РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Различают несколько клинических форм рака молочной железы: а)

Содержание
  1. Рак молочной железы
  2. Какова причина развития карциномы молочной железы?
  3. Какие бывают формы и типы рака молочной железы?
  4. Каковы симптомы рака молочной железы, по которым можно заподозрить карциному?
  5. Как проявляется узловая форма?
  6. Как проявляется отечно-инфильтративная форма?
  7. Как проявляется маститоподобная форма?
  8. Как проявляется рожистоподобная форма?
  9. Как проявляется панцирная форма?
  10. Как проявляется рак Педжета?
  11. Как можно диагностировать рак груди?
  12.  Как класификацируют карциному (рак груди стадии)?
  13. Куда попадают метастазы при раке молочной железы?
  14. Какое применяют лечение рака молочной железы?
  15. 1.Операции при раке молочной железы
  16. 2.Лучевая  терапия при раке молочной железы
  17. 3.Химиотерапия при раке молочной железы
  18. 4.Гормонотерапия
  19. 5. Иммунотерапия
  20. Какой прогноз после операции рака молочной железы?
  21. Какая профилактика рака груди является рациональной?
  22. Первичная профилактика рака груди
  23. Вторичная профилактика рака молочной железы
  24. Третичная профилактика
  25. Что такое скрининг?
  26. Лекция № 6. рак молочной железы / хирургические болезни: конспект лекций
  27. Виды и классификация рака молочной железы
  28. Клиническая классификация, классификация по ТНМ
  29. Макроскопические формы
  30. Узловая патология
  31. Диффузная патология
  32. Поражение соска
  33. Редкие формы
  34. Гистологические формы
  35. Патогенетические формы
  36. Классификация по МКБ10
  37. Основные виды рака молочной железы у женщин
  38. Клинические классификации
  39. Виды рака в зависимости от макроскопического строения
  40. Узловой рак
  41. Диффузный рак
  42. Рак соска
  43. Типы рака в зависимости от гистологического строения
  44. Патогенетические формы рака
  45. Стадии рака груди у женщин
  46. Рак молочной железы (РМЖ)
  47. Виды
  48. Стадии
  49. Скорость развития
  50. Выживаемость
  51. Диагностика
  52. Как определить рак молочной железы в клинических условиях
  53. Симптомы и признаки
  54. Лечение
  55. Причины возникновения
  56. Как избежать

Рак молочной железы

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Различают несколько клинических форм рака молочной железы: а)

Рак молочной железы (РМЖ) – опухолевое образование грудной железы эпителиального происхождения, выходит из долек или протоков железы. Карцинома молочной железы – самое распространенное злокачественное опухолевое образование у женщин. В общей популяции занимает второе место, уступая только раку легких.

Заболеваемость карциномой молочной железы в Европе составляет в среднем 62 человека на 100 тыс. населения, а в мире – 46 на 100 тыс. населения. У мужчин в 1% случаев всех злокачественных новообразований диагностируется данный вид рака.

Какова причина развития карциномы молочной железы?

Точная причина возникновения рака не известна, но специалисты выделяют ряд факторов, которые могут способствовать возникновению карциномы. Все факторы условно разделяют на экзогенные (связанные с влиянием на организм внешней среды) и эндогенные (связанные с внутренними факторами организма).

Неблагоприятные экзогенные (внешние) факторы, способствующие развитию рака молочной железы:

-ионизирующая радиация;

-курение;

-химические канцерогенные вещества;

-чрезмерное употребление жиров животного происхождения, высококалорийная диета.

Неблагоприятные эндогенные (внутренние) факторы:

1.Факторы, связанные с нарушением функционирования половой системы:

-нарушения менструальной, половой, детородной, лактационной функций);

-гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

2.Ендокринно-метаболические факторы:

-ожирение;

-артериальная гипертензия;

-атеросклероз;

-гипергликемия (повышенный уровень сахара в крови);

-болезни печени;

-патология щитовидной железы;

-дисгормональная гиперплазия молочных желез.

3. Доказано существование генетической предрасположенности к возникновению и развитию РМЖ.

Так, были обнаружены мутации специфических  генов, что ответственны за возникновение РМЖ: ген BRCA-1 может приводить к риску рака в 70% в возрасте 70 лет, а ген BRCA-2 – в 80%.

В семьях с предрасположенностью к таким генетическим мутациям, отмечают частые случаи РМЖ плюс рак яичников у родственников 1-го и 2-го уровня родства. Мужчины, являющиеся носителями мутантного гена BRCA2,  подвержены также риску заболеть раком грудной железы. Т.е.

, грудной рак у кровных родственников (наследственный и, так называемый, семейный РМЖ) – является серьезным фактором риска;

Генетически детерминированными являются также синдромы:

–  Молочно-яичниковый: РМЖ в сочетании с раком яичников в семье;

– РМЖ в сочетании с опухолью мозга;

– РМЖ и саркома;

– РМЖ в сочетании с раком легкого, гортани и лейкозом;

– так называемый SBLA-синдром: включает саркому в сочетании с РМЖ, лейкозом и  карциномой (раком) коры надпочечников;

– синдром Каудена – генодерматоз, включая поражение кожи лица, кистей и стоп, в сочетании с раком щитовидной железы, полипозом и раком толстой кишки.

– синдром Блюма – редкое аутосомно-рецессивное нарушение в хромосомах, при котором возникает высокий риск развития РМЖ в сочетании со специфическим поражением кожи.

Какие бывают формы и типы рака молочной железы?

По клиническому течению карцинома делится на 3 основных формы: узловую, диффузную и атипические, которые характеризуются различными течениями и разной клинической картиной.

Диффузная форма рака включает в себя:

1. Отечно-инфильтративную;

2. Маститоподобная;

3. Рожистоподобная;

4. Панцирная.

К атипическим формам карциномы молочной железы относят следующие:

1. Карцинома Педжета;

2. Рак из придатков кожи;

3.Двусторонний рак;

4.Эктопированный рак;

5.Мультицентрический.

Какие степени рака молочной железы различают по атипии?

На основании степени тканевой и клеточной атипии (изучение структур, числа митозов, клеточного полиморфизма) определяют 3 степени злокачественности опухоли:

І-низкая степень атипии;

ІІ-умеренная степень атипии;

ІІІ-высокая степень атипии.

Каковы симптомы рака молочной железы, по которым можно заподозрить карциному?

В зависимости от форм рака, клиническая симптоматика болезни будет разной.

Как проявляется узловая форма?

На І-II стадии  у пациентов может выявляться небольшой опухолевидный узел плотной консистенции, безболезненный, возможна морщинистость кожи, в подмышечной области нередко определяются единичные или несколько подвижных лимфатический узлов.

При карциноме III –IV стадии обнаруживается большая опухоль, имеются кожные симптомы  в виде морщинистости, «лимонной корки», покраснения кожи, втяжения соска и деформации молочной железы, изъявления или прорастания кожи опухолью, пакеты малоподвижных лимфатический узлов вблизи роста опухоли или отдаленные метастазы, возможен отек руки.

Как проявляется отечно-инфильтративная форма?

Инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть железы; молочная железа  увеличена в объеме, кожа мраморного цвета, отечна, выражены покраснения и симптом «лимонной корки».

Как проявляется маститоподобная форма?

Молочная железа значительно увеличена в размерах, плотная при ощупывании, выражено покраснение за счет присоединившейся инфекции.  Отмечается высокая температура.

Как проявляется рожистоподобная форма?

Опухолевый процесс переходит на кожные покровы, сопровождается выраженным покраснением кожи (внешне напоминает рожистое воспаление). Покраснение может распространяться на кожу грудной клетки. На коже молочной железы обнаруживаются красные плотные, иногда з изъязвлениями, очаги.

Как проявляется панцирная форма?

Наблюдается  опухолевая инфильтрация всей молочной железы и кожи с переходом на грудную клетку. Появляется множеством внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается, деформируется. Эта форма является IV стадией отечно-инфильтративного рака молочной железы.

Как проявляется рак Педжета?

Карцинома Педжета – своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок и ареолу (область пигментации вокруг соска). По клиническим проявлениям различают:

– экземоподобную (узелковые мокнущие изменения в области ареолы),

– псориазоподобную (с образованием чешуек и бляшек),

– язвенную (кратерообразная язва с плотными краями) и

– опухолевую (уплотнение в области соска) формы. Первым клиническим признаком является утолщение соска.

Какие обследования проводят для диагностики рака молочной железы?

Как можно диагностировать рак груди?

Диагностика карциномы молочной железы должна быть комплексной и включать несколько методов исследования.

I. Проводится опрос (собираются жалобы и подробная история заболевания и жизни пациентки);

II. Проводятся так называемые физикальные исследования:

  • осмотр общий и локальный (молочной железы, прилегающих участков тела);
  • пальпацию груди, в том числе наружную и глубокую, области подмышечной впадины для определения изменений лимфоузлов.

III. Инструментальные:

  • УЗИ (ультразвуковое исследование, сонография) молочной железы, внутренних органов.
  • Маммография (рентгенологическое исследование молочной железы);
  • Дуктография(галактография)-исследование протоков железы;
  • Чрезгрудинная флебография (выявление изменений внутригрудных вен, возникающих при увеличении окологрудинных лимфатических узлов.)
  • Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография – «послойный» метод исследования внутренней структуры органов и тканей с помощью рентгенологического изучения (КТ) или сканирования органов в магнитном поле (МРТ). Необходимы для выявления первичных опухолей молочной железы и распространения процесса, помогают оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, исключить или обнаружить метастатическое поражение печени, лёгких, костей скелета.

III. Лабораторные методы:

  • определение онкомаркеров (специфических веществ, которые обнаруживаются в организме при развитии онкологической патологии);
  • Цитологическое исследование (микроскопия клеток в жидкостях организма) .

IV. Инвазивные методы диагностики:

  • Биопсия (тонкоигольная аспирационная, хирургическая) – способ получения тканевого материала из опухоли для цито-гистологического и иммуноцитологического исследований.

 Как класификацируют карциному (рак груди стадии)?

Классификация рака молочной железы по распространенности процесса способствует составлению индивидуального рационального плана лечения, выбора комплекса методов лечения и оценки отдаленных результатов.

Стадии рака молочной железы:

Рак молочной железы 1 стадия — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

Рак молочной железы 2а (IIА) стадия — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, «площадки»). Регионарные метастазы отсутствуют.

Рак груди 2 стадия (II Б)  — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2х) метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и/или расположенные вблизи грудины.

Рак груди 3 (IIIА) стадия — опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие

фасциально-мышечные слои или кожу (симптом «лимонной корки», ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют.

Рак молочной железы 3 (III Б) стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2х) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, подлопаточных, подключичных, окологрудинных лимфоузлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут сочетаться с другими метастазами.

Рак груди 4 стадия (IVА) — местно-распространенная опухоль с наличием распространения по коже (так называемые сателлиты) или обширным изъязвлением, может быть фиксированная к грудной клетке, с тотальным отеком молочной железы.

Рак молочной железы 4 (IVБ) стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми

или множественными смещаемыми надключичными (или не смещаемыми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

Куда попадают метастазы при раке молочной железы?

Метастазы – это вторичные очаги распространения первичной опухоли, которые образуются при прогрессировании злокачественного новообразования.

 При раке молочной железы метастазирование происходит по молочным ходам железы; по лимфатическим щелям, капиллярам и сосудам; по кровеносным сосудам. В зависимости от путей распространения, метастазирование происходит в разные ткани и органы.

Метастазирование при раке молочной железы бывает:

I. Регионарное – только в лимфатические узлы:

-Подмышечные.

-Подлопаточные.

-Подключичные.

-Надключичные.

– Окологрудинные (парастернальные).

ІІ. Отдаленное – лимфатические узлы и другие внутренние органы и ткани:

– Контрлатеральные (расположенные с противоположной по отношению к первичной опухоли строны) подмышечные лимфатические узлы;

– Контрлатеральные надключичные лимфатические узлы.

– Мягкие ткани, кожу.

– Печень.

– Легкие.

– Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др.

– Плевру (серозная оболочка, выстилающая грудную полость, легкие и органы средостения).

– Яичники.

– Головной мозг и другие органы.

Какое применяют лечение рака молочной железы?

Выбор метода лечения больных РМЖ зависит от стадии заболевания и от биологической характеристики опухоли. Лечебная тактика должна быть индивидуальной с учетом целого ряда факторов прогноза. Лечение может быть:

  • Радикальным (направлено на тотальную ликвидацию опухоли и предполагает возможность полного выздоровления),
  • Паллиативным (лечение направлено на поддержание жизни и облегчение симптомов болезни),
  • Симптоматическим (направлено на устранение лишь наиболее выраженных отдельных проявлений (боль, интоксикация и прочие).

Для лечения опухолей разработаны методы хирургического лечения.

1.Операции при раке молочной железы

Хирургическое вмешательство занимает доминирующее положение в лечении

рака молочной железы. Объем оперативного  вмешательства  определяется в индивидуальном порядке, исходя из распространенности заболевания. Используют как органосохраняющие операции, так и более радикальные – с удалением части пораженного органа.

2.Лучевая  терапия при раке молочной железы

Лучевую терапию в предоперационном периоде проводят с целью повышения ефективности операции или перевода неоперабельной опухоли в операбельную (при недостаточных возможностях неоадъювантной (перед вмешательством) химиотерапии).

Лучевая терапия рака молочной железы после операции назначается для снижения числа местных рецидивов при органосохраняющих операциях и после мастэктомии (удалении всех тканей молочной железы) при поражении более 4 лимфатических узлов.

3.Химиотерапия при раке молочной железы

Химиотерапевтические препараты при раке молочной железы направлены на блокирование распространения метастазов опухоли молочной железы. Химиотерапия во многих случаях помогает понизить стадию рака молочной железы, также улучшает результаты операций и способствует осуществлению контроля за симптомами болезни.

4.Гормонотерапия

Гормонотерапия – один з важнейших методов лечения РМЖ. Около 60% больных (а среди пожилых больных до 80%) имеют гормонозависимый рак молочной железы.

При наличии показаний и лабораторном подтверждении наличия в клетках, составляющих ткань опухоли, специфических рецепторов к эстрогенам и прогестерону, назначают один из видов гормонотерапии с применением антагонистов и аналогов половых стероидов. Вид терапии определяют также с учетом фертильности, в отдельных случаях сочетается с удалением яичников, продуцирующих опасные в данном случае гормоны.

5. Иммунотерапия

Показанием для иммунотерапии является нарушенная реактивность (способность  адекватно отвечать на воздействия внешней среды)  организма, обусловленная наличием самой опухоли и иммунодепрессивными (теми, что угнетают иммунитет) методами

химиолучевого и хирургического лечения. До начала и в процессе лечения необходимо

определение иммунологического статуса, в частности, показателей клеточного

и гуморального иммунитета.

Какой прогноз после операции рака молочной железы?

Отдаленные результаты лечения принято оценивать по 5-летней выживаемости.

Выживаемость больных во многом зависит от стадии заболевания, при которой

начато лечение.

Современные методы лечения позволяют достичь 5-летней выживаемости при  I стадии рака у 96 %, ІІ а — у 90 %, ІІ б— у 80 %, ІІІ а — у 87 %, ІІІ б— у 67 % больных.

Какая профилактика рака груди является рациональной?

Профилактика рака молочной железы подразделяется на первичную, вторичную

и третичную.

Первичная профилактика рака груди

Ее целью является предотвратить возникновение болезни, сведя к минимуму влияние факторов риска на организм.

Вторичная профилактика рака молочной железы

( скрининг) заключается в обследовании с целью выявления заболевания прежде, чем появятся первые клинические симптомы.

Также сюда входит диагностика и лечение предраковых заболеваний.

Третичная профилактика

— ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и новообразований.

Что такое скрининг?

Скрининг – это массовое обследование населения, с целью выявления лиц с наличием определенного заболевания при отсутствии клинических симптомов.

Скрининг рака молочной железы

Возрастные группыМетоды обследованияСроки обследования
20 – 35 гг.Самообследование молочных железВрачебный осмотрЕжемесячноДважды в год
35 – 40 гг.Самообследование молочных железВрачебный осмотрПервичная маммографияЕжемесячноДважды в годкак эталон для сравнений
40 – 50 гг.Самообследование молочных железВрачебный осмотрМаммография в сочетании с УЗИЕжемесячноДважды в годКаждые 1-2 года
 более 50 г.Самообследование молочных железВрачебный осмотрМаммография в сочетании с УЗИЕжемесячноДважды в годЕжегодно

Источник: http://vista-mediclub.com/onkology/vidy-raka/rak-molochnoj-zhelezy

Лекция № 6. рак молочной железы / хирургические болезни: конспект лекций

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Различают несколько клинических форм рака молочной железы: а)

  • Эпидемиология
  • Анатомия и физиология
  • Основные патогенетические формы проявления рака молочной железы
  • Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (6-е издание, 2003 г.

    )

  • Клинические формы рака молочной железы
  • Диффузные формы рака молочной железы
  • Диагностика РМЖ
  • Лечение
  • Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным видом рака среди женщин, в структуре онкологических заболеваний женщин он занимает 1-е место, составляя 19,5 % в РФ на 2005 г., причем заболеваемость постоянно растет. Ежегодно диагностируется около 25 000 новых случаев этого заболевания, и каждый год от него умирают приблизительно 15 000 женщин – больше, чем от любого другого рака. Это самая распространенная единичная причина смерти среди всех женщин в возрасте от 35 до 54 лет.

    Молочные железы – это железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целого комплекса гормонов: рилизинг факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), хорионического гонадотропина, пролактина, тиреотропного гормона, кортикостероидов, инсулина и, конечно же, эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

    Кровоснабжение молочных желез осуществляется за счет ветвей внутренней грудной (около 60 %) и подмышечной (около 30 %) артерий, а также за счет ветвей межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.

    С позиции онкологии большое значение имеет строение лимфатической системы молочной железы. Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

    1. Подмышечный путь.

    2. Подключичный путь.

    3. Парастернальный путь.

    4. Ретростернальный путь.

    5. Межреберный путь.

    6. Перекрестный путь осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.

    7. Путь Героты, описанный в 1897 г. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, располагающиеся в эпигастрии, прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда в средостение, а через венечную связку – в печень.

    Гипотиреоидная форма – рак молодых (4,3 %), встречается в возрасте 15 – 32 лет. Особенности: гипотиреоз, раннее ожирение, месячные до 12 лет, часто встречаются фолликулярные кисты яичников и гиперплазия ткани . Прогноз неблагоприятный, течение стремительное, быстро развиваются отдаленные метастазы.

    Яичниковая форма имеет место у 44 % женщин. Патогенетические влияния для этой группы связаны с функцией яичников (родами, половой жизнью, фиброаденоматозами). Прогноз неблагоприятный из-за быстрой лимфогенной диссеминации, мультицентрического роста.

    Гипертензионно-надпочечниковая (39,8 %) – больные 45 – 64 лет, страдают ожирением, повышением возрастного уровня холестерина, кортизола, гипертонической болезнью. Характерны фибромиомы матки, диабет, признаки интенсифицированного старения. Прогноз неблагоприятный в связи с частотой диффузно-инфильтративных форм.

    Старческая, или гипофизарная (8,6 %) встречается у женщин в глубокой менопаузе. Характерны возрастные изменения. Прогноз сравнительно благоприятный, процесс длительно локализован, метастазирование развивается позже и протекает медленно.

    Опухоль на фоне беременности и лактации. Прогноз крайне неблагоприятный в связи с повышением уровня пролактина и гормона роста.

    Т – первичная опухоль

    Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

    То – первичная опухоль не определяется.

    Tis – преинвазивая карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома (in situ), или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

    Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

    Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

    T1mic (микроинвазия) – опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении.

    – Т1а – опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.

    – Tib – опухоль до 1 см в наибольшем измерении.

    – Tic – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

    Т2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

    Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

    Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Грудная клетка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

    – Т4а – распространение на грудную стенку.

    – Т4b – отек, (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы или сателлиты в коже железы.

    – Т4с – признаки, перечисленные в Т4а и Т4b.

    – T4d – воспалительная форма рака.

    N – Регионарные лимфатические узлы

    Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

    N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

    N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;

    N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

    N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах с метастазами (или без них) в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с метастазами (или без них) в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы.

    – N3a – метастазы в подключичных лимфатических узлах.

    – N3b – метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения.

    – N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах.

    М – Отдаленные метастазы

    Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

    МО – нет признаков отдаленных метастазов.

    M1 – имеются отдаленные метастазы.

    Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации отдаленных метастазов: легкое – PUL, костный мозг – MAR, кости – OSS, плевра – PLE, печень – HEP, брюшина – PER, головной мозг – BRA, кожа – SKI.

    1. Узловая.

    2. Диффузная инфильтративная:

    1) отечно-инфильтративная;

    2) воспалительная (инфламаторная):

    а) маститоподобная;

    б) рожеподобная Панцирная.

    3. Рак в протоке.

    4. Рак Педжета.

    Узловая форма. Наиболее часто встречаемая среди других форм рака молочной железы (75 – 80 %). На ранних стадиях опухоль обычно не причиняет неприятных субъективных ощущений. Единственной жалобой, как правило, является наличие безболезненного плотного опухолевидного образования или участка уплотнения в том или ином отделе железы, чаще в верхне-наружном квадранте.

    При обследовании оцениваются 4 категории признаков:

    а) состояние кожи;

    б) состояние соска и ареолы;

    в) особенности пальпируемого уплотнения;

    г) состояние регионарных лимфатических узлов.

    При осмотре определяется симметричность расположения и форма молочных желез, состояние кожных покровов, ареолы и соска. Даже при небольших (до 2 см) опухолях можно определить симптом «морщинистости». При центральном расположении опухоли даже при незначительных размерах можно заметить втяжение соска и отклонение его в сторону.

    При пальпации можно определить «минимальный» рак – около 1 см., все зависит от локализации опухоли.

    При поверхностном или краевом ее расположении при самых малых размерах вследствие укорочения Купферовских связок появляется симптом «морщинистости», или втяжения кожи над опухолью.

    Узел при пальпации чаще безболезненный, без четких контуров, плотной консистенции, ограниченно подвижный вместе с окружающей железистой тканью.

    Отек и инфильтрация кожи – симптом «лимонной корки», различного рода деформации ткани железы, заметное на глаз втяжение кожи над опухолью – симптом «умбиликации», отечность ареолы и уплощение соска – симптом Краузе, прорастание и изъязвление кожи, втяжение и фиксация соска и т. д. Отмечаются признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: наличие одиночных плотных, увеличенных, безболезненных узлов или в виде конгломератов.

    В метастатической стадии присоединяются симптомы опухолевой интоксикации: слабость, головокружение, потеря аппетита и т. д. Появляются симптомы поражения других органов: кашель, одышка, боли в брюшной полости и костях, что требует уточняющей диагностики с целью установления стадии заболевания.

    Общими признаками для этих форм является триада:

    1. Отек кожи и ткани железы.

    2. Кожная гиперемия и гипертермия.

    3. Значительная местная распространенность, неблагоприятный прогноз.

    Отечно-инфильтративный рак. Он характеризуется наличием безболезненного или слегка болезненного плотного инфильтрата без четких границ, занимающего большую часть железы.

    Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа отечная, гиперемирована в складку, собирается с трудом, имеет вид «апельсиновой корки» за счет блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавления опухолевым инфильтратом.

    Отек наиболее выражен на ареоле и окружающих тканях. В подмышечной впадине нередко определяются плотные лимфатические узлы, сливающиеся в конгломерат.

    Воспалительный (инфламативный) рак. Эта форма представлена маститоподобным и рожистым раком. Они встречаются довольно редко, но зачастую являются причиной серьезных диагностических ошибок.

    Маститоподобный рак. В отличие от отечно-инфильтративного рака более выражены симптомы кожной гиперемии и гипертермии. Молочная железа увеличена в размерах, отечна, напряжена, инфильтрирована, горячая на ощупь. В толще железы прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, синюшная.

    Рожеподобный рак. При рожеподобном раке молочной железы кожа резко гиперемирована, с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени» за счет распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам – раковый лимфангоит. Отек кожи, гиперемия и гипертермия приобретают наибольшую степень выраженности.

    Панцирный рак. Это сравнительно редко встречающаяся форма, протекает длительно, торпидно. Панцирный рак характеризуется обширной опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи.

    Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на грудную клетку, а также на другую молочную железу. Проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением в размерах молочной железы.

    Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становиться плотной, пигментированной и плохо смещается.

    Внутрипротоковый рак молочной железы чаще всего развивается из внутрипротоковой папилломы и представляет собой микрофолликулярные очаги. В начальной стадии единственным симптомом, указывающим на наличие патологического очага, являются кровянистые выделения из соска. Пальпаторно опухоль вначале определить не удается вследствие ее небольших размеров и мягкой консистенции.

    Рак Педжета – внутрипротоковый эпидермотропный рак молочной железы, возникающий из устьев крупных выводных млечных протоков соска. Болезнь Педжета имеет различное клиническое течение: наиболее часто на первый план выступает поражение соска и ареолы, реже вблизи соска определяется опухоль, а изменения соска носят вторичный характер.

    Больные ощущают в области соска чувство жжения, покалывания и умеренный зуд. В начальной стадии на соске и ареоле появляются чешуйки, поверхностные эрозии, незаживающие трещины. Сосок увеличен в объеме, уплотнен, отмечается также отечность ареолы. Кожа имеет красноватый цвет, местами она представляется зернистой, как бы лишенной эпидермиса.

    С течением времени сосок уплощается, разрушается и на его месте образуется изъязвленная поверхность, далее процесс распространяется на ареолу.

    Вид молочной железы меняется: на месте соска и ареолы образуется изъязвленная дискообразная поверхность, возвышающаяся над уровнем кожи с валикообразными краями.

    В дальнейшем процесс распространяется эксцентрически, захватывая все новые участки. В ткани молочной железы можно уже четко пропальпировать опухолевидное образование.

    Диагностика заболеваний молочной железы основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований и подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.

    При относительно больших раковых опухолях можно обнаружить следующие симптомы:

    1) симптом умбиликации (за счет укорочения куперовых связок, вовлеченных в опухоль);

    2) симптом площадки (генез тот же);

    3) симптом «морщинистости» (генез тот же);

    4) симптом «лимонной корки» (за счет вторичного внутрикожного лимфостаза вследствие блокады лимфатических путей регионарных зон или вследствие эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов);

    5) гиперемию кожи над опухолью (проявление специфического лимфангита);

    6) симптом Краузе: утолщение складки ареолы (вследствие отека из-за поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны);

    7) симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);

    8) симптом Кенига: при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает;

    9) симптом Пайра: при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость.

    Пальпация регионарных лимфатических узлов.

    Маммографическое исследование – высокоэффективный метод при распознавании и дифференциальной диагностике заболеваний, играющий большую роль в диагностике рака молочной железы.

    Первичные рентгенологические признаки рака: наличие характерной опухолевой тени. Чаще всего это неправильная, звездчатая, амебовидная, с неровными, нечеткими контурами тень с радиарной тяжистостью. Опухолевый узел может сопровождаться «дорожкой» к соску, его втяжением, утолщением кожи.

    Наличие микрокальцинатов, т. е. отложений солей в стенке протока. Они встречаются как при раке, так и при мастопатиях и даже в норме. Однако их характер при этом отличается. При раке микрокальцинаты обычно бывают менее 1 мм, напоминают песчинки.

    Чем их больше, чем они мельче, тем больше вероятность рака.

    Дуктография (галактография или контрастная маммография). Осуществляется после введения контрастного вещества в молочные протоки. Показана при наличии выделений из соска любого характера и цвета, но особенно при значительном их количестве и кровянистом характере.

    По данным УЗИ молочных желез можно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Однако эффективно УЗИ лишь у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань.

    Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза.

    Инцизионная биопсия – взятие кусочка ткани на цитологическое и гистологическое исследование. Эту процедуру производят под местной анестезией.

    Диагностическая секторальная резекция молочной железы применяется при непальпируемых образованиях молочной железы или при невозможности верификации процесса при помощи других методов исследования.

    Для лечения рака молочной железы используется хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и иммунотерапия.

    В зависимости от стадии заболевания, темпов роста опухоли, выраженности инфильтративного компонента, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, ее гормонального фона, иммунобиологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния и т. д.

    планируется лечение, которое может быть радикальным и паллиативным, а также хирургическим, комбинированным и комплексным, когда одновременно или последовательно используются различные лечебные методы.

    Хирургическое лечение до настоящего времени остается ведущим в лечении рака молочной железы. Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен:

    1. Радикальная мастэктомия по Halsled W., Meyer W. заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

    2. Радикальная модифицированная мастэктомия по Patey D., Dyson W., которая отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца.

    3. Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций расценивается как нерадикальная операция, поскольку при ней не удаляется регионарный лимфоколлектор.

    4. Радикальная квадрантэктомия молочной железы представляет собой органосохраняющую операцию. Операция заключается в удалении сектора молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только ее фасцией, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в одном блоке.

    Лучевая терапия. Это метод локорегионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах.

    Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели ее низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленные органы в зоне облучения и, тем самым, предупреждает возникновение ранних рецидивов.

    Для достижения этих целей считаются достаточными суммарные очаговые дозы (СОД) 40 – 50 Гр, подведенные за 4 – 5 недель к послеоперационному рубцу (или молочной железе) по 40 Гр на зоны лимфооттока.

    Химиотерапия и гормонотерапия. В отличие от лучевой терапии химиотерапия является методом системного лечения, т. е. способного воздействовать на опухолевые клетки во всех органах и тканях организма.

    Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кастрацию или гонадотропин-рилизинг гормон.

    Синтетический аналог этого гормона – препарат Золадекс (Zoladex) – при постоянном применении за счет ингибирования выделения гипофизом лютеинизирующего гормона приводит к снижению содержания эстрадиола в сыворотке крови до уровня, сопоставимого с тем, который бывает у женщин в менопаузе.

    Широкое распространение при раке молочной железы получил антиэстрогенный синтетический препарат тамоксифен (нолвадекс, зитазониум), механизм действия которого основан на способности препарата конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами клеток опухоли и препятствовать их взаимодействию с эстрогенами, прежде всего – с эстрадиолом. В настоящее время тамоксифен назначают по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.

    Для снижения уровня эстрогенов у этой категории больных используются препараты – ингибиторы ароматазы (мамомит, фемара и др.)

    Стандартами химиотерапии являются: 6 циклов химиотерапии в режиме АС (адриамиции + циклофосфан) или ACF (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или CMF (циклофосфан + метотриксат + фторурацил).

    У больных с низкой степенью риска можно рекомендовать тамоксифен или вообще отказаться от дополнительного лекарственного лечения.

    Стандартом неоадъювантной химиотерапии является схема АС (адриамицин + циклофосфан). В настоящее время продолжается поиск более эффективных режимов неоадъювантной химиотерапии. С этой целью в комбинации химиопрепаратов включают цисплатин, навельбин, таксаны, а также совсем новые препараты – кселоду и герцентин.

    Оптимальный режим неоадъювантной химиотерапии – проведение 4 курсов.

    При гиперэкспрессии НER-2/neu в опухоли молочной железы эффективен герцентин – препарат принципиально нового механизма действия. Герцентин рекомендуется применять в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией.

    Иммунотерапия. Известно, что практически у всех онкологических больных имеются нарушения иммунного статуса вследствие иммунодепрессивного воздействия на организм самой опухоли, а также в результате лечебных мероприятий (операции, химио– и лучевой терапии). Поэтому иммунотерапия в той или иной степени показана всем онкологическим больным.

    Источник: http://www.xliby.ru/medicina/hirurgicheskie_bolezni_konspekt_lekcii/p7.php

    Виды и классификация рака молочной железы

    РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Различают несколько клинических форм рака молочной железы: а)

    Рак груди – патология, заболеваемость которой с каждым годом только увеличивается. Сегодня врачи-онкологи многие усилия направляют на профилактику и лечение этого заболевания.

    В подборе оптимальной терапии призваны помогать различные классификации, которые позволяют более точно оценить структуру опухоли и ее особенности. В результате появляется возможность подобрать оптимальные средства, способные воздействовать на те или иные раковые клетки.

    Подробно о признаках рака МЖ у женщин, причинах, стадиях, диагностике, профилактике и прогнозе читайте в этой статье.

    Рассмотрим, какая классификация рака молочной железы используется врачами сегодня и какие виды рака МЖ существуют.

    Клиническая классификация, классификация по ТНМ

    В клинике для практикующих врачей большое значение имеет классификация опухоли груди на несколько степеней. Благодаря их оценке, доктор предполагает, как дальше будет развиваться болезнь, и какое лечение подобрать.

    Клинические формы РМЖ:

    • 0 стадия характеризуется минимальными поражениями окружающих тканей и поддающуюся терапии в 98%;
    • I стадия сопровождается обнаружением малого образования диаметром до 2 см, которое не дало метастаз и поддается терапевтическому воздействию в 96% случаев;
    • II стадия, для которой обычен размер опухоли от 2 см до 5 см, причем стадия может сопровождаться поражением лимфоузлов или протекать без него, поддается лечению в 90% случаев;
    • III стадию разделяют на три подстадии, каждая из которых характеризуется количеством пораженных лимфатических узлов и их удаленностью от первоначального злокачественного очага. В зависимости от подстадии выживаемость будет сильно колебаться от 11% до 70%.
    • IV стадия, при которой вовлекается в процесс не только грудь, но и другие органы. Излечение возможно только в 10% случаев.

    Дополнительно в клинике используют TNM классификацию, в которой T – это описание первичной опухоли, N – степень поражения региональных лимфоузлов, а M – наличие метастаз.

    Отметки в карте с T0 по T4 соответствуют стадиям, а дополнительно в TNM выделяют пояснения:

    DCIS — протоковый рак молочной железы;LCIS – дольковое поражение;Paget – поражение соска и околососковой зоны.

    Отметка H по TNM может выглядеть в карте, как:

    NX – нельзя оценить состояние лимфоузлов;N0-N3 – стадийность поражения по мере усугубления.

    Метастазы, обозначаемые буквой M c индексом X свидетельствуют по TNM, что данных для оценки нет. Если индекс меняется на 1, то метастазы отсутствуют, а если на 2, то присутствуют.

    Макроскопические формы

    Макроскопическое строение – это картина, которую может увидеть врач при визуальном осмотре опухоли, чаще всего не используя специальные методики типа окрашивания ткани и изучения ее под микроскопом.

    Опухоль груди макроскопически разделяется чаще всего на две патологии: узловую и диффузную, но врачами сегодня выделяется дополнительно ряд редко встречающихся заболеваний.

    Узловая патология

    Онкология узлового типа относится к наиболее часто диагностируемым формам болезни. Характерной чертой узловой формы рака молочной железы является образование небольших, плотных по структуре участков некротизированной ткани, которые при пальпации определяются, как бугристые, узелковые.

    Чаще всего образование затрагивает железистые структуры, а потому говорят, что развился железистый рак молочной железы.

    Образование не обязательно должно быть округлой формы, вполне возможно появление у него боковых наростов. Поскольку патологические клетки очень глубоко пронизывают ткани пораженной железы, то при визуальном осмотре, если попросить женщину поднять руки, можно отметить с пораженной стороны:

    • образование небольшого углубления;
    • формирование кожистых складок, которые отсутствуют со здоровой стороны;
    • иногда обнаруживаются выделения из сосков.

    Кожные покровы в месте, где образовался узловой рак, меняют цвет на желто-серый или бурый. Сама кожа напоминает по структуре апельсиновую корку, теряет гладкость и упругость. По мере прогрессирования, грудь увеличивается в размерах, на коже образуются болезненные язвы.

    Диффузная патология

    Онкология диффузного типа встречается несколько реже, но характеризуется худшим прогнозом, так как быстрее прогрессирует и дает метастазы. При этом виде болезни поражается не один участок, а вся железа в целом, отмечается ее отечность, изменение структуры кожных покровов.

    Диффузный вид болезни принято разделять на три основных типа:

    1.Воспалительный рак молочной железы

    Встречается редко и чаще всего является следствием неверно подобранного лечения. Образование маститоподобных или рожистых опухолей сопровождается выраженным воспалительным синдромом.

    Отмечается отечность, повышение температуры тела, покраснение кожи, болезненность. Поэтому известен также, как отечно-инфильтративная форма по некоторым классификациям.

    Если развилось рожистое воспаление, раковые клетки обнаруживаются также в лимфатических сосудах.

    2. Инфильтративный или инфильтрирующий рак

    Раковые клетки распространяются по всей груди, вовлекая в патологический процесс ближайшие лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается плотный участок (инфильтрат), при прощупывании которого пациентка может жаловаться на болевые ощущения.

    3. Панцирный

    Разновидность диффузной патологии, которая в медицинской практике встречается очень редко. Характеризуется образованием множества инфильтративных очагов, которые имеют тенденцию к слиянию.

    Грудь по мере развития патологии уменьшается в размере, кожа над ней становится плотной, не поддается даже минимальному сдвиганию в сторону, появляются яркие пигментные пятна. Этот тип новообразования часто затрагивает не только саму грудь, но и соседние органы и ткани. Пораженными оказываются грудная клетка, диафрагма.

    Поражение соска

    Онкология соска или, как еще называют, болезнь Педжета – разновидность онкологии груди, которая нечасто встречается в медицине, но все же выделена в отдельную категорию из-за своих морфологических особенностей. Болезнь характеризуется медленным развитием и диагностируется всего у 3% женщин с подозрениями на РМЖ.

    В первую очередь при этом заболевании поражается сосок или околососковая зона. В области формирования опухоли можно отметить образование корочки, появление изъязвлений на кожном покрове. По мере прогрессирования заболевания патологические клетки распространяются вглубь молочной железы.

    Редкие формы

    Помимо трех основных типов патологии врачи дополнительно выделяют редкие формы заболевания или, как их еще называют обобщенно, инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа, который диагностируется не так часто.

    К ним относят следующие типы:

    • тройной рак негативного типа, отличающийся способностью к быстрому распространению и крайней устойчивостью к лечению, чем и объясняется его название;
    • медуллярный рак молочной железы – еще одна редкая форма, характеризующаяся крайне быстрым ростом и плохим прогнозом для терапии;
    • филлодии, характеризующиеся образованием чаще всего доброкачественных новообразований из соединительнотканных элементов, входящих в состав желез;
    • ангиосаркома, характеризуется выраженной злокачественностью и большой склонностью к метастазированию. Развивается из раковых клеток одной из оболочек сосудов, и в основном в случае с грудной  железой, является осложнением при неправильно выбранном лечении;
    • папиллярный рак молочной железы является разновидностью инфильтративного и встречается нечасто, характеризуется образованием специфических сосочковых структур;
    • карцинома (крайне злокачественная форма), называемая также «слизистый рак» или «коллоидный», названная так из-за того, что новообразование представлено в основном слизистым компонентом, в котором расположены части опухоли;
    • скиррозный рак представляет собой поражение стромы органа и невостребованных фиброзных компонентов.

    Неспецифический тип патологии выделять необходимо, чтобы правильно выставлять пациенткам диагноз, составлять план лечения и прогноз. Почти все редкие формы могут быть как внутрипротоковые, так и дольковые.

    Гистологические формы

    Гистологическое строение опухоли – еще один важный показатель, на который обращают внимание врачи, присваивая новообразованию ту или иную классификацию. Под гистологией понимают клеточное строение, данные о котором получают с помощью исследования небольшого участка ткани под микроскопом.

    Гистологическая классификация рака груди выглядит так:

    1.Неинфильтрирующий (неинвазивный рак молочной железы)

    Характерен, в основном, для начальной степени,  часто имеет название «рака на месте». Обнаруживается, обычно, после того, как у пациентки будет удалено доброкачественное новообразование.

    Делится на внутридольковый и внутрипротоковый. В соответствии с названиями, каждый из них поражает свою зону.

    2. Инфильтрирующий (инвазивный)

    Характеризуется способностью раковых клеток затрагивать ближайшие органы и ткани. ВОЗ выделяет около 10 разновидностей этого типа, для каждого из которых характерно поражение какой-то одной зоны.

    инфильтрирующий дольковый рак МЖ

    Отдельно выделяют инфильтрирующий дольковый рак  и инвазивный протоковый рак, как и в случае с неинвазивным типом патологии. В этой группе, в связи с более благоприятным течением, также отдельно выделяют тубулярный рак молочной железы.

    Гистологическая классификация опухолей подразумевает разделение на высокодифференцированный и низкодифференцированный рак. В первом случае прогноз выживаемости гораздо выше.

    Патогенетические формы

    Патогенез – это механизм развития болезни. В зависимости от этого,  рак груди также можно классифицировать на несколько разновидностей. В основном, это гормонозависимый рак молочной железы.

    Пациентки привыкли, что виной всему обычно эстроген, но не только этот гормон может участвовать в патогенезе.

    Выделение по гормональным предпосылкам необходимо, чтобы обнаружить причину заболевания и включить в структуру лечения воздействие непосредственно на нее.

    Большинство гормонозависимых патологий – это инвазивный дольковый рак  по гистологическому строению, но могут встречаться и исключения.

    По патогенезу выделяют следующие виды рака груди:

    1. Гипотириоидный вид

    Является, так называемым «молодым раком», так как диагностируется в основном у женщин в возрастном промежутке от 15 до 35 лет. Эстроген роли не играет. В группе риска оказываются представительницы прекрасного пола, страдающие от ожирения, патологических изменений в яичниках или щитовидной железе.

    Часто сопровождается снижением выработки гормонов щитовидки. Эта разновидность инвазивного рака развивается стремительно, метастазирует в соседние органы и ткани, а прогноз при его обнаружении характеризуется, как неблагоприятный.

    2. Яичниковый вид

    Еще один гормонозависимый вид рака, развивающийся на фоне недостаточного функционирования яичников. Столкнуться с ним женщины могут после родов, из-за образования кист на яичниках, при начале половой жизни. Болезнь стремительно развивается и прогноз неблагоприятный.

    3. Гипертензионно-надпочечниковый вид

    Диагностируется у дам, чей возраст превышает отметку  возрастной группы — 48-65 лет. Эстроген не участвует в патогенезе.

    В опасности представительницы прекрасного пола, у которых  уровень кортизола повышен, имеется лишний вес, гипертония. Признаки быстрого старения также усугубляют ситуацию.

    Как и в предыдущем виде, быстрое развитие и неблагоприятный прогноз.

    4. Рак во время беременности и лактации

    Злокачественный, характеризуется, как агрессивный, с неблагоприятным прогнозом. Является реакцией организма на сильные гормональные изменения. Эстроген задействован.

    Классификация по МКБ10

    Раку молочной железы по МКБ-10 присвоен код C50.

    Выделяют подтипы от C50.0 до C50.9  в зависимости от локализации пораженной части. Это могут быть верхние, нижние или боковые квадраты, соски и ареолы, центральная или подмышечная части.

    РМЖ – заболевание, представляющее серьезную угрозу для жизни и здоровья пациенток. Сегодня, к сожалению, отсутствует способ застраховаться от этой патологии на 100%, а потому столкнуться с ней может любая представительница прекрасного пола, независимо от возраста.

    Чтобы минимально обезопасить себя от заболевания, нужно знать о патологии как можно больше, включая виды рака, классификацию по ТНМ и характерные изменения в организме. Ведь своевременное обращение к врачу при появлении негативных симптомов может спасти жизнь!

    Профилактика рака молочных желез

    Источник: https://GrudExpert.ru/rak/vidy/

    Основные виды рака молочной железы у женщин

    РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Различают несколько клинических форм рака молочной железы: а)

    Видов рака молочной железы – десятки. Злокачественное разрастание может располагаться в разных частях груди, затрагивать эпителий или соединительную ткань (а порой и то, и другое), развиваться медленно или стремительно.

    Задача врачей – определить все характеристики и на их основе отнести конкретную опухоль к тем или иным группам существующей классификации.

    Это необходимо для составления подходящего плана лечения, которое позволит добиться стойкой ремиссии у женщины и снизить риск рецидивов.

    Клинические классификации

    Во время диагностических процедур врач проводит детальный осмотр, изучает все результаты инструментальных и лабораторных анализов и присваивает выявленному раку категорию.

    Международная клиническая классификация рака груди строится на системе TNM, при которой опухоль оценивается по показателям tumor, nodus и metastasis.

    Соединяя все эти параметры, онколог определяет стадию болезни (смотрите таблицу в конце статьи). 

    T (tumor) – этот параметр используется для описания первичной опухоли (той, что является источником для последующего ракового разрастания). Выделяют следующие группы:

    • Т0 – не удается выявить первичную опухоль.
    • Tis – опухоль в начале развития, когда произрастания в соседние ткани не происходит.
    • Т1 – опухоль имеет размеры менее 2 см (Т1а – до 0,5 см; Т1в – до 1 см; Т1с – до 2 см).
    • Т2 – опухоль от 2 до 5 сантиметров.
    • Т3 – опухоль крупнее 5 сантиметров.
    • Т4 – опухоль любого размера, но врастает в окружающие ткани (Т4а – врастает в грудную клетку; Т4в – есть отечность; Т4d – есть воспаление).

    N (nodus) – этот показатель определяет, есть ли распространение раковых клеток в лимфатические узлы. Выделяют группы:

    • N0 – лимфатические узлы в порядке.
    • N1 – обнаружены раковые разрастания в 1–3 подмышечных и/или внутригрудных лифмоузлах.
    • N2 – поражены 4–9 лимфоузлов.
    • N3 – поражено более 9 лимфоузлов.

    М (metastases) – степень распространения раковых клеток за пределы молочной железы (наличие метастазов). Рак по этому показателю может быть:

    • М0 — метастазы не выявлены.
    • М1 — метастазы обнаружены.

    По результатам обследования пациента определяется категория рака груди, состоящая из нескольких параметров. Например, это может быть T1aN1M0, что означает наличие опухоли менее 0,5 см с поражением 1–3 лимфоузлов, но без метастазов.

    Если при биопсии будет выяснено, что новообразование резидуальное (то есть рецидивное, вновь начавшее развиваться после ремиссии), то к буквенной категории добавляется R (R1 – выявляется только микроскопически; R2 – выявляется и микро-, и макроскопически).

    Есть еще один критерий – С (необязательный). Он отражает обоснованность классификации в зависимости от использованных диагностических методов.

    При С1 категория рака проставляется на основе стандартной диагностики. С2 – использовались дополнительные инструментальные методики. С3 – проводились детальная биопсия и цитология.

    С4 – образцы тканей брались во время операции. С5 – диагноз ставился на основе данных аутопсии.

    Виды рака в зависимости от макроскопического строения

    В зависимости от внешнего строения и зоны поражения опухоли в груди бывают узловыми и диффузными. Последнюю форму подразделяют на инфильтративно-отечную, диффузно-распространенную и панцирную. Отдельно выделяют рак соска и околососковой области.

    Каждый из морфологических (макроскопических) видов злокачественных новообразований ведет себя по-разному, следовательно, универсальных способов борьбы с ними не существует.

    Например, при узловой форме чаще всего лечение начинают с операции, а при диффузном раке хирургическое вмешательство часто приводит к раннему рецидиву, поэтому предварительно необходимо проведение химиотерапии или лучевой терапии.

    Узловой рак

    Может формироваться в разных частях молочной железы. Чаще локализуется в верхне-наружном квадранте железы, ближе к подмышечной впадине. Легко диагностируется, так как с первых стадий сквозь кожу прощупываются плотные бугорки, которые «сидят» неподвижно из-за врастания в окружающие ткани. Если опухоль затрагивает сосок, то происходит его втяжение вовнутрь.

    На УЗИ узелковые разрастания выявляются по выраженной акустической непроницаемости, неоднородности структуры и четким, но неровным краям. Маммография часто показывает присоединение к опухоли микрокальцинатов (они образуются из-за некротического распада «захваченных» раком здоровых тканей).

    Диффузный рак

    При таком типе онкологии возникают «размытые» опухоли без четко выявленных границ. Возникают не плотные бугорки, а масштабные поражения (опухает сначала большая часть железы, а при прогрессировании рака оказывается увеличенной вся грудь).

    Диффузный рак бывает 4 видов. Первый – отечно-инфильтративный, то есть быстро врастает в ткани и «покрывается» сверху отеком, который затрудняет определение местоположения раковых очагов. По классификации TNM этому типу патологии соответствует Т4а или Т4в. Имеет очень агрессивную природу (быстро прогрессирует, трудно поддается лечению).

    Маститоподобный, в отличие от других форм онкологии груди, имеет свойство долго протекать бессимптомно, но потом внезапно обостряться (утром женщина чувствует себя хорошо, а к вечеру грудь увеличивается в 2–3 раза, повышается температура, мучают сильнейшие боли и пр.). Такая стремительность развития болезни может вводить в заблуждение врачей, которые, будучи обманутыми ярко выраженными проявлениями болезни, приступают к лечению не рака, а мастита.

    Еще одна разновидность диффузного рака – рожистоподобный. Опухоли при пальпации не прощупываются. УЗИ и маммография малоэффективны, так как раковые клетки не скапливаются, а распространяются по лимфатическим щелям и сосудам, метастазирование наступает мгновенно.

    При четвертом виде диффузного рака (он называется панцирным) поражается подкожная клетчатка. В этом случае характерно не увеличение груди, а, наоборот, ее сморщивание. Кожа сильно уплотняется, напоминая панцирь.

    Рак соска

    Если раковым очагом является сосок или ареола, то шансы быстро обнаружить и устранить разрастание наиболее высоки. Такой рак (он называется раком Педжета) легко диагностируется, так как симптомы проявляются в самом начале развития патологии.

    Опухоль в соске хорошо выявляется, врастание в соседние ткани медленное, поэтому хирурги легко ее отделяют во время операции. Но есть условие – лечение должно проводиться как можно раньше, потому что если затянуть с операции и химиотерапией, то рак Педжета переходит в узелковую форму.

    Типы рака в зависимости от гистологического строения

    Образцы, взятые во время биопсии, изучаются на предмет определения типа раковых клеток. По гистологической классификации, злокачественная опухоль груди бывает эпителиальной, неэпителиальной (карцинома) и смешанной. Также выделяют неинвазивную и инвазивную формы, которые, в свою очередь, разделяются на группы:

    • Неинвазивный рак.
      • Внутрипротоковая карцинома – злокачественные разрастания начинаются в эпителии молочных протоков груди.
      • Дольковая карцинома – раковый очаг располагается в дольках железы.
    • Инвазивный рак.
      • Протоково-инвазивный – зарождается в млечных протоках и врастает вглубь железы.
      • Дольково-инвазивный – зарождается в дольках и врастает в окружающие ткани.
      • Муцинозный – образуются комки слизи с «плавающими» раковыми клетками, которые при делении затрагивают эпителий и уже оттуда разрастаются по тканям.
      • Медуллярный – формируется из полиморфных клеток с большим количеством митозов. Соединительные межклеточные прослойки отсутствуют, поэтому опухоль очень плотная.
      • Трубчатый – раковые клетки разрастаются из эпителия, расположенного в один ряд. Такая опухоль быстро врастает в жировую клетчатку.

      Есть еще другие гистологические разновидности рака молочной железы – апокриновый (раковые клетки образуют железистые, кистозные структ­уры), папиллярные (очаги находятся в грубоволокнистой соединительной ткани) и пр. Но эти виды диагностируются крайне редко (менее чем в 0,8 % от всех случаев рака груди).

      Патогенетические формы рака

      В зависимости от патогенеза (механизма развития) рак бывает 4 видов. Латентный (он же прораковый или инкубационный) означает самое начало зарождения опухоли.

      Разрастания еще нет, но на клеточном уровне происходит малигнизация — трансформация нормальной клетки в злокачественную. В основе процесса – соматическая мутация, когда появляются онкогены.

      Выявить такую аномалию возможно только при ДНК-изучении образцов.

      При прединвазивной (в случае карциномы для этой стадии используется термин «carcinoma in situ») раковые клетки начали делиться и формировать опухоли, но пока «захвата» окружающих участков железы не происходит. Когда же рак приступает к врастанию в здоровые ткани груди (которые из-за этого отмирают), то речь идет об инвазивной форме заболевания.

      Если рак груди гормонозависимый, то выделяют гипертериодную (связанную с нарушениями выработки гормонов щитовидной железой), яичниковую (со сбоями в работе яичников), гипертензионно-надпочечниковую и гипофизарную форму. Также существуют пролактивные опухоли, развивающиеся по причине чрезмерного выброса пролактина (в зоне риска – беременные и кормящие женщины).

      Стадии рака груди у женщин

      Классифицировать рак по всем характеристикам важно для определения тактики лечения. Их все объединяют и выявляют стадии. Самая простая методика основана на соответствии изучаемой опухоли по ТНМ.

      СтадияTNM
      0TisN0M0
      IAT1N0M0
      IBT0N1miM0
      T1N1miM0
      IIAT0N1M0
      T1N1M0
      T2N0M0
      IIBT2N1M0
      T3N0M0
      IIIAT0N2M0
      T1N2M0
      T2N2M0
      T3N1M0
      T3N2M0
      IIIBT4N0M0
      T4N1M0
      T4N2M0
      IIICЛюбое TN3M0
      IVЛюбое TЛюбое NM1

      От стадии рака молочной железы зависит прогноз развития заболевания и тактики лечения.

      При ранней патологии еще можно обойтись без операции, а в терапии использовать максимально щадящие препараты (с небольшим количеством побочных эффектов).

      Если же выявится поздняя стадия онкологии, то врач будет настоятельно рекомендовать радикальные меры – резекцию тканей груди в сочетании с самой сильной химио- и лучевой терапией.

    Источник: https://mammolog.guru/zabolevaniya-grudi/onkologiya/vidy-raka-molochnoj-zhelezy.html

    Рак молочной железы (РМЖ)

    РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Различают несколько клинических форм рака молочной железы: а)

    Онкология РМЖ – это посторонние новообразования, появляющиеся в железистой ткани. Количество подвидов этого заболевания, известных на сегодняшнее время, составляет около двадцати.

    От обычных, клетки раковых опухолей отличаются своим ускоренным обменом веществ и ненормальным строением.

    Когда возникает онкология молочной железы, эти клетки постоянно растут, а позже проникает в лимфоузлы и прочие органы.

    Современная наука полагает, что главным катализатором РМЖ является искажение гормонального фона, вследствие чего возникают все прочие симптомы рака. Ведь согласно статистике, обнаруживают его во время климакса чаще.

    Ведь это период резкого изменения выработки различных гормонов женским организмом, сказывающийся на состоянии молочной железы.
    Негативными факторами считаются как избыток, так и недостаток половых гормонов.

    Так, заболеваемость у прошедших роды и лактацию женщин в несколько раз ниже, чем у нерожавших или совершивших абортов. У последних, признаки онкологии молочной железы встречаются чаще.

    Виды

    Виды рака молочной железы у женщин могут быть по различным признакам, мы приведем простейшую из классификаций, которую легко поймет даже неспециалист.

    • Узловой – встречается чаще других и представляет собой образование небольших узелков, которые являются ничем иным, как некротизированными (пораженными) участками. На средней стадии легко пальпируется, имеет неоднородную узелковую структуру. По форме опухоль шарообразна, но может иметь боковые ответвления. Ткань железы изменяется, спаиваясь. Эти первые сигналы онкологии заметны невооруженным глазом, когда руки подняты выше уровня плеч. Визуально также можно диагностировать по смене оттенка кожных покровов (желтого, красного, коричневого) и сосочным выделениям. На последующих этапах ведет к воспалению лимфоузлов, прогрессу новообразования, и, соответственно, к увеличению объема груди. Также может появится характерная ороговевшая кожа и открытые язвы.
    • Диффузный – встречается реже, чем узловой, но не в пример более опасен. Ведь развивается он разы быстрее и сопровождается относительно ранним метастазированием. Из-за поражения железы грудь отекает, а кожные покровы изменяются. У диффузного существуют свои типы:
      • Инфильтративный – появляется плотное образование, а кожа отекает и покрывается характерной коркой. Помимо этого, поражаются лимфоузлы, а наиболее четко заболевание проявляется возле ареолы соска.
      • Воспалительный – иначе может называться маститоподобным и возникает из-за неправильного лечения. Уплотнения внутри груди являются болезненными, грудь отекает и приобретает синюшный оттенок. Страдают лимфоузлы и капиллярные сосуды.
      • Панцирный – течение болезни очень длительное, опухоль поражает не только молочные железы, но и может распространиться дальше. Вместо отечности, наблюдаемой в других видах, здесь имеет место уменьшение груди в объеме, ее пигментация и появление множественных узелков, сливающихся затем в одну большую опухоль.
    • Рак соска – наименее часто упоминающийся подтип этой сферы, им поражены всего 3% заболевших. Захватывает протоки соска и околососковую область. Первыми признаками рака молочной железы у женщин будут следы на внутренней поверхности чашечек бюстгальтера. Затем возникает отечность, появляются корочки и язвы. С развитием новообразование может затронуть и другие части груди, но прогресс заболевания чрезвычайно медленный.

    Стадии

    Чтобы понять, как определить стадию рака молочной железы, следует знать, чем они отличаются. Рассматривается диаметр опухоли, продолжительность заболевания, насколько поражен организм, каков прогноз выживаемости. Выделяют начальную и 4 основных стадий развития заболевания:

    • Начальная – опухолевые клетки появились совсем недавно, обычно выявляется случайно при профосмотре. Такой рак молочных желез у женщин малоопасен, шансы успешно излечиться невероятно высоки и составляют выше 98%. Врачи рекомендуют проходить профосмотр самостоятельно и в поликлинике (женской консультации) на регулярной основе.
    • Первая – новообразование до 2 сантиметров в диаметре и пока не поразило близлежащие ткани. Выживаемость при раке молочной железы 1 степени превышает 96%, что делает прогноз чрезвычайно благоприятным.
    • Вторая – диаметр больше 2 см, но еще не превысил 5см. Выживаемость обусловлена уязвимостью лимфатической системы, но шансы успешного избавления достаточно велики (до 90%).
    • Третья – прогноз успешно избавиться от заболевания не столь велик – до 70%, зависит от степени поражения и удаленности от очага болезни лимфатических узлов. Но метастазов в здоровые органы еще нет.
    • Четвертая – последняя стадия онкологии, когда клетки с кровотоком и лимфотоком попадают в другие органы, создавая множественные очаги заболевания. Вероятность излечения крайне мала – до 10%

    Скорость развития

    На вопрос о том, как быстро развивается заболевание, нельзя ответить абсолютно точно. Прогресс обусловлен множеством факторов, среди которых:

    • Возраст пациента
    • Гормональный фон
    • Условия жизни
    • Сопутствующие заболевания
    • Вид рака

    Последний по порядку фактор является одним из самых важных, так как существуют более агрессивные по течению виды онкологических заболеваний и менее агрессивные. Таким образом, переход от стадии к стадии и общий прогресс заболевания у одного пациента может занять год, а у другого и 10 лет.

    Выживаемость

    Ответ на вопрос о том, сколько живут с раком молочной железы, заключается в степени распространения онкологического заболевания на молочную железу. Для более точного определения в медицине применяется термин «пятилетняя выживаемость» – вероятность прожить больше 5 лет после диагностирования онкологии в конкретной стадии.

    На начальном этапе, как было сказано выше, средняя продолжительность жизни при раке молочных желез практически ничем не отличается от обычной, ведь он успешно излечивается у большинства пациентов. Но проблема заключается в том, что минимум половина пациентов обнаруживает рак на 3-4 степени.

    Стадия Пятилетняя выживаемость
    Первая До 95%
    Вторая До 80%
    Третья До 40%
    Четвертая До 10%

    Помимо выживаемости актуален и вопрос рецидива. Современные медицинские методы лечения не гарантируют стопроцентное убийство раковых клеток. Поэтому через некоторое время болезнь может вернуться с новой силой и поразить другие важные элементы организма пациента.

    Чем больше разрослись раковые клетки до момента старта терапии или хирургического вмешательства, тем больше вероятность повторного возникновения онкологии груди. При этом самые опасные – первые 5 лет после, казалось бы, успешной терапии. Следовательно, раковые больные регулярно должны наблюдаться и по окончании лечения.

    Это сделает прогноз при раке молочной железы более благоприятным.

    Диагностика

    Из всех методов ранней диагностики рака молочной железы, важнейшим является самообследование, ведь крайне важно пораньше заметить симптомы. Медики настаивают на ежемесячном самоосмотре для всех женщин старше 35 лет и тех, кто входит в группу риска.

    Начать необходимо с простого осмотра груди с помощью зеркала. Если одна из них увеличена по отношению к другой, наблюдается деформация или кожа постепенно превращается в лимонную корку – стоит немедленно обратиться к специалисту.

    Это самая простая начальная диагностика онкологии раке молочной железы.

    Выявить онкологию груди самостоятельно вероятнее на второй неделе после старта менструального цикла. Распознать ее проще, если при осмотре, стоя или лежа, одну руку закидывать за голову, а второй помогать осмотру.

    Кроме осмотра визуального необходимо проверить грудь на ощупь на опухолевые узлы. Если при ощупывании ощущается дискомфорт или боль, посещение маммолога откладывать нельзя. Ненормальные выделения из сосков определяются путем их несильного сдавливания.

    Быстрое выявление заболевания – гарантия абсолютного излечения, поэтому оно жизненно важно.

    Как определить рак молочной железы в клинических условиях

    Набор инструментов и методик для выявления онкологии молочных желез у медиков довольное широк. Основные из них:

    • Маммография
    • Термография
    • Магниторезонансная терапия
    • Ультразвуковое исследование
    • Биопсия
    • Цитологическое исследование
    • Радиоизотопное сканирование
    • Сцинтимаммография

    Эти современные методики не только позволяют поставить точный диагноз, дифференцировав его от, например, мастопатии, но и дать конкретное представление о положении, размерах опухоли и ее злокачественности.

    Симптомы и признаки

    Признаки рака молочной железы на первой стадии мало проявляются вообще или слабо заметны. Возникают, например, небольшие узелки, проявляющиеся при ощупывании. Любопытно, что болезненные новообразования чаще указывают на доброкачественную опухоль, а вот злокачественная боли на начальных этапах не приносит.

    Узелок может быть неподвижным, а может незначительно смещаться под давлением пальцев.
    Другие сигналы онкологии РМЖ заключаются в изменении фактуры кожи, на ней могут появиться складки, морщины, отеки или корка, похожая на апельсиновую.

    Также могут появиться и небольшие язвочки, которые на поздних этапах нагнаиваются и кровоточат.

    Если болезнь затрагивает сосок, то сигналом этого являются патологические выделения, а также изменения кожи соска и ареола вокруг него. Не стоит путать это с выделениями в период лактации (кормления).
    К симптомам рака молочной железы также относят разрастание лимфатических узлов, что характерно для 2 степени. Причем сперва страдают близлежащие узлы, находящиеся под мышками.

    Лечение

    Если вас крайне беспокоит – лечится ли рак молочной железы, то мы с уверенностью готовы дать положительный ответ. При лечении необходимо полностью удалить все опухолевые клетки. Естественно, сделать это тем проще, чем раньше было выявлено новообразование.

    Современные методы лечения рака молочной железы включают множество различных терапий, но самым действенным способом был и остается хирургический, при котором возможно полное удаление груди или удаление только опухоли при ее небольших размерах.

    Мастэктомия – удаление одной из грудей пациентки, показана на поздних стадиях ракового заболевания. При современном уровне развития пластической хирургии такие операции нередко проводят вместе с реконструирующими.

    То есть сразу после удаления груди вживляется имплантат, внешне имитирующий орган.

    После мастэктомии, назначающейся обычно с третьей степени рака, проводится тщательное исследование близлежащих тканей и лимфоузлов, чтобы исключить возможные рецидивы.

    К другим методам лечения заболевания относятся следующие терапии:

    • Лучевая – замедляет рост опухолевых клеток. Актуально, когда хирургическое лечение невозможно или рост опухоли носит агрессивный характер.
    • Гормональная – ряд онкологических новообразований уязвим для определенных половых гормонов, поэтому медики могут использовать их искусственные аналоги или антагонисты, но только после тщательного гистологического исследования в лаборатории.
    • Таргетная – поскольку раковые клетки вырабатывают собственную защиты от лекарственных препаратов и разрушающих их гормонов, разработаны средства, снижающие данную защиты и действующие избирательно только на клетки злокачественных образований.
    • Химическая – заключается в применении лекарств, губительных для раковых клеток. Назначается обычно со второй степени болезни, а также в том случае, если гормонотерапия неэффективна. При этом химиотерапия может, во-первых, подготовить постороннее образование к оперативному вмешательству, во-вторых, помочь обезвредить метастазы, разошедшиеся по организму, и, наконец, уменьшить злокачественное образование до операбельных размеров.

    Лечение должно проводиться комплексно под постоянным контролем специалиста, в том числе, и после выздоровления. Отметим, что ряд методов имеют свои осложнения и побочные эффекты, устраняемые другими лекарственными препаратами и иными медицинскими средствами.

    Причины возникновения

    Ключевым фактором в возникновении опухолевого очага ученые считают гормональный. Но существуют и другие причины возникновения онкологии рака молочно железы у женщин. Рассмотрим, что увеличивает вероятность заболевания:

    • Случаи аналогичных заболеваний у родных
    • Ранее обнаруженные неонкологические болезни молочных желез
    • Пожилой возраст
    • Не было беременности и (или) родов
    • Слишком маленький (менее года) период кормления ребенка грудным молоком
    • Роды в позднем возрасте (старше 35 лет)
    • Ранние месячные или поздний климакс
    • Использование гормональных контрацептивов
    • Лишний вес
    • Злоупотребление алкоголем и табачными изделиями
    • Маленький процент жировой ткани в структуре молочной железы

    Количество факторов достаточно велико и все они играют свою роль в возникновении данного онкологического заболевания.

    Как избежать

    Сразу подчеркнем, что на 100% застраховать себя от онкологии груди невозможно.

    Однако можно значительно снизить вероятность заболевания (алкоголь, табак, лишний вес) и реализовать то, к чему женский организм подготовила природа.

    Речь здесь, в первую очередь, о родах и грудном вскармливании. Длительная лактация и роды (лучше не одни) в активном возрасте значительно снижают риск рака груди.

    Современный мир диктует для девушек определенные модные тенденции, не все из которых безопасны.

    Например, загар топлес или экстремальный спорт с периодическими травмами в районе груди несут в себе дополнительную опасность онкологических заболеваний.

    Не последнюю роль играют и стрессы, поэтому спокойный образ жизни, правильное питание и умеренная спортивная нагрузка помогут вам оставаться здоровыми долгие годы!

    Ассоциация «Здравствуй!» совместно со специалистами-онкологами разработала серию брошюр, из которых пациенты и их близкие могут получить актуальную информацию о современной диагностике и лечении: опухоли головы и шеи, рака почки, рака легкого, рака молочной железы, меланомы, возможностях иммуно-онкологии, а так же о психологической и юридической поддержке. Рекомендации по образу жизни во время лечения. Таргетная терапия при меланоме кожи издание

    Источник: https://www.russcpa.ru/patsientam/o-rake/rak-molochnoy-zhelezy/

    Medic-studio
    Добавить комментарий