РАК ШЕЙКИ МАТКИ: Заболеваемость и смертность. Рак шейки матки относится к числу

Эпидемиологические особенности рака шейки матки в мире

РАК ШЕЙКИ МАТКИ: Заболеваемость и смертность. Рак шейки матки относится к числу

В статье описаны статистические показатели мировой заболеваемости и смертности раком шейки матки согластно данным GLOBOCAN, в 2018 г. Так же проведен анализ возрастных особенностей заболеваемости раком шейки матки в Республике Казахстан. 

В настоящее время рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных видов онкологической патологии. Согласно данным глобального ресурса эпидемиологии рака Международного агентства по изучению рака (МАИР, IARC) GLOBOCAN, в 2018 г. в мире было зарегистрировано 569847 случаев РШМ (3.

2% от числа всех злокачественных новообразований (ЗН), умерло 311365 человек (3.2% от числа всех смертей от ЗН). В общей мировой структуре онкопатологии РШМ находится на 5 ранговом месте. Показатель среднемировой заболеваемости (стандартизированный по общемировому возрастному стандарту) составил 13.1%ооо.

По данным МАИР (общемировые данные), РШМ находится на четвертом месте в структуре онкологической заболеваемости у женщин (6.6% всех зарегистрированных случаев рака у женщин). Показатель среднемировой заболеваемости (стандартизированный по общемировому возрастному стандарту) у женщин составил 6.9.

 Кумулятивный риск заболеваемости в 2018 г. составил 1.4.

В общей мировой структуре смертности от онкопатологии РШМ находится на 7 (у женщин на 4) ранговом месте. Кумулятивный риск смертности в 2018 г. составил 0.77 [1].

Большинство новых случаев (суммарно более 55%)возникает в странах Восточной и Западной Африки, Южной Америки, Восточной и Юго-Восточной Азии[6,7,8], т.е.

 в государствах с неразвитой экономикой или развивающихся странах, что является одним из мировых трендов заболеваемости РШМ. При этом более чем у 30% заболевших в этих регионах заболевание выявляется на распространенной стадии [2].

Существуют значительные географические различия в показателях заболеваемости. К странам с очень высокими стандартизованными показателями заболеваемости (%ооо) относятся Замбия (66.4), Танзания (59.1), Уганда (54.8), Мадагаскар (51.

6) и некоторые другие государства субэкваториальной Африки. К странам с высокими стандартизованными показателями заболеваемости (%ооо) относятся Боливия (38.5), Сенегал (37.8), Мавритания (32.9), Парагвай (31.5) и Камерун (31.3).

Наименьшие стандартизованные показатели заболеваемости зарегистрированы в Ираке (1.9), Иране (2.2), Египте (2.3), Саудовской Аравии (2.5), Иордании (2.9), Швейцарии (3.8) и Финляндии (4.7).

РШМ является заболеванием, частота которого положительно и прочно коррелирует с возрастом. Вероятность заболевания РШМ в общей популяции возрастает после 30 лет (интенсивный показатель 1.3%ооо) и резко увеличивается после 40 (4.7%ооо) и 50 (8.

9%ооо) лет, причем около 80% всех случаев РШМ встречается у людей в возрасте 25-65 лет. Заболеваемость у лиц от 40 до 59 лет в 7 раз превышает заболеваемость лиц моложе 40 лет. Повозрастные показатели возрастают с 8.9 на 100000 в субпопуляции лиц в возрасте до 49 лет до 35.

2 на 100000 среди пациентов 50-74лет[1].

Показатели смертности от РШМ существенно ниже, чем показатели заболеваемости и составили по оценке 2018 года,311365случаев(3.2% всех случаев смерти от ЗН). Стандартизованный показатель смертности для женщин составил 6.9%ооо [9]..

Эти показатели определили 4 место РШМ в структуре смертности населения от онкологической патологии у женщин. Большинство случаев смерти от РШМ (63.

5%) отмечено в развивающихся странах (государства Африки, Центральной и Южной Америки, Восточной и ЮгоВосточной Азии), что отражает относительно худшие показатели выживаемости при данной патологии.

Мировые показатели смертности варьируют столь же значительно, как и показатели заболеваемости (между различными странами отмечается почти двадцатикратная разница в уровнях заболеваемости РШМ) и различаются в зависимости от регионов максимально в 10 раз.

Наибольшие зарегистрированные стандартизованные показатели смертности (на 100000 населения) в 2018 году отмечены в Бурунди (50.3), Зимбабве (46), Замбии (44.5), Гвинее (39.7) и Либерии (32.1), наиболее низкие в странах Западной Европы Финляндии (0.94), Австрии (1.7), Франции (1.9), Исландии (1.3) а также в Австралии (1.7), Канаде (1.7), Египте (1.5) и Иране (1.2) [1].

Страны с наибольшие стандартизованными показателями смертности (на 100 000 населения) в 2018 году

В соответствии с прогнозом ВОЗ, при условии сохранения современных тенденций и динамики демографической ситуации (рост народонаселения и старение населения), к 2040 году ожидается увеличение глобального бремени РШМ в виде увеличения заболеваемости до 776857 новых случаев в год (увеличение на 36.3% или 207010 новых случаев РШМ)и смертности от данной патологии до 459447 случаев (увеличение на 47.5% или 148082 случаев смерти) [10].

Известно, что около более 50% всех случаев заболевания и около 60% смертей от РШМ приходятся на страны с низким и средним индексом человеческого развития (ИЧР), в частности в Африке, Восточной и Юго-Восточной Азии, и Южной Америке.

 В течение последних десятилетий отмечена стабилизация и снижение показателей заболеваемости и смертности от РШМ в странах с высоким ИЧР, таких как США, Австралия, Новая Зеландия и страны Восточной и Западной Европы.

Причины подобных изменений обусловлены возросшим уровнем раннего выявления опухолей и внедрением эффективных программ скрининга.

Отмечено также изменение градиента показателя заболеваемости с изменением ИЧР: уровни заболеваемости в странах с средним ИЧР превышают таковые в странах с низким и высоким ИЧР.

Географические закономерности смертности от РШМ обычно соответствуют таковым для заболеваемости,наивысшие уровни зарегистрированы преимущественно в странах с средним, нежели с низким ИЧР в Восточной и Западной Африке, Латинской Америке, Восточной и Юго-Восточной Азии.

 Также, как и показатели заболеваемости, показатель смертности демонстрирует существенную градиентную зависимость от уровня ИЧР, при этом соотношение показателей смертности/заболеваемости обнаруживает большую долю случаев смерти от РШМ в странах с низким ИЧР (23/29.8 соответственно).

В целом в миреотношение показателей смертности и заболеваемости составляет 0.52 (52%). Данный показатель, отражающий уровень развития онкологической службы в той или иной стране, существенно зависит от уровня экономического развития государства.

В странах с высоким уровнем развития онкологической помощи данный показатель варьирует от 15% в Норвегии и 18% в Австрии и Дании до 20% в Великобритании и 24% в Голландии, что свидетельствует об относительно низкомуровне смертности от РШМпри имеющихся в этих странах показателях заболеваемости.

В РК он составляет 47%, в Киргизстане и Узбекистане 54%, в России 36%, что свидетельствует о высоком уровне смертности от РШМ и недостаточно эффективном функционировании онкологическойслужбы.Согласно отчету Программы развития ООН за 2018 г.Республика Казахстан относится к категории стран с очень высоким ИЧР (ИЧР составил 0.800, республика находится на 58 ранговом месте среди 189 стран)[4].

Уровень смертности от РШМ, %

Еще одним современным трендом глобальной эпидемиологии РШМ стало выделение 3 различных групп стран: с возрастающими или стабильными показателями заболеваемости и смертности (группа 1); с возрастающими показателями заболеваемости и уменьшающимися показателями смертности (группа 2); с уменьшающимися показателями заболеваемости и смертности (группа 3). С применением соответствующей методологии был проведен анализ показателей заболеваемости и смертности от РШМ (информация из базы данных GLOBOCAN) в 184 странах мира на протяжении 15 лет; полученные данные были сопоставлены с данными об ИЧР в соответствующих странах, представленными в отчете Программы развития ООН (2018 г.)[1,4].

В странах ОЭСР РШМ занимает седьмое место в структуре онкологической патологии, составляя около 4.9% всех случаев злокачественных опухолей, уступая раку молочной железы (12.9%), раку простаты (12.8%) и раку легкого (12.3%).

 Примерно в половине стран ОЭСР реализуются программы скрининга рака шейки матки, но периодичность и целевые группы скрининга различаются.

В некоторых странах с низким уровнем заболеваемости раком шейки матки, таких как Израиль и Швейцария, программ скрининга нет, но в данных странах лица из целевых групп имеют возможность бесплатного выполнения РАР-теста.

После того, как была разработана вакцина против некоторых типов вируса папилломы человека (ВПЧ), приблизительно в половине стран ОЭСР была начата реализация программ вакцинации девочек-подростков и молодых женщин. Однако влияние вакцинации на стратегии скрининга рака шейки матки до сих пор обсуждается.

Охват женщин в возрасте 20-69 лет скринингом рака шейки матки составляет от 15.5% в Турции до 85.0% в США. В Австрии, Германии, Швеции, Норвегии и Новой Зеландии охват превышает 75%. В Исландии и Великобритании он относительно снизился за последнее десятилетие.

Снижение коэффициента за 2001-2011 годы отмечалось также во Франции, США, Норвегии, но во всех случаях охват скринингом остается достаточно высоким (более 60% женщин в возрасте 20-69 лет).

В то же время в Южной Корее значение коэффициента увеличилось более чем в четыре раза, но, несмотря на это, оно остается более низким, чем в среднем по ОЭСР (48.4% против 59.6%).

Рост заболеваемости и смертности от РШМ отмечен в Российской Федерации (РФ), где ежегодно выявляется более 17000 случаев заболевания. В 2015-2016 гг.

РШМ занял в РФ пятое ранговое место в структуре онкопатологии женского населения, его удельный вес в структуре 2015 г. составил 5.2% (16 710 случаев), в то время как в возрастной группе 25-49 лет он занял 2-е месте (после рака молочной железы) и составил 16.8% (2005 г. 13.6%).

В РФ смертность от РШМ женщин в возрасте 30-39 лет составляет около 24%, а женщин в возрасте 40-49 лет 13.7%[5].В последние годы (2011-2017 гг.) отмечается рост заболеваемости РШМ среди женщин 20-40 лет почти вдвое (41.2%).

Увеличение количества заболевших женщин с тенденцией к омоложению данного заболевания обусловливает большую социально-экономическую значимость данной проблемы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Cervix. Estimated age-standardized incidence rates (World) in 2018, worldwide, females, all ages. International Agency for Research on Cancer. Cancer Today URL: http://gco.iarc.fr/today/online-analysis-multi-bars?v=2018&mode=cancer&mode_population.
  2. НургазиевК.Ш., ЖылкайдароваА.Ж., КайрбаевМ.Р., БолатбековаР.О.Оценка показателей заболеваемости и смертности от рака шейки матки в Республике Казахстан за 20042014 годы // Онкология и радиология Казахстана. 2016. №1(39). C. 3-9.
  3. Cervixuteri. Source: Globocan 2018. URL: http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/23-Cervix-uteri-fact-sheet.pdf.
  4. United Nations Development Programme. Human Development Reports.Latest Human Development Index (HDI) Ranking. URL: http://hdr.undp.org/en/2018-update
  5. Петрова Г.В. Рак шейки матки. Динамика основных статистических показателей // Материалы Национального конгресса «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению». 19-21 мая 2016. М.: 2016. 134 с.
  6. Africa Source: Globocan 2018. URL: http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/903-africa-fact-sheets.pdf
  7. South America Source: Globocan 2018 URL: http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/931-south-america-fact-sheets.pdf
  8. South-Eastern Asia Source: Globocan 2018 URL: http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/920-south-eastern-asia-factsheets.pdf
  9. World Source: Globocan 2018 URL: http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/900-world-fact-sheets.pdf
  10. URL: http://gco.iarc.fr/tomorrow/graphicisotype?type=0&population=900&mode=population&sex=2&cancer=39&age_group=0_65&apc_male=0&apc_female=0

Новая методология формирования стандартов медицинской деятельности построена на основе концептуальной составляющей, заключающейся в переходе от стандартных, фиксированных технологий к регулируемому

К.К. КУРАКБАЕВ, Д.С. ИСАЕВ, М.К. КОШИМБЕКОВ, Б. НУРУЛЛА, А.Б. КУМАР, К. КАМАЛОВ, А.Э. ИГЛИКОВА, А. Ш. РУСТЕМОВА, 2014

Источник: https://articlekz.com/article/24513

Как предотвратить рак шейки матки? Две стороны одной медали

РАК ШЕЙКИ МАТКИ: Заболеваемость и смертность. Рак шейки матки относится к числу

Рак шейки матки (РШМ) занимает четвертое место в мире как по заболеваемости раком у женщин, так и по смертности от него.

Каждый день 17 россиянок умирает от РШМ! При этом он уносит молодые жизни: в России у женщин в возрастной группе 30-39 лет этот вид рака является самой частой причиной смерти от злокачественных новообразований.

В тоже время РШМ является одним из немногих злокачественных заболеваний, развитие которых можно практически полностью предотвратить, и это абсолютно реализуемо с помощью тщательно спланированного скрининга, который представляет собой раннее выявление опухолей у людей без симптомов, то есть чувствующих себя совершенно здоровыми. 

Идея профилактики РШМ лежит на поверхности, но, к сожалению, активно эксплуатируется организаторами здравоохранения, политиками, врачами и пациентами. При этом колоссальной проблемой нашего здравоохранения является тот факт, что популяционный (массовый) скрининг РШМ в России по сей день не внедрен, а выполняется «по случаю».

Результатом такого бездействия стало увеличение заболеваемости РШМ в России более чем на 25% за последние 10 лет!  В тоже время в зарубежных странах, несмотря на «сексуальную революцию» и рост инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ), который является основной причиной развития РШМ, программы организованного популяционного скрининга позволили снизить заболеваемость этим видом рака. 

Скрининг спасает жизни женщин, однако у него есть обратная сторона.

Отсутствие единой организованной системы проведения популяционного скрининга РШМ в России приводит к тому, что излишняя «онконастороженность» некоторых врачей и пациенток заканчивается неоправданными вмешательствами на шейке матки и увеличением риска невынашивания беременности и преждевременных родов. Дело в том, что одним из ведущих факторов этих неблагоприятных исходов беременности является несостоятельность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность), которая зачастую возникает как следствие предшествующих вмешательств. Именно поэтому крайне важно соблюдать баланс риск/польза как при проведении скрининга РШМ, так и при лечении любой патологии шейки матки, иначе скрининг может приносить больше вреда, чем пользы. 

При этом подходы к лечению различных заболеваний шейки матки, которые регулярно обнаруживаются на обычных осмотрах у пациенток без жалоб, окутаны множеством мифов.

Да что там! Иногда даже абсолютно здоровых пациенток без жалоб умудряются лечить под благовидным предлогом спасения от потенциального  рака! В качестве примера можно привести известную почти каждой российской женщине «эрозию».

Как же сделать так, чтобы «и овцы были целы, и волки были сыты», а женщинам не приходилось проходить через ненужные или даже вредные медицинские процедуры, никак не влияющие на вероятность развития РШМ?

Строение шейки матки 

Какие состояния шейки матки являются нормой, а что должно вызывать настороженность? Чтобы понять это необходимо разобраться в том, как устроена шейка матки (рис. 1).

Рис. 1. Схематичное строение шейки матки и виды эпителиальных клеток. 

Верхние две трети шейки располагаются выше влагалища и составляют ее надвлагалищную часть, а нижняя часть шейки  вдается во влагалище и называется влагалищной частью. При гинекологическом осмотре визуализации доступна именно влагалищная часть шейки матки.

Внутри шейки матки проходит цервикальный канал, соединяющий полость матки с просве­том влагалища и имеющий веретенообразную форму, который открывается во влагалище наружным зевом, а в полость матки внутренним зевом. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а канал шейки матки – однослойным цилиндрическим (железистым).

Область «стыка» многослойного и цилиндрического эпителиев называется зоной трансформации. Зона трансформации имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев рака шейки матки.

В репродуктивном возрасте граница цилиндрического и плоского эпителия находится, как правило, в области наружного зева и доступна осмотру, в постменопаузе она поднимается выше и чаще всего располагается в цервикальном канале, что не позволяет ее визуализировать.

Рис. 2. Пример смещения границы. Источник

Месторасположение границы цилиндрического и многослойного плоского эпителия необходимо учитывать при обследовании и лечении патологии шейки матки. 

Связана ли эрозия с раком шейки матки и надо ли ее лечить? 

Одним из вариантов нормы является ситуация, когда цилиндрический эпителий и зона трансформации располагаются за пределами наружного зева на видимой части шейки матки.

Это называется эктопией цилиндрического эпителия шейки матки или просто эктопией (другими словами, клетки находятся «не на своем месте»).

Именно этот процесс обозначают также термином «эрозия», поскольку цилиндрический эпителий имеет красноватый цвет и может казаться, что это дефект (рана) многослойного плоского, то есть нормального, эпителия шейки матки. 

Железы цилиндрического эпителия цервикального канала выделяют слизь, которая защищает полость  матки, создавая преграду для микроорганизмов, а в определенные дни цикла повышает шансы на зачатие: циклические изменения в цервикальной слизи оказывают влияние на жизнеспособность и подвижность сперматозоидов и способствуют их проникновению в верхние отделы половых путей, где они взаимодействуют с яйцеклеткой, и происходит оплодотворение. 

В процессе физиологического (нормального) процесса преобразования, называемой также плоскоклеточной метаплазией, многослойный плоский эпителий наползает на цилиндрический, в то время как последний еще продолжает вырабатывать слизь.

Эта слизь может скапливаться под поверхностью многослойного плоского эпителия и формируется закрытая полость со слизью — наботова киста. И эктопия, и плоскоклеточная метаплазия, и наботова киста являются вариантом нормы и не относятся к предраковым состояниям.

Они требуют лечения только лишь при появлении симптомов, вызывающих беспокойство (боль, выделения и ощущения, доставляющие дискомфорт).

Причины РШМ и рост заболеваемости 

Почему же растет заболеваемость РШМ? На данный момент уже доказано, что РШМ и предраковые изменения вызывает ВПЧ. Папилломавирусная инфекция является самой распространенной в мире инфекцией, передающейся половым путем.

Глобальные изменения в сексуальном поведении людей, получивших название «сексуальной революции», которые происходят в развитых странах мира с середины прошлого века, привели к тому, что около 1,5 миллионов человек инфицируются ежегодно, а риск инфицирования ВПЧ в течение жизни превышает 80%.

Таким образом, в какой-то момент жизни ВПЧ инфицируются почти все люди, ведущие половую жизнь, причем пик заболеваемости отмечается вскоре после ее начала.

Факторами риска РШМ, помимо ВПЧ-инфекции, раннего начала половой жизни и большого числа половых партнеров являются: большое число родов, курение табака, длительное использование оральных контрацептивов, иммуносупрессия.

Протективным же фактором будет половое воздержание. Снижают риск РШМ вакцинация против ВПЧ и использование барьерной контрацепции.

Важно помнить, что барьерные методы контрацепции только снижают риск, а  не исключают полностью возможность инфицирования ВПЧ!

Согласно концепции ВОЗ, первичная профилактика РШМ заключается в вакцинации против ВПЧ, ориентированной на девочек в возрасте 9–13 лет до начала половой жизни и устранение факторов риска (санитарное просвещение, половое воспитание, обрезание у мальчиков), а вторичной профилактикой является доступный скрининг с последующим лечением выявленного предрака шейки матки. Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг РШМ! 

Рис. 3. ВОЗ: Комплексная профилактика рака шейки матки и борьба с ним. Источник

Поскольку в нашей стране ни вакцинация против ВПЧ не является массовой (в рамках национального календаря прививок она не проводится), ни популяционный скрининг РШМ до сих пор не внедрен, его профилактика проводится по принципу «спасение утопающих — дело рук самих утопающих».

Инфицирование ВПЧ вовсе не означает, что оно обязательно приведет к раку или даже предраковым изменениям (рис. 4). В 90% случаев ВПЧ инфекция никак не проявляется, а в среднем в течение 2-х лет наступает самопроизвольное излечение. 

Рис. 4.  Частота заболеваний, ассоциированных с ВПЧ. Из 300 млн женщин, инфицированных вирусом папилломы человека разных типов, рак шейки матки обнаружен менее чем у 0,2% женщин. Источник

В некоторых же случаях инфекция в организме сохраняется и может вызвать предраковые изменения. В основном это касается онкогенных типов ВПЧ, в первую очередь 16 и 18 типов. Процессы, которые происходят в этом случае от инфицирования ВПЧ до развития РШМ, изображены на рис. 5.

ВПЧ встраивается в ДНК базального (самого глубокого) слоя недавно метаплазированных клеток и вызывает изменения как в их строении (атипичные клетки), так и в их поведении: они начинают беспорядочно размножаться и постепенно заполнять пласт многослойного плоского эпителия.

Степень предраковых поражений (дисплазии) определяется глубиной поражения эпителия, при тяжелой степени атипичные клетки заполняют весь пласт эпителия.

При инвазивном РШМ опухолевые клетки прорастают в плотную волокнистую соединительную ткань, расположенную под базальной мембраной (тонкий бесклеточный слой, отделяющий соединительную ткань от эпителия, своеобразная граница между ними). При этом первым этапом является микроинвазия, которая не определяется невооруженным глазом.

Диагноз микроинвазивного РШМ устанавливается только при гистологическом исследовании удаленных тканей, полученных при биопсии, конизации, ампутации шейки матки или экстирпации матки (удалении матки вместе с шейкой). Затем опухоль продолжает прорастать в подлежащие ткани, разрушая их и поглощая питательные вещества и кислород, необходимые для их жизнедеятельности.

Когда небольшие группы клеток отделяются от первичной опухоли и переносятся по кровеносным и лимфатическим сосудам в другие органы и ткани, возникают метастазы — новые опухоли, сходные с первичной. Предраковые заболевания, как правило, выявляются в течение нескольких месяцев или лет после инфицирования ВПЧ, в отсутствие лечения могут прогрессировать и в течение последующих 10-20 лет привести к РШМ. С другой стороны, в некоторых случаях предраковые изменения могут спонтанно регрессировать без всякого лечения.

Рис. 5. Прогрессирование заболевания от инфицирования ВПЧ до развития рака шейки матки. Источник

Средний возраст женщин, у которых выявляются предраковые изменения с последующим хирургическим лечением — 30 лет, а пик заболеваемости РШМ приходится на возраст 30-40 лет. В настоящий момент в арсенале современной медицины нет средств с доказанной эффективностью в отношении ВПЧ.

Поэтому медикаментозное лечение этой инфекции и использование теста на ВПЧ для скрининга РШМ у пациенток до 30 лет не оправдано.

У молодых женщин тестирование на ВПЧ целесообразно только в одном случае — когда уже выявлены патологические изменения при цитологическом исследовании или при осмотре (кольпоскопии) для того, чтобы определить дальнейшую тактику (предложить пациентке чаще проходить обследования или же провести биопсию и лечение). 

Диагностика и лечение РШМ

К счастью шейка, матки доступна для визуального осмотра в зеркалах при обычном приеме гинеколога, что очень упрощает диагностику. У некоторых пациентов визуализация может быть затруднена.

Это нерожавшие женщины, а также находящиеся в постменопаузальном периоде, после влагалищных операций, с увеличенной маткой или аномалиями ее положения, с образованиями или спайками в малом тазу.

Полный мочевой пузырь, запор, избыточная масса тела затрудняют адекватный осмотр шейки матки.

Важно понимать, что  изменения на шейке матки могут быть не видны невооруженным глазом, поэтому необходимо использовать дополнительные методы обследования. Визуальный гинекологический осмотр может включать также обработку шейки матки  тампоном, смоченным 3-5% раствором уксусной кислоты (VIA).

В связи с разницей в структуре клетки поглощают раствор кислоты с разной скоростью, в результате клетки с признаками предраковых изменений бледнеют. Также может использоваться визуальный осмотр с обработкой раствором Люголя (йод, VILI).

Раствор йода временно окрашивает нормальные цервикальные клетки в коричневый цвет, оставляя измененные клетки белыми или желтыми. При необходимости врач-гинеколог может сделать кольпоскопию — осмотр влагалищной части шейки матки под микроскопом.

Метод является субъективным и требует подготовки и квалификации специалиста. VIA, VILI и кольпоскопия не сопровождаются болезненными ощущениями. 

Исторически основным методом диагностики РШМ было цитологическое исследование соскоба с шейки матки, предложенное греческим ученым Папаниколау в 40-х гг прошлого века (PAP-тест).

Забор материала для анализа протекает безболезненно в амбулаторных условиях, без травматического воздействия на органы и ткани. Взятый для анализа клеточный материал переносят на предметные стекла, окрашивают и исследуют под микроскопом в цитологической лаборатории.

Врач-цитолог использует в своей работе совокупность признаков атипии (аномального строения) клетки, критически оценивая их наличие и степень выраженности, после чего делает заключение о  злокачественной или доброкачественной природе видимых им изменений.

Результат анализа напрямую зависит от профессионализма специалиста, проводящего исследование: как в части подготовки материала, так и в части его исследования под микроскопом. 

Современная технология жидкостной цитологии обеспечивает наиболее репрезентативный образец из шейки матки для цитологического исследования, стандартизирует забор клеток и устраняет факторы, которые могут затруднять диагностику.

При этом технология дает возможность в последующем проводить дополнительные тесты на ВПЧ и онкологические маркеры при возникновении необходимости, не прибегая к повторному забору материала, что позволяет сократить число визитов к врачу, время обследования каждой пациентки и затраты на расходный материал.

Двойной контроль результата обеспечивается за счет компьютерного сканирования изображения мазка и просмотра препарата высококвалифицированным врачом-цитологом.

Понимание роли ВПЧ в канцерогенезе РШМ привело к разработке еще одного важного подхода к скринингу и ранней диагностике: ВПЧ-тестирования. Так как вирус поражает клетки плоского эпителия, то материал для проведения теста получают путем соскоба слизистых.

Поскольку инфицирование ВПЧ не обязательно приводит к развитию предраковых поражений и РШМ, только его обнаружение в эпителиальных тканях означает, что вирус персистирует в организме.

А вот анализ на выявление ВПЧ или антител к нему в крови не информативен для диагностики!

Каким должен быть скрининг РШМ 

Таким образом, РШМ отвечает всем критериям, необходимым для проведения популяционного скрининга: он широко распространен, является важной медицинской и социальной проблемой, имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу (стадия предрака) и длительный период развития от инфицирования ВПЧ до развития инвазивного рака, это доступная для визуального осмотра локализация, существуют надежные тесты для постановки и  подтверждения диагноза, а также методы эффективного лечения. 

Программы популяционного скрининга — это комплексные инициативы в сфере здравоохранения, которые включают последовательные этапы: от отбора участников среди населения и их активного приглашения на обследование до выполнения  скрининга с использованием научно-обоснованных методик, ведения пациенток после обследования и выполнения контроля качества всех этапов. При этом приоритет следует отдавать максимальному охвату целевой возрастной группы, а не увеличению количества исследований на протяжении жизни женщины. 

Стратегия и тактика скрининга определяется возможностями конкретной системы здравоохранения. Например, возраст начала скрининга в США — 21 год.

Поскольку заболеваемость раком шейки матки до 25 лет достаточно низкая, а ее пик приходится на возраст 30-40 лет, целесообразность начала скрининга в возрасте до 25 лет вызывает сомнения и не была доказана в научных исследованиях.

Поэтому возраст начала скрининга может быть увеличен, и многие европейские страны начинают его в 25-30 лет. Подходящими скрининговыми тестами во всем мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты, а также ВПЧ-тестирование, проведение которого целесообразно после 30 лет.

Интервалы между обследованиями должны составлять не менее 5 лет и могут быть увеличены до 10 лет при использовании ВПЧ-тестирования. Важно понимать, что охват населения для эффективности скрининга имеет гораздо большее значение, нежели частота проведения тестов.

В нашей стране согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 29.03.2019 г.

№173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» в возрасте 18 лет и старше проводится осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом 1 раз в год, а в возрасте от 18 до 64 лет включительно цитологическое исследование мазка с шейки матки 1 раз в 3 года. Однако проблемой диспансеризации является тот факт, что в основном обследуются женщины, которые обратились к врачу по собственной инициативе, и у которых уже могут быть различные симптомы.

Что делать если при обследовании выявлены предраковые изменения? 

Никакой паники! Все поддается лечению, если, конечно, это не запущенная форма рака. Тактика врача в этой ситуации зависит от многих факторов: степени выраженности изменений, доступности зоны трансформации для осмотра, возраста пациентки, наличия факторов риска РШМ, репродуктивных планов.

Риск акушерских осложнений после лечения предраковых поражений и РШМ при последующих беременностях напрямую зависит от вида вмешательства: чем больше объем удаленных тканей шейки матки, тем выше этот риск. Именно поэтому необходимо выявлять предраковые изменения как можно раньше, чтобы применить наименее инвазивное и более щадящее вмешательство.

При минимальных изменениях и отсутствии факторов риска РШМ допустимо использование деструктивных методов, когда измененный эпителий разрушается при помощи различных энергий: химической или физической (электрической, лазерной, радиоволновой).

При более выраженных изменениях и наличии факторов риска производят иссечение пораженных участков шейки матки с помощью как холодного скальпеля, так и различных физических энергий, с обязательным гистологическим исследованием удаленных тканей. Если при исследовании удаленного фрагмента обнаруживаются только предраковые изменения, то пациентке потребуется лишь регулярное наблюдение.

При обнаружении в удаленных тканях рака, который распространяется за край резецированного фрагмента, потребуется дальнейшее лечение. В настоящее время достижения медицины позволяют  выполнять органосохраняющие операции при выраженных формах предраковых заболеваний и даже начальных стадиях РШМ, после которых возможны беременность и роды.

Однако женщинам, перенесшим высокую ножевую ампутацию шейки матки или трахелэктомию, обязательно надо обсудить со своим врачом-гинекологом возможность наложения трансабдоминального циркляжа (шва) на шейку матки ДО беременности в связи с высочайшим риском невынашивания беременности и преждевременных родов.

В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть, что профилактические обследования с целью скрининга и раннего выявления РШМ  лишь при поверхностном взгляде кажутся абсолютным благом. У любого такого обследования могут быть свои «подводные камни», которые требуют применения научно обоснованных рациональных методик.

Елена Гродницкая, к.м.н., врач акушер-гинеколог Перинатального медицинского центра, ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ и Медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М. В. Ломоносова. Официальные профили:  и Instagram.

Подпишитесь на «Медфронт» в соц.сетях: , , Telegram, Instagram

Источник: https://medfront.org/2019/11/28/cervical-cancer/

Р р°рє с€рµр№рєрё рјр°с‚рєрё рѕр°р±рёсђр°рµс‚ рѕр±рѕсђрѕс‚с‹ рі р рѕсѓсѓрёрё: рїрѕс‡рµрјсѓ вђ” рѕр±сљсџсѓрѕсџрµс‚ рѕрѕрєрѕсќрїрёрґрµрјрёрѕр»рѕрі рђрѕс‚рѕрѕ р‘р°сђс‡сѓрє

РАК ШЕЙКИ МАТКИ: Заболеваемость и смертность. Рак шейки матки относится к числу

Рак шейки матки является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин. В России смертность от этого заболевания и вовсе стала у молодых женщин одной из основных причин смерти.

Онкоэпидемиолог Рё автор научных исследований Антон Барчук рассказал «Meduza» Рѕ том, почему такая ситуация сложилась РІ нашей стране Рё как решить эту проблему.

Факторы риска

РџРѕ мнению специалиста, ответить РЅР° РІРѕРїСЂРѕСЃ – почему СЂРѕСЃСЃРёР№СЃРєРёРµ женщины стали чаще болеть раком молочной железы Рё шейки матки довольно непросто, РЅРѕ причин здесь может быть несколько.

Например, скорее всего, увеличивается распространение факторов риска.

РќСѓ Рё плюс РєРѕ всему меняются Рё диагностические, терапевтические возможности – сейчас врачи лучше выявляют болезнь, Р° значит Рё СЂРѕСЃС‚ заболеваемости тоже виден.

«Р•СЃР»Рё запускается программа СЃРєСЂРёРЅРёРЅРіР° — показатели заболеваемости всегда РёРґСѓС‚ вверх.

Когда нет программ скрининга, всегда существуют люди, которые действительно ходят с опухолями, и они действительно могут умирать от других причин.

Эти опухоли могут потом находить на поздних стадиях, их могут не заносить в раковые регистры по разным причинам. Либо регистрировать неправильно.

РќРѕ, так или иначе, РєРѕРіРґР° запускается программа СЃРєСЂРёРЅРёРЅРіР°, РёС… проще находить». Говоря Рѕ факторах СЂРёСЃРєР°, Барчук отмечает, что речь идет Рѕ количестве рожденных детей.

Он подчеркивает, что с уменьшением количества детей увеличивается риск развития рака молочной железы.

«Р¤Р°РєС‚РѕСЂРѕРІ СЂРёСЃРєР° РЅР° самом деле больше, РЅРѕ, Рє сожалению, Рё это главная проблема, Сѓ нас нет четких данных РїРѕ Р РѕСЃСЃРёРё Рѕ том, как РѕРЅРё действительно изменяются».

Что касается рака шейки матки, специалист говорит, что в последние годы им больше всего стали заболевать женщины репродуктивного возраста.

Здесь основным фактором СЂРёСЃРєР° онкоэпидемиолог называет РІРёСЂСѓСЃ папилломы человека (Р’РџР§). «РЎРѕРѕС‚ветственно, чем больше секса, тем больше этот СЂРёСЃРє. Р’ Р РѕСЃСЃРёРё также растет заболеваемость раком полости рта, глотки, связанного СЃ Р’РџР§. Р’ том числе Сѓ мужчин. Скорее всего, растет заболеваемость раком анального канала, полового члена, тоже Р’РџР§-ассоциированным. Р�, РІРёРґРёРјРѕ, РІСЃРµ это связано СЃ тем, что распространенность Р’РџР§ СЃ каждым РіРѕРґРѕРј Сѓ нас РІ стране растет». Барчук добавляет, что 95–99% злокачественных опухолей шейки матки связано именно СЃ РІРёСЂСѓСЃРѕРј папилломы человека. РўРѕ есть рака шейки матки без Р’РџР§ фактически РЅРµ бывает. «70% РёР· этого связано СЃ РґРІСѓРјСЏ онкогенными типами Р’РџР§ — 16-Рј Рё 18-Рј», — РіРѕРІРѕСЂРёС‚ РѕРЅ.

Все дело в ВПЧ?

При этом, по словам онкоэпидемиолога, смертность от рака молочной железы снижается во многих странах, не только в России.

«Р”ля рака шейки матки нет таких эффективных методов лечения, как для рака молочной железы. Поэтому РѕСЃРЅРѕРІРЅРѕР№ метод РІРѕ всем РјРёСЂРµ для снижения смертности РѕС‚ рака шейки матки — это СЃРєСЂРёРЅРёРЅРі.

Рђ РІ последнее время это еще Рё вакцинация РѕС‚ Р’РџР§».

Он добавляет, что скрининг и вакцинация снижают не только смертность, но и заболеваемость, так как благодаря скринингу выявляют предраковые формы, их лечат, и рак вообще не возникает.

Вакцинация же устраняет первопричину. В настоящее время вакцинация идет во всех странах, начиная с Австралии и заканчивая странами Европы, она включена в национальный календарь прививок.

«РќРѕ РѕРЅР° РЅРµ СЃРЅРёР·РёС‚ смертность завтра или РІ ближайшие РіРѕРґС‹. Эффект будет виден через 10–20—30 лет: Сѓ нынешних 12–14-летних девочек будет снижаться смертность.

РЈ нас же ситуация больше похожа РЅР° страны, РіРґРµ нет методов контроля. Это Восточная Европа, какие-то страны РђР·РёРё», — РіРѕРІРѕСЂРёС‚ Барчук.

Также РѕРЅ отмечает, что после начала половой жизни РїСЂРёРІРёРІРєР° имеет мало смысла. РўРѕ есть РґРѕ начала половой жизни — РґР°, после начала половой жизни РѕРЅР° уже РЅРµ метод контроля, РѕРЅР° РЅРµ так эффективна.

Возраст

Как именно проходить СЃРєСЂРёРЅРёРЅРі — СЃ какого возраста, как часто, какие нужны исследования, — РЅРµ так-то легче, ведь РІ разных странах разные РЅРѕСЂРјС‹.

В нашей стране рекомендуют делать исследования раз в год, где-то гораздо реже, возраст начала скрининга тоже везде различается. Барчук говорит, что в этом деле есть несколько непростых моментов.

«Р§С‚РѕР±С‹ рак шейки матки случился, нужно занесение Р’РџР§.

Например, это случилось РїСЂРё первом половом акте, Рё чтобы возникла злокачественная опухоль, должно пройти какое-то время, — как правило, это РіРѕРґС‹, Р° то Рё десятилетия.

Р�менно поэтому РІСЃРµ обсуждают, что СЃРєСЂРёРЅРёРЅРі РІ молодые РіРѕРґС‹ РІСЂРѕРґРµ как неэффективен: заболевание возникает редко. РќРѕ, СЃ РґСЂСѓРіРѕР№ стороны, РІ последнее время это меняется».

Однако, по словам Барчука, почти все молодые женщины так или иначе инфицированы ВПЧ. Но дело не в том, есть инфекции или ее нет, а в том, сколько она, так скажем, держится в тканях.

То есть чем дольше она там остается, тем выше риск развития рака шейки матки.

«Р•СЃР»Рё Р’РџР§ РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє предопухолевым изменениям РЅР° шейке матки, Сѓ молодых женщин намного выше вероятность того, что это состояние уйдет само РїРѕ себе.

Рђ РјС‹ РЅРµ можем РїРѕ результатам цитологического исследования понять, Сѓ РєРѕРіРѕ как будет, Рё РјС‹ должны лечить всех поголовно. Р� РІРѕС‚ РІ этом главная дилемма», — объясняет РѕРЅ.

Специалист выделяет здесь сразу несколько проблем. Первая — редкое заболевание РІ молодом возрасте.

Вторая — сложно понять, если Сѓ женщины выявлена Р’РџР§-инфекция или даже предопухолевое состояние — приведет ли это РІ будущем Рє опухоли или РЅРµ приведет? Р� третья проблема — нужно ли это вообще всем делать поголовно СЃ раннего возраста?

«Р•СЃР»Рё после 30 лет СЃРєСЂРёРЅРёРЅРі более-менее эффективен, РѕС‚ него пользы больше, чем вреда, то РґРѕ 30 РІСЃРµ РЅРµ так однозначно. Например, если СЃРєСЂРёРЅРёРЅРі выявит предраковое состояние Рё его начнут лечить, это может привести Рє осложнениям, которые РІ будущем СЃРїРѕСЃРѕР±РЅС‹ негативно повлиять РЅР° течение беременности. Рђ Рє 30 годам РјРЅРѕРіРёРµ женщины уже родили, поэтому лечение несет для РЅРёС… меньше СЂРёСЃРєРѕРІ».

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) советует делать скрининг с 30 лет, если в стране нет других национальных рекомендаций. Но так как в России чаще стали болеть именно более молодые женщины, вполне целесообразно делать скрининг начиная с 25 лет.

Внедрение на уровне популяции

Стоит заметить, что РІ рекомендациях учитывают только возраст женщины, РІ то время, как РѕРґРЅР° может начать жить половой жизнью РІ 15 лет, другая – РІ 25.

РљСЂРѕРјРµ того, Сѓ РѕРґРЅРѕР№ может быть РѕРґРёРЅ партнер, Р° Сѓ РґСЂСѓРіРѕР№ – десять. Р РёСЃРєРё очень разные.

Специалист объясняет, что СЃРєСЂРёРЅРёРЅРі эффективен, РєРѕРіРґР° РѕРЅ РІРЅРµРґСЂСЏРµС‚СЃСЏ РЅР° СѓСЂРѕРІРЅРµ всей популяции. Например, есть регион, РІ котором проживает РѕРґРёРЅ миллион человек.

Р�Р· РЅРёС… отбирают женщин РѕС‚ 25 РґРѕ 60 лет Рё приглашают раз РІ С‚СЂРё РіРѕРґР° или пять лет РЅР° С†РёС‚ологическое исследование.

«Р§С‚РѕР±С‹ РІСЃСЏ эта конструкция заработала, нужно провернуть довольно сложные организационные вещи. Даже чтобы просто пригласить женщину РІ РѕРїСЂРµРґРµР»РµРЅРЅРѕРј возрасте», — считает специалист.

«Рђ С‚еперь представьте, что нам сперва нужно Сѓ СЌС‚РёС… 25–60-летних узнать, РєРѕРіРґР° Сѓ РЅРёС… началась половая жизнь, сколько Сѓ РЅРёС… было половых партнеров Рё РµС‰Рµ РЅР° РІСЃСЏРєРёР№ случай спросить, РєСѓСЂСЏС‚ РѕРЅРё или РЅРµ РєСѓСЂСЏС‚, какие гормональные контрацептивы используют. РќР° СѓСЂРѕРІРЅРµ популяции СЃ С‚очки зрения организации это невозможно. Сейчас РІРѕ РјРЅРѕРіРёС… странах обсуждают, как внедрить программу СЃРєСЂРёРЅРёРЅРіР° рака легких. Это очень непросто: единственный фактор СЂРёСЃРєР° — всегда возраст, для всех программ СЃРєСЂРёРЅРёРЅРіР°. Рђ С‚СѓС‚ РїРѕСЏРІРёР»РѕСЃСЊ РєСѓСЂРµРЅРёРµ — дополнительный фактор СЂРёСЃРєР°, который нужно учитывать».

Оправданные затраты

Р’ РѕР±С‰РµРј, как РіРѕРІРѕСЂРёС‚ Барчук, есть довольно четкие цифры заболеваемости Рё СЃРјРµСЂС‚ности РІ СЂР°РЅРЅРёС… возрастных группах.

Р�Р· РѕРїСЂРѕСЃРѕРІ РјРѕР¶РЅРѕ узнать средний возраст начала половой жизни Сѓ Р¶РµРЅС‰РёРЅ. Р� СЌС‚Рѕ РІСЃРµ дает средний возраст, СЃ РєРѕС‚РѕСЂРѕРіРѕ лучше начинать СЃРєСЂРёРЅРёРЅРі.

 РќРѕ РІ теории было Р±С‹ хорошо, если Р±С‹ каждая женщина обсуждала СЃРѕ СЃРІРѕРёРј гинекологом – РєРѕРіРґР° именно ей делать СЃРєСЂРёРЅРёРЅРі.

Кстати, СЃ 25 лет можно делать только цитологическое исследование, так как тест РЅР° Р’РџР§ неэффективен Сѓ Р¶РµРЅС‰РёРЅ младше 30 лет, потому что РѕРЅ РІС‹СЏРІР»СЏРµС‚ очень РјРЅРѕРіРѕ случаев носительства Р’РџР§, который даже РЅРµ РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ РЅРё Рє РєР°РєРёРј изменениям.

«Р”Р°, СЃРєСЂРёРЅРёРЅРі — это затратно.

РќРѕ РµСЃР»Рё РјС‹ РІРѕР·СЊРјРµРј существующие практики Рё РёР·РјРµРЅРёРј РёС… РєР°С‡РµСЃС‚РІРѕ, то, возможно, РІ РёС‚РѕРіРµ затраты государства РІ РѕР±С‰РµРј объеме станут намного меньше, чем сейчас, — считает специалист. — Если запускается программа СЃРєСЂРёРЅРёРЅРіР°, то РЅСѓР¶РЅРѕ обязательно обсуждать, какой тест использовать. РўРѕ РµСЃС‚СЊ нельзя сказать: «РњС‹ Р·Р°РїСѓСЃРєР°РµРј Р’РџР§-тестирование — Рё РІСЃРµ, делайте что хотите». Нужно четко понимать, какие типы РІРёСЂСѓСЃР° Р±СѓРґСѓС‚ входить РІ С‚ест Рё РєР°Рє это РІСЃРµ интерпретировать».

При этом наступать на права человека и рекомендовать избегать секса до брака тоже довольно нелепо.

Барчук говорит, что человек сам должен делать выбор, но подмечает, что презервативы избавляют от массы проблем, в том числе защищают от ВПЧ.

«РЇ Р±С‹ РЅРµ С…отел, чтобы исследования, Рё РЅР°С€Рё РІ С‚РѕРј числе, интерпретировались РІ С‚РѕРј смысле, что давайте теперь ограничим еще Рё РїРѕР»РѕРІСѓСЋ жизнь людям: нет половой жизни — нет проблем. Рљ СЃС‡Р°СЃС‚СЊСЋ, есть РґСЂСѓРіРёРµ Рё РєСѓРґР° более эффективные СЃРїРѕСЃРѕР±С‹ профилактики», — заключил онкоэпидемиолог.

�сточник

Источник: https://www.niioncologii.ru/institute/pressa/index?id=1042

Medic-studio
Добавить комментарий