Радикальная позадилонная простатэктомия: Лимфаденэктомия Показания к выполнению тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ)

Содержание
  1. Способ профилактики лимфореи после радикальной простатэктомии
  2. Клинические случаи
  3. Оперировали:
  4. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в диагностике и лечении рака предстательной железы –
  5. Все о радикальной простатэктомии (удалении предстательной железы)
  6. Показания и противопоказания к простатэктомии
  7. Методы проведения простатэктомии
  8. Лапароскопическая простатэктомия
  9. Трансуретральная резекция
  10. Робот-ассистированная простатэктомия
  11. Подготовка пациента к простатэктомии
  12. Ход операции
  13. Последствия для мужского здоровья
  14. Реабилитация в послеоперационный период
  15. Пса после радикальной простатэктомии
  16. Жизнь после удаления предстательной железы
  17. Лечение недержания мочи
  18. Восстановление потенции и фертильности
  19. Секс после удаления простаты
  20. Отзывы пациентов
  21. Рецидив после радикальной простатэктомии
  22. Цена операции и где делают
  23. Заключение

Способ профилактики лимфореи после радикальной простатэктомии

Радикальная позадилонная простатэктомия: Лимфаденэктомия Показания к выполнению тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ)

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии, и может использоваться для профилактики лимфореи, возникающей после радикальной позадилонной простатэктомии.

В настоящее время тазовая лимфаденэктомия является обязательным компонентом радикальной простатэктомии, которая имеет не только лечебное, но и диагностическое значение и несет важную информацию о стадии онкологического процесса.

Однако тазовая лимфаденэктомия (стандартная или расширенная) сопровождается удалением значительной массы тканей с пересечением и ранением большого количества мелких лимфатических и кровеносных сосудов, которые зачастую не перевязываются, так как не визуализируются во время операции.

Эти обстоятельства приводят к скоплению серозной и геморрагической жидкости и способствуют формированию лимфоцеле (серомы). Образование лимфоцеле (кист в забрюшинном пространстве, заполненных лимфой) в раннем послеоперационном периоде после тазовой лимфаденэктомии и радикальной простатэктомии, составляет 25-50%.

Механизм их развития связан с рассечением при тазовой лимфаденэктомии эфферентных лимфатических сосудов с последующей аккумуляцией лимфы в забрюшинном пространстве.

Предрасполагающими факторами являются предшествующая лучевая терапия, пролонгированное лечение кортикостероидами, диуретиками, наличие метастатической опухоли в лимфатических узлах, гематома в полости таза, инфекция. Лимфоцеле могут быть одно- или двусторонними.

Клинически тазовые лимфоцеле протекают бессимптомно или проявляются симптомами сдавления органов, к которым они прилежат (мочеточники, мочевой пузырь, прямокишечно-сигмовидный сегмент, подвздошные сосуды).

Наиболее часто – это симптомы сдавления мочеточников, раздражение мочевого пузыря, задержка стула, отек половых органов, боли в нижней половине живота, отеки голеней. Диагноз устанавливается на основании данных экскреторной урографии, цистографии, КТ и эхографии таза. Для профилактики лимфоцеле при лимфаденэктомии необходимо тщательно лигировать края резецированных лимфатических сосудов. Лечение лимфоцеле заключается в аспирации содержимого кисты с ее последующим дренированием. В некоторых случаях приходится прибегать к иссечению кисты с пришиванием краев ее стенки к брюшной стенке для выполнения полости лимфоцеле грануляциями. Дополнительно используют антибиотики, антикаугулянты.

Длительное и большое скопление лимфоцеле в образованном замкнутом пространстве могут провоцировать сдавление близлежащих органов и структур малого таза (стеноз мочеточника, сдавление подвздошных сосудов, развитие кишечной непроходимости).

Возможно появление отечности нижних конечностей, мягких тканей лона, мошонки, а присоединение бактериальной инфекции приводит к воспалительным явлениям (абсцессы, флегмоны), которые нередко являются причиной повторных оперативных вмешательств.

Кроме того, длительная лимфорея приводит к потерю свободных аминокислот и обуславливает гипоальбуминемию.

Учитывая вышеуказанные данные, разработка новых методов профилактики образования лимфоцеле после радикальной простатэктомии у пациентов раком предстательной железы является крайне актуальной задачей.

В медицине имеются многочисленные методы профилактики лимфореи после лимфодисекции. Известны различные физические методы профилактики лимфоцеле при хирургическом лечении пациентов раком различной локолизации. В частности применение низкоинтенсивного магнитно-лазерного излучения аппаратом (МИЛТА) после радикальной простатэктомии (Карелин М.И., Школьник М.И., Харитонов М.В.

«Применение аппарата Милта в профилактике осложнений после радикальной простатэктомии», Лазерная медицина 2008, 2008. – N 3. – С. 31-35. Библ. 14 назв.). Также известен метод, позволяющий уменьшить лимфо-, и кровопотерю используя плазменные потоки в онкохирургии (Кабисов Р.К., Чиссов В.И., Соколов В.В., Пекшев А.В. «Плазменные потоки в онкохирургии», МНИОИ им. П.А. Герцена.

Методические рекомендации. М., 1996). В вышеперечисленных способах подробно описываются методики проведения плазменных потоков и морфологические особенности изменения на воздействующие ткани с целью хирургического гемостаза.

Однако на ранних сроках послеоперационного периода рекомендуемые методы воздействия плазменных потоков с целью гемостаза не могут быть применены для достижения лимфостаза раневой поверхности.

Известен способ профилактики лимфореи после пахово-бедренной лимфаденэктомии по поводу меланомы кожи. Для этого раневую полость после ее стандартной обработки инсуфлируют стерильным порошком «Полисорб МП» до прекращения лимфореи.

Способ обеспечивает прекращение лимфореи за счет формирования комплексов оксида кремния с белками тканевой жидкости, которые создают окклюзию просвета лимфотических сосудов (патент РФ №2532898 С1, 10.11.2014).

Однако при этом способе профилактике лимфореи не учитывается суточная доза препарата Полисорб МП и неконтролируемое ведение объема суспензии может привести к передозировке и нежелательным побочным воздействиям (атония кишечника, кровотечение из желудочно-кишечного тракта), кроме этого Полисорб МП противопоказан больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Некоторые авторы предлагают при формировании лимфоцеле пункционное удаление лимфы под контролем УЗИ, при этом возникает высокий риск ятрогенного повреждения ближе лежащих органов и анатомических структур (Хирургия предстательной железы. Под ред. проф. С.Б. Петрова Санкт Петербург 2004).

Известен метод склеротерапии для профилактики лимфореи после простатэктомии, который заключается в том, что через установленный дренаж вводят 10% раствор Повидона на 30 мин, после чего дренаж удаляется (Gilliant J. Det. et al., 1997). Этот способ склеротеропии не дает желаемый эффект уменьшения лимфореи, так как раствор Повидона неравномерно распределяется по раневой поверхности за брюшинного пространства.

Известен способ уменьшения длительной лифореи после подключично-подмышечно-подлопаточной лимфоаденэктомии.

Для этого в конце радикальной мастэктомии, включающий подключично-подмышечно-подлопаточной лимфоаденэктомию с пересечением и отсепаровкой малой грудной мышцы у места прикрепления к 3-5 ребрам, наносят латексный тканевой клей слоем 0,1 мм, ротируя мышечный лоскут при помощи пинцетов в течение 5-7 минут; дополнительно фиксируя лоскут тремя узловыми швами рассасывающейся нитью 3,0 к окружающим тканям; далее фиксируют, отсепарованной мышцы спины к передней зубчатой и малой грудной мышцам отдельными швами (патент РФ №2527836 С2, 28.03.2013). Однако установлено, что латексный клей имеет свои недостатки, такие как: 1) длительное образование полимеризационной пленки на раневой поверхности, что препятствует надежному гемостазу; 2) обладает менее адгезивным свойством по сравнению с фибриновым клеем (Пландовский, А.В. торакоскопическая клеевая герметизация аппаратного легочного шва в хирургическом лечении спонтанного пневмоторакса / А.В. Пландовский, А.А.Татур // Военная медицина. 2010. №4. С. 100-103).

Наиболее надежным способом в профилактике лимфореи является обработка подмышечной зоны аутологичиским фибрином (Moore M.M., et al., 1993) после удаления регионарной клетчатки, который обладает адгезивным и гомеостатическими свойствами.

Такая процедура, по полученным данным, приводит к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствует более быстрому удалению дренажа (при контроле без обработки фибрином – на 7-й день, после применения фибрина – на 4-й).

Недостатками данного способа является: 1) необходимость специального оборудования в клинике; 2) высокой риск инфицирования послеоперационной раны.

Задачей заявляемого изобретения является уменьшение послеоперационных осложнений и сокращение сроков лечения лимфореи.

Этот абзац необходимо дополнить и дать в этом разделе.

Для подтверждения описания способа и клинических примеров приводятся таблица и фото 1 и 2.

В таблице представлены результаты исследований осложнений после РПЭ основной и контрольной групп.

На фото 1 показано нанесение фибринового клея «Тиссукол» на гемостатистическую губку.

На фото 2 показано нанесение фибринового клея «Тиссукол» на раневую поверхность при помощи гемостатической губки.

Технический результат заявляемого решения заключается в предупреждении образования лимфоцеле в забрюшинном пространстве после радикальной простатэктомии с сокращением сроков лечения.

Указанный технический результат достигается таким образом: после обработки кожи и ограничения операционного поля стандартным методам в положении Трендельбурга производится нижнесрединный разрез на 2 см ниже пупка по белой линии живота, обеспечивая доступ к предпузырному пространству.

Брюшина отводится кверху и отделяется до бифуркации общих подвздошных сосудов. Затем производится поэтапная подвздошно-запирательная лимфоаденэктомия, которая начинается с рассечения лимфатической ткани над наружными подвздошными венами. Далее выделяется область огибающей подвздошной вены и узла Клоквета.

Лимфатическая ткань, расположенная в запирательной ямке, мобилизуется от стенки таза к направлению бифуркации подвздошных сосудов, и пакет лимфатических узлов удаляется единым блоком. Затем рассекается тазовая фасция с боков от предстательной железы до пубопростатической связки, которые пересекаются острым путем.

Дорзальный венозный комплекс лигируется «максоном» нитью 2-0, выделяется дистальная часть простаты и уретры. Уретра пересекается сразу ниже апикальной части простаты. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея, рассекается задняя часть рабдосфинктера и фасция Денонвилье, мобилизуется задняя поверхность простаты путем тракции за катетер.

Острым и тупым путем простата отделяется от прямой кишки до шейки мочевого пузыря вместе с семенными пузырьками и фасцией Денонвилье, простата отсекается от мочевого пузыря с сохранением шейки, препарат удаляется, производиться тщательный гемостаз. После эвогинации шейки формируется анастомоз уретры с мочевым пузырем на катетере Фолея.

После основного этапа радикальной простатэктомии с расширенной лимфодиссекции производится аппликация фибринового клея по границам лимфоаденэктомии путем наложения гемостатической губки с нанесенном на нее фибринового клея в зонах предполагаемой лимфореи.

Способ осуществляется следующим образом: соблюдая правила асептики, на гемостатическую губку наносят фибриновый клей (например«Тиссукол» (Фото 1), затем производят аппликацию на сухую раневую поверхность по границам лимфоаденэктомии, после 2-3 минутной экспозиции гемостатическую губку удаляют (Фото 2).

При таком способе нанесения фибринового клея на раневой поверхности образуется белая тонкая эластическая масса, плотно прилипающая к тканям, имитируя основной этап свертывания крови.

Таким образом, за счет облитерации мелких кровеносных и лимфатических сосудов уменьшается образования лимфоцелле (серомы) и достигается надежный гемостаз. После нанесения фибринового клея предпузырное пространство дренируется двумя 2-просветными дренажными трубками. Рана послойно ушивается. Клинический пример.

Пациент А.Т., 61 лет, госпитализирован с диагнозом, С61 Са простаты Т2с N1 М0. Биопсия предстательной железы: 22.01.2014. Гистологическое заключение 1354/2014: В столбике 7 (очаг менее 1 мм), столбиках 10, 11 (по очагу менее 1 мм), в столбиках 8, 9, 12 – умеренно дифференцированная ацинарная аденокарцинома 7 баллов по Глисону (4+3) с периневральным ростом.

Источник: https://edrid.ru/rid/218.016.3a31.html

Клинические случаи

Радикальная позадилонная простатэктомия: Лимфаденэктомия Показания к выполнению тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ)

Радикальная позадилонная простатэктомия с раширенной тазовой лимфаденэктомией

Пациент Ч., 63 лет в середине ноября 2012 года по поводу боли в поясничной области обратился к урологу в поликлинику по месту жительства, где при дообследовании выявлено повышение уровня ПСА до 30 нг/дл. 30.11.12г. выполнена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы.

При гистологическом исследовании №8622/54193-54209(17): аденокарцинома II степени дифференцировки, сумма баллов по Глисону 2+3(5), без периневральной, с периваскулярной инвазией.

Пациенту выполнена магнитно-резонансная томография по месту жительства, по результатам которой диагностировано опухолевое поражение предстательной железы с подрастанием к семенным пузырькам, а так же метастатически измененный (?) лимфатический узел, располагающийся в обтураторной области слева.

На основании данных МРТ пациенту была рекомендована гормональная терапия. Проведен курс гормональной терапии по схеме МАБ (Золадекс+Касодекс) в течение 3-х месяцев. Для дальнейшего обследовании и определения лечебной тактики обратился в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

При обследовании в клинике:

По данным УЗИ: правая почка с четким, ровным контуром, размером 10.5х5.5см. Паренхима однородная, толщиной 18 мм. Чашечно-лоханочная система не дилатирована. В проекции почечного синуса визуализируются множественные анэхогенные образования округлой формы размером от 3 до 35 мм.

Подвижность почки при дыхании до 2 см; левая почка с четким, ровным контуром, размером 10.5х4.5см. Паренхима однородная, толщиной 18 мм. Чашечно-лоханочная система не дилатирована. В проекции почечного синуса визуализируются множественные анэхогенные образования округлой формы размером от 9 до 35 мм.

Подвижность почки при дыхании до 2 см; Мочевой пузырь достаточного наполнения, с четким, ровным контуром. Содержимое однородное, анэхогенное. Простата при абдоминальном измерении 40 см/куб.; ТРУЗИ – простата с нечеткими неровными контурами, неоднородной эхоструктуры. Семенные пузырьки не расширены, симметричные.

При цветном допплеровском картировании кровоток распределен симметрично.

Пациенту выполнено гистосканирование предстательной железы, метод ультразвукового сканирования простаты, позволяющий различать опухолевую и неопухолевую ткань. При гистосканированиипредстательной железы: выявлены подозрительные участки в периферической зоне (средняя и базальная части по медиане задней поверхности).

По данным МРТ органов малого таза: в паренхиме обеих долей предстательной железы отмечаются очаги измененного МР-сигнала, наибольший расположен в периферической зоне левой доли, ближе к базальным отделам, сливающийся с очагами в переходной зоне и распространяющийся на правую долю – единым размером 31х21 мм. Периуретрально определяются узлы гиперплазии. Капсула железы слева на уровне семенных пузырьков частично фрагментирована с признаками выхода процесса в клетчатку и подрастанием к семенным пузырькам. Слева в обтураторной области определяется измененный л/у размером до 19 мм.

При остеосцинтиграфии: признаки очагового поражения костей не выявлены.

При рентгенографии органов грудной клетки: легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен за счет интерстициального фиброза, правый плевральный синус запаян.

Корни структурные, диафрагма справа расположена на уровне 6 ребра (счет ребер спереди).

Сердце аортальной конфигурации, значительно увеличено в размерах за счет левого желудочка, аорта расширена в восходящем отделе, удлинена в дуге.

По данным  урофлоуметрии: Q max – 18,3 мл/с, Q среднее – 9,9 мл/ с, объем – 244 мл.

Таким образом, по данным проведенного обследования у больного диагностирован местнораспространенный рак простаты высокого риска рецидива.

В качестве возможных методов лечения в настоящее время следует рассматривать комбинированную терапию: лучевые методы лечения – дистанционная лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией, а так же учитывая относительной молодой возраст пациента, сохранный общесоматический статус –  хирургические варианты лечения: радикальная простатэктомия.

Проведение гормональной терапии в самостоятельном режиме не приводит к излечению больного, т.к. в определенный период времени (1,5-5 лет) наступает гормонорефрактерность (резистентность опухоли к гормональной терапии) с прогрессированием заболевания.

С пациентом проведена беседа, разъяснены все возможные методы лечения его заболевания, их предполагаемую эффективность и осложнения. С учетом возраста пациента, сохранного общесоматического статуса решено выполнить хирургическое лечение в объеме радикальная позадилонная простатэктомия.

Учитывая стадию процесса T3б (?), уровень PSA (30 нг/мл), вероятность поражения тазовых лимфатических узлов с учетом номограмм составляет 26%, пациент относится к группе высокого риска рецидивирования, а так же прогрессирования заболевания, в связи с чем решено выполнить расширенную подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию.

18.01.2012г – в условиях клиники урологии выполнена радикальная радикальная позадилонная простатэктомия, 2-х сторонняя расширенная подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия.

Дооперационные данные:

Гистосканирование предстательной железыА- ткань, подозрительная на опухолевую.
МРТ органов малого таза: Стрелкой указан измененный лимфатический узел в обтураторной области слева.
МРТ органов малого таза: А. – семенные пузырьки; Б. – предстательная железа; В. – опухоль простаты.
МРТ органов малого таза:А – мочевой пузырь;Б – семенные пузырьки;В – прямая кишка; Г – предстательная железа.

Интраоперационные данные:

Этап подвздошно-обтураторной лимфаденэктомии: А. – Наружная подвздошная артерия; Б. – Наружная подвздошная вена; В. – Запирательный нерв; Г. – Бедрено-половой нерв;

Удаленный макропрепарат: предстательная железа с семенными пузырьками:

Послеоперационные данные:

При интраоперационной ревизии клетчатки, располагающейся в области подвздошно-обтураторных сосудов, пресакральной клетчатки не выявлено. Швы удалены на 9 сутки, рана зажила первичным натяжением.

При контрольной ретроградной цистографии признаков экстравазации контрастного препарата за пределы пузырно-уретрального анастомоза не выявлено.

Уретральный катетер удален на 10 сутки после операции, самостоятельное мочеиспускание восстановилось, отмечались элементы стрессового недержания мочи. Пациенту назначена гимнастика (упражнения Кегеля с использованием биологической обратной связи).

  Через 5 месяцев после оперативного вмешательства функция удержания мочи восстановилась полностью.

При гистологическом исследовании: в обеих долях предстательной железы железы определяются участки умереннодифференцированной аденокарциномы 8 баллов по Глисону (4+4) с периваскулярной и периневральной инвазией.  Семенные пузырьки без видимых изменений. В л.у. данных за мтс не выявлено, синус-гистиоцитоз, липоматоз (удалено 37 лимфатических узлов).

При контрольном УЗИ, МРТ: очаговых изменений в ложе удаленной простаты, а так же подвздошно-обтураторных областях с обеих сторон не выявлено. Контрольный уровень ПСА общ варьирует от 0,02 до 0,1 нг/мл.

При контрольной урофлоуметрии: Qmax-26 ml/s, Qmed-14 ml/s, V-324 ml. Остаточной мочи нет. В настоящее время в дневное время признаков недержания мочи у пациента нет, в ночное время больной использует одну прокладку (2 капли). Больной полностью реабилитировался и восстановил свою трудоспособность, продолжает заниматься своей трудовой деятельностью.

Оперировали:

  • д.м.н. Безруков Евгений Алексеевич
  • к.м.н. Смирнова Светлана Владимировна

Источник: https://uro-andro.ru/radikalnaya-pozadilonnaya-prostatektomiya-s-rashirennoi-tazovoi-limfadenektomiei

Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в диагностике и лечении рака предстательной железы –

Радикальная позадилонная простатэктомия: Лимфаденэктомия Показания к выполнению тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ)

И. Г. Русаков, Б. Я. Алексеев, Н. А. Гришин, В. А. Поляков
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Аннотация 

Пособие посвящено роли и месту лапароскопической тазовой лимфаденэктомии в диагностике и лечении локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы.

Рассмотрены показания и противопоказания к выполнению операции, приведены топографо-анатомические особенности тазового лимфатического аппарата, детально описана техника выполнения оперативного вмешательства.

Применение лапароскопической техники позволяет уменьшить число осложнений тазовой лимфаденэктомии и при этом удалить адекватное число регионарных лимфатических узлов для их морфологического исследования.

Пособие предназначено для врачей-онкологов, урологов, эндоскопических хирургов.

Учреждение-разработчик: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена МЗ РФ.

Авторы: д.м.н., проф. руководитель группы онкоурологии И. Г. Русаков, к. м. н., н.с. Б. Я. Алексеев, к. м. н., н.с. Н. А. Гришин, н.с. В. А. Поляков

© Коллектив авторов, 2002
© МНИОИ им. П. А. Герцена, Москва, 2002-10-27

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. Введение.

Оценка состояния регионарных лимфатических узлов при раке предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее важных и сложных диагностических задач, которые необходимо решить для определения адекватной тактики лечения больных с данной патологией.

Метастазирование в тазовые лимфатические узлы является важным этапом прогрессии опухоли, свидетельствующим о возможности диссеминации опухолевых клеток не только лимфогенным, но и гематогенным путем, что требует проведения системного лечения (гормональная терапия).

В то же время локо-регионарные методы лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия) у ряда больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов также позволяют добиваться улучшения отдаленных результатов.

В настоящее время ни один из методов визуализации тазовых лимфатических узлов (компьютерная томография (КТ), магнито-резонансная томография (МРТ), радионуклидная визуализация, ультразвуковое сканирование (УЗИ), лимфография) не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для диагностики метастазов в тазовых лимфатических узлах. Пункционная биопсия лимфатических узлов под контролем УЗИ или КТ выполнима только при наличии увеличенных (более 1,0 см) лимфатических узлов и непригодна для выявления микрометастазов [14]. В связи с этим только удаление тазовых лимфатических узлов путем хирургического вмешательства (тазовая лимфаденэктомия) с последующим их морфологическим исследованием позволяет максимально точно определить наличие или отсутствие в них метастазов и соответственно установить распространенность опухолевого процесса.

Тазовая лимфаденэктомия при локализованном и местно-распространенном РПЖ выполняется как при осуществлении радикального хирургического лечения, так и при планировании лучевой терапии в одном из вариантов (внутритканевое или дистанционное облучение).

При выполнении радикальной простатэктомии позадилонным доступом тазовая лимфаденэктомия является начальным этапом операции и нередко сопровождается срочным морфологическим исследованием удаленных лимфатических узлов (экспресс-биопсия).

При выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов традиционной интраоперационной тактикой считается отказ от выполнения простатэктомии, однако эта точка зрения в настоящее время оспаривается многими авторами, получившими улучшение выживаемости больных с лимфогенными метастазами, которым удаляли не только лимфатические узлы, но и предстательную железу [5, 16]. При выполнении промежностной радикальной простатэктомии тазовая лимфаденэктомия выполняется, как правило, за 7-14 дней до операции или реже одновременно с выполнением простатэктомии. В случае планирования дистанционной лучевой терапии или брахитерапии тазовая лимфаденэктомия является самостоятельным диагностическим или лечебно-диагностическим оперативным вмешательством, задачами которого являются: 1) уточнение распространенности опухолевого процесса (стадирование); 2) выбор оптимального режима лучевой терапии (поля облучения и дозы); 3) определение показаний для проведения гормональной терапии, ее продолжительности и схемы. Так, при отсутствии метастазов в лимфатических узлах по данным тазовой лимфаденэктомии проводится облучение только предстательной железы, а при поражении регионарного лимфатического аппарата наилучших результатов позволяет добиться облучение не только первичной опухоли, но и всего таза (подвздошных зон) в комбинации с неоадъювантной или адъювантной гормонотерапией [24, 21,12].

Таким образом, тазовая лимфаденэктомия является важным лечебно-диагностическим этапом, позволяющим выработать адекватную лечебную стратегию при локализованном и местно-распространенном РПЖ.

В то же время стандартная («открытая») тазовая лимфаденэктомия сопровождается достаточно выраженной травматичностью и нередко приводит к развитию осложнений, частота которых может достигать по различным данным 4,8-29,2% [1] и 23,3-34,2% [18].

В связи с этим в последние годы широкое распространение в клинической практике получила методика лапароскопической тазовой лимфаденэктомии, позволяющая при равноэффективном удалении необходимого объема лимфоидной ткани уменьшить травматичность и улучшить переносимость данного оперативного вмешательства.

Варианты тазовой лимфаденэктомии и факторы прогноза лимфогенного метастазирования.

К регионарным для предстательной железы относят несколько групп лимфатических узлов: внутренние подвздошные (гипогастральные) и запирательные узлы, которые являются первым барьером метастазирования, а также наружные подвздошные, общие подвздошные и пресакральные лимфатические узлы.

Наиболее часто метастазы выявляют в обтураторных, наружных и внутренних подвздошных лимфатических узлах — 85-94% всех метастазов, обнаруживаемых при расширенных тазовых лимфаденэктомиях [3].

В то же время в 7 — 14% наблюдений определяются так называемые «прыгающие» метастазы в пресакральных и общих подвздошных узлах в отсутствии поражения обтураторных и внутренних подвздошных лимфатических узлах [8].

Однако значительно большая частота послеоперационных осложнений, сопровождающих расширенную тазовую лимфаденэктомию, стимулировала хирургов к разработке техники «модифицированной» тазовой лимфаденэктомии, которая в настоящая время является стандартной у больных РПЖ и подразумевает удаление лимфатических узлов медиальнее и ниже наружной подвздошной вены, то есть обтураторных и внутренних подвздошных узлов [19].

Многие клинические исследования посвящено изучению прогностических факторов, определяющих вероятность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при РПЖ. В настоящее время основными факторами прогноза лимфогенного метастазирования считают распространенность первичной опухоли (категория Т), дифференцировку опухоли и уровень ПСА сыворотки крови.

С возрастанием клинической стадии опухолевого процесса возрастает и частота поражения тазовых лимфатических узлов. Так, при распространенности первичной опухоли Т1а метастазы в регионарных лимфатических узлах наблюдаются в 0-3% случаев, при Т1b — в 3,3-24%, при Т2а — в 5,3-12%, при Т2b — в 9,7-43%, а при опухолях Т3 лимфогенное метастазирование выявляют у 44-60% больных [22, 20].

Степень дифференцировки опухоли также прямо коррелирует с вероятностью поражения лимфатических узлов: высокодифференцированные опухоли метастазируют лимфогенно в 15-19% случаев, умереннодифференцированные — в 39-56,3%, а низкодифференцированные — 60-76,7% наблюдений [6,13].

Для прогнозирования метастазирования в тазовые лимфатические узлы применяют специально разработанные на основе статистического анализа таблицы, которые на основании регрессивного логического анализа позволяют определять вероятность поражения регионарного лимфатического аппарата [17, 2].

Большинство урологов считают, что при уровне ПСА менее 10 нг/мл, клинической стадии Т1а-Т2а и дифференцировки опухоли не выше 6 баллов по шкале Глиссона наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах маловероятно, и выполнение тазовой лимфаденэктомии не показано.

Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия

Лапароскопическая техника выполнения тазовой лимфаденэктомии стала применяться в клинической практике при лечении больных РПЖ в конце 80-х годов ХХ века.

Основным преимуществом лапароскопической операции является уменьшение травматичности хирургического вмешательства, а соответственно уменьшение числа осложнений операции и сокращение сроков пребывания больного в стационаре по сравнению со стандартной («открытой») методикой выполнения лимфодиссекции [23, 11, 9]. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия может выполняться трансперитонеальным и внебрюшинным (забрюшинным) доступом [4, 7]. Более традиционным и и распространенным в является чрезбрюшинный подход к тазовым лимфатическим узлам. При лапароскопической лимфодиссекции удаляют 7-21 лимфатических узлов (в среднем 10-12),
продолжительность операции составляет 55-186 мин (в среднем 2 ч). Осложнения наблюдаются не более, чем в 3-15% случаев (в среднем — 8%), конверсия в лапаротомию — в 1,7% наблюдений, пребывание больного в стационаре редко продолжается более 2 дней [15, 10]. Таким образом, лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия по мнению большинства авторов является методом выбора в диагностике лимфогенных метастазоы РПЖ.

Показания и противопоказания к применению метода

Показания: Планирование радикальной простатэктомии промежностным доступом при лечении локализованного (T1a-T2b) РПЖ. Планирование внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии) при лечении локализованного (T1a-T2b) РПЖ. Планирование дистанционной или сочетанной лучевой терапии при лечении локализованного (T1a-T2b) или местно-распространенного (T3a-T4a) РПЖ.

При планировании локо-регионарного лечения (радикальная простатэктомия или брахитерапия) при местном рецидиве опухоли в предстательной железе после дистанционной лучевой терапии.

Во всех случаях лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия выполняется перед началом планируемого лечения.

Противопоказания:А. Абсолютные: Выраженные сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. Диссеминированный РПЖ (T1a-T4NXM1). Б. Относительные: ПСА?10 нг/мл, степень дифференцировки по Глиссону ?6 баллов, стадия первичной опухоли Т1а-Т2а (в связи с низкой вероятностью наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах).

Возраст больного старше 75 лет.

Материально — техническое обеспечение метода

Все медицинские изделия разрешены к использованию в клинической практике в установленном порядке в соответствии с Государственным реестром медицинских изделий (М., 1996, 1999).

I. Эндоскопическое оборудование, например, регистрационные номера 97/595, 97/1060, 2002/188, включает в себя: Стойку приборную медицинскую — не менее 5 полок, электроблок, антистатические колеса размером не менее 110 мм. Монитор — размер по диагонали не менее 20 дюймов (52 см), разрешение не менее 500 линий (экранное меню).

камера — разрешение не менее 450 линий, съемный оптико-механический адаптер с изменяемым увеличением изображения, экранное меню и титры. Источник света — цветовая температура не менее 5000 К, срок службы лампы не менее 500 ч.

Электрохирургический аппарат — выходная мощность в режиме резания не менее 300 Вт, наличие моно- и биполярного режимов, режим «спрей», возможность работы в эндоскопической и «открытой» хирургии, набор стандартных шнуров и электродов, кабели для биполярных инструментов.

Электронный инсуффлятор для лапароскопии — скорость потока газа не менее 16 л/мин, плавная и дискретная установка абдоминального давления в диапазоне 0-25 мм рт. ст., индикация объема израсходованного газа, световая и звуковая индикация отрицательного абдоминального давления, режим автотестирования набор шлангов, и трубок для подключения.

Аспиратор-ирригатор — емкость для аспирации не менее 2 л, возможность регулирования скорости аспирации и ирригации, автоматическое отключение при переполнении. Кабель для передачи света — не менее 1,8 м.

Лапароскоп — диаметр 10 мм, 0?.

II. Эндоскопические инструменты, например, регистрационные номера 97/585, 2002/189: Ножницы прямые и изогнутые диаметром 5 мм с коагуляцией. Диссектор диаметром 5 мм — 1 шт. Зажимы: эндобабкок диаметром 10 мм — 2 шт., эндограсперс диаметром 5 мм — 1 шт. Ретрактор диаметром 10 мм — 1 шт. Электрокрючок диаметром 5 мм — 1 шт., электролопатка диаметром 5 мм — 1 шт.

, пуговчатый электрод диаметром 5 мм — 1 шт. Пункционная игла диаметром 5 мм — 1 шт. Клипатор диаметром 10 мм — 1 шт. с набором клипс большого, среднего и малого размеров. Троакары диаметром 10 мм — 3 шт., диаметром 12 мм — 1 шт., диаметром 5 мм — 1 шт. с переходниками (адаптерами диаметром от 5 до 10 мм), фиксаторы троакаров. Игла для инсуффляции газа (Вереша).

Трубки для аспирации-ирригации диаметром 5 и 10 мм.

Пластиковые контейнеры для извлечения препаратов диаметром 10 мм — 1 шт.

Описание метода

Операция выполняется в условиях операционной, под общим эндотрахеальным обезболеванием, что обеспечивает контролируюмую вентиляцию легких, надежную анальгезию и миорелаксацию. Пациента укладывают на спину и вводят в наркоз. Для декомпрессии желудка через нос или рот вводят желудочный зонд.

В мочевой пузырь вводят катетор. Руки пациента укладывают вдоль туловища, плечи плотно фиксируют к операционному столу во избежание его соскальзывания при изменении положения стола. Брюшную полость обрабатывают и отграничивают стерильным материалом от мечевидного отростка до лонного сочленения.

Оперирующий хирург размещается с противоположной стороны ,а ассистент — с той же стороны ,где планируется выполнять операцию .монитор размещается у ножного конца стола, он обеспечивает вполне адекватный обзор операционного поля для всех членов операционной бригады.

Операционная сестра и малый операционный стол располагаются на стороне операции между оператором и видеомонитором.

В области пупка скальпелем выполняют прокол кожи .Переднюю брюшную стенку приподнимают кверху двумя бельевыми цапками. В брюшную полость в косом направлении ( в сторону таза ) вводят иглу Вереша. Вводить иглу нужно с постоянным давлением, без толчков и рывков. Накладывают карбоксиперитонеум до 12 мм рт. ст.

, после чего иглу Вереша удаляют и в брюшную полость вводят троакар диаметром 10мм. Через гильзу троакара вводят лапароскоп с торцевой оптикой диаметром 10мм. и производят осмотр всей брюшной полости для выявления возможных случайных повреждений сосудов или внутренних органов ,а также любой другой патологии.

Затем операционный стол переводят в положение Тренделенбурга и в брюшную полость под контролем зрения вводят оставшиеся троакары. Два троакара диаметром 10мм вводят в правый и левый нижние квадранты живота и один диаметром 5 мм — между пупком и лонным сочленением.

Операционный стол поворачивают на 30? в сторону, противоположную той, где планируется выполнение операции для смещения петель кишки сместились вниз под действием силы тяжести.

Далее проводят лапароскопическое УЗИ обтураторных зон и при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов выполняют пункцию этих узлов со срочным цитологическим исследованием, что позволит избежать, при наличии метастазов, лапароскопической лимфаденэктомии.

Лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию начинают выполнять с разреза заднего листка брюшины латеральнее наружной подвздошной артерии. В проксимальном направлении разрез продолжают до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов,а в дистальном — до внутреннего пахового кольца и линии терминалис.(лонной кости).

В дистальной части разреза брюшины визуализируется семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды. Семявыносящий проток тщательно отпрепаровывают клипируют и пересекают. Это позволяет лучше выполнить мобилизацию жировой клетчатки и лимфатических узлов. Лимфатические узлы с жировой клетчаткой , окружающие подвздошные сосуды ,легко визуализируются .

Мобилизацию тканей с медиальной стороны начинают с захвата граспером края рассеченной брюшины, покрывающей наружную подвздошную артерию. Посредством тупой и острой препаровки лимфатические ткани сдвигают в заднемедиальном направлении к наружной подвздошной вене. В проксимальном направлении препаровку тканей выполняют до бифуркации подвздошных сосудов.

В дистальном направлении препаровку тканей осуществляют до уровня внутреннего пахового кольца. Далее тщательно выделяют наружную подвздошную артерию и вену. Для облегчения визуализации и мобилизации запирательного нерва и сопровождающих его сосудов ассистент отодвигает наружную подвздошную вену.

При этом кзади и медиально обнаруживаются запирательный нерв и его сосуды, а также внутренняя запирательная мышца, которая является ориентиром глубины препаровки тканей. Затем препаровку осуществляют вдоль медиальной пупочной связки в проксимальном направлении до места отхождения ее от внутренней подвздошной артерии.

Удаляемый препарат пересекают на этом уровне. После этого препаровку тканей продолжают в дистальном направлении до уровня внутреннего пахового кольца и лимфатического узла бедренного канала Клоке. На этом уровне препарат отсекают от мест его прикрепления к дистальным отделам наружных подвздошных сосудов ,лонной кости и дистальных отделов пупочной связки.

Свободно лежащий в брюшной полости препарат захватывают граспером и погружают в пластиковый контейнер ,который вместе с препаратом удаляется через один из 10мм троакаров. Брюшину не ушивают, чтобы предотвратить образование лимфоцеле. После завершения тазовой лимфаденэктомии выполняют тщательный гемостаз санацию и дренирование брюшной полости.

Дренажи устанавливают в обтураторные ямки. Троакары удаляют под контролем зрения, через последний троакар производят эвакуацию газа. Лапаропортные раны ушивают или клипируют.

Эффективность использования метода

В основу работы положен анализ лапароскопических тазовых лимфаденэктомий ( ЛТЛЭ ). 26 мужчин в возрасте от 65 до 73 лет,из них восемь больных имели II стадию заболевания,а уровень ПСА распределялся в интервалах от 4 до 10 нг\мл. ,остальным была выставлена III клиническая стадия ,
уровень ПСА распределялся в интервалах от 4 до 40 нг\мл.

Всем больным была выполнена двухсторонняя лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в полном объеме. Средняя продолжительность операции составила 120 минут ,конверсий не потребовалось ни в одном из выполняемых вмешательств. Количество удаленных лимфоузлов составило от 6 до 18 с обеих сторон, в среднем 13.

У 5-х пациентов -19 % были выявлены микрометастазы, свидетельствующие о IV стадии заболевания, что потребовало изменения тактики лечения.

Список литературы к пособию: Бухаркин Б. В. Современные методы лечения местно-распространенного и диссеминированного рака предстательной железы. Дисс. на соискание ученой степени доктора мед наук, 1995 г.: стр.59-60. Bluestein D., Bostwick D., Bergstralh E. et al. Eliminating the need for bilateral pelvic lymphadenectomy in select patients with prostate cancer. J.

Urol, 1994; 151: 1315-1320. Brendler C., Cleeve L., Anderson E. et al. Staging pelvic lymphadenectomy for carcinoma of the prostate: risk versus benefit. J. Urol. 1980; 124: 849-850. Das S. Laparoscopic staging pelvic lymphadenectomy: extraperitoneal approach. Semin. Surg. Oncol. 1996 Mar-Apr;12(2):134-8. GaledduJ., Partin A., Epstein J. et al.

Stage D1 (T1-3, N1-3, M0)prostate cancer a case-controlled comparison of conservation treatment versus radical prostatectomy. Gervasi L., Mata J., Easley J. et al. Prognostic significance of lymph node metastases in prostate cancer. J. Urol. 1989; 142: 332-336. Gill IS. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy: transperitoneal approach. Semin Surg. Oncol. 1996 Mar-Apr;12(2):126-33. Golimbu M.

, Morales P., Al-AsrariS. Et al Extended pelvic lymphadenectomy for hrostate cancer. J. Urol. 1979; 7: 623-629. Herrell SD, Trachtenberg J, Theodorescu D. Staging pelvic lymphadenectomy for localized carcinoma of the prostate: a comparison of 3 surgical techniques. J Urol 1997 Apr;157(4):1337-9.

Kava BR, Dalbagni G, Conlon KC Results of laparoscopic pelvic lymphadenectomy in patients at high risk for nodal metastases from prostate cancer. Ann Surg Oncol 1998 Mar;5(2):173-80 Kerbi K., Cayman R., Petros J. et al. Staging pelvic lymphadenectomy for prostate cancer: a comparison of laparoscopic and open techniques. J. Urol. 1993; 150: 396-399. Lawton C., Winter K., Byhardt R et al.

Androgen suppression plus radiation versus radiation alone for patients with D1 (N+) adenocarcinoma of the prostate (results a national prospective randomized trial, RTOG 85-31). Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Psyc. 1997; 38: 931-939. McDowell G., Johnson J., Tenney D. et al. Pelvic lymphadenectomy for staging clinically localized prostate cancer. Urology 1990; 35: 476-482. Oyen R. Y.

, Van-Poppel H. P., Ameye F. E. et al. Lymph node staging of localized prostatic carcinoma with CT and CT-guided fine-needle aspiration biopsy: prospective study of 285 patients. Radiology 1993; 190: 315-322. Parkin J, Keeley FX Jr, Timoney AG. Laparoscopic lymph node sampling in locally advanced prostate cancer. BJU Int 2002 Jan;89(1):14-7; discussion 17-8 Partin A., Lee B., CarMichael M.

et al. Radical prostatectomy for high grade disease a re-evaluation. J. Urol.1994; 151: 1589. Partin F., Yoo J., Carter H. et al. The use of prostate-specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J. Urol. 1993; 150: 110-114. Paul D., Loening S., Narayana A.

Morbidity from pelvic lymphadenectomy in staging carcinoma of the prostate. J. Urol. 1983; 129: 1141-1144. Paulson D. The prognostic role of lymphadenectomy in adenocarcinoma of the prostate. Urol. Clin. North. Am. 1980; 7: 615-622. Petros J., catalona W. Lower incidence of unsuspected lymph node metastases in 521 consecutive patients with clinically localized prostate cancer. J. Urol.

1992; 147: 1574-1575. Pilepich M., Caplan R., Byhardt R. et al. Phase III trial of androgen suppression using goserelin in unfavorable-prognosis carcinoma of the prostate treated with definitive radiotherapy: report of radiation oncology group protocol 85-31. J. Clin. Oncol. 1997; 15: 1013-1021. Smith J., Seamen J., Gleidman J. et al.

Pelvic lymph node metastasis from prostate cancer: influence of tumor grade and stage in 452 consecutive patients. J. Urol. 1983; 130: 290-292. Schuessler W., Vancaillie T., Reich H. et al. Transperineal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J. Urol. 1991; 145: 988-991.

Spaas P. G., Bagshaw M. A., Cox R. S. The value of extended field irradiation in surgically staged carcinoma of the prostate. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1988; 15 (Suppl. 1): 133.

(Visited 89 times, 1 visits today)

Источник: https://medport.info/urologiya/laparoskopicheskaya-tazovaya-limfadenektomiya-v-diagnostike-i-lechenii-raka-predstatelnoj-zhelezy1.html

Все о радикальной простатэктомии (удалении предстательной железы)

Радикальная позадилонная простатэктомия: Лимфаденэктомия Показания к выполнению тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ)

Простатэктомия – это полное удаление простаты вместе с семенными пузырьками, лимфоузлами, шейкой мочевого пузыря и окружающей клетчаткой (не путать с аденомэктомией – вылущиванием доброкачественной опухоли из капсулы). Метод впервые был применен еще в 1887 году.

Радикальная простатэктомия (РПЭ) является единственным способом полного излечения рака предстательной железы на ранних стадиях, когда опухоль еще находится в пределах капсулы и нет метастазирования. Целью врачей является удаление новообразования без повреждения сосудисто-нервных пучков для сохранения мочеиспускательной и эректильной функции пациента.

Современные технологии позволяют провести простатэктомию максимально аккуратно.

Показания и противопоказания к простатэктомии

Тотальную простатэктомию проводят пациентам со стадией рака Т1 и Т2. Важное условие – ожидаемая продолжительность жизни должна составлять не менее 10-15 лет. Пожилым мужчинам, а также страдающим тяжелыми сопутствующими заболеваниями, простатэктомию не делают, поскольку вреда при этом может быть, чем пользы.

Удаление предстательной железы допускается и на стадии Т3 в том случае, если ПСА менее 20, количество баллов по шкале Глисона не больше 7, а опухоль высокодифференцирована (G1) – клетки не слишком отличаются от нормальных, не склонны к быстрому метастазированию. При G1 прогноз достаточно благоприятный.

Противопоказания для простатэктомии на стадии Т3:

  • Имеются многочисленные очаги опухоли вне капсулы;
  • Уровень ПСА больше 20 нг/мл;
  • Низкодифференцированная опухоль, отличающаяся агрессивным ростом (G3-G4).

Общие противопоказания к удалению простаты:

  1. Активные инфекции мочевыводящих путей.
  2. Недержание мочи.
  3. Тромбофлебиты, тромбоэмболия в анамнезе.
  4. Ожирение.
  5. Сердечная и легочная недостаточность.

Показания и противопоказания к выполнению радикальной простатэктомии

Если рак простаты обнаружен на клеточном уровне (еще не было симптомов), то риски осложнений после операции существенно снижаются.

Идеальные кандидаты на простатэктомию – мужчины со стадией Т1 и T0N0, однако с дооперационной оценкой степени развития опухоли нередко возникают сложности.

В последние годы при помощи предварительной гормональной терапии удается сократить ее размеры и перевести из стадии Т3 в Т2.

Некоторые онкоурологи даже при локализованной в капсуле опухоли перед простатэктомией производят предварительное удаление близлежащих лимфоузлов (тазовая лимфаденэктомия). Это позволяет сократить и предотвратить распространение метастаз, поскольку первым делом они задерживаются в лимфоузлах.

Относительными противопоказаниями к простатэктомии являются ранее проведенная трансуретральная резекция железы или наружное радиационное облучение (радиотерапия). У пациентов с таким анамнезом часто возникают осложнения со стороны мочевыделительной системы (задержка и недержание мочи).

Методы проведения простатэктомии

По технике выполнения выделяют четыре типа простатэктомии:

  1. Полостная (открытая).
  2. Лапароскопическая.
  3. Робот-ассистированная.
  4. Трансуретральная.

Первый метод удаления рака простаты устарел в силу повышенной травматичности. В ходе операции важно не повредить нервно-мышечные пучки, правильно восстановить рассеченную часть уретры после удаления простаты.

Открытая простатэктомия может выполняться позадилобковым (позадилонным) доступом или промежностным (перинеальным). В первом случае разрез делают в районе пупка. При этом далеко не всегда удается сохранить целостность нервных окончаний, отвечающих за эрекцию и отведение мочи. Операция длится около 4 часов.

При промежностной простатэктомии делают разрез (около 10 см) между мошонкой и анусом. Расширить отверстие невозможно из-за ограничения области седалищными буграми.

При объеме железы более 50 см3 и риске распространенности рака такой метод не подходит (невозможно удалить достаточный объем окружающей клетчатки).

Из плюсов − минимальные косметические дефекты и удобство наложения анастомоза (создания соединения) между мочевым пузырем и уретрой (удобный доступ). Такой метод простатэктомии оптимален для малого размера опухоли. Длительность операции – 2-3 часа.

Схема разреза при промежностной простатэктомии

Модификацией промежностной простатэктомии является нервосберегающая методика. По бокам простаты хорошо просматриваются сосудисто-нервные пучки, их сохранение не представляет особой сложности.

Лапароскопическая простатэктомия

Данный метод простатэктомии относительно новый, имеет ряд преимуществ:

  1. Не нужен полостной разрез.
  2. Нет швов.
  3. Высокие шансы сохранения нервных стволов.
  4. Снижен риск кровотечения и инфицирования.
  5. Сокращенный период реабилитации.

При лапароскопической простатэктомии в брюшную полость через небольшие разрезы вводят специальный инструментарий, устанавливают видеоконтроль и производят удаление пораженного органа вместе с окружающими тканями. Длится операция около 3 часов.

К лапароскопической простатэктомии есть свои показания в дополнение к общим:

  • Стадия Т1-2 N0M0;
  • Уровень ПСА от 0 до 80 нг/мл;
  • Объем простаты менее 80 см3.

Противопоказания к лапароскопической простатэктомии: спайки в малом тазу, переломы тазовых костей в анамнезе, перенесенная лучевая терапия, уровень ПСА менее 10 нг/мл.

Трансуретральная резекция

Удаление опухоли через уретру при помощи тонкого микроинструментария возможно только на начальной стадии онкопроцесса. Данный метод также применяют как паллиативный (продлевающий жизнь), если необходимо освободить мочеиспускательный канал от разрастаний. ТУР не является радикальным методом лечения рака, не заменяет простатэктомию, а служит для облегчения симптомов.

На рисунке удаление разрастаний, препятствующих нормальному оттоку мочи

Иссечение пораженной части простаты производится при помощи электропетли, сосуды прижигаются. Ткани выводятся через специальный канал. Операция длится около часа.

Робот-ассистированная простатэктомия

Техника выполнения простатэктомии под роботизированным контролем является наиболее точной. Это единственный способ гарантированно сохранить целостность нервных пучков и минимизировать осложнения.

В настоящее время наиболее популярен хирургический робот Да Винчи (Da Vinci). В РФ с помощью этой системы выполнено уже более 8 тыс. операций и только 5% из них было оплачено пациентами, остальные по квоте.

Простатэктомия при помощи системы Да Винчи под управлением хирургаОперационная область

Подготовка пациента к простатэктомии

Предварительно пациент проходит стандартное предоперационное обследование, включающее анализы мочи и крови, беседу с анестезиологом, ЭКГ, рентген грудной клетки. Перед лапароскопической и робот-ассистированной простатэктомией назначают специфические исследования:

  • МРТ малого таза с контрастом дает полную информацию об анатомии предстательной железы, локализации опухоли, статусе лимфоузлов. В данном обследовании нет необходимости при сумме по Глисону менее 6 и ПСА не выше 10 нг/мл.
  • Остеосцинтиграфия для выявления метастазов в костях. Аналогично МРТ, при низком онкологическом риске исследование перед простатэктомией не проводится.
  • МСКТ (компьютерная томография) с контрастом. Проводится только при особой необходимости для исключения метастаз в легких и костях при сомнительных результатах остеосцинтиграфии.
  • ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография). Метод позволяет с высокой точностью выявить опухолевые очаги по всему телу. В качестве вещества-маркера используют ПСМА (простат-специфический мембранный антиген) в сочетании с галлием или фтором. Для первичного обследования этот метод применяется редко из-за высокой стоимости.
  • ФВД – функция внешнего дыхания, оценка вентиляционной функции легких. Этот тест обязателен перед робот-ассистированной или лапароскопической простатэктомией, поскольку для их выполнения в брюшную полость нагнетается большой объем углекислого газа, который будет давить на легочную диафрагму.
  • УЗГД ног. Данное обследование проводится пациентам перед любой длительной операцией. Если есть тромбы, то в ходе простатэктомии и лечения они могут увеличиться и вызвать тяжелейшее осложнение – тромбоэмболию легочной артерии.

Сравнительная таблица точности диагностических методов рака простаты по данным МГМУ им. Сеченова (Москва)

За 10-12 дней до простатэктомии готовят аутоплазму и аутокровь. За 7-10 дней прекращают прием аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, влияющий на свертываемость крови.

Перед простатэктомией важно тщательно подготовить кишечник. За двое суток пациент переходит на жидкую пищу, а вечером и утром перед операцией обязательны очистительные клизмы. В день операции можно только пить. Область промежности и живот должны быть полностью освобождены от волосяного покрова.

С самого утра перед простатэктомией начинают антибиотикотерапию. Препараты вводят внутримышечно или внутривенно для предупреждения инфекционных воспалений. Перед операцией пациенту бинтуют нижние конечности эластичными бинтами или надевают компрессионные гольфы.

Простатэктомию можно проводить не ранее, чем через 6-8 недель после биопсии. Это необходимо для предупреждения осложнений из-за воспаления прямой кишки, отечности тканей, окружающих простату.

Ход операции

Простатэктомия проводится под общим или эпидуральным наркозом. Пациент лежит на спине, укрытый стерильным покрывалом, операционная область изолирована и обработана антисептиками. Мочевой пузырь дренируется через катетер.

Положение пациента на операционном столе при позадилобковом доступе – на спине, спина выгнуты, голова опущена книзу.

В указанное положение пациент приводится уже после введения наркоза

После осуществления доступа перевязывают венозные пучки, нервные оставляют или удаляют.

Семявыносящие протоки отсекают от семенных пузырьков, саму простату отделяют от шейки мочевого пузыря, уретра рассекается в районе верхней части железы. После удаления простаты шейку пузыря и уретру сшивают (создают соустье). Рана ушивается.

Последствия для мужского здоровья

Радикальная простаэктомия вне зависимости от техники исполнения является одной из наиболее сложных урологических манипуляций. В операционной области расположены крупные магистральные сосуды, нервные сплетения и прямая кишка, любые повреждения которых чреваты серьезными проблемами.

К ранним осложнениям простатэктомии относятся лимфоцеле, длительное отделение лимфы через дренаж, разрыв анастомоза между мочевым пузырем и уретрой. Из поздних чаще всего случаются импотенция, сращение уретры или зоны анастомоза (задержка мочеиспускания), недержание мочи из-за несостоятельности сфинктеров и повреждения нервных стволов.

Лимфоцеле – это отек члена и мошонки, нередко возникающий после удаления лимфоузлов. Проблема решается ношением тесных трусов с отверстием для пениса или разрешается сама собой через 2-3 недели.

Осложнения перинеальной радикальной простатэктомии

В ходе простатэктомии может быть поврежден кишечник, причем врачи это не всегда замечают сразу. В таких случаях возникают острые боли в животе. Состояние требует немедленной лапароскопической диагностики.

После простатэктомии может развиться парез кишечника – нарушение продвижения содержимого, непроходимость, запор. Патология провоцируется большим объемом крови и мочи, попавшей внутрь брюшины. Обычно состояние удается разрешить через 2-7 дней консервативными методами. Лимфостаз (отечность) устраняют при помощи препаратов и дренирования.

Кровь в моче, а также боли при мочеиспускании и дефекации после простатэктомии будут наблюдаться в течение 6-8 недель, поскольку на месте удаленной простаты остается пустота с оборванными сосудами.

Таблица 1. Риски осложнений простаэктомии

Тип осложнения% возникновения
Летальный исход0-2,1
Обильное кровотечение1-11
Повреждение стенки прямой кишки0-5,4
Тромбоз глубоких тазовых вен0-8,3
Тромбоэмболия легочной артерии0,8-7,7
Лимфоцеле1-3
Стрессовое недержание мочи4-50
Тотальное недержание мочи0-15,4
Нарушение эрекции29-100
Стриктура анастомоза0,5-14,6
Стриктура уретры0-0,7
Пузырно-прямокишечный свищ0,3-15,4
Паховая грыжа0-2,5

Вышеприведенные осложнения в основном возникают после полостных методов радикальной простатэктомии.

Реабилитация в послеоперационный период

Первые сутки после простатэктомии пациент проводит в реанимационной палате, затем при условии отсутствия осложнений его переводят в урологическое отделение. Через полтора часа после операции можно пить, а прием пищи начинают только на следующий день (отварное мясо, нежирный творог, йогурты).

После лапароскопического удаления простаты реабилитация занимает не больше недели, а после полостной простатэктомии придется провести в больнице 3-4 недели. Через 4 дня из раны удалят дренаж, через 5-7 дней снимут швы, удалят катетер.

О реабилитационном периоде подробнее врач уролог-андролог Живов Алексей Викторович

Ранняя реабилитация после простатэктомии включает следующие мероприятия:

  1. Прием анальгетиков и антибиотиков.
  2. Употребление достаточного объема воды (до 2,5 л).
  3. «Расхаживание». После простатэктомии нельзя долго лежать, иначе не избежать лимфостаза и инфицирования.

В постоперационный период важно соблюдать диету, чтобы исключить запоры и давление на операционную область. Нужно есть больше круп, овощей, жидкой пищи (кроме наваристых бульонов), меньше мясного белка. Через 2-3 месяца после простатэктомии пациент возвращается к нормальной жизни.

Пса после радикальной простатэктомии

Мониторинг ПСА после простатэктомии выполняют через 3, 6, 12 месяцев, в последующие 3 года с частотой раз в 6 месяцев, затем раз в год. Уровень антигена не должен подниматься выше 0,2 нг/мг, предел – 0,4. Небольшой рост ПСА может продуцироваться остатками доброкачественной ткани. Особенно часто такие «доброкачественные рецидивы» возникают в случае сохранения шейки мочевого пузыря.

Увеличение показателя по результатам трех анализов, проведенных с интервалом в 10 дней, свидетельствует о развитии биохимического рецидива и требует адекватного лечения.

Вероятность безрецидивного течения на протяжении трех и пяти лет на основании результатов анализа уровня PSA

Тот факт, что после 60 лет уровень ПСА в норме составляет 4,5 нг/мл, не учитывается при анализе крови после простатэктомии, поскольку железа удалена и не должна больше продуцировать антиген в таком количестве. Через 30 дней уровень ПСА падает до нефиксируемого объема.

Если ПСА после простатэктомии начал расти, то задача врача – найти источник и максимально обезвредить его. Для диагностики применяют МРТ, ПЭТ-КТ. Самый точный метод – иммуносцинтиграфия с использованием антител к ПСМА. При обнаружении очагов в зависимости от их количества и размеров проводят гормональную, химио- или брахитерапию.

Жизнь после удаления предстательной железы

Простатэктомия (особенно полостная) – это серьезное вмешательство, в ходе которого не только удаляется сам орган, но также повреждаются окружающие его мышцы и нервы.

Лечение недержания мочи

Наиболее неприятным последствием простатэктомии является недержание мочи. У половины больных эта функция восстанавливается сразу (95% пациентов до 50 лет), а у остальных процесс может занять около года.

В первые недели подтекание при любом натуживании, перемене положения тела или кашле считается нормой. Следует отказаться от напитков, стимулирующих нервную систему (кола, зеленый чай, кофе).

Они мешают восстановлению нервных стволов.

Восстановить мочеиспускание после простатэктомии помогает нейромышечная стимуляция, регулярные упражнения Кегеля (подробнее о технике выполнения). Начинать можно после удаления катетера. Процесс восстановления мочеиспускания ускорится, если выполнять гимнастику Кегеля за 1-2 месяца до простатэктомии. Она эффективно укрепляет мускулатуру тазового дна.

Примерно в 0,2% случаев (обычно это лица старше 75 лет) после простатэктомии больному приходится принудительно формировать механизм удерживания мочи. Для этого имплантируют искусственный сфинктер.

Восстановление потенции и фертильности

Нервосберегающие техники (одностороннее или двустороннее сохранение кавернозных нервов) простатэктомии позволяют сохранить эректильную функцию у 70% пациентов. Однако при низкодиффиренцированной либо пальпируемой опухоли, поражении верхней части простаты такая методика может привести к возникновению рецидива.

Замкнутый круг эректильной дисфункции

Примечание к схеме:

  • ROS – активные формы кислорода, повреждающие клетки;
  • TGFβ1 – белок, контролирующий рост и развитие клеток, фактор роста фибропластов (клетки соединительной ткани);
  • ET1 – эндотелин, сосудосуживающий агент;
  • PGE1 – простагландин Е1.

Проблема в том, что некоторые врачи не собираются назначать своим пациентам медикаментозное лечение эректильной дисфункции ранее, чем через 6 недель после простатэктомии, но процесс отмирания клеток кавернозной ткани при повреждении нервов запускается уже через сутки. В течение 3 месяцев накапливаются предпосылки для гипоксии (кислородного голодания) фиброзной ткани. Если это время упустить и не заниматься восстановлением эректильной функции, то длина и окружность члена начнут уменьшаться.

Без вазоактивных препаратов (расширяющих сосуды) к 4 месяцу после нервосберегающей простатэктомии у 14% пациентов начинает развиваться венозная утечка (кровь не задерживается в кавернозных телах члена), у 50% эта проблема возникает через год (источник: «Андрология и генитальная хирургия», 18 том, 2017 г).

Восстановлению эректильной функции способствует курсовой прием ингибиторов ФДЭ-5. После удаления катетера назначают силденафил по 50 или 100 мг на ночь в режиме «день через день» на протяжении полугода.

Такая терапия помогает сохранить гладкомышечную ткань кавернозных тел. Они могут полноценно наполняться кровью, обеспечивая стойкую эрекцию. При наличии выраженных побочных эффектов переходят на внутрикавернозные инъекции алпростадилом.

Применяют также методику ЛОД – лечение отрицательным давлением с помещением члена в вакуумную помпу.

После простаэктомии, выполненной с сохранением обоих сосудисто-нервных пучков, эрекция полностью восстанавливается через 18 месяцев.

Если на протяжении двух лет медикаментозной и физиотерапии отсутствует положительная динамика, то имеет смысл провести фаллопротезирование.

Современные имплантаты (надувные баллоны вместо кавернозных тел) обеспечивают эрекцию одним нажатием на мошонку (туда вживляют кнопку).

После простатэктомии зачатие естественным способом будет уже невозможно, поскольку сперма во время эякуляции будет попадать в мочевой пузырь. Остается ЭКО или заморозка сперматозоидов в криобанке еще до операции.

Употреблять алкоголь после полного заживления и отмены антибиотиков теоретически можно (через 3 месяца после простатэктомии), но в небольших количествах. Крепкие напитки и пиво пить нельзя, лучше сухое красное вино. Соблюдать особую диету не нужно, но важно избегать запоров и обогащать рацион противораковыми продуктами.

Продукты для профилактики рецидивов после простатэктомии (для увеличения нажмите на изображение)

Что касается инвалидности, то при сохранной мочевыделительной функции дают 3 группу, 2 и 1 получают в зависимости от оценки состояния больного специальной комиссией.

Секс после удаления простаты

Сексом после простатэктомии заниматься можно и нужно, но потребуется подготовка. С разрешения врача можно начинать с оральных ласк, петтинга, но никак не с полноценных фрикций. Обычно самостимуляцию рекомендуют практиковать через 2 недели после операции.

В течение первых месяцев эрекция будет болезненной из-за растяжения поврежденных тканей и нервов, их адаптации, но затягивать нельзя, иначе есть риск развития импотенции, фиброза кавернозных тел. Большинство специалистов считает, что нормальную интимную жизнь можно начинать не раньше, чем через 6 недель после простатэктомии. Такой же период необходимо выждать для занятий спортом.

Отзывы пациентов

Григорий, 51 год: «Рак простаты на первой стадии обнаружили случайно после профилактической сдачи крови на ПСА. Сделали радикальную нервосберегающую простатэктомию. До этого все хорошо было с потенцией, но после операции уролог сказала забыть про секс и никакого лечения эректильной дисфункции не назначила.

Самостоятельно принимал «Сиалис» на протяжении 10 месяцев через день по половине таблетки (чтобы не было кавернозного фиброза) и через 1,5 года все-таки случился полноценный секс. Полностью функция восстановилась через 2,5 года.

Если до простатэктомии все было нормально, то шансы вернуть эрекцию при сохранении нервов всегда есть».

Леонид, 54 года: «Мне после простатэктомии врач рекомендовал «Левитру» 2 раза в неделю вне зависимости от того, намерен я заниматься сексом или нет, но возбудиться перед приемом надо. Важен приток крови к члену.

Это необходимо, как гимнастика при переломе костей. Сказали год пить таблетки, но у меня и через месяц уже нормально все было с потенцией.

У простатэктомии есть и существенный плюс – сперма не выходит, предохраняться не надо».

Рецидив после радикальной простатэктомии

Рецидив после простатэктомии может быть клиническим (появление симптомов) и биохимическим (повышение уровня ПСА).

Если ПСА стремительно растет в первые 2 года, регистрируется системный рецидив (распространение и рост метастаз), медленный прирост означает развитие местного (растет очаг).

В первом случае характерны запоры, задержка мочи, гематурия, во втором развиваются патологии органов, в которых растут метастазы.

Вероятность рецидива после простатэктомии зависит от того, насколько правильно подобраны пациенты. При соблюдении всех условий выживаемость составляет 10-15 лет у 90 и 82% прооперированных соответственно. Риски прогнозируют на основании трех показателей: баллы по шкале Глисона, уровень ПСА и стадия опухоли.

Выживаемость после простатэктомии в зависимости от стадииВыживаемость после простатэктомии в зависимости от баллов по шкале Глисона

Цена операции и где делают

Стоимость простатэктомии зависит от класса учреждения и метода проведения. В РФ операцию можно сделать практически в любом городе. Наиболее дорогие – с использованием робототехники. На коммерческой основе такая операция в Московской городской клинической больнице № 50 будет стоить около 750 000 руб.

с учетом расходных материалов, в Клиническом центре при МГМУ им. Сеченова простатэктомия обойдется в 330 тыс. руб., в Боткинской больнице – 300 тыс. руб. В Европейском медицинском центре нервосберегающая простатэктомия будет стоить 1 001 148 руб., не нейросохраняющая – 781 115 руб. В Санкт-Петербурге в Центре им.

Алмазова операция обойдется всего в 168 000 руб.

Лапароскопическая простатэктомия стоит дешевле:

  • «СМ-Клиника» (Спб) – 135 000 руб.;
  • ВМА (Военно-Медицинская академия в СПб) – 45 000 руб.;
  • В Центре им. Алмазова (СПб) лапароскопическая простатэктомия без анестезии, обследований и пребывания в стационаре стоит 27 500 руб., с учетом вышеперечисленного – уже 150 000 руб.

Трансуретральная простатэктомия в Ленинградской областной клинической больнице стоит 25 тыс. руб., надлобковая радикальная – 54 200 руб. В ВМА (СПб) радикальная стоит 36 400 руб., нервосберегающая – 39 000 руб. В областной больнице г. Челябинска обычная открытая простатэктомия стоит 27 600 руб.

Стоимость простатэктомии в зарубежных клиниках

С описанием клиник, делающих простатэктомию, можно ознакомиться, например, на сервисе http://ru.healthtourism.pro/clinics/urologiya/prostatectomy/.

Заключение

Простатэктомия показывает очень хорошие результаты при правильном подборе пациентов и грамотном проведении. Вероятность осложнений можно спровоцировать еще на этапе планирования операции и принять меры по их предупреждению. Даже при возникновении рецидива есть шанс на излечение.

Источники:

Источник: https://muzhchina.info/prostata/rak/prostatektomiya

Medic-studio
Добавить комментарий