РАССПРОС И ОБЩИЙОСМОТР СЕРДЕЧНОГО БОЛЬНОГО. СЕМИОТИКА СИМПТОМОВ.

Обследование и осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

РАССПРОС И ОБЩИЙОСМОТР СЕРДЕЧНОГО БОЛЬНОГО. СЕМИОТИКА СИМПТОМОВ.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Обследование и осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Расспрос и жалобы больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Боли в сердце. Наиболее часто предъявляемыми жалобами пациента являются жалобы на боль в области сердца.

Для облегчения сбора анамнеза при выявлении жалобы необходимо определить следующие параметры боли: характер, длительность, интенсивность, иррадиацию, скорость возникновения (остро или постепенно), причину возникновения, от чего проходит, чем сопровождается.

Так, боль при классическом варианте инфаркта миокарда острая, жгучая, раздирающая, возникает остро, ее возникновение может быть связано с физическим или психическим перенапряжением, длительность ее всегда более 20 мин (иногда до суток), она не проходит в покое или после приема лекарств, расширяющих коронарные сосуды, может иррадиировать в левое плечо, лопатку, челюсть. осмотр больной заболевание сердце

В отличие от нее при ишемической болезни сердца боль при приступе стенокардии менее интенсивная, давящая, ноющая, сжимающая, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левую лопатку, плечо, возникает после определенной физической нагрузки.

Боль при приступе стенокардии снимается приемом сосудорасширяющих средств, например нитроглицерина. Нужно уточнить, в каком возрасте впервые появились приступы стенокардии, с чем больной связывает их возникновение.

Всегда важно выяснить, не бывает ли приступов в состоянии покоя или ночью, поскольку они всегда прогностически неблагоприятны в отношении развития инфаркта миокарда.

Боль при расслаивающейся аневризме аорты, как и при инфаркте миокарда, очень острая, но отличие заключается в локализации болей по ходу аорты, вдоль позвоночника.

Иногда боль в области сердца может быть связана с наличием выпота в полости перикарда воспалительного или невоспалительного характера. В этом случае боль возникает при трении листков перикарда друг о друга, поэтому она усиливается при кашле или механическом давлении на область сердца.

Одышка нередко возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Одышка носит либо инспираторный, либо смешанный характер, или носит характер неполноценности вдоха: больной жалуется, что ему нечем дышать.

В начале заболевания одышка возникает только при чрезмерной физической нагрузке, а затем, при прогрессировании заболевания, может появляться при минимальной физической нагрузке и даже в покое.

Слабость и утомляемость – наиболее распространенные жалобы больных с миокардитами, хронической сердечной недостаточностью.

Кровохарканье. Патогенез возникновения этой жалобы общий с кашлем. При застое крови и гипертензии в легочных сосудах при кашле с мокротой могут отделяться прожилки крови. Кашель и кровохарканье более характерны для недостаточности левого предсердия, но отмечаются и при левожелудочковой недостаточности.

Отеки у больных возникают в результате хронической правожелудочковой недостаточности. Возникает застой крови по большому кругу кровообращения, вначале образуются отеки на конечностях, а затем, при прогрессировании сердечной недостаточности, жидкость скапливается в серозных полостях.

Осмотр больного с заболеванием сердца

Осмотр головы

Голова. На лице можно отметить изменение цвета кожи: появляется цианоз, т. е. синюшное окрашивание. Вначале оно имеет характер акроцианоза: синеватый оттенок имеют кончики ушей и носа, губы, пальцы рук и ног. Затем цианоз, принимает распространенный характер: вся кожа имеет синюшное окрашивание.

«Facies mitrale» – лицо при митральном стенозе имеет характерный румянец, обусловленный цианозом, губы интенсивно окрашены, это придает лицу миловидность. Извитые височные артерии («симптом червя») – признак атеросклероза и гипертонической болезни.

Осмотр конечностей

На кистях и стопах отмечается синюшное окрашивание – признаки акроцианоза. На ногах как признак сердечной недостаточности могут отмечаться отеки.

При недостаточности аортального клапана может отмечаться капиллярный пульс как признак поступления в кровеносное русло большого объема крови во время систолы и возвращения части крови обратно в сердце во время диастолы.

Важным признаком некоторых заболеваний, в том числе и врожденных пороков сердца, являются акропахии, т. е. деформации ногтевых фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек.

Осмотр шеи и кожи

Недостаточность клапанов аорты сопровождается видимой на глаз пульсацией сонных артерий («пляской каротид»), которая сопровождается одновременным с пульсацией покачиванием головы (симптом Мюссе).

Это связано с поступлением во время систолы очень большого объема крови в кровеносное русло. При пороках, которые сопровождаются уменьшением поступления артериальной крови в кровяное русло, кожа очень бледная. Стеноз устья легочной артерии придает коже оттенок бледный и синюшный одновременно; при сердечной недостаточности кожные покровы имеют восковидный желтоватый оттенок.

Осмотр тела

Чем более выражена сердечная недостаточность, тем более выражены отеки. В наиболее тяжелых случаях жидкость может занимать даже полости тела – плевральную, полость перикарда или брюшную.

При осмотре можно обнаружить верхушечный толчок – выпячивание грудной стенки в месте проекции верхушки сердца одновременно с его пульсацией.

Верхушечный толчок может быть и отрицательным, если листки перикарда срослись в результате перенесенного перикардита.

Пульсация эпигастральной области объясняется сокращением гипертрофированного правого желудочка и называется сердечным толчком.

Сердечный горб – признак того, что еще в детском возрасте отмечалась выраженная гипертрофия сердца, что привело к деформации ребер.

Пальпация

Пальпация области сердца позволяет выявить и уточнить характеристику верхушечного толчка и других пульсаций в прекардиальной области. При пальпации верхушечного толчка обращают внимание на его локализацию, ширину (площадь), высоту, силу, резистентность.

Методика

Ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев – у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами.

Сначала определяют толчок всей ладонью, затем в месте его пульсации кончиками 2-х пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки.

В норме верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединной ключичной линии.

Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение.

При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону.

Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе.

При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону.

При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 –1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.

) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке.

Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца.

Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца.

Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Ширина верхушечного толчка в норме 2 см. Если ширина верхушечного толчка меньше 2 см, то он называется ограниченным, если больше – разлитым.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Различают высокий и низкий верхушечный толчок.

Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови.

Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача и позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.

Пальпируя верхушечный толчок, необходимо обратить внимание на его расположение и на изменение ширины, высоты и силы. У здоровых людей смещение верхушечного толчка прежде всего может быть связано с изменением положения тела: в положении на левом боку он смещается влево на 3-4 см; на правом – на 1-1,5 см.

Отсутствие смещаемости говорит о наличии перикардиальных спаек. При глубоком дыхании на вдохе верхушечный толчок смещается книзу, на выдохе – кверху. При высоком стоянии диафрагмы, когда сердце занимает более горизонтальное положение, верхушечный толчок смещается кверху и влево, при низком – книзу и вправо.

При правостороннем гидротораксе или пневмотораксе верхушечный толчок смещается влево и книзу.

При заболеваниях сердца смещение верхушечного толчка связано с изменением размеров сердца и, прежде всего, левого желудочка.

При гипертрофии левого желудочка (аортальные пороки, гипертоническая болезнь) верхушечный толчок смещается влево и вниз.

При резкой гипертрофии правого желудочка происходит смещение верхушечного толчка только влево (недостаточность 3-хстворчатого клапана, митральные пороки сердца).

Ширина и высота верхушечного толчка обычно изменяются параллельно, что не всегда соответствует изменению его силы. Так, изменение ширины и высоты верхушечного толчка зависит от степени прилегания верхушки к грудной стенке и ее толщины, ширины межреберьев, состояния легких, высоты стояния диафрагмы. Сила верхушечного толчка при этом не меняется.

При широких межреберьях верхушечный толчок определяется более высоким и разлитым, при узких – несколько ограниченным и низким. У астеников он шире и выше, чем у гиперстеников. Глубокий вдох увеличивает степень прикрытия сердца легкими, что уменьшает ширину и высоту верхушечного толчка. Такие же изменения выявляются при эмфиземе легких.

Верхушечный толчок становится более широким и высоким при сморщивании легкого.

При органических поражениях сердца изменение верхушечного толчка, ширины и высоты, связано с изменением размеров сердца и сопровождается, хотя не всегда, изменением его силы.

Усиленный верхушечный толчок, как правило, свидетельствует об усилении работы сердца, является признаком гипертрофии левого желудочка, при этом он разлитой и высокий.

При ослаблении работы сердца он становится ослабленным.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на гипертрофию правого желудочка.

При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом кошачьего мурлыканья – дрожание грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца.

Различают систолическое и диастолическое дрожание прекардиальной области. Систолическое дрожание, определяемое во II межреберье справа, у основания сердца, характерно для стеноза устья аорты, во II межреберье слева – для стеноза устья легочной артерии и незаращения боталлова протока.

 Диастолическое дрожание определяется в области верхушки сердца и характерно для митрального стеноза.

Другие пульсации

При пальпации надчревной области рука врача может уловить пульсацию под мечевидным отростком или несколько ниже.

В первом случае пульсация чаще всего обусловлена резко гипертрофированным правым желудочком и при глубоком вдохе выражена более отчетливо.

Во втором – расширением брюшной аорты (или тонкой брюшной стенкой) и при глубоком вдохе становится менее отчетливой. При патологии сердца, в частности, недостаточности трехстворчатого клапана, выявляется пульсация печени.

Пульсация печени может быть передаточной или истинной. Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень.

При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными. Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-хстворчатого клапана).

Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.

Пальпация аорты проводится под мечевидным отростком и на уровне рукоятки грудины с обеих сторон и имеет значение при аневризме аорты (см. осмотр).

Пальпация артерий служит для оценки их состояния и производится тремя пальцами: 2-м и 4-м пальцами правой руки врач вытесняет кровь из артерии, а 3-м ощупывает ее стенки. В норме они ровные и эластичные. При повышенном артериальном давлении за счет мышечного напряжения стенки артерий становятся плотными. Извилистыми, плотными они становятся при атеросклерозе артерий.

Пульс

Ритм. У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, то есть пульс ритмичен (pulsus regularis).

При расстройствах сердечного ритма пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis).

Исследуя пульс, можно обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн или их преждевременное появление, что характерно для экстрасистолии, а также выявить полную или мерцательную аритмию, когда пульсовые волны идут через разные по продолжительности отрезки времени.

Частота. Частота пульса в нормальных условиях соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60-80 сокр/мин. При тахикардии увеличивается число пульсовых волн в минуту, появляется частый пульс (pulsus frequens); при брадикардии пульс становится редким (pulsus rarus).

Частоту пульса подсчитывают в течение 1 мин. Если пульс неритмичен, помимо подсчета его частоты следует определить, соответствует ли число пульсовых волн числу сердечных сокращений.

При частых неритмичных сокращениях сердца отдельные систолы левого желудочка могут быть настолько слабыми, что изгнания в аорту крови совсем не последует, либо ее поступит так мало, что пульсовая волна не достигнет периферических артерий.

Разность между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс – дефицитным (pulsus deficiens). Чем больше дефицит пульса, тем неблагоприятнее это сказывается на кровообращении.

Напряжение. Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии.

Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию, – такой пульс называется напряженным, или твердым (pulsus durus).

При низком давлении артерия сжимается легко – пульс мягкий (pulsus mollis).

Наполнение. Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью, обусловленное в свою очередь тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колебание объема артерии.

Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс (pulsus plenus).

При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается; такой пульс называется пустым (pulsus vacuus).

Величина. Величина пульса, то есть величина пульсового толчка, – понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадения в момент диастолы.

Это в свою очередь зависит от наполнения пульса, величины колебания артериального давления в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает.

Такой пульс называется большим (pulsus magnus). На сфигмограмме большой пульс характеризуется высокой амплитудой пульсовых колебаний, поэтому его еще называют высоким пульсом (pulsus altus).

Большой, высокий пульс наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе, когда величина пульсовых волн возрастает за счет большой разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением; он может появляться при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки.

Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии приводят к уменьшению величины пульсовых волн – пульс становится малым (pulsus parvus).

Малый пульс наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему; при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности.

Иногда (при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере) величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются; такой пульс получил название нитевидного (pulsus filiformis).

В нормальных условиях пульс ритмичен и высота пульсовых волн одинакова, пульс равномерный (pulsus alqualis). При расстройствах сердечного ритма, когда сокращения сердца следуют через неравные промежутки времени, величина пульсовых волн становится различной. Такой пульс называется неравномерным (pulsus inaequalis).

В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн. Это так называемый перемежающийся пульс (pulsus alternans). Механизм его до конца не ясен. Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений.

Обычно перемежающийся пульс наблюдается при тяжелом поражении миокарда.

Форма. Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. Если во время систолы в аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро возрастает (а в диастолу оно так же быстро падает), будет наблюдаться быстрое расширение и спадение стенки артерии.

Такой пульс называется скорым (pulsus celer), или подскакивающим (pulsus saliens). На сфигмограмме скорый пульс характеризуется более крутым, чем в норме, подъемом анакроты и таким резким снижением катакроты.

Скорый пульс появляется при недостаточности клапана аорты, поскольку при этом пороке увеличивается ударный объем крови и повышается систолическое давление. В диастолу за счет возврата крови в левый желудочек давление быстро падает. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (pulsus celer et altus).

В меньшей степени скорый пульс наблюдается при тиреотоксикозе, нервном возбуждении etc. Противоположен скорому медленный пульс (pulsus tardus), связанный с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла.

Медленный пульс характерен для сужения устья аорты, так как при этом затрудняется изгнание крови из левого желудочка, и давление в аорте повышается медленно. Величина пульсовых волн при этом пороке уменьшается, поэтому пульс будет не только медленным, но и малым (pulsus tardus et parvus).

Помимо перечисленных свойств артериального пульса, наблюдаются и другие его изменения. Иногда в период снижения пульсовой волны определяется как бы вторая дополнительная волна. Она связана с увеличением дикротической волны, которая в норме не прощупывается и лишь определяется на сфигмограмме.

При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания) дикротическая волна возрастает и улавливается при пальпации. Такой пульс называется дикротическим (pulsus dicroticus). Выявление дикротической волны требует определенного навыка. Выделяют еще парадоксальный пульс (pulsus paradoxus).

Особенности его заключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха. Закончив исследование пульса на лучевой артерии, его изучают на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы etc.

Исследовать пульс на различных артериях особенно необходимо при подозрении на их поражения (при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе, тромбозах сосудов).

Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области, легче – при выпрямленном бедре с небольшим поворотом его кнаружи. Пульс подколенной артерии прощупывается в подколенной ямке в положении больного лежа на животе.

Задняя большеберцовая артерия пальпируется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; артерии тыла стопы прощупываются на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства.

Определение пульса последних двух артерий имеет большое значение в диагностике облитерирующего эндартериита.

Исследование пульса сонных артерий нужно проводить осторожно, поочередно, начиная с незначительного давления на артериальную стенку из-за опасности каротидного рефлекса, вследствие которого может возникать резкое замедление сердечной деятельности, вплоть до ее остановки, и значительное падение артериального давления. Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами.

Для некоторых заболеваний ССС характерна различная величина пульса на верхних и нижних конечностях.

При сужении перешейка (коарктации) аорты значительно уменьшается величина пульсовых волн на нижних конечностях, тогда как на сонных артериях, артериях верхних конечностей она остается нормальной или даже увеличивается.

При болезни Такаясу (отсутствие пульса) вследствие облитерирующего артериита крупных сосудов, отходящих от дуги аорты, в первую очередь исчезает или уменьшается пульсация сонных, подмышечных, плечевых и лучевых артерий.

Размещено на Allbest.ru

Источник: https://otherreferats.allbest.ru/medicine/00150914_0.html

Осмотр сердечного больного. семиотика симптомов

РАССПРОС И ОБЩИЙОСМОТР СЕРДЕЧНОГО БОЛЬНОГО. СЕМИОТИКА СИМПТОМОВ.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. РАССПРОС И ОБЩИЙ

ЛЕКЦИЯ

Жалобыбольного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

включают: одышку, приступы удушья, отёки, боли в области сердца,

сердцебиения, кашель, кровохаркание, обмороки, головные боли, боли и

припухание суставов, отёки, боли в сердце.

Одышка (dyspnoe) – затруднённое дыхание, характеризующееся

изменением частоты, глубины и ритма, и сопровождающиеся неприятными

ощущениями в виде недостатка воздуха, стеснения в груди. Иногда одышка

может достигать мучительного чувства удушья. Приступ удушья называется

астмой (asthma). Сердечная одышка является первым и важным признаком

развития недостаточности кровообращения. Сначала она появляется лишь

при физической нагрузке, затем при небольших мышечных усилиях или пос-

ле приёма пищи. Наконец, больной начинает непрерывно испытывать недос-

таток воздуха и в состоянии покоя, особенно в горизонтальном положе-

нии. Удушье заставляет больного принимать вынужденное положение – по-

лусидячее в постели. Такая одышка называется orthopnoe. При ещё более

выраженных степенях одышки больной и ночью предпочитает спать сидя в

кресле, слегка наклонившись вперёд и опираясь на ручки кресла или на

стол. Одышка становится для больного самым тяжким симптомом его стра-

дания.

Одышка при застойной недостаточности носит в основном рефлектор-

ный характер. Сосудистая сеть лёгких, область полых вен в месте их

впадения в сердце, стенка левого и правого предсердий обильно снабжены

нервными приборами, несущими баро- и хеморецепторную функцию. Сложная

афферентная импульсация с этих участков и принимает участие в регуля-

ции процессов дыхания и кровообращения.

Как уже было сказано, приступ одышки, доходящий до удушья, назы-

вается сердечной астмой. Обычно он не связан с физическим напряжением,

чаще возникает ночью во время сна. Больной просыпается от мучительного

ощущения нехватки воздуха, страха смерти. Больной принимает вынужден-

ное сидячее положение, попытка лечь усиливает одышку. Приступы имеют

тенденцию повторяться. Больной боится заснуть, опасаясь появления этих

тяжких ощущений.

Иногда приступы протекают очень тяжело и сопровождаются явлениями

отёка лёгких, когда усиливается удушье, появляется липкий холодный

пот. Больной начинает откашливать пенистую серозную розоватую мокроту,

нарастает цианоз, дыхание становится клокочущим. При сердечной астме у

больного выслушиваются мелкокалиберные влажные хрипы, а при отёке лёг-

ких их количество быстро нарастает, появляются средне- и крупнопузырча-

тые хрипы. В патогенезе приступов сердечной астмы и отёка лёгких важ-

ную роль играет острая левожелудочковая недостаточность, то есть быст-

ро развивающаяся слабость левого желудочка. В то же время сила правого

желудочка сохраняется.

В норме в лёгочных капиллярах давление составляет 4-12 мм рт. ст.,

в среднем 7 мм. Если в результате застоя давление в капиллярах превы-

шает 35-40 мм рт.ст., то происходит транссудация плазмы в альвеолы.

При изменении давления в малом круге кровообращения включается рефлекс

Китаева: раздражение барорецепторов сосудов лёгких вызывает спазм ар-

териол, растёт сопротивление на уровне артериол, создаётся как бы вто-

рой барьер, уменьшающий приток крови к левым отделам сердца. Но при

длительном застое в артериолах развивается гиалиноз, так что артериолы

не могут отвечать спазмом на повышенное давление в малом круге, что

способствует возникновению отёка лёгких.

При ослаблении правого желудочка больной субъективно отмечает

улучшение состояния, так как при присоединении правожелудочковой не-

достаточности развиваются отёки и происходит разгрузка малого круга

кровообращения. Возникновение у больного отёка лёгких всегда требует

неотложных мероприятий по реанимации.

Кровохаркание (haemopthoe) – симптом как поражения дыхательных

путей, так и органов кровообращения. Примесь крови к мокроте может

быть как застойного происхождения, так и вследствие инфаркта лёгких на

почве тромбоэмболии или тромбозов сосудов. При развившемся отёке лёг-

ких вследствие недостаточности левого желудочка выделяется обильная

серозная мокрота, пенистая, окрашенная в розовый или красноватый цвет.

В этом случае мокрота образуется в результате транссудации через стен-

ки лёгочных капилляров плазмы крови и эритроцитов.

Кашель также может быть симптомом поражения не дыхательных путей,

а органов кровообращения. Кашель может иметь место при застое в лёг-

ких, при инфаркте лёгкого, при сдавлении трахеи или крупных бронхов

аневризмой аорты. При перикардите и значительном увеличении сердца ка-

шель возникает вследствие вовлечения в воспалительный процесс волокон

блуждающего нерва или в результате давления на рефлексогенные зоны.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия застой крови в малом круге кровообращения иногда достигает значительной степени. Кашель

у этих больных может быть очень упорным, и причинять больному большие

страдания.

Боли в области сердца.

Боли в области сердца могут быть связаны с

нарушением коронарного кровообращения и развивающейся ишемией миокар-

да. Приступом грудной жабы (angina pectoris) или стенокардии называют острую, внезапно нарастающую в своей интенсивности боль за грудиной

или в предсердной области и также внезапно заканчивающуюся. Боль быва-

ет весьма характерной: сжимающая, давящая, а нередко колющая или жгу-

чая. Боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, особенно по её внут-

ренней поверхности, распространяясь до кончиков 4-5 пальцев, а также

под левую лопатку. Реже отмечается иррадиация в правую половину груд-

ной клетки, подложечную область, шею, челюсти, зубы. Боль снимается

приёмом нитроглицерина. Во время приступа больной старается сохранить

неподвижное положение и как бы застывает, становится скованным. Всякое

усилие, даже громкий разговор причиняет боль. Приступы грудной жабы

могут быть при физической нагрузке – стенокардия напряжения и в покое

– стенокардия покоя. В тех случаях, когда боль сохраняется длительно,

нитроглицерин не оказывает эффекта, у больного развивается ангинозный

статус, что свидетельствует о развитии инфаркта миокарда. Основная

причина развития стенокардии и инфаркта миокарда – атеросклероз венеч-

ных артерий. Кроме того, они могут быть связаны с поражением коронарных

артерий ревматическим процессом – тромбангиитом. При стенозе устья

аорты коронарные артерии получают меньше крови, что также может быть

причиной ишемии миокарда и развития тяжёлых приступов стенокардии.

Отёки (oedema). Это общее или местное проявление нарушения

водного обмена, характеризующееся избыточным накоплением воды, белков

и электролитов во внеклеточном тканевом пространстве или серозных по-

лостях тела. Отёчная жидкость происходит из крови. Переходу жидкости

из крови в ткани через капиллярную мембрану способствует гидродинами-

ческое давление крови, определяемое величиной кровяного ( гидростати-

ческого ) давления и скоростью кровотока в капиллярах, и онкотическое

( коллоидно-осмотическое) давление белков тканевой жидкости. Выходу

жидкости противодействует онкотическое давление белков крови и гидрос-

татическое тканевое давление.

В артериальном конце капилляра гидростатическое давление превали-

рует над онкотическим, поэтому жидкость переходит в ткани. Гидростати-

ческое давление крови 30 мм рт.ст., тканевой жидкости – 10 мм рт.ст.

Эффективное гидростатическое давление 20 мм рт.ст. (30-10).

В венозном конце капилляра в результате понижения кровяного дав-

ления превалирует величина онкотического давления, и поэтому происхо-

дит всасывание воды и растворённых в ней кристаллоидов из тканей в

кровь. Так, онкотическое давление крови равно 25 мм рт.ст., тканевой

жидкости – 15 мм рт.ст. Эффективное онкотическое давление 10 мм рт.ст.

( 25-15).

Кроме того, в патогенезе отёков участвует и нарушение нервно-гор-

мональной регуляции водно-солевого обмена. При уменьшении объёма крови

возникает раздражение волюморецепторов и активируется секреция альдос-

терона корой надпочечников, усиливается реабсорбция натрия в дисталь-

ных канальцах почек. Задержка натрия вызывает раздражение осморецепто-

ров и активируется секреция АДГ, что увеличивает реабсорбцию воды в

дистальных канальцах почек. Вода задерживается в организме. До недав-

него времени причиной развития отёков у больных с недостаточностью

кровообращения считали гемодинамические расстройства. В настоящее время

считают, что задержка воды и электролитов при нарушении кровобращения

является не следствием, а скорее основной причиной дальнейших расс-

тройств гемодинамики. Недостаточное опорожнение сердца ведёт к компен-

саторному перераспределению крови и сосудистому спазму, распространяю-

щемуся как на сосуды гипоталамической области, так и почек.

Раздражение волюморецепторов стимулирует секрецию альдостерона, в

результате чего усиливается реабсорбция натрия в дистальных канальцах

почек и повышается его концентрация в крови. Гиперосмия стимулирует

поступление АДГ из задней доли гипофиза в кровь, что увеличивает реаб-

сорбцию воды в дистальных канальцах почек. Уменьшается фильтрация в

почках из-за спазма почечных сосудов. Накапливается вода и соли, уве-

личивается объём циркулирующей плазмы. Повышается венозное давление и

как следствие этого в соответствии с установленными Старлингом законо-

мерностями усиливается транссудация. У сердечных больных часто разви-

вается отёк подкожной клетчатки – анасарка, водянка серозных полостей

: гидроторакс, гидроперикард, гидроцеле, асцит.

В начальной стадии отёки, как правило, располагаются прежде все-

го у лодыжек, на стопах, голенях, так что при надавливании пальцем

можно получить ямку.

Если больной лежит, то отёки чаще всего локализуются на крестце и

в поясничной области. При значительных отёках они могут захватить всё

тело, хотя лицо, кисти рук, верхняя часть тела отекают реже, чем у по-

чечных больных. В отдельных случаях отёк может быть иметь другую лока-

лизацию.

Так, при сдавлении преимущественно верхней полой вены, связанном

или с быстро развивающимся перикардитом или со сдавлением аневризмой

аорты, могут отекать лицо, шея, плечевой пояс – отёк в виде пелерины,

воротник “Стокса” или преимущественно одна рука, особенно при аневриз-

ме аорты. При тромбофлебите голени или бедра отекает лишь поражённая

конечность. При тромбозе воротной вены имеет место асцит. Отёки связа-

ны прежде всего с правожелудочковой недостаточностью. В поздней стадии

недостаточности кров обращения развиваются застойные явления во внут-

ренних органах – печени, почках. Для суждения о нарастании или спаде-

нии отёков, для выявления скрытых отёков важную роль играет взвешива-

ние больных. Кроме того, следует учитывать количество выпитой и выде-

ленной жидкости. Наличие отёка можно подтвердить пробой Мак-Клюра-Олд-

рича (волдырной пробой). В область внутренней поверхности предплечья

внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора. Образуется вол-

дырь, который тем быстрее рассасывается, чем больше выражена “отёчная

готовность” тканей. У здорового человека рассасывание волдыря происхо-

дит в течение часа.

Сердцебиение (palpitatio). Обычно человек не обраща-

ет внимания на биение своего сердца, не фиксирует свои ощущения. Серд-

цебиение можно определить при физической нагрузке, возбуждении, при

невротических реакциях. Сердце будто замирает, останавливается, прова-

ливается, трепещет, как пойманная птичка. Сердцебиение может ощущать

больной с различными заболеваниями сердца. Часто больные описывают как

сердцебиения экстрасистолии, различные другие аритмии. Выраженное

сердцебиение имеет место при приступе пароксизмальной тахикардии. Пе-

ребои в области сердца часто связаны с аритмиями (мерцательная арит-

мия, экстрасистолия). Это состояние, когда ” биения сердца чувстви-

тельны и неприятны больному ” (Лаэннек).

Г о л о в о к р у ж е н и я. Могут быть связаны с подъёмом арте-

риального давления, при недостаточности кровообращения, при выраженной

брадикардии. Иногда может развиться обморок в связи с гипоксией мозга.

Это наблюдается прежде всего при выраженной брадикардии, например, при

полной А-В блокаде, при пороках сердца, в частности при стенозе устья

аорты.

При гипертонической болезни больные предъявляют жалобы на голов-

ные боли, тяжесть в голове, неприятные ощущения, либо боли в области

сердца, повышенную утомляемость и слабость, раздражительность, вспыль-

чивость, шум в ушах и в голове, потливость.

При нарушении кровообращения в органах брюшной полости могут быть

жалобы на слабость, плохой аппетит, тошноту, рвоту, вздутие живота,

расстройства стула.

Повышение температуры имеет место при ревмокардите, септическом

эндокардите, инфаркте миокарда, флебитах, тромбоэмболии.

При ревматизме у больного отмечаются боли в суставах, при этом

поражаются многие суставы. Боли усиливаются при движениях больного и

успокаиваются в покое. Для ревматического полиартрита характерна мно-

жественность поражения суставов, их симметричность, быстрота развития,

летучесть, то есть миграция поражения, относительно доброкачественное

течение, отсутствие деформации суставов и полное восстановление функ-

ции после снятия острых явлений.

При заболевании периферических артерий больные жалуются на утом-

ляемость при ходьбе, повышенную зябкость дистальных отделов конечнос-

тей, парестезии, судорожные стягивания икроножных мышц во время ходь-

бы. Боли при ходьбе заставляют больного периодически останавливаться,

особенно при ускорении шага или при подъёме в гору ( симптом ” переме-

жающейся хромоты “).

Расспрос сердечного больного.

Анамнез болезни.

При расспросе истории настоящего заболевания следует обратить

внимание на первое появление и проследить за динамикой наиболее типич-

ных симптомов ( боли, повышение артериального давления ) и появление

признаков сердечной недостаточности : когда впервые стал ощущать одыш-

ку, степень её выраженности в начале болезни и в последующие годы,

отёки и другие признаки.

Важно установить причину, которая, по мнению больного, обусловила

развитие настоящего заболевания. Следует уточнить, какое лечение про-

водилось ранее ( аспирин, наперстянка, нитроглицерин, гипотензивные

средства), какие дозы применялись, продолжительность каждого курса ле-

чения, переносимость лекарств, в каких условиях оно проводилось – в

стационаре, амбулаторно и как влияло на течение болезни, то есть как

изменялась динамика симптомов. Спрашивают о курортном лечении и его

результатах. Следует уточнить, какой диагноз ставили ранее, находили

ли порок сердца. Важно расспросить, проходил ли больной врачебные ос-

мотры или комиссии в прошлом ( при поступлении на работу, учёбу, при

призыве на военную службу ).

Очень важно выяснить условия жизни и работы, величину физической

нагрузки, время начала физической работы, её напряжённость, привычные

интоксикации ( табак, алкоголь ), обратить внимание на бытовые усло-

вия, сколько времени отводится на сон и отдых, степень нервно-психи-

ческого напряжения на работе и дома. Выяснить число беременностей у

женщин, подробно расспросить о состоянии больной в различные сроки бе-

ременности, о течении родов, о самочувствии после родов, установить

число абортов и те причины, которые заставили их сделать. Немаловажное

значение в развитии целого ряда заболеваний сердечно-сосудистой систе-

мы ( неврозы сердца, гипертоническая болезнь ) у женщин имеет климак-

терический период.

Необходимо собрать точные сведения о следующих перенесённых забо-

леваниях, при которых обязательно в той или иной степени страдает сер-

дечно-сосудистая система : о ревматизме, поражающем все три оболочки

сердца, сифилисе, поражающем аорту и миокард, сыпном и брюшном тифах,

дизентерии, дифтерии, скарлатине, поражающих главным образом миокард,

перенесённые ангины, грипп.

Общий осмотр сердечного больного . Положение больного. При недостаточности кровообращения больные предпочитают сидячее положение

или положение лёжа в постели, но положив под голову несколько подушек

или приподняв головной конец кровати. Такое положение ( orthopnoe )

особенно характерно при наличии у больного сердечной астмы. При сер-

дечной астме больные предпочитают сидеть на кровати со спущенными но-

гами. Нередко больные спят в положении сидя в кресле, с опущенными

отёчными ногами, положив голову на прикроватный столик. При этом про-

исходит отток крови в нижние конечности, улучшается экскурсия диафраг-

мы и происходит уменьшение застоя в малом круге кровообращения.

Больные с выпотным перикардитом находят облегчение в коленно-лок-

тевом положении или наклонившись и перегнувшись через подушки ( ” поза

молящегося магометанина “). При этом, по-видимому, облегчается крово-

обращение в малом круге, в частности поступление крови из лёгочных вен

в левое предсердие, тогда как попытки лечь на спину ведёт к усилению

одышки и увеличению кашля. Когда присоединяется правожелудочковая не-

достаточность, то больной может принять более низкое положение в пос-

тели, даже при развитии асцита и анасарки.

Сердечные больные часто не могут спать на левом боку из-за непри-

ятных ощущений в области сердца. Больные с сосудистыми нарушениями,

особенно после коллапса, чувствуют себя лучше лёжа горизонтально в

постели, при попытке же сесть или встать усиливается склонность к об-

мороку, вследствие уменьшения притока крови к сердцу – ортостатический

коллапс.

У больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями определённую ди-

агностическую ценность имеет бледность кожных покровов, которая может

определяться при коллапсе, при аортальных пороках сердца, особенно при

стенозе устья аорты в связи с малым наполнением кровью сосудистой сис-

темы при систоле желудочков и рефлекторного спазма сосудов во время

диастолы. При недостаточности аортального клапана капилляры слабо на-

полняются кровью во время диастолы.

При подостром инфекционном эндокардите бледность кожных покровов

сочетается с желтушностью (цвет ” кофе с молоком “). При правожелу-

дочковой недостаточности отмечаются застойные явления в печени, вплоть

до развития цирроза печени. В этих случаях отмечается желтушная окрас-

ка кожных покровов и склер. Facies mitralis – лицо больного при мит-

ральных пороках: одутловатое с застойным (цианотичным) румянцем,

расширением кожных вен на носу и щеках, яркими синюшными губами. Сер-

дечное лицо – лицо Корвизара (Corvisart) при сердечной недостаточ-

ности – черты лица обрюзглые, глаза как будто постоянно слезятся,

взгляд тупой и сонливый, цвет лица – смесь желтоватой бледности с си-

нюхой, рот постоянно полуоткрытый, больной как бы ловит воздух, губы

несколько выпячены, багровы.

Цианоз ( Cyanosis ) от греч. тёмно-синий – синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Это симптом различных за-

болеваний, характеризующихся расстройством кровообращения. Основной

причиной цианоза является накопление в периферической крови ( капилля-

рах ) редуцированного гемоглобина. Цианоз появляется, как правило, при

содержании восстановленного гемоглобина не менее 50 г/л.

Степень цианоза бывает различной – от серовато-аспидного, слегка

синеватого до тёмной сине-красной или сине-чёрной окраски покровов

всего тела. При нежной коже цианоз обнаруживается легче. При грубой,

сильно пигментированной коже, а также у смуглых людей цианоз обнару-

жить труднее. Следует отметить, что раньше и легче увидеть цианоз на

слизистых глаз, губ, языка, полости рта, головке полового члена, поло-

вых губах, щеках, носу, мочках ушей, кончиках пальцев, ногтевом ложе.

Цианоз может быть центральным и периферическим. Центральный циа-

ноз развивается, когда в кожу и слизистые поступает кровь, содержащая

большое количество восстановленного гемоглобина. Периферический или

капиллярный тип цианоза имеет место, когда кровь теряет слишком много

кислорода при прохождении через сосуды кожи и слизистых. Это сочетает-

ся с замедлением тока крови по ним вследствие повышения венозного дав-

ления. При центральном цианозе кожа на ощупь тёплая, при периферичес-

ком – холодная в силу застоя и медленного тока крови. При некоторых

врождённых пороках сердца происходит прямое сбрасывание венозной крови

в артериальную систему ( 1/4 венозной крови ). Стойкий цианоз, возни-

кающий с рождения, характерен для врождённых пороков сердца. Для забо-

леваний сердца более характерен периферический цианоз, который возни-

кает при замедлении тока крови и усиленной утилизации кислорода тканя-

ми, при этом характерен акроцианоз – синюшная окраска конечностей и

участков тела, наиболее удалённых от сердца. При центральном цианозе

имеет место недостаточная артериализация крови в лёгких, в связи с

застоем в малом круге кровообращения, что также может отмечаться у

сердечного больного, так что цианоз нередко имеет смешанный характер.

Резкая пульсация сонных артерий (” пляска каротид “) наблюдается

при недостаточности аортального клапана из-за резкого колебания арте-

риального давления, свойственного этому пороку. На шее можно наблюдать

пульсацию яремных вен – венный пульс. В норме во время систолы желу

дочков происходит расширение артерий, а яремные вены спадаются. Это

определяемый у здоровых лиц так называемый отрицательный венный пульс.

В обычных условиях он мало заметен на глаз и становится более отчётли-

вым при набухании вен вследствие застоя в них крови.

При недостаточности трёхстворчатого клапана обратная волна крови,

поступая во время систолы желудочка, задерживает отток крови из вен, и

вены набухают одновременно с появлением артериальной пульсовой волны –

это патологический, положительный венный пульс. Таким образом, положи-

тельный венный пульс является признаком недостаточности трёхстворчато-

го клапана. Кроме того, положительный венный пульс может наблюдаться

при мерцательной аритмии с явлениями сердечной недостаточности, когда

систола предсердий фактически отсутствует. За венный пульс могут быть

ошибочно приняты передаточные колебания яремных вен, производимые

пульсацией сонных артерий. В неясных случаях прижатие яремной вены

пальцем позволяет видеть, что при отрицательном венном пульсе пульса-

ция периферического отрезка вены (выше места прижатия) прекращается,

а в случае передаточной пульсации отчётливо видны колебания набухающего периферического отрезка вены.

При осмотре грудной клетки можно видеть двустороннее расширение

вен шеи, рук и верхней части грудной клетки при сдавлении верхней по-

лой вены опухолями или аневризмой. Этот симптом при одновременном раз-

витии отёков указанных областей дают картину так называемого ” ворот-

ника Стокса “. Одностороннее расширение вен наблюдается при сдавлении

безымянной вены. При сужении перешейка аорты отмечаются расширенные,

извитые и пульсирующие артерии грудной стенки.

На пальцах рук при подостром инфекционном эндокардите и врождён-

ных пороках сердца имеет место изменение формы пальцев в виде ” бара-

банных палочек “, а ногти приобретают вид ” часовых стёклышек “.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/3_83827_osmotr-serdechnogo-bolnogo-semiotika-simptomov.html

Лекция № 5. расспрос и осмотр пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций

РАССПРОС И ОБЩИЙОСМОТР СЕРДЕЧНОГО БОЛЬНОГО. СЕМИОТИКА СИМПТОМОВ.

  • 1. Расспрос больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Боли в сердце
  • 2. Жалобы больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
  • 3. Осмотр больного с заболеванием сердца
  • Наиболее часто предъявляемыми жалобами пациента являются жалобы на боль в области сердца.

    Для облегчения сбора анамнеза при выявлении жалобы необходимо определить следующие параметры боли: характер, длительность, интенсивность, иррадиацию, скорость возникновения (остро или постепенно), причину возникновения, от чего проходит, чем сопровождается.

    Так, боль при классическом варианте инфаркта миокарда острая, жгучая, раздирающая, возникает остро, ее возникновение может быть связано с физическим или психическим перенапряжением, длительность ее всегда более 20 мин (иногда до суток), она не проходит в покое или после приема лекарств, расширяющих коронарные сосуды, может иррадиировать в левое плечо, лопатку, челюсть.

    В отличие от нее при ишемической болезни сердца боль при приступе стенокардии менее интенсивная, давящая, ноющая, сжимающая, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левую лопатку, плечо, возникает после определенной физической нагрузки (нужно уточнять, какое расстояние может пройти спокойным шагом больной до возникновения приступа, на какой этаж поднимается пешком без отдыха). При просьбе показать локализацию болевых ощущений больной может сжать ладонь в кулак у основания грудины, выражая тем самым и местоположение, и локализацию боли – это симптом Левина.

    Боль при приступе стенокардии снимается приемом сосудорасширяющих средств, например нитроглицерина. Нужно уточнить, в каком возрасте впервые появились приступы стенокардии, с чем больной связывает их возникновение.

    Всегда важно выяснить, не бывает ли приступов в состоянии покоя или ночью, поскольку они всегда прогностически неблагоприятны в отношении развития инфаркта миокарда. Боль при расслаивающейся аневризме аорты, как и при инфаркте миокарда, очень острая, но отличие заключается в локализации болей по ходу аорты, вдоль позвоночника.

    Иногда боль в области сердца может быть связана с наличием выпота в полости перикарда воспалительного или невоспалительного характера. В этом случае боль возникает при трении листков перикарда друг о друга, поэтому она усиливается при кашле или механическом давлении на область сердца. Боль очень острая, носит колющий характер и располагается по всей области сердца.

    Миокардиты, или воспаления сердечной мышцы, проявляются постоянными ноющими болями средней интенсивности, тупыми, локализованными надо всей областью сердца и сопровождаются выраженной слабостью.

    При расспросе очень важно выяснить, как давно появилось заболевание, какие жалобы отмечались вначале, как они изменились с течением времени, присоединились ли новые.

    Важно узнать, обращался ли пациент к врачу прежде и, если обращался, какое было назначено лечение какова была его эффективность.

    Обязательно выясняют, имеются ли у больного факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы: курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, пристрастие к острой, жирной пище, избыточная масса тела, неблагоприятные производственные факторы (шум, вибрация, работа, требующая постоянного внимания, работа с аппаратами и механизмами, чрезмерная психологическая нагрузка). Узнают, есть ли наследственная предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (какими заболеваниями болели близкие родственники, возраст и причины их смерти).

    Патогенетически общими являются жалобы на одышку, кашель и кровохарканье. Причиной их появления является недостаточность левых отделов сердца.

    Одышка нередко возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Одышка носит либо инспираторный, либо смешанный характер, или носит характер неполноценности вдоха: больной жалуется, что ему нечем дышать.

    В начале заболевания одышка возникает только при чрезмерной физической нагрузке, а затем, при прогрессировании заболевания, может появляться при минимальной физической нагрузке и даже в покое. Нередко она сочетается с давящими болями за грудиной, сопровождается выраженной слабостью, утомляемостью.

    Причинами возникновения одышки являются хроническая сердечная левожелудочковая недостаточность, гипертензия и застой крови в малом круге кровообращения.

    Слабость и утомляемость – наиболее распространенные жалобы больных с миокардитами, хронической сердечной недостаточностью.

    Наряду с одышкой, сердцебиением значительно ограничивают физическую активность больных.

    Кровохарканье. Патогенез возникновения этой жалобы общий с кашлем. При застое крови и гипертензии в легочных сосудах при кашле с мокротой могут отделяться прожилки крови. Кашель и кровохарканье более характерны для недостаточности левого предсердия, но отмечаются и при левожелудочковой недостаточности.

    Следует отличать от кровохарканья выделение обильного количества пенистой розовой мокроты. Это состояние связано с острой недостаточностью левого желудочка. Ему может предшествовать приступ сердечной астмы (удушья).

    Отеки у больных возникают в результате хронической правожелудочковой недостаточности. Возникает застой крови по большому кругу кровообращения, вначале образуются отеки на конечностях (они появляются в конце дня и исчезают утром), а затем, при прогрессировании сердечной недостаточности, жидкость скапливается в серозных полостях (полостях плевры, перикарда), возникает асцит.

    Внешний вид больного может многое сообщить о нем еще до проведения других исследований. Чтобы не упустить важных деталей, нужно осматривать больного сверху вниз.

    Осмотр головы

    Голова. На лице можно отметить изменение цвета кожи: появляется цианоз, т. е. синюшное окрашивание. Вначале оно имеет характер акроцианоза: синеватый оттенок имеют кончики ушей и носа, губы, пальцы рук и ног. Затем цианоз, принимает распространенный характер: вся кожа имеет синюшное окрашивание.

    «Facies mitralе»– лицо при митральном стенозе имеет характерный румянец, обусловленный цианозом, губы интенсивно окрашены, это придает лицу миловидность. Извитые височные артерии («симптом червя») – признак атеросклероза и гипертонической болезни.

    Осмотр конечностей

    На кистях и стопах отмечается синюшное окрашивание – признаки акроцианоза. На ногах как признак сердечной недостаточности могут отмечаться отеки.

    При недостаточности аортального клапана может отмечаться капиллярный пульс как признак поступления в кровеносное русло большого объема крови во время систолы и возвращения части крови обратно в сердце во время диастолы.

    Важным признаком некоторых заболеваний, в том числе и врожденных пороков сердца, являются акропахии, т. е. деформации ногтевых фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек, ногти становятся похожими на часовые стекла.

    Осмотр шеи и кожи

    Недостаточность клапанов аорты сопровождается видимой на глаз пульсацией сонных артерий («пляской каротид»), которая сопровождается одновременным с пульсацией покачиванием головы (симптом Мюссе).

    Это связано с поступлением во время систолы очень большого объема крови в кровеносное русло.

    При пороках, которые сопровождаются уменьшением поступ-ления артериальной крови в кровяное русло, кожа очень бледная. Стеноз устья легочной артерии придает коже оттенок бледный исинюшный одновременно; при сердечной недостаточности кожные покровы имеют восковидный желтоватый оттенок; кожные покровы при бактериальном септическом эндокардите имеют цвет кофе с молоком.

    Осмотр тела

    Чем более выражена сердечная недостаточность, тем более выражены отеки.

    В наиболее тяжелых случаях жидкость может занимать даже полости тела – плевральную, полость перикарда или брюшную. При осмотре можно обнаружить верхушечный толчок – выпячивание грудной стенки в месте проекции верхушки сердца одновременно с его пульсацией. Верхушечный толчок может быть и отрицательным, если листки перикарда срослись в результате перенесенного перикардита.

    Пульсация эпигастральной области объясняется сокращением гипертрофированного правого желудочка и называется сердечным толчком.

    Сердечный горб – признак того, что еще в детском возрасте отмечалась выраженная гипертрофия сердца, что привело к деформации ребер.

    Источник: http://www.plam.ru/medic/propedevtika_vnutrennih_boleznei_konspekt_lekcii/p5.php

    Medic-studio
    Добавить комментарий