30.000 новорождённых мальчиков (для миодистрофии Дюшенна – 1:3.500), распространённость – 17-27 на млн.нас.

Возраст дебюта 2-21 год (в среднем, в 11 лет). К 12-30 годам (в среднем, к 27 годам) больные утрачивают способность к самостоятельному передвижению. Смерть больных наступает к 23-63 годам (в среднем, к 42), как правило, от дыхательной или сердечной недостаточности.

В целом можно сказать, что если к 16 годам больной с прогрессирующей мышечной дистрофией сохранил способность к ходьбе, то у него имеется доброкачественный вариант Беккера, нежели Дюшенна.

Возможно достаточно мягкое течение заболевания, при котором больные могут утрачивать способность к самостоятельному передвижению лишь к 80 годам.

При подробном расспросе больного и его родителей можно выявить некоторые из ниже перечисленных признаков мышечного поражения на доклинической стадии болезни:

  • отставание в моторном развитии (позже начал ходить, бегать, прыгать, испытывал затруднения при подъёме по лестнице);
  • ребёнок создавал впечатление «неуклюжего»;
  • всё более частые падения, ходьба на цыпочках (за счёт укорочения ахилловых сухожилий), трудности при вставании с пола могут присоединяться позже;
  • субклинические формы могут дебютировать позже, причём их первым проявлением может служить дилатационная кардиомиопатия с застойной сердечной недостаточностью.

Ходьба на цыпочках при миодистрофии Беккера

(источник: http://neuromuscular.wustl.edu/pics/people/patients/bmdtoewalk.jpg)

Первыми признаками заболевания являются слабость, утомляемость при длительных физических нагрузках. Наиболее ранними жалобами являются: трудности при подъеме по лестнице, утомление при беге, длительной ходьбе и частые падения, выраженные миалгии в ногах, иногда в комбинации с болевыми спазмами (крампи).

Менее типичными ранними симптомами являются ощущение припухлости и ригидности мышц нижних конечностей после физической нагрузки, диспноэ, генерализованная слабость. Постепенно становятся затрудненными ходьба, вставание с низкого стула. При вставании больные прибегают к использованию вспомогательных приемов («вставание лесенкой», «взбирание по самому себе» – приём Говерса).

Отмечается изменение походки по типу «утиной». Атрофия мышц развивается преимущественно в области тазового пояса, бедер. Верхние конечности  длительное время остаются интактными. Сохранность силы сгибателей шеи отличает миодистрофию Беккера от миодистрофии Дюшенна. Облигатным признаком являются псевдогипертрофии мышц, особенно икроножных (но возможно и других).

Они развиваются обычно к 5-15 годам, отражая попытку организма скомпенсировать слабость мышц тазового пояса, однако, по мере нарастания ограничений движений в ногах гипертрофированная мышечная ткань замещается жировой и соединительной. Все изменения мышц наблюдаются симметрично с обеих сторон.

Костно-суставные деформации наблюдаются преимущественно на поздних стадиях заболевания, часто встречается «полая стопа», контрактуры локтевых суставов, грудной и поясничный сколиоз и др.

Схематическое изображение групп мышц, вовлекаемых в процесс при миодистрофии Беккера

(источник: http://mda.org/sites/default/files/bmd_dmd_1.jpg)

Псевдогипертрофия икроножных мышц при миодистрофии Беккера

(источник: собственные данные)

Атрофия мышц плеча при миодистрофии Беккера

(источник: собственные данные)

Атрофия мышц плечевого пояса при миодистрофии Беккера

(источник: собственные данные)

Вставание мальчика 14 лет с миодистрофией Беккера из положения сидя с помощью приёма Говерса (стадии A-D). Обращают на себя внимание внешние проявления гипогенитализма (гинекомастия, ожирение)

(источник: http://www.pediatricsconsultant360.com/sites/default/files/images/Screen%20Shot%202013-09-24%)

Вовлечение сердца в патологический процесс является характерным симптомом заболевания (75% случаев).

Кардиомиопатия может сопровождаться, правда, не так часто, одышкой, кашлем при физической нагрузке, нарушениями внутрижелудочковой или атриовентрикулярной проводимости, тахикардией.

  ЭКГ-изменения при миодистрофии Беккера выявляются приблизительно в 65% случаев. На ранних этапах поражения сердца ЭКГ картина свидетельствует о поражении миокарда в области задненижней и латеральной стенки.

В отдельных случаях при миодистрофии Беккера отмечаются нейроэндокринные расстройства. Наиболее частыми их них являются гипогенитализм, атрофия яичек. Интеллект, как правило, не страдает. Возможны трудности в обучении, связанные с дефицитом концентрации внимания, вербального восприятия, снижением памяти и нарушением эмоционального контакта.

Наличие фасцикуляций или нарушений чувствительности позволяет исключить диагноз миодистрофии Беккера.

Типичным является повышение активности КФК в сыворотке крови ( в 5-100 раз превышающее норму), особенно в младшем возрасте, когда разрушение мышечной ткани идёт наиболее активно; с годами уровень КФК постепенно снижается.

При ЭНМГ исследовании выявляется первично–мышечный характер изменений.

Характерными гистопатологическами признаками миодистрофии Беккера являются вариабельность диаметра мышечных волокон, наличие атрофированных и гипертрофированных волокон, фиброз, множественные внутренние ядра.

При гистологическом исследовании биоптата скелетной мышцы у больных выявляются распространенный фиброз, денервация миофибрилл, выраженная вариабельность размеров миоцитов.

Ниже приведены несколько примеров гистологической картины биоптата мышц при миодистрофии Беккера.

Миодистрофия Беккера, парафиновый срез биоптата мышцы, окрашенный гематоксилин-эозином. В центре снимка – некротизированное волокно, подвергшееся миофагоцитозу. Вокруг волокна наблюдается незначительная хроническая очаговая воспалительная реакция. Заметна исчерченность прилежащего интактного мышечного волокна

(источник: http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/pathology/1603817-1607648-1869808-1870097tn.jpg)

Миодистрофия Беккера, замороженный срез биоптата мышцы, окрашенный гематоксилин-эозином. Избыточная вариабельность диаметра мышечных волокон за счёт наличия атрофированных и гипертрофированных волокон. Большинство атрофированных волокон имеют округлый контур. Заметно некоторое увеличение количества ядер мышечных волокон

(источник: http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/pathology/1603817-1607648-1869808-1870101tn.jpg)

Миодистрофия Беккера, замороженный срез биоптата мышцы, окрашенный гематоксилин-эозином. В центре снимка видно расщеплённое мышечное волокно. Заметно увеличение количества ядер мышечных волокон

(источник: http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/pathology/1603817-1607648-1869808-1870103tn.jpg)

Однако описанные выше изменения могут встречаться и при других мышечных дистрофиях, т.е., не являются специфичными.

Чтобы повысить специфичность диагностики, используется иммуногистохимическое исследование с определением процентного содержания дистрофина в мышечных волокнах, полученных при биопсии мышц, путём прокрашивания антидистрофиновыми антителами.

Оно может применяться, например, у детей в отсутствии указаний на семейный анамнез. При миодистрофии Беккера окрашивание С-конца и срединного участка даёт картину нормы.

Миодистрофия Беккера, иммуногистохимический анализ биоптата мышцы на дистрофин.

На срезе, прокрашенном антителами к С-концу молекулы дистрофина, видно нормальное окрашивание мембраны всех мышечных волокон, включая расщеплённое волокно, расположенное чуть выше центра снимка. Об этом свидетельствует равномерный коричневый цвет сарколеммы.

Дистрофин непосредственно примыкает к сарколемме изнутри, но на этом препарате невозможно отличить субсарколеммное окрашивание от окрашивания самой сарколеммы

(источник: http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/pathology/1603817-1607648-1869808-1870105tn.jpg)

Если же использовать антитела к N-концу молекулы дистрофина, то выявляется патологическая картина, специфичная для миодистрофии Беккера.

Миодистрофия Беккера, иммуногистохимический анализ биоптата мышцы на дистрофин.

На срезе, прокрашенном антителами к N-концу молекулы дистрофина, видно отсутствие окрашивания мембран мышечных волокон, что указывает на отсутствие этого фрагмента дистрофина в сарколемме.

Срез получен от того же больного, что и на предыдущем рисунке. Равномерное светло-коричневое окрашивание мышечных волокон является фоновым и не учитывается при диагностике

(источник: http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/pathology/1603817-1607648-1869808-1870106tn.jpg)

При получении положительного результата иммуногистохимического исследования можно направить образец в лабораторию для подтверждения диагноза методом вестерн-блоттинга, но лучше всего прибегнуть к генетическому анализу крови на делецию гена дистрофина. Он может окончательно верифицировать диагноз, являясь положительным в 98% случаев миодистрофии Беккера. Проводится анализ методами мультиплексной ПЦР, Саузерн-блоттинга или флюоресцентной гибридизации in situ (FISH).

Несмотря на достаточно большой объём знаний о миодистрофии Беккера, имеющийся у современной медицины, специфической терапии этой болезни до сих пор не существует. Лечение направлено на устранение симптомов и повышение качества жизни.

Необходимы постоянные контакты пациента со специалистами по реабилитации, неврологами, ортопедами, кардиологами и пульмонологами. Рекомендуется максимально возможный активный образ жизни и постоянные занятия; отсутствие двигательной активности ускоряет прогрессирование миодистрофии.

Так, известно, что после длительной неподвижности (автомобильные поездки, перелёты) слабость может существенно нарастать. Часто бывает, что детей и подростков с диагностированным заболеванием, у которых ещё нет выраженных двигательных ограничений, трудно мотивировать к постоянным занятиям, но это необходимо делать, т.к.

чем раньше начинается реабилитация, тем лучше прогноз. Некоторым пациентам помогает хирургическое удлинение ахилловых сухожилий, существенно улучшая функции ходьбы. Инвалидным креслом, ручным или электрическим, необходимо начинать пользоваться сразу же при появлении мышечной слабости, даже если способность ходить сохранена.

Оно позволяет сэкономить энергию и повысить независимость пациента. Пользование инвалидным креслом не исключает возможности применения других устройств, облегчающих стояние или позволяющих проходить короткие дистанции. Эффективность физиотерапевтических методик не доказана.

Полезны небольшие физические нагрузки (такие как подводная гимнастика и плавание на спине); значительные физические нагрузки ухудшают течение заболевания.

Эффективное медикаментозное лечение миодистрофии Беккера до настоящего времени не разработано. Однако существуют группы препаратов, потенциально способные повлиять на течение этого заболевания:

  • Глюкокортикостероиды. Преднизолон в некоторых исследованиях показал некоторый положительный эффект, замедляя прогрессирование болезни. Предполагается, что он стимулирует выработку белка утрофина. Дело в том, что в эмбриогенезе человека приблизительно до семи недель развития дистрофин не экспрессируется и его функцию в мышцах выполняет белок утрофин. В промежутке между седьмой и 19 неделями развития экспрессируются оба белка и после 19 недели происходит замещение мышечного утрофина на дистрофин. После 19 недели эмбрионального развития утрофин обнаруживается только в области нервно-мышечных контактов. Утрофин, имея аутосомную локализацию, разительно напоминает дистрофин своими N- и С- концевыми доменами, играющими решающую роль в функции дистрофина, тогда как функционально малозначимый домен центрального стержня присутствует в утрофине в сильно укороченном варианте. Назначается преднизолон длительно, что приводит к множественным лекарственным осложнениям стероидной терапии.
  • Активатор экспрессии гена утрофина “SMT C1100”. Препарат, осуществляющий дерепрессию аутосомного гомолога дистрофина – гена утрофина, продукт экспрессии которого мог бы компенсировать недостаток дистрофина во всех группах мышц. Разработан в Великобритании для лечения миодистрофии Дюшенна, в настоящее время проходит клинические испытания и, возможно, также будет использоваться для лечения миодистрофии Беккера.
  • Ингибитор циклофиллина D “Debio-025”. Препарат, также находящийся на стадии клинических испытаний. Изначально был разработан для лечения вирусного гепатита С, однако в лабораторных условиях на мышах показал способность тормозить некроз мышечной ткани. Белок циклофиллин D регулирует процессы набухания митохондрий в ответ на повреждение клетки. При недостаточности некоторых важных для функционирования мышц белков, например, дистрофина, мышечное сокращение вызывает микроразрывы волокон, в которые устремляются ионы кальция. Повышение концентрации кальция активирует циклофиллин D, который повышает проницаемость митохондриальных мембран; кальций устремляется в митохондрии, они реструктуризируются, набухают и разрушаются. Наступает смерть миоцитов, что приводит к уменьшению мышечной массы, нарастанию слабости и ранней смерти.
  • Генная терапия. Может быть эффективной при условии достоверной диагностики генетического дефекта и успешном введении нормального гена в миоциты-мишени.
  • Пересадка стволовых клеток и миобластов. Интенсивно изучаемое направление лечения, на которое в настоящее время возлагаются большие надежды.
  • Симптоматическая медикаментозная терапия. Назначается для купирования симтомов заболевания, в том числе не связанных с мышечной слабостью. Например, показано, что раннее назначение ингибиторов АПФ снижает риск сердечной недостаточности.

Прогноз заболевания в целом неблагоприятный. Смерть наступает после 40 лет (некоторые больные могут доживать и до старости), как правило, из-за осложнений (инфекции дыхательных путей, сердечная/дыхательная недостаточность).

Впервые описана немецким неврологом, психиатром и медицинским генетиком Петером Эмилем Беккером в соавторстве с немецким психологом, специалистом по агрессивному поведению, Францем Кинером в 1955г. (Becker P.E., Kiener F.

Eine neue x-chromosomale Muskeldystrophie // Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, Berlin, 1955. – Bd.193. – S.427-448), позднее Беккер подробно изучил генетические аспекты заболевания (Becker P.E.

Neue Ergebnisse der Genetik der Muskeldystrophien // Acta genetica et statistica medica, 1957. – Vol.7. – P.303-310).

Источник: http://www.neurosar.ru/%D0%B1%D0%B5%D0%BA%D0%BA%D0%B5%D1%80%D0%B0-%D0%BA%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B0-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%8E%D1%89%D0%B0%D1%8F-%D0%BC%D1%8B/

Medic-studio
Добавить комментарий