Раздел 5. Опухоли пищевода: Эпидемиология. Рак пищевода составляет 2-3% злокачественных

Рак пищевода

Раздел 5. Опухоли пищевода:  Эпидемиология. Рак пищевода составляет 2-3% злокачественных
•     полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием;•     достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса 

Тактика лечения.

Выбор методов лечения рака пищевода зависит от многих факторов, в том числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек). Специалисты учитывают все эти факторы.

Для пациента разрабатывают индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения и/или химиотерапии и/или лучевой терапии, или их комбинации.Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с регионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода.

Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания.У 80-90% больных злокачественные опухоли данной локализации диагностируются в III-IV стадиях, в связи с чем только для 10-15% больных возможно радикальное хирургическое и комбинированное лечение.

Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50Гр применяется в случае нерадикального удаления опухоли или опухолевого роста в крае отсечения пищевода.

Лучевая терапия, полихимиотерапия и химиолучевое лечение приобретают самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства.

Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод лечения может применяться при локализации опухоли в шейном отделе пищевода.

Паллиативные операции (наложение гастростомы или еюностомы, стентирование пищевода) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул, но иногда могут выполняться с целью подготовки пациента перед операцией (еюностомия, стентирование). Хирургическое лечениеХирургическое лечение является основным методом при резектабельном раке пищевода с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов и без него. Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением двухзональной лимфодиссекции.Возраст не является противопоказанием к оперативному вмешательству.Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностьюопухолевого поражения и включает: 1. ясубтотальную резекцию пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом (операция Ivor Lewis), выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;2. экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее (операция McKeown) выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;3.      резекцию нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa-Garlok) при нижнегрудной локализации опухоли с/без перехода на кардиальную часть желудка. При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы.Оперативные вмешательства сопровождаются лимфодиссекцией, в зависимости от уровня выполнения разделяют: стандартную двухзональную (2S), расширенную двухзональную (2F) и трехзональную лимфодиссекцию.

Рецидив

Хирургические вмешательства (индивидуализированно):•      различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;•      эндоскопическое разрушение опухоли;•      установка стентов.

Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).

 

Критерии эффективности лечения

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:

Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.

Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения. 

Немедикаментозное лечение:

Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I — строгий постельный, II — постельный, III — палатный (полупостельный) и IV — свободный (общий). При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии – режим III (палатный).

В раннем послеоперационном периоде – режим I (строгий постельный), с дальнейшим его расширением до II, III по мере улучшения состояния и заживления швов.Диета. Для больных в послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №1, 1а. Для пациентов получающих химиотерапию стол – №1, 1а.

Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком пищевода -пожизненное.  

 Медикаментозное лечение:

ХимиотерапияХимиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально.

Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.

Химиотерапия проводится в составе неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей операцией, в составе химиолучевой терапии или самостоятельно в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению (при отсутствии противопоказаний к химиотерапии) и отказе больного от оперативного вмешательства.

Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:•  неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.

•  адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.•  лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности. 

Показания к химиотерапии:

•  неоадъювантная гистологически верифицированные ЗНО пищевода;•  при лечении нерезектабельных опухолей;•  отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;•  рецидив опухоли;•  удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;•  сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;•  возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;•  отказ пациента от операции;•  улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный). 

Противопоказания к химиотерапии:

Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

·     гипертермия >38 градусов;·     заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);·     наличие острых инфекционных заболеваний;·     психические заболевания;·     неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;·     распад опухоли (угроза кровотечения);·     тяжелое состояние больного по шкале Карновского (таблица см. приложение 1) 50% и меньше. 

Относительные противопоказания:

·     беременность;·     интоксикация организма;·     активный туберкулез легких;·     стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);·     кахексия. Монохимиотерапия:

1.                Паклитаксел 250мг/м2, в/в, 24-часовая инфузия, 1-й день; Каждый 21 день.

Рекомендуется поддержка колониестимулирующими факторами.

2.                 Цисплатин 20мг/м2 , с 1-го по 5-й дни, каждые 3 недели или 80мг/м , 1р/3 недели.

3.                Блеомицин 10-15мг/м2 , 2 раза в неделю, до суммарной дозы 200-300мг.
4.                Доксорубицин 40мг/м2, 1-й и 2-й дни, каждые 3 недели.
5.                Эпирубицин 30мг/м2, с 1-го по 3-й дни, каждые 3 недели.
6.                Фторурацил 500мг/м2, с 1-го по 5-й дни, каждые 5 недель.
7.                Метотрексат* 40мг/м2, еженедельно, длительно.
8.                Винорелбин* 25мг/м2, еженедельно, длительно.9.                Митомицин* 20мг/м , 1р/4-6 недель.* метотрексат, блеомицин, винорелбин в монорежиме чаще используют как вторую линию лечения.Комбинированная химиотерапия:

1.            Цисплатин 75-100 мг/м2, внутривенно, в 1-й день; Фторурацил 1000 мг/м2, длительно, в/в инфузия, в с 1-го по 5-й дни.

Повторять курс 1, 5, 8 и 11 недели.

2.            Иринотекан 65мг/м2, в/в, еженедельно, в течение 4 недель; Цисплатин 30мг/м, в/в, еженедельно, в течение 4 недель.

Повторять курс каждые 6 недель.

3.            Паклитаксел 180мг/м , 3-часовая инфузия, 1-й день; Цисплатин 60мг/м2, 3-часовая инфузия, 1-й день. Повторять каждые 2 недели (максимум 6 курсов) или 

Паклитаксел  200мг/м , 24-часовая инфузия, 1-й день; Цисплатин 75мг/м2, в/в, 2-й день. Повторять каждые 3 недели* (УД – А) [24].*Рекомендуется поддержка колониестимулирующими факторами.

4.            Карбоплатин AUC 5, 1-й день; Паклитаксел 150мг/м2, 3-часовая инфузия, 1-й день. Каждые 3 недели.

5.            Паклитаксел 175мг/м , 1-й день; Цисплатин 20мг/м , с 1-го по 5-й дни;6.            Фторурацил 750 мг/м, длительно, в/в инфузия, с 1-го по 5-й дни. Каждые 28дн при необходимости на фоне первичной профилактики  колониестимулирующими факторами.

7.     Доцетаксел 75мг/м2, 1-й день; Цисплатин 75мг/м2, 1-й день. Каждые 3 недели.

8.                Доцетаксел 75мг/м2, 1-й день; Цисплатин 75мг/м2, 1-й день; Фторурацил 750 мг/м , длительно, в/в инфузия, с 1-го по 5-й дни.Каждые 3 недели при необходимости на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами. 

Лучевая и химиолучевая терапия.

Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод не имеет преимуществ перед оперативным лечением. Долговременная выживаемость при I-II стадиях может быть достигнута лишь у 25-30% пациентов с полной резорбцией опухоли.

Положительным моментом является возможность избежать риска послеоперационной летальности и сохранить пищевод. Однако следует отметить, что постлучевые осложнения (эзофагит, язва, стриктура, фистула) развиваются в 30-40% случаев и, как правило, требуют хирургического лечения.

 Методика лучевой терапии.

Дистанционная лучевая терапия проводится по методике конвенциального (стандартного) или конформного облучения РОД 1,8-2,0-2,5Гр 5 фракций в неделю до СОД 60-70Гр в самостоятельном режиме, СОД 40-50Гр в предоперационном или послеоперационном режиме.

Используется непрерывный или расщепленный курс лучевой терапии. Облучение проводится на гамматерапевтических аппаратах или линейных ускорителях.

Основной  очаг облучается либо только дистанционной лучевой терапией, либо (при относительно небольшой первичной опухоли и возможности введения эндостатов) – с помощью контактной лучевой терапии после дозы дистанционной лучевой терапии 46- 50Гр до СОД, изоэквивалентной 70 Гр.

Применение сочетанной лучевой терапии позволяет более чем в 2 раза увеличить частоту полной резорбции опухоли по сравнению с одной дистанционной лучевой терапией.

Планируемый объем облучения включает первичную опухоль плюс 5 см нормальных тканей вверх и вниз от границ опухоли и по 2 см латерально.

Регионарные лимфатические узлы первого барьера (N1) облучаются в той же дозе, что и опухоль. При локализации опухоли в шейном отделе облучению подвергают шейный и верхнегрудной сегменты и все прилежащие лимфатические узлы, включая надключичные.

При локализации опухоли в верхне- и/или среднегрудном отделах облучению подвергают весь грудной сегмент до уровня диафрагмы и медиастинальные лимфатические узлы.При локализации опухоли в нижнегрудном отделе облучению подвергают грудной и абдоминальный сегменты ниже уровня диафрагмы, медиастинальные и перигастральные лимфатические узлы.

Высота полей облучения варьирует от 11 до 22см, ширина полей составляет 5-6см.Химиолучевое лечение включает проведение дистанционной лучевой терапии с величиной суммарной поглощенной дозы до 50Гр непрерывным курсом (субоптимальная доза) при фракционировании по 1,8-2Гр.

В начале и сразу по завершении лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии по схеме «цисплатин + фторурацил», в дальнейшем с интервалом 28 дней проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии. Одновременная химиолучевая терапия проводится препаратами таксаноми ( доцетаксел\. паклитаксел в дозе 80мг/м2 в метрономном режиме -1,8,16 и т.

д дни, лучевая терапия РОД -2,0 Гр, 5 Фр, СОД -50 Гр +  «boost»РОД-2,0 Гр, 5 Фр, СОД -8-10 Гр  непрерывным курсом.

Противопоказаниями к проведению дистанционной лучевой терапии являются: наличие или угроза развития пищеводных фистул; распад опухоли с признаками кровотечения; прорастание всей стенки трахеи, главных бронхов и аорты; туберкулез легких и  декомпенсированные сопутствующие заболевания.

При отказе больного от хирургического лечения либо при наличии противопоказаний к операции показан курс сочетанной лучевой терапии:I    этап – дистанционная лучевая терапия в субоптимальной дозе 50Гр по 2Гр 5 раз в неделю непрерывным курсом в течение 5 недель.

II   этап – брахитерапия через 3 недели после дистанционной лучевой терапии в 3 сеанса по 5Гр с интервалом 7 дней. Точка расчета (опорная точка) на 1см от центра радиоактивного источника.При планировании паллиативного курса лучевой терапии при выраженном опухолевом стенозе курс сочетанной лучевой терапии можно начинать с сеансов брахитерапии. Для улучшения эффекта применяется полихимиотерапия

–     цисплатин 75 мг/м 2, внутривенно, в 1-й день;

–    фторурацил 1000 мг/м (750 мг/м), внутривенно; в 1, 2, 3, 4-й дни. Противопоказания к проведению брахитерапии:·                Протяженность опухоли по пищеводу более 10см.·                Наличие отдаленных метастазов.·                Туберкулез легких.·                Распространение опухоли на трахею и главные бронхи.·                Локализация опухоли в шейном отделе пищевода.·                Выраженное сужение пищевода, через которое невозможно провести эндоскоп. 

Лечение рака пищевода в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса

Примечание: при отказе от хирургического лечения следует отдавать предпочтение химиолучевому методу как наиболее эффективному. 

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет. 

 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды хирургических вмешательств:·                    субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом (операция Ivor Lewis), выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;·     экстирпация пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее (операция McKeown), выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;·                   резекция нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa-Garlok) при нижнегрудной локализации опухоли с/без перехода на кардиальную часть желудка.·                   Оперативные вмешательства сопровождаются лимфодиссекцией, в зависимости от уровня выполнения разделяют: стандартную двухзональную (2S), расширенную двухзональную (2F) и трехзональную лимфодиссекцию. 

Показания к хирургическому лечению:

·                   гистологически верифицированные операбельные ЗНО пищевода;·                   при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению. 

Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО пищевода:

·                   наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;·                   при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг и т.д.);·                   при отделенных метастазах в лимфатические узлы шеи;·                   при наличии опухолевых клеток в асцитической жидкости;·                   обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;·                   хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;·                   аллергия на препараты, используемые при общей анестезии. 

Другие виды лечения: нет.

Другие виды, оказываемые на амбулаторном уровне: нет. 

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

Паллиативная помощь:
·           При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом»,  утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.·           При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола  «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года. 

 Дальнейшее ведение:

Диспансерное наблюдение:·                   первый год – 1 раз в 3 мес.;·                   второй год – 1 раз в 6 мес.;·                   в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Методы обследования:·                   фиброгастроскопия;·                   рентгенконтрастное исследование пищевода, анастомоза;·                   УЗИ органов брюшной полости;·                   Рентгенологическое исследование легких;·                   УЗИ периферических лимфатических узлов;·                   пальцевое исследование прямой кишки;·                   осмотр гинеколога (у женщин);·                   общий анализ крови.По показаниям:·                   Фиброколоноскопия;·                   Ирригоскопия;·                   КТ органов брюшной полостей и грудной клетки·                   Ангиография сосудов брюшной полости·                   МРТ органов брюшной полостей и грудной клетки;·                   Сцинтиграфия костей скелета;·                   Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография            всего тела 

Индикаторы эффективности лечения:

        «ответ опухоли» – регрессия опухоли  после проведенного лечения;•        без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);•        «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-%D0%BF%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B0/14375

Опасный рак пищевода

Раздел 5. Опухоли пищевода:  Эпидемиология. Рак пищевода составляет 2-3% злокачественных

Рак пищевода — злокачественная опухоль пищевода, исходящая из эпителиальной ткани.

Эпидемиология
Рак пищевода составляет около 2—5% случаев всех злокачественных заболеваний и в нашей стране занимает 7-е место среди злокачественных опухолей всех органов.

Чаще всего он встречается в Якутии и странах Средней Азии, что, по-видимому, связано с особенностями питания: привычке к употреблению очень горячей, особенно жирной, медленно остывающей пищи (плов и др.

), очень горячего чая, мелкокостистой рыбы и т. д.

Чаще рак развивается в средней трети пищевода (66,2% случаев), несколько реже — в его нижней трети (24,3%) и совсем редко в верхней трети пищевода. В дистальном отрезке пищевода чаще встречается кардиоэзофагеальный рак, т. е. опухоль, вначале возникшая в кардиальном отделе желудка и затем растущая в проксимальном направлении — в пищевод.

Этиология и патогенез
Вредные привычки, способствующие развитию рака пищевода, названы выше. К другим предрасполагающим факторам относят курение, наличие лейкоплакий на слизистой оболочке пищевода, рубцов после химических или термических ожогов, полипов.

Виды рака пищевода

Рак пищевода — самое частое заболевание этого органа, составляет 80–90% всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей рак пищевода занимает восьмое место, а злокачественных опухолей пищеварительного тракта — 3-е место после рака желудка и прямой кишки. В пищеводе различают три отдела: шейный (5–6 см), грудной (15–18 см) и брюшной (1–4 см).

В грудном отделе пищевода выделяют верхнюю треть (около 5 см), соот-ветствующую II-IV грудным позвонкам, среднюю (5–7см), находящихся на уровне TV-TVII, и нижнюю треть (5–7 см), соответствующую уровню TVII-TX. Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (40–60%), менее часто опухоль локализуется в верхне-грудном (10–15%) и нижнегрудном (20–25%) отделах.

С клинических позиций удобным является сегментарное деление пищевода, исходя из анатомических взаимоотношений его с со-седними органами.

Согласно этой схеме, в пищеводе различают 9 сегментов: трахеальный сегмент — от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты, аортальный — соответствует диаметру дуги аорты, бронхиальный — проекции левого главного бронха, межаортобронхиальный — от нижнего края дуги аорты до верхнего края левого главного бронха, подбронхиальный — от бифуркации трахеи до левого предсердия, ретроперикардиальный (ретрокардиальный) — проекции левого предсердия и желудочка, наддиафрагмальный — высоте купола диафрагмы справа, внутридиафрагмальный, поддиафрагмальный (абдоминальный). Макроскопически различают три формы рака: скиррозный или инфильтративный рак, когда опухоль равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без отчетливой границы пере-ходит в нормальную ткань; язвенный или мозговидный рак — растет в просвет пище-вода, легко распадается, рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы; узловатый или бородавчато-папилломатозный рак — имеет экзофитный рост, легко распадается и кровоточит; смешанные формы опухоли.

Классификация
У нас часто пользуются традиционной 4-стадийной, а также международной классификациями рака пищевода.

В соответствии с первой из них в начальной, 1-й стадии, опухоль небольших размеров, ограничивается слизистой оболочкой пищевода, хотя может прорастать и в подслизистую оболочку. Во 2-й стадии опухоль (или раковая язва) еще не выходит за пределы стенки пищевода, в 3-й уже имеются региональные, а в 4-й и отдаленные метастазы.

По классификации TNM символом Т (tumor) обозначают размеры опухоли по 4-стадийной классификации — от незначительных до весьма крупных, даже с распространением на соседние органы. Буквой N (noduli) обозначают метастазы в лимфатические узлы (от N0 до N3). Символом МО (metastasus) обозначают отсутствие отдаленных метастазов. Ml — их наличие.

Примерная формулировка диагноза:
Рак пищевода (средней трети), 2-я стадия, или рак пищевода, Т2, N0 и МО.

Клиническая картина, предварительный диагноз
Как правило, на протяжении какого-то времени (по-видимому, около 1—2 лет) симптомы заболевания отсутствуют, затем появляется дисфагия — самый частый и обычно первый симптом этой болезни.

К сожалению, нередко он возникает поздно, когда имеются региональные и даже отдаленные метастазы.

Спустя недели или месяцы после развития дисфагии появляется второй симптом — спонтанная боль за грудиной или в верхнем участке эпигастральной области, в ряде случаев она может симулировать стенокардию.

Позже, при значительном сужении пищевода, наблюдаются отрыжка воздухом, срыгивания и пищеводная рвота. Срыгивание и пищеводная рвота обусловлены задержкой проглоченной слюны и пищевых масс выше сужения. Нередко встречаются повышенная саливация, снижение аппетита и извращение вкуса (отвращение к мясу).

При осмотре больного раком пищевода обычно обращает внимание исхудание, в запущенных случаях раковая кахексия, нередко землисто-серый цвет кожи.

Иногда обнаруживают увеличенные вследствие метастазов надключичные или шейные лимфатические узлы слева.

При кардиоэзофагеальном раке пальпация эпигастральной области может быть болезненной, изредка удается пальпировать опухоль, иногда увеличенную, плотную с неровной поверхностью печень, что обусловлено ее метастатическим поражением.

При исследовании крови нередки признаки анемии и повышение СОЭ; при исследовании каловых масс характерна постоянная положительная реакция на скрытую кровь. При исследовании желудочного сока часто выявляют ахлоргидрию, особенно при кардиоэзофагеальном раке.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить дефект наполнения в виде узловатого образования, иногда с изъязвлением, или сужение просвета пищевода на некотором протяжении с неровными, изъеденными контурами, нормальный рельеф слизистой оболочки пищевода не прослеживается, стенка в зоне поражения вследствие раковой инфильтрации теряет эластичность.
При выраженном сужении пищевода взвесь сульфата бария проходит суженный участок узкой струей, а часть ее задерживается над зоной сужения, где обычно определяется так называемое супрастенотическое расширение пищевода.

Без лечения болезнь прогрессирует. Осложнениями являются профузное кровотечение из распадающейся опухоли, полная непроходимость пищевода (даже для жидкости). При прорастании опухолью возвратного нерва изменяется голос (охриплость), при прорастании диафрагмального нерва развивается паралич диафрагмы на соответствующей стороне.

При прорастании трахеи и распаде опухоли образуется пищеводно-трахеальная фистула, при этом принимаемая больным жидкость и пища частично попадают в трахею, вызывая приступы мучительного кашля и повторные аспирационные пневмонии.

Смерть больного наступает от пищеводного кровотечения или аспирационной пневмонии, истощения и других причин.

Дифференциальный диагноз, верификация диагноза
Решающее значение в диагностике рака пищевода имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией из опухоли или раковой язвы.

Дифференциация проводится с заболеваниями, протекающими с дисфагией: эзофагоспазмом, ахалазией кардии, доброкачественными сужениями (стриктурами) и доброкачественными опухолями пищевода. Во всех случаях ведущую роль в диагностике играют рентгенологическое и эзофагоскопическое исследования (при показаниях необходима прицельная биопсия).

ЛечениеРадикальное лечение рака пищевода возможно в 1—2-й стадии болезни. Радикальную операцию, однако, удается выполнить лишь у 27—45% больных. Хирургическая тактика отличается при локализации опухоли в различных участках пищевода.

Если больных оперируют в ранней стадии болезни, особенно на начальном этапе, когда опухоль еще не прорастает базальную мембрану слизистой оболочки, возможно полное излечение.

В случаях, когда невозможно выполнить радикальную операцию, проводят лучевое лечение или паллиативные хирургические вмешательства — для облегчения больным возможности принимать пищу.

Симптоматическая терапия в далеко зашедших стадиях рака пищевода состоит в назначении больным спазмолитических и обезболивающих препаратов.

Источник: http://www.ruonc.ru/opasnyj-rak-pishhevoda/

Medic-studio
Добавить комментарий