Расправление и последующая тампонада сетчатки: По мере совершенствования технологии удаления преретинальных мембран,

средство для интраоперационной и временной послеоперационной тампонады сетчатки

Расправление и последующая тампонада сетчатки: По мере совершенствования технологии удаления преретинальных мембран,

ПАТЕНТНЫЙ ПОИСК В РФ
Классы МПК:A61K31/755  полимеры, содержащие галогенA61P27/00 Лекарственные средства для лечения расстройств восприятия
Автор(ы):Даниличев В.Ф., Шишкин М.М., Куликов А.Н.
Патентообладатель(и):Даниличев Владимир Федорович,Шишкин Михаил Михайлович,Куликов Алексей Николаевич
Приоритеты:подача заявки:1997-01-23публикация патента:20.08.2000

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии. Предложено новое средство для интраоперационной и временной послеоперационной тампонады сетчатки, которое представляет собой высокочистый перфторполиэфир 6МФ-130 общей формулы

Изобретение позволяет повысить толерантность структур глаза при надежной тампонаде, снизить частоту рецидивов отслоек сетчатки и упростить интраокулярные манипуляции, что уменьшит частоту ятрогенных осложнений, сократит время операции. 2 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности к области офтальмологии. Одной из самых сложных проблем офтальмохиругрии является лечение отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией /ПВРП/, гигантскими разрывами и отрывками от зубчатой линии. В ходе оперативного вмешательства по поводу такой патологии необходимо освободить ретину от мембран и шварт – осечь их, расправить и фиксировать сетчатку к подлежащей сосудистой оболочке. Упростить решение этих технически чрезвычайно сложных задач позволяют специфические жидкости, тампонирующие сетчатку при их введении в полость стекловидного тела. Комплекс общих требований к таким соединениям включает химическую и биологическую инертность, прозрачность, коэффициент преломления, близкий к коэффициенту преломления оптических сред глаза, плотность, превышающую плотность стекловидного тела. Жидкие силиконы /ЖС/ – одна из первый групп средств, предложенных для интраоперационной и послеоперационной тампонады сетчатки. При этом тампонирующий эффект достигается прежде всего за счет их высокой вязкости (1000 мм2/с и более). Достоинством ЖС является инертность и, как следствие, хорошая переносимость их тканями глаза (Lucke K, Laqua H., 1990), позволяющая оставлять ЖС после операции в витреальной полости на несколько месяцев. Недостатки жидких силиконов при использовании в качестве средства для тампонады сетчатки (Lucke K., Laqua H., 1990):

1. Чрезвычайно высокая вязкость (1000 мм2/с и более)

вынуждает применять специальные микрохирургические инструменты для инъекции и аспирации с диаметром рабочего наконечника больше стандартного, что влечет за собой увеличение размеров прокола оболочек в месте введения, из-за чего операция, в целом, становится более травматичной; требует больших усилий при манипуляциях, что увеличивает риск ятрогенных осложнений;

способствует блокированию путей оттока внутриглазной жидкости, что нередко вызывает вторичную офтальмогипертензию при длительном интраокулярном пребывании ЖС.

2. Полость, практически равная плотности стекловидного тела, зачастую оказывается недостаточной для расправления и фиксации отслоенной сетчатки, особенно при выраженной ПВРП. 3. Относительно высокий уровень поглощения лазерного излучения ЖС приводит к образованию интраокулярных пузырьков воздуха во время коагуляции, что затрудняет эндолазерное интраоперационное и транспупиллярное послеоперационное воздействие. 4. Незначительно выраженное, в принципе, повреждающее действие на ткани глаза иногда может реализоваться при длительной тампонаде помутнением хрусталика и дистрофией роговицы. 5. Сравнительно высокая стоимость – цена одного флакона ЖС объемом 7 см3 в настоящее время составляет около 250000 рублей. Следующей группой средств, используемых для тампонады сетчатки (но лишь интраоперационной), являются жидкие перфторорганические соединения /ПФОС/. Первыми были применены ПФОС алифатического и циклического рядов, содержащие не более одного гетероатома /ПФОС АЦР/: перфтортрибутиламин, перфтордекалин, перфторметилциклогексилпиперидин и др. Надежная тампонада сетчатки осуществляется за счет высокой плотности (1,6 – 2,1 г/см3) этих препаратов. Вязкость 2 – 3 мм3/с допускает работу стандартными инструментами и не требует усилий при инъекции и аспирации, в результате чего существенно снижается травматичность вмешательств и риск ятрогенных осложнений (Глинчук Я.И., Шкворченко Д. О. и др., 1992, Ронкина Т.И., Глинчук Я.И. и др., 1993, Chang S., 1987). Низкий уровень поглощения лазерного излучения не препятствует проведению эндолазерной коагуляции. Недостатки ПФОС АЦР при интраоперационном использовании препаратов для тампонады сетчатки (Федоров С.Н., Глинчук Я.И. и др., 1994, Chang S. 1987. Velikay M., Wedrich A. et al., 1993, Verma L.K., Peyman G.A. et al., 1995): 1. Низкая толерантность сетчатки при интравитреальном применении ПФОС АЦР вынуждает использовать их в основном лишь интраоперационно и заменять в конце хирургического вмешательства на изотонический раствор NaCl, стерильный воздух, газы, силиконы и другие более инертные по сравнению с ПФОС АЦР заменители стекловидного тела. Эта технически сложная манипуляция иногда приводит к рецидиву отслойки сетчатки непосредственно в момент ее осуществления или в послеоперационном периоде; увеличивает продолжительность и травматичность хирургического вмешательства;

повышает риск ятрогенных осложнений.

2. Самоэмульгация, определяемая относительно низкой (менее 40oC) величиной критической температуры растворения в гексане /КТРГ/, и конденсация паров вещества на эндотелии, определяемая сравнительно высокой (более 2 мм рт. ст. ) величиной упругости насыщенного пара при t = 37oC, ухудшают визуализацию в ходе операции. В настоящее время для интраоперационной тампонады сетчатки применяют средство ДК-164, которое является представителем другой группы ПФОС – перфторполиэфиров /ПФПЭ/. Этот препарат используется с теми же целями, что и ПФОС АЦР, обладая всеми преимуществами соединений этой группы. Кроме того, КТРГ ДК-164 выше, а упругость насыщенного пара ниже, чем у ПФОС АЦР, поэтому он не эмульгируется и не образует конденсата на эндотелии, что улучшает визуальный контроль во время хирургического вмешательства (Федоров С.Н., Глинчук Я.И. и др., 1994, Глинчук Я.И., Метаев С.А. и др., 1996). Недостатки ДК-164 при использовании в качестве средства для тампонады сетчатки: 1. Несмотря на то что набор физико-химических характеристик ДК-164 обуславливает более высокую толерантность к нему структур глаза по сравнению с ПФОС АЦР, данный препарат заменяется в конце операции на менее инертный трансплантат стекловидного тела (Федоров С.Н., Глинчук Я.И. и др., 1994, Глинчук Я.И., Метаев С.А. и др., 1996) во избежание ретинотоксического эффекта, а эта манипуляция, как было указано выше: может привести к рецидиву отслойки сетчатки; увеличивает продолжительность и травматичность хирургического вмешательства;

повышает риск ятрогенных осложнений.

2. Стоимость препарата не намного превосходит цену 6МФ-130 (около 50000 рублей и 30000 рублей за флакон объемом 7 см3 соответственно), однако, с учетом затрат на доставку, применение ДК-164 менее рентабельно. Цель изобретения

снизить частоту рецидивов отслойки сетчатки и упростить интраокулярные манипуляции, что снизит травматичность, уменьшит частоту ятрогенных осложнений, сократит время операций; достичь экономии материальных затрат.

Цель достигается применением перфторполиэфира 6 МФ-130, который за счет уникального набора физико-химических свойств сочетает в себе позитивные характеристики описанных выше соединений, при этом негативные отсутствуют или выражены в меньшей степени, что позволяет не только проводить данным препаратом надежную интраоперационную тампонаду сетчатки, но и оставлять препарат в витреальной полости для послеоперационной тампонады ретины на срок, достаточный для формирования хориоретинальных сращений. Перфторполиэфир 6МФ-130 является фракцией перфторполиэфирных масел марки 6МФ, представляет из себя бесцветную прозрачную маслянистую жидкость с химической формулой

которая около 20 лет используется в качестве рабочих масел вакуумных насосов, приборных масел, основ консистентных и пластичных смазок и т.п.

В промышленности 6 МФ-130 получают взаимодействием кислорода с гексафторпропеном при ультрафиолетовом облучении и низкой температуре с последующей стабилизацией активных групп фтором и фракционированием по температуре кипения.

Детали технологического процесса производства и очистки являются закрытой информацией. О применении 6МФ-130 в медицине сведений нет.

Приведенная таблица демонстрирует, что упругость насыщенного пара при 37oC, которая определяет образование конденсата на эндотелии у 6МФ-130 в 6 раз меньше, чем у ДК-164, и в 20 – 120 раз меньше, чем у ПФОС АЦР, что гарантирует хирурга от появления этого нежелательного эффекта. Высокий КТРГ (> 100oC) объясняет отсутствие самоэмульгации препарата. Вязкость, большая, чем у ПФОС АЦР и перфторполиэфира ДК-164, позволяет надежнее блокировать разрывы сетчатки и уменьшает риск попадания препарата под ретину, в то же время она в 10 раз меньше, чем у ЖС, и поэтому не требует применения для инъекции и аспирации инструментов с диаметром рабочих наконечников больше стандартного – 0,89 мм. Эксперименты по обоснованию возможности интравитреального применения 6МФ-130 и определению длительности срока безопасного пребывания в полости стекловидного тела были проведены на 30 кроликах породы “Шиншилла” по общепринятым методикам (Ронкина Т.И., Глинчук Я.И. и др., 1993, Chang S., 1987, Velikay M. , Wedrich A. et al., 1993). В ходе операции 0,5 мл витреума иссекали и заменяли на правых глазах животных 6МФ-130, на левых – изотоническим раствором NaCl (контроль). Вмешательство осуществлялось под адекватной местной и общей анестезией. Биоэлектрическая активность сетчатки оценивалась по амплитуде волны b общей электроретинограммы. Использовали специализированную систему фирмы МБН (Россия). Регистрировали исходные данные и далее на 1, 2, 3, 5, 10, 15, 20, 25 и 30 сут. после операции. Морфологические изменения ретины изучали с помощью световой и трансмиссионной электронной микроскопии на 3 и 30 сут. после хирургического вмешательства. Срезы изготавливали на ультратоме “LKB-V”, исследовали под микроскопом “JEM 100-CX”. Офтальмоскопически ни в контрольной, ни в экспериментальной группе дегенеративных изменений на глазном дне выявлено не было. При частичной замене витреума изотоническим раствором NaCl на 11 глазах (36,6%) отмечалось формирование шварт в полости глаза по ходу операционного канала от диска зрительного нерва к месту введения инструментов. В экспериментальной группе на 14 глазах (46,6%) также наблюдается умеренно выраженный фиброз остатков стекловидного тела, при этом шварты простирались от диска зрительного нерва по поверхности пузыря 6МФ-130. Перфторполиэфир практически весь срок наблюдения не подвергается эмульгации, лишь на 6 глазах (20%) на 25 – 30 сут. после операции отмечалось отделение единичных частиц. В контрольной группе на 2 – 3 сут. наблюдения регистрировалось резкое угнетение амплитуды волны b в среднем до 58% от исходных показателей. В дальнейшем биоэлектрическая активность сетчатки восстанавливалась, достигая на 30 сут. в среднем 94% от исходного уровня. При введении 6МФ-130 динамика электрофизиологического показателя также характеризовалась минимумом на 2 – 3 сут. (49%) и постепенной реабилитацией к концу срока наблюдения (88%). Статическая обработка не выявила значимого различия амплитуд волны b электроретинограмм глаз контрольной и экспериментальной группы. При трансмиссионной электронной микроскопии ультратонких срезов сетчатки глаз животных контрольной группы, энуклеированных на 3 сут. после операции, отмечалось, в целом, сохранение нативной структуры фоторецепторов. Однако при этом их наружные сегменты “изгибались” и располагались, таким образом, вдоль пигментного слоя с нарушением равномерности упаковки дисков, что связано, по-видимому, с относительно низкой функциональной активностью эпителия в ранние сроки после витрэктомии. Во внутренних сегментах световоспринимающих клеток наблюдалась очаговая, преимущественно в области ядра, деструкция крист митохондрий. К 30 сут. в контрольной группе морфологическая картина в основном соответствовала нормальной – восстанавливалось обычное взаиморасположение пигментного эпителия и фоторецепторов, равномерная упаковка дисков в их наружных члениках. Регистрировалось лишь незначительное усиление фагоцитоза в пигментных клетках. Изменения ультраструктуры сетчатки через 3 сут. после введения 6МФ-130 были практически идентичны контрольной группе. На 30 сут. морфололическая картина исследуемых структур в основном также соответствовала контролю. Разница заключалась в наличии единичных очаговых разрушений крист перинуклеарно расположенных митохондрий и в меньшей степени других органелл. В клетках пигментного эпителия по сравнению с контрольной группой отмечалось умеренное увеличение количества лизосом, липидных капель, вакуолей и фрагментов “перевариваемых” фоторецепторов, что свидетельствует о более выраженном усилении фагоцитарной активности. Полученные в ходе эксперимента данные свидетельствовали о хорошей переносимости 6МФ-130 сетчаткой при длительном интравитреальном пребывании препарата и позволили получить разрешение Ученого Совета Военно-медицинской академии на ограниченное клиническое применение данного перфторполиэфира (протокол заседания N 9 от 29.04.1996 г. Применение 6МФ-130 – средства для интраоперационной и послеоперационной тампонады сетчатки – реализуется следующим образом. Под общей анестезией, отступя 1,5 – 2 мм от лимба, производили круговой разрез конъюнктивы, отсепаровывали ее; выделяли и брали на держалки прямые мышцы. Проводили круговое эписклеральное пломбирование силиконовым диаметром 3 – 5 мм. При отсутствии патологической фиксации сетчатки на периферии глазного дна выполняли разрезы склеры длиной 1 мм в 4 мм от лимба. Через них в полость глаза вводили канюлю для подачи буферного раствора, витреофаг и эндосветовод. Проводили витроэктомию, прежде всего в центральных отделах и у диска зрительного нерва. Затем, через канюлю стандартного диаметра – 0,89 мм, интравитреально, над диском зрительного нерва вводили 6МФ-130. Благодаря высокой плотности данного пефторполиэфира субретинальная жидкость /СРЖ/ вытеснялась в полость стекловидного тела через периферические отверстия и удалялась из глаза вместе с буферным раствором на фоне продолжающегося введения 6МФ-130 через ирригационную канюлю. Сетчатка расправлялась под массой вводимого ПФПЭ и, насколько позволяла пролиферативная ткань, прилегала к стенкам глазного яблока. После осмотра “освобождали” сетчатку из мест патологической фиксации, применяя весь набор инструментов и приемов, имеющихся на вооружении современного офтальмохирурга. На данном этапе операции 6МФ-130 играл роль “третьей руки”, которая расправляла освобождаемые участки сетчатки и удерживала их от аспирации работающим витреофагом. За счет этого значительно снизилась частота ятрогенных повреждений ретины и сократилось время операции. После достижения соответствия площади наружного каркаса глазного яблока сетчатки проводили эндолазерную барьерную коагуляцию сетчатки вокруг ее дефектов или вдоль края разрыва. На этом этапе 6МФ-130 по-прежнему обеспечивал прилежание ретины к подлежащей хориоидее за счет своей высокой плотности. Операцию заканчивали наложением швов на операционные разрезы. 6МФ-130 оставляли в витреальной полости на срок до 3 недель – время, необходимое и достаточное для формирования надежных хориоретинальных сращений в местах лазерного воздействия. Это довольно длительное интравитреальное пребывание перфторполиэфира обеспечивало надежную послеоперационную тампонаду сетчатки. Прозрачность, отсутствие эмульгации и образования конденсата на эндотелии обеспечивали адекватный контроль за положением ретины и, в следствие низкого уровня поглощения лазерного излучения, допускали, при необходимости, дополнительную транспупиллярную коагуляцию в послеоперационном периоде. По нашим наблюдениям, такое длительное, по сравнению с другими известными ПФОС, интравитреальное пребывание 6МФ-130 не вызвало каких-либо специфических отрицательных реакций со стороны тканей глазного яблока. У 2 (8,3%) из 24 пациентов, прооперированных за период ограниченных клинических испытаний, отмечено отложение фибрина на поверхности перфторполиэфира, что было купировано проведением обычной противовоспалительной и ферментной терапии. У 9 пациентов с афакией контакт перфторполиэфиров с роговицей не вызывал каких-либо изменений ни в одном случае. Как известно, воспаление с выраженной экссудативной реакцией в первые дни после вмешательства является характерным осложнением витреоретинальной хирургии. Обычно это связано травматичностью операции. Применение же 6МФ-130 способствует более спокойному течению послеоперационного периода: уже к 5 – 6 сут. стихает реакция со стороны цилиарного тела, нередко сопровождающаяся циклическими болями, на 9 – 10 сут. больные переходят на режим дневного стационара. Удаление перфторполиэфира из витреальной полости проводили в условиях операционной, под местной анестезией. После отсепаровки конъюнктивы производили два разреза склеры в 4 мм от лимба – для аспирационной и инфузионной канюль стандартного диаметра 0,89 мм. Благодаря различному коэффициенту преломления 6МФ-130 и буферного раствора граница между ними хорошо визуализируется, что позволяло надежно контролировать уровень перфторполиэфира и полноту его удаления. Осложнений при замене 6МФ-130 ни в одном случае отмечено не было. Послеоперационная тампонада сетчатки является чрезвычайно актуальной проблемой современной витреоретинальной хирургии. По мере того, как отрабатывалась технология удаления преретинальных мембран, выделения сетчатки из патологических сращений, хирургии стали сталкиваться с не менее трудной задачей последующего расправления “освобожденной” сетчатки и ее надежной фиксации к подлежащим оболочкам. Уникальное сочетание физико-химических свойств перфторполиэфира 6МФ-130, не используемого ранее в медицине, жесткие требования к очистке, предъявляемые техническими условиями (ТУ) производства данного препарата, позволяют применять его не только интраоперационно, где 6МФ-130 не только не уступает, а по некоторым параметрам превосходит известные соединения, но и оставлять этот перфторполиэфир в полости стекловидного тела после операции, пролонгируя тем самым его позитивные эффекты. За период с мая по ноябрь 1996 года 6МФ-130 применялся в системе комбинированного хирургического лечения 24 пациентов с отслойкой сетчатки, осложненной передней ПВРП после (см. в табл.2). 17-ти пациентам ранее в других лечебных учреждениях была произведена первичная хирургическая обработка, 3-м – ленсвитрэктомия, 2-м – витрэктомия (в одном случае с применением ретинальных гвоздей). До операций острота зрения на больном глазу у 16 (66,6%) пациентов данной группы равнялась светоощущению. У 20-ти пациентов отмечалось нарушение продукции внутриглазной жидкости, при этом у 3-х – с повышением внутриглазного давления /ВГД/, у 16-ти с понижением до 15 мм рт.ст. и менее, что было вызвано тракционным воздействием пролиферативной ткани на цилиарное тело. 6МФ-130 применяли по описанной выше методике. В ходе операций ни в одном случае нами не отмечено каких-либо осложнений, связанных с использованием данного перфторполиэфира. Ятрогенное повреждение сетчатки при выделении последней из мест патологической фиксации имело место у 4-х пациентов (16,6%), то есть значительно реже, чем это отмечается на данном этапе операции без применения ПФОС – по нашим данным до 64%, так как обычно эти хирургические манипуляции осуществляются на крайней периферии и, следовательно, под не вполне адекватным визуальным контролем. У 14-ти пациентов (58%) в послеоперационном периоде наблюдалось образование клеточных мембран на поверхности “пузыря” 6МФ-130, которые не вызвали каких-либо осложнений. Перфторполиэфир удалялся из витреальной полости с заменой на буферный раствор (изотонический раствор NaCl)на 15 – 21 сут. после хирургического вмешательства по мере “созревания” лазерных коагулятов. У 17-ти пациентов (79%) выполненных пособий оказалось достаточно, сетчатка прилегла, появилось предметное зрение, рецидива ППВР не отмечается (срок наблюдения 1 – 6 мес.). У 5-ти пациентов рецидив ПВРП был выявлен к концу интравитреального пребывания перфторполиэфиров. Процесс локализовался в верхних квадрантах, где всегда образуется пространство, свободное от ПФОС, заполненное небольшим количеством остатков стекловидного тела и буферного раствора. Этим пациентам при удалении 6МФ-130 санировали указанную зону, провели дополнительную эндолазерную коагуляцию, ввели для продления тампонады стерильный газ – перфторпропан (C3F8). В 3-х случаях рецидива ПВРП не отмечено. В 2-х – пролиферативный процесс продолжал прогрессировать, несмотря на весь комплекс мероприятий и предпринятые дополнительные хирургические вмешательства, что вынудило выполнить органосохранные операции для предотвращения атрофии глазного яблока. Еще у 2-х пациентов рецидив ПВРП был отмечен через 1 – 1,5 мес. после удаления ПФОС. В обоих случаях были проведены дополнительные витреоретинальные хирургические вмешательства с введением жидкого силикона для длительной тампонады сетчатки. У 1-го пациента ЖС уже удален, рецидив ПВРП полностью купирован, у 2-го силикон еще не извлечен. Таким образом, использование системы комбинированной витреоретинальной хирургии с применением высокочистого перфторполиэфира 6МФ-130 производства РНЦ “Прикладная химия” позволила достичь успеха у 21-го пациента (87,5%) – сетчатка прилегла и появилось предметное зрение. Комбинированные вмешательства у пациентов с подобной патологией, где ранее для длительной тампонады сетчатки мы использовали ЖС или газы, заканчивались успешно лишь в 68,2% наблюдений. Сравнение наших данных с результатами интраоперционного использования ДК-164, активно применяемого в МНТК “Микрохирургия глаза” в комплексном хирургическом лечении отслоек сетчатки, не вполне корректно, так как этиология отслоек, локализация разрывов сетчатки, тип ПВРВ у анализируемых в их публикациях пациентов отличаются от нашего контингента. Немаловажно и то, что витреоретинальные хирурги МНТК оснащены более современными аппаратурой и инструментарием. При этом нашим коллегам удается достичь успеха в 31,6 – 85% случаев в зависимости от тяжести патологических изменений сетчатки и стекловидного тела, что косвенно свидетельствует о перспективности 6МФ-130. Улучшение результатов витреоретинальных хирургических вмешательств объясняется снижением частоты рецидивов отслойки сетчатки, упрощением интраокулярных манипуляций и, следовательно, меньшей травматичностью, частотой ятрогенных осложнений, сокращением продолжительности операций – все это обусловлено применением для интраоперационной и послеоперационной тампонады высокочистого перфторполиэфира 6МФ-130 производства РНЦ “Прикладная химия”, обладающего уникальным для офтальмохирургии набором физико-химических свойств. При этом данный препарат рентабельнее других описанных выше средств.

Формула изобретения

Средство для интраоперационной и временной послеоперационной тампонады сетчатки, отличающееся тем, что представляет собой перфторполиэфир 6МФ-130 общей формулы

Источник: http://www.freepatent.ru/patents/2154483

Пролиферативная витреоретинопатия

Расправление и последующая тампонада сетчатки: По мере совершенствования технологии удаления преретинальных мембран,

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) – обширный спектр витреоретинальной патологии, сопровождающейся процессами патологического мембранообразования на поверхности сетчатки и в стекловидном теле, приводящего в конечном итоге к необратимым и неоперабельным изменениям.

 В отслоенной сетчатке, потерявшей связь с хориоидеей — основным поставщиком кислорода, развивается ацидоз.

Гипоксия сетчатки увеличивает проницаемость гематоретинального барьера и способствует миграции не только клеточных элементов, но и факторов роста (митогены, фибронектины, хемокины и т. д.).

Теория пролиферативной витреоретинопатии

Термин «пролиферативная витреоретинопатия» стал широко использоваться с 1983 г., когда был применен для описания степени ретракционных процессов в новой классификации отслоек сетчатки.

В том же году классификация была представлена и принята на заседании Американской академии офтальмологов и используется по настоящее время практически в неизменном виде (Retina Society Terminology Committee, 1983). 

Классификация базируется на теории Роберта Махемера об образовании патологических коллагеновых структур (мембран) на поверхности сетчатки и стекловидного тела, вызывающих ретракцию.

Роберт Махемер так описывает процессы образования мембран, которые он первоначально называл массивной периретинальной ретракцией: после образования разрыва сетчатки клетки ретинального пигментного эпителия (РПЭ) покидают свое нормальное местоположение, распространяются в субретинальном и интравитреальном пространстве, трансформируются в клетки, производящие коллаген, оседают на поверхности стекловидного тела и на поверхности сетчатки; умножаются в результате деления и производят патологический коллаген, который собственно и приводит к ретракции. Кроме того, в формировании эпиретинальных мембран принимают участие глиальные клетки, которые выходят из сетчатки на ее поверхность. Таким образом, образование патологических мембранных структур – результат трансформации клеток РПЭ, которые вследствие отслойки сетчатки покидают свое привычное положение, через разрыв сетчатки проникают в витреальную полость, распространяются по стекловидному телу и поверхности сетчатки и в сочетании с глиальными клетками, в свою очередь проникшими через сетчатку на ее поверхность, образуют патологические мембраны, приводящие к ретракционным процессам. Необходимо подчеркнуть, что Роберт Махемер утверждал, что процесс развития ПВР напрямую не зависит от наличия или отсутствия стекловидного тела, что патологическое мембранообразование может происходить на поверхности сетчатки после произведенной витрэктомии. 

Однако теория ПВР содержит ряд сомнительных моментов, на которые необходимо обратить внимание. Вызывает сомнение, что клетки РПЭ могут трансформироваться. Возможность трансформации зависит от степени дифференциации клеток. Клетки РПЭ относятся к высокоспециализированным и, следовательно, не обладают способностью к последующей трансформации.

Остается неясным, каким образом клетки РПЭ преодолевают встречный ток внутриглазной жидкости, попадая в витреальную полость.

При отслойке сетчатки жидкость из витреальной полости, по пути наименьшего сопротивления, через разрыв сетчатки устремляется в субретинальное пространство, что вызывает постоянный ток жидкости, который должны преодолеть клетки РПЭ. 

Без ответа остается вопрос: почему в подавляющем большинстве случаев после успешно проведенного эписклерального пломбирования проникшие в витреальную полость клетки РПЭ не вызывают никаких последствий? Почему при гигантских отрывах сетчатки от зубчатой линии в послеоперационном периоде не происходит тяжелейших пролиферативных процессов, несмотря на теоретическую возможность выхода огромного числа пигментных клеток в витреальную полость? При пошаговом рассмотрении теории ПВР и сопоставлении ее с практикой число вопросов продолжает увеличиваться. Существующая теория не позволяет объяснить происхождение эпиретинального фиброза без отслойки сетчатки. Вне логики теории ПВР остаются процессы и механизмы, приводящие к возникновению разрыва и последующей отслойки сетчатки. Логичным выглядит предположение, что все патогенетические механизмы должны существовать в системе единого патологического процесса.

В центральных отделах, непосредственно на поверхности сетчатки, обнаружен тончайший слой стекловидного тела толщиной 1,5-2 микрона. На поверхности слоя стекловидного тела располагались клетки размеры которых изменялись в зависимости от их состояния.

В неактивной фазе размеры клеток составляют 3 микрона и имеют шарообразную форму, в активной – клетки приобретают звездчатую форму и увеличиваются до 90 микрон.

В активной фазе видны явные признаки синтезируемого коллагена, лучи клеток звездчатой формы оканчиваются фибриллами стекловидного тела, на котором эти клетки располагаются. Это доказывает что стекловидное тело человека может синтезироваться прижизненно, т.к.

часть пула клеток стекловидного тела, в частности клетки, располагающиеся у поверхности сетчатки, можно отнести к клеткам, синтезирующим нормальный коллаген стекловидного тела, – витреальным фибробластам.

Классификация

ПВР прогрессирует особенно бурно после неудачных операций. Распространяясь по сетчатке и ЗГМ, пролиферативная ткань, со временем подвергаясь фиброзу, начинает сокращаться, стягивая сетчатку в неподвижные, фиксированные складки. В результате дальнейшего фиброза складки сетчатки подтягиваются к центру, и сетчатка приобретает воронкообразную конфигурацию.

Ретинальное общество США предложило в 1983 году клиническую классификацию ПВР. В соответствии с классификацией, выделяются 4 стадии ПВР. Деление на стадии определяется по состоянию сетчатки и стекловидного тела. 

  • Стадия A – минимальные проявления ПВР. Сетчатка отслоена, при биомикроскопии определяются частицы пигмента в СТ, на сетчатке нет фиксированных складок
  • Стадия B – умеренная ПВР. На сетчатке имеется складчатость, сосуды на складках извитые, края разрывов завернуты. 
  • Стадия С – выраженная ПВР. Характеризуется наличием фиксированных складок и делится на 3 подстадии: С-1, С-2 и С-3.
    • С-1 – фиксированные складки распространяются в пределах трех часовых меридианов (¼ окружности). 
    • С-2 – фиксированные складки распространяются на шесть часовых меридианов (½ окружности). 
    • C-3 – ПВР с фиксированными складками сетчатки в меридианах 9-ти часов (¾ окружности). 
  • Стадия D или массивная ПВР – фиксированные складки сетчатки распространяются на все 4 квадранта. Стадия делится на 3 подстадии: D-1, D-2 и D-3
    • D-1 – складки сетчатки, занимая 4 квадранта, сходятся к ДЗН, напоминая широкую воронку. 
    • D-2 – конфигурация отслойки сетчатки напоминает воронку, но более узкую, чем D-1. Складки не закрывают ДЗН. 
    • D-3 – воронкообразная отслойка сетчатка. Складки сужаются к центру и срастаются. ДЗН не офтальмоскопируется.

Эта классификация учитывает только изменения в заднем отделе глазного яблока. Но очень часто ПВР наблюдается не только в ЗГМ, пролиферативный процесс в которой и определяет, в основном, деление на стадии, но и пролиферацию в ПГМ, у основания СТ и даже на задних волокнах цинновой связки. 

Передняя пролиферативная витреоретинопатия (ППВР) развивается на крайней периферии сетчатки в области основания СТ в виде круговой мембраны, которая, начинаясь от цилиарного тела и задней поверхности радужки, прикрепляется к сетчатке позади зубчатой линии.

Эта мембрана образуется в результате пролиферативного роста клеток, осевших на ПГМ и задние зонулярные волокна хрусталика. Сокращаясь в результате фиброза, мембрана начинает подтягивать сетчатку вперед. В силу этих тракций формируется круговая складка преэкваториальной сетчатки.

Особенно часто ППВР встречается при афакии и артифакии.

Лечение

В настоящее время хирургическим «золотым стандартом» при ПВР является витрэктомия и удалением эпиретинальных мембран вне зависимости от стадии процесса.

Массивная преретинальная пролиферация не является противопоказанием к проведению операции. При воронкообразных отслойках сетчатки, при ПВР в стадии D-2 и D-3 операции возможны и должны проводиться, если процесс двухсторонний, или если это единственный глаз, или если сохранено уверенное светоощущение.

 Выраженная субретинальная плакоидная (пластинчатая) пролиферация может быть противопоказанием к проведению операции особенно, если второй глаз функционирует. То же самое относится к глазам, которые были несколько раз оперированы безуспешно, особенно если уже несколько раз проводились трансвитреальные операции (витрэктомия, мембранопилинг, введение силикона и т. д.).

Значительная гипотония и начавшаяся субатрофия глазного яблока не являются противопоказанием к операции. 

От операции следует воздержаться в случаях выраженных воспалительных изменений. В таких случаях необходимо провести активное противовоспалительное лечение. 

Хирургическая техника 

Неэффективные пломбы, наложенные недавно (до одного месяца), следует удалять. Если рецидив отслойки сетчатки возник через несколько месяцев после успешной операции пломбирования, удаление пломбы нецелесообразно. При катарактальных изменениях хрусталика его следует удалить.

 Предпочтительнее имплантировать ИОЛ с фиксацией в капсульный мешок.

Сохранение капсульного мешка и имплантация ИОЛ необходимы, так как в ряде случаев требуется длительная тампонада полости СТ силиконовым маслом, и в случае бескапсульной афакии возможен нежелательный выход силикона в переднюю камеру и его контакт с роговицей.

По этой же причине следует сохранять ранее имплантированные ИОЛ. Конечно, сохранение капсулы хрусталика и ИОЛ затрудняют визуальный контроль за ходом операции на периферии. Однако применение панорамной оптики и эндоиллюминации, а также использование эндоскопии позволяют устранить этот недостаток.

Операции при ПВР проводятся через 3 порта. Если планируется широкая эндолазеркоагуляция, то порты для введения инструментов следует располагать в диаметрально противоположных меридианах (на 3х и 9ти часах).

Главным условием мобилизации отслоенной сетчатки является удаление гиалоидной мембраны.

Для этого введенный через порт в СТ витреотом продвигается к заднему полюсу глаза и с его помощью осуществляется поиск отслоенного участка ЗГМ.

При включении режима аспирации без реза, ЗГМ втягивается в рабочее окно витреотома, и начинается ее подъем и отделение от сетчатки. Если имеются участки плотной фиксации ЗГМ с сетчаткой и она начинает двигаться, натяжение прекращается, и включается режим реза. При этом в ЗГМ образуется отверстие.

Через это отверстие с помощью длинной инфузионной канюли с силиконовым наконечником производится гидроделаминация ЗГМ физиологическим раствором.

Для предупреждения резкого подъема ВГД в результате активного введения физиологического раствора, подача инфузионной жидкости временно прекращается и открывается свободный отток из полости СТ.

После этого через это же отверстие под ЗГМ вводится некоторое количество перфторорганического соединения (ПФОС), которое за счет своей тяжести обеспечивает фиксацию сетчатки, тем самым значительно снижая риск повреждения сетчатки в процессе выделения ЗГМ.

Кроме того, с помощью ПФОС продолжается деликатная гидропрепаровка ЗГМ от сетчатки.

В основе этого процесса лежат механизмы, направленные, с одной стороны, на прижатие сетчатки к оболочкам глаза за счет силы тяжести ПФОС, с другой стороны, образованный силами поверхностного натяжения округлый край ПФОС по мере его увеличения отслаивает ЗГМ от сетчатки. При необходимости для выделения периферических отделов ЗГМ можно воспользоваться тракционным воздействием с помощью выдвигаемого шпателя. Инструмент проводится через порт и выдвигается внутри глаза, принимая изогнутую форму, и его можно использовать для отделения ЗГМ от сетчатки. Выделенный таким образом гиалоид с остатками СТ удаляется витреотомом. 

С помощью витреотома можно удалить все структуры из полости СТ, если они не прилежат непосредственно к сетчатке и не спаяны с ней. Опасность травмировать сетчатку на первых этапах невелика, так как она фиксирована преретинальными мембранами и не сдвигается при аспирации.

Трудности могут возникнуть при рассечении и удалении передних петель, формирующих круговую складку сетчатки. Мембрана, образовавшаяся в результате передней пролиферации, может быть рассечена по кругу с помощью витреальных ножниц или иссечена витреотомом.

Рассечение передних петель необходимо проводить под визуальным контролем с использованием бесконтактной широкоугольной оптики и склеральной компрессии.

В ходе удаления кортикальных слоев СТ, гиалоидной мембраны, эпиретинальных пленок полезно для улучшения визуализации использовать введение в полость СТ «красителя» в виде суспензий (гидрокортизон, кеналог).

После введения 0,2-0,4 мл суспензии для равномерного распределения частиц необходимо создать турбулентный поток жидкости, включив инфузию и открыв один или два порта.

После этого порты закрываются, и нужно выждать 1 минуту, чтобы частицы суспензии осели на остаточных структурах СТ.

Удаление эпиретинальных мембран методом мембранопилинга возможно только, если между мембраной и сетчаткой имеется лишь незначительная адгезия. В тех случаях, когда мембрана спаяна с сетчаткой очень прочно, чересчур активный пилинг может привести к разрыву сетчатки. Первым проявлением разрыва или надрыва сетчатки является кровотечение из сосудов сетчатки.

Пилинг нельзя начинать от центра мембраны. Следует найти край и, захватив его пинцетом, начинать отделение мембраны, двигаясь параллельно сетчатке по направлению к центру мембраны. При этом сначала формируется складка мембраны, которая по мере расширения превращается в дупликатуру.

При широкой мембране дупликатуру целесообразно формировать с разных сторон, постепенно приближаясь к центру. Полностью отделенную от сетчатки мембрану удаляют витреотомом. Если мембрана прочно сращена с сетчаткой, необходимо провести ее фрагментацию с помощью ретинальных ножниц. Особенно легко можно проводить такие разрезы между складками сетчатки.

 Те сегменты, которые плотно сращены с сетчаткой, удалять не следует из-за риска разрыва сетчатки.

В первую очередь необходимо освободить от мембран центральную часть сетчатки. После того, как ликвидированы грубые тракции на сетчатку вокруг ДЗН и в зоне сосудистых аркад, необходимо ввести жидкое ПФОС. Под действием ПФОС освобожденная от тракций сетчатка расправляется и прижимается к хориоидее.

При введении ПФОС во избежание повышения ВГД вентиль двухпозиционного крана должен быть в таком положении, чтобы подача инфузионного раствора в глаз была прекращена, а путь для оттока жидкости из полости СТ открыт. Расслоение, рассечение мембран, мембранопилинг с применением ПФОС значительно облегчается.

Прижимая сетчатку,ПФОС придерживает ее, делает менее подвижной, работает как «третья рука». ПФОС помогает выявить те участки сетчатки, которые еще не освобождены от тракций и не прилегают под его действием. Введение ПФОС целесообразно проводить дробно, вначале нужно ввести 0,75-1,0 мл.

По мере увеличения участков, свободных от эпиретинальных мембран, нужно довести количество введенного ПФОС до 1,5-2,0 мл и вновь продолжать рассечение и удаление мембран. Дробное введение ПФОС позволяет более равномерно действовать на еще неосвобожденную сетчатку и снижает риск ее повреждения.

Кроме того, частичное заполнение полости СТ ПФОС позволяет раздельно работать в двух разных средах. В среде ПФОС можно действовать пинцетом, ножницами и шпателем. Выше уровня ПФОС в среде инфузионной жидкости можно работать витреотомом, удаляя остатки СТ, отсепарованные эпиретинальные мембраны, отсеченные тяжи – все это всплывает на поверхность ПФОС.

Поэтапное введение ПФОС снижает опасность затекания этой жидкости под сетчатку через разрыв. В процессе удаления мембран на периферии необходимо следить, чтобы зона разрыва сетчатки была всегда выше уровня ПФОС. Это очень важно до тех пор, пока края разрыва натянуты в результате тракции.

Если все мембраны и тяжи в зоне разрыва удалены, сетчатка становится подвижной и легко прилегает к сосудистой оболочке, риск проникновения ПФОС под сетчатку устраняется. После полного снятия всех тракций на сетчатку витреальная полость заполняется ПФОС полностью.

Начинать введение нужно у ДЗН, все последующие дополнения необходимо производить внутрь уже введенного объема, чтобы избежать дробления ПФОС. Необходимо постоянно следить за тем, чтобы разрыв сетчатки (хотя бы один, если их несколько) находился выше уровня ПФОС, и чтобы через него СРЖ могла свободно уходить из-под сетчатки.

Полностью удалить СРЖ таким способом можно, если разрыв расположен в непосредственной близости от зубчатой линии. Если разрыв находится на некотором расстоянии от ora serrata, всегда есть опасность оставить часть СРЖ под сетчаткой после того, как ПФОС прижмет края разрыва.

Для предупреждения этого осложнения необходимо перед введением ПФОС сделать точечную, дренажную ретинотомию непосредственно у ora serrata, используя при этом склерокомпрессию.

Если планируется тампонада легким силиконом, такая ретинотомия делается вверху (меридиан 1-11 часов), а если тяжелым – внизу (5-7 часов).

На край ретинотомии нужно нанести метку с помощью диатермии для того, чтобы ее можно было легче обнаружить и провести тщательную лазеркоагуляцию краев.

Эндолазеркоагуляция (ЭЛК) сетчатки проводится непосредственно после заполнения глаза ПФОС. Световод проводится через один из разрезов склеры. Прежде всего, коагуляцию необходимо сделать в области разрыва сетчатки. Коагуляты наносятся по краю разрыва в несколько рядов.

Во многих случаях коагуляцию необходимо провести по всей периферии сетчатки на 360°, нанося коагуляты в 3-4 ряда. Особую осторожность нужно проявлять, проводя коагуляцию на 3-х и 9-ти часах с тем, чтобы не повредить задние длинные цилиарные артерии и нервы.

Эндолазеркоагуляцию проводят также во всех местах, где были оставлены сегменты эпиретинальных мембран, где произошли кровотечения или возникли ятрогенные дефекты сетчатки. Все участки выраженной дистрофии сетчатки также должны быть окружены коагулятами.

ЭЛК крайней периферии следует проводить с использованием широкоугольной приставки. Кроме того, необходимо проводить компрессию склеры для улучшения визуализации.

В тех случаях, когда планируется длительная тампонада полости СТ, обычно используют силиконовое масло (СМ), поэтому при завершении операции необходимо произвести еще одну замену. В полость СТ нужно ввести силикон и аспирировать ПФОС. Введение СМ производится через инфузионную канюлю, для этого она соединяется через двухпозиционный кран со шприцем, наполненным силиконом.

Подача инфузионного раствора закрывается. Начиная вводить СМ, нужно помнить, что верхняя граница ПФОС расположена на уровне портов. Пространство выше этого уровня заполнено солевым раствором, который необходимо удалить. Для этого с началом введения СМ открываются оба порта, через них солевой раствор вытесняется из полости СТ.

Как только в просвете порта появляется капля СМ, в него вводится инструмент. Через один порт вводится световод эндоиллюминатора, через другой – аспирационная канюля с эластичным силиконовым концом для удаления ПФОС. Одномоментную аспирацию и инъекцию нужно делать синхронно и адекватно, чтобы ВГД оставалось постоянным и находилось в пределах нормы.

Надо учитывать, что силикон, имеющий большую вязкость, вводится медленно, а значительно менее вязкое ПФОС удаляется легче и быстрее. Поэтому определяющим является введение СМ, а аспирация ПФОС должна определяться скоростью введения силикона.

При удалении последних капель ПФОС подачу СМ лучше отключить, остатки ПФОС эвакуируются за счет пассивной аспирации, либо при необходимости включается активная аспирация. Все это хорошо регулируется путем закрытия или открытия клапана сброса на экструзионной (аспирационной) канюле. 

При ПВР иногда встречаются и субретинальные пролифераты, которые стягивая сетчатку, собирают ее в складки, препятствуя прилеганию. В некоторых случаях небольшие субретинальные пролифераты можно удалить либо через разрыв сетчатки, если он расположен недалеко от пролиферата, либо через специально сделанную ретинотомию.

 Большие субретинальные тяжи необходимо рассечь, чтобы снять тракции и добиться расправления складок. Рассечение субретинальных тяжей возможно или через существующий разрыв сетчатки, или через специально для этого сделанную ретинотомию.

После рассечения субретинального тяжа, когда сетчатка расправится, зону ретинотомии необходимо окружить очагами лазеркоагуляции. 

Витрэктомия в сочетании с мембранопилингом, сегментацией и деламинацией эпиретинальной мембраны (ЭРМ), тампонада с помощью ПФОС и силикона позволяют получать положительные результаты даже в очень тяжелых случаях.

Чаще всего эти сравнительно сложные вмешательства проводятся на единственном глазу. Следует помнить, что восстановление функций находится в прямой зависимости от сроков заболевания.

В запущенных случаях можно получить зрение лишь в несколько сотых или даже тысячных.

Источник: https://eyesfor.me/home/eye-diseases/pathology-of-vitreous-humour/pvr.html

Medic-studio
Добавить комментарий