Рецидив рака желудка.: Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с

Рецидив рака желудка

Рецидив рака желудка.: Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с

Рецидив рака желудка – повторное развитие злокачественной опухоли в оставшейся части (культе) желудка после радикального оперативного вмешательства. Клиническая картина сходна с первичным раком желудка. Отмечаются ухудшение общего состояния, диспепсия и нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта.

Отличительными особенностями рецидива рака желудка являются более высокая агрессивность, склонность к инфильтративному росту и прорастанию близлежащих органов. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, результатов гастроскопии с биопсией, УЗИ и КТ органов брюшной полости.

Лечение хирургическое, лекарственное или лучевое.

Рецидив рака желудка – злокачественное новообразование, возникающее через некоторое время после удаления первичной опухоли желудка. По различным данным, диагностируется у 20-60% пациентов, перенесших резекцию желудка в связи с онкологическим заболеванием. Может развиваться в срок от нескольких месяцев до нескольких десятков лет после хирургического вмешательства.

Описаны случаи, когда рецидивный рак диагностировался через 30 и более лет с момента иссечения первичного новообразования. При раннем рецидивировании опухоль обычно локализуется в зоне анастомоза, при позднем – в зоне малой кривизны, кардиального отдела либо стенки культи желудка. При поздних рецидивах рака желудка прогноз более благоприятный.

Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гастроэнтерологии.

Рецидив рака желудка

В клинической практике онкологи обычно используют классификацию М.Д. Лаптина, согласно которой выделяют три группы рецидива рака желудка:

  • Оставленный (резидуальный) рак или ранний рецидив. Возникает в срок до 3 лет после удаления первичного рака. Составляет 63% от общего количества рецидивов.
  • Повторный рак или поздний рецидив. Развивается по истечении 3 лет после удаления первичного злокачественного новообразования. Составляет 23% от общего количества рецидивов.
  • Первичный (инициальный) рак. Возникает через 3 или более года после удаления доброкачественной опухоли желудка. Составляет 15% от общего количества рецидивов.

Причиной развития рецидива рака желудка становятся возобновление опухолевого процесса, не удаленные злокачественные клетки в оставшейся части органа или регионарных лимфоузлах.

Вероятность рецидива зависит от стадии и степени дифференцировки опухоли. Рак I-II стадии рецидивирует в 19%, при первичных новообразованиях III стадии риск развития рецидива рака желудка увеличивается до 45%.

Наибольшее количество рецидивных опухолей выявляется при низкодифференцированных формах первичного рака.

Рецидив рака желудка развивается на фоне уже имеющихся пострезекционных расстройств, поэтому начальные стадии заболевания могут пройти незамеченными для больного.

Характерным признаком, свидетельствующим о возникновении рецидивного онкологического процесса, становится усугубление симптоматики после светлого промежутка, продолжительность которого может колебаться от нескольких месяцев до нескольких десятков лет.

Клиническая картина напоминает симптомы первичного рака желудка. Пациенты жалуются на слабость, беспричинную утомляемость, апатию, потерю интереса к занятиям, которые ранее приносили радость и удовлетворение, а также снижение трудоспособности в течение нескольких недель или месяцев.

У больных с рецидивом рака желудка отмечается стойкое ухудшение аппетита, снижение веса, «желудочный дискомфорт» (отсутствие удовлетворения после приема пищи, ощущение переполненного желудка при употреблении небольшого количества пищи, боли, чувство распирания или тяжести в области эпигастрия), тошнота, рвота и бледность кожных покровов.

При ранних рецидивах рака желудка, преимущественно локализующихся в области анастомоза, могут выявляться частая рвота, обезвоживание и выраженное истощение, обусловленные стенозом желудочно-кишечного анастомоза.

При поздних рецидивах рака желудка, чаще располагающихся в кардиальной области, ведущим симптомом обычно становится дисфагия.

Нередко онкологический процесс распространяется на всю оставшуюся часть желудка, что влечет за собой быстрое прогрессирование симптоматики.

Диагноз выставляется с учетом анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов инструментальных и лабораторных исследований. При опросе обращают внимание на прогрессирование пострезекционных жалоб в динамике, отсутствие аппетита, снижение веса и появление «желудочного дискомфорта».

Наиболее информативным методом исследования, позволяющим достоверно диагностировать рецидив рака желудка, является гастроскопия с эндоскопической биопсией. Для выявления асцитической жидкости и метастазов в печени назначают УЗИ органов брюшной полости.

В некоторых случаях при использовании этой методики также удается обнаружить увеличенные забрюшинные лимфатические узлы.

Более подробную информацию о состоянии близлежащих органов и лимфатических узлов при рецидиве рака желудка получают при помощи КТ органов брюшной полости.

Иногда с этой же целью проводят лапароскопию, позволяющую оценить состояние передней поверхности желудка, нижней и передневерхней поверхности печени, яичников и селезенки, обнаружить асцит и канцероматоз брюшины.

Для определения уровня анемии пациентам с рецидивом рака желудка назначают общий анализ крови, для оценки функций печени и почек выполняют биохимический анализ крови. Окончательный диагноз выставляют после морфологического исследования материала, взятого во время гастроскопии.

Лечение преимущественно хирургическое. В большинстве случаев наиболее перспективным вариантом оперативного вмешательства считается экстирпация культи желудка. При крупной культе желудка и небольшом новообразовании, располагающемся в зоне анастомоза, иногда осуществляют ререзекцию желудка.

Возможность повторной операции зависит не только от размеров, локализации и распространенности рецидива рака желудка, но и от вида первичного хирургического вмешательства. После реконструкции желудка по Бильрот-II повторные операции удается проводить чаще, чем после операции по Бильрот-I.

Из-за предшествующей лимфодиссекции лимфогенное метастазирование при рецидиве рака желудка отличается от такового при первичной опухоли.

Лимфогенные метастазы могут обнаруживаться в области ворот селезенки, левых паракардиальных лимфоузлов, лимфоузлов по ходу нижнедиафрагмальной артерии и лимфоузлов в брыжейке тонкого кишечника.

Особенности лимфогенного распространения раковых клеток обуславливают необходимость расширенной лимфодиссекции, удаления селезенки и резекции брыжейки.

При распространенном рецидиве раке желудка, осложненном грубыми стриктурами, проводят паллиативные операции. Химиотерапия обеспечивает временную регрессию опухоли у части больных, но не влияет на среднюю продолжительность жизни.

Данный метод лечения может применяться при невозможности радикального удаления новообразования. В ряде случаев позволяет отсрочить паллиативную операцию или обойтись без подобного вмешательства.

Лучевая терапия при рецидивных опухолях применяется редко из-за проблем с эффективным облучением глубоко расположенных органов и высокой резистентности рака желудка к радиотерапии.

Прогноз рецидива рака желудка

Прогноз при рецидиве рака желудка в большинстве случаев неблагоприятный. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 26%. При ранних рецидивах до 5 лет с момента операции доживает 23%, при поздних – 27% пациентов.

Средняя продолжительность жизни при рецидиве перстневидноклеточного рака составляет 18 месяцев, при рецидиве низкодифференцированной опухоли – 25 месяцев, при рецидиве аденокарциномы желудка – 33 месяца.

При наличии лимфогенных метастазов продолжительность жизни больных с рецидивом рака желудка сокращается до 17 месяцев. При прорастании печени, ободочной кишки и поджелудочной железы трехлетний рубеж удается перешагнуть 23,8% больных, до 5 лет с момента повторной операции доживает 19% пациентов.

Наиболее неблагоприятной локализацией рецидива рака желудка считается область анастомоза, 5 лет с момента хирургического вмешательства удается прожить всего 13% больных.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/oncologic/retsidiv-raka-zheludka

Рецидив рака желудка. признаки, прогноз и выживаемость

Рецидив рака желудка.: Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с

Основным методом лечения злокачественных новообразований желудка является хирургическая операция. Если у пациента диагностирован рак желудка I─III стадии, то радикальное удаление всех пораженных органов и тканей ─ единственный реальный шанс на выздоровление.

Методы хирургического лечения

Выбор тактики и объема оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли и степени распространенности онкологического процесса. Во время операции орган может быть удален полностью или частично.

В некоторых ситуациях требуется удаление соседних структур, пораженных опухолью (селезенки, части поджелудочной железы, пищевода и печени, петлей кишечника).

Целью хирургического лечения является полное иссечение опухоли в здоровых тканях со всем связочным аппаратом и близлежащими лимфоузлами, которые в первую очередь поражаются метастазами.

От того какое количество лимфоузлов будет удалено, во многом зависит успех операции и прогноз выживаемости. Согласно современным международным рекомендациям, диссекции (удалению) подлежат не менее 15 регионарных лимфатических узлов.

Основные методы хирургического лечения:

  • тотальная гастрэктомия;
  • субтотальная (частичная) резекция, которая подразделяется на дистальную и проксимальную.

Тотальная гастрэктомия – полное удаление органа, обоих сальников, клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Операция показана при опухоли, расположенной в средней трети желудка, раке макроскопической формы роста, синдроме наследственного диффузного рака и недифференцированных формах патологии.

В результате вмешательства формируется пищеводно-кишечный анастомоз: пищевод напрямую соединяется с тонким кишечником.

Проксимальная субтотальная резекция проводится при экзофитной опухоли дна и верхней трети желудка, которая не распространяется на розетку кардии. По окончании операции накладывается анастомоз между желудком и пищеводом.

Дистальная резекция показана при экзофитном опухолевом процессе в антральном отделе (рак нижней трети) или небольшой опухоли в средней трети желудка.

Операция может быть выполнена двумя способами:

  1. по Бильрот 1─ удаляется 1/3 желудка, формируется гастродуоденальный анастомоз по типу «конец в конец»;
  2. по Бильрот 2 – удаляется 2/3 желудка, накладывается анастомоз «бок в бок» между культей желудка и тощей кишкой, с частичным выключением двенадцатиперстной кишки из процесса пищеварения.

Оперативный доступ выбирается с учетом локализации опухоли и общего состояния пациента. Разрез делается по грудной клетке в области ребер (чрезплевральный доступ) или по передней брюшной стенке (чрезбрюшинный доступ). Послеоперационный рубец может располагаться как на грудной клетке, так и в средних отделах брюшной полости.

Подготовка к операции

Перед хирургическим вмешательством, с целью уточнения стадии заболевания и выработки плана лечения, проводится ряд диагностических мероприятий:

  • Сбор анамнеза и физикальный осмотр
  • Развернутый анализ крови (общий и биохимический)
  • Клинический анализ мочи
  • Анализ кала на скрытую кровь
  • ЭКГ
  • Рентгенологическое обследование грудной клетки в двух проекциях
  • УЗИ органов брюшной полости
  • КТ, МРТ пораженной области
  • Гастроскопия с гистологией биоптата
  • Анализ на онкомаркеры СА 72-4, РЭА, Са 19.9
  • Колоноскопия
  • Предоперационная диагностическая лапароскопия показана пациентам с тотальным и субтотальным поражением желудка. Данное исследование проводится с целью исключения канцероматоза брюшины и определения метастазов в органах брюшной полости, которые не были обнаружены неинвазивными методами.
  • При наличии показаний назначается дополнительные клинические обследования и консультации врачей-специалистов.
  • При повышенном риске инфекционных осложнений показан прием антибактериальных препаратов.
  • За несколько недель до оперативного вмешательства пациенту необходимо начать придерживаться специальной диеты с отказом от агрессивной пищи. Продукты употребляются преимущественно в измельченном виде, малыми порциями.
  • За 7─10 дней до проведения операции отменяется прием антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных препаратов.
  • Немаловажное значение имеет психологический настрой больного и вера в скорейшую победу над недугом. Поддержка родственников и друзей помогает настроиться на положительный результат лечения.

Противопоказания

Операция на желудке при раке не всегда целесообразна:

  • Отдаленные метастазы в органах и лимфатических узлах. В такой ситуации оперативное вмешательство проводится исключительно при наличии жизненных показаний, при развитии грозных осложнений: кровотечение, перфорация, опухолевый стеноз. Лимфодиссекция в этих случаях не производится.
  • Серьезная декомпенсированная патология органов и систем.
  • Нарушение свертывающей системы крови.
  • Крайнее истощение.
  • Перитонит.

Последствия операции по удалению желудка при раке

Удаление желудка – технически сложная и рискованная операция, которая может привести к ряду осложнений:

  • кровотечение;
  • расхождение внутренних и наружных швов;
  • послеоперационная пневмония;
  • тромбоэмболия.

Практически после каждой операции на желудке развиваются разного рода функциональные и органические расстройства, связанные с перестройкой процесса пищеварения:

  • демпинг-синдром;
  • анастомозит;
  • синдром приводящей петли;
  • рефлюкс желчи;
  • гипогликемический синдром;
  • анемия;
  • синдром малого желудка, ранняя насыщаемость;
  • диспепсические расстройства: тошнота, отрыжка, рвота;
  • пищевая аллергия.

Что касается летальности, то при гастрэктомии она составляет около 10%.

Послеоперационный период

Адекватное ведение послеоперационного периода помогает избежать осложнений и способствует быстрой реабилитации.

Непосредственно после операции больному должен быть обеспечен оптимальный уход в отделении интенсивной терапии, круглосуточное наблюдение за жизненными функциями и достаточное обезболивание. Обычно пациент находится в реанимации от 1 до 3 дней.

Для профилактики застойной пневмонии, начиная с раннего послеоперационного периода, проводится дыхательная гимнастика.

После тотального удаления желудка первые дни обеспечивается парентеральное питание (внутривенные капельницы), затем больного переводят на энтеральное питание через зонд или еюно- или гастростому.

Энтеральное питание обеспечивает максимальное щажение пораженных органов и скорейшее заживление операционной раны. В сутки должно вводиться не менее 2─3 литров питательных растворов.

Необходимо постоянно контролировать уровень электролитов и кислотно-щелочное равновесие и при необходимости незамедлительно коррегировать их.

Сердечно-сосудистые и антибактериальные средства назначаются по показаниям.

Химиотерапия после удаления желудка при раке

Из-за высокой вероятности скрытых опухолевых процессов, для удаления микрометастазов, которые остались после радикального удаления опухоли, применяется адъювантная химиотерапия. Оптимально начинать цитостатическую терапию в ближайшие дни после операции.

Существуют различные схемы химиотерапевтического лечения. В качестве стандарта при распространенном раке, применяются комбинации химиопрепаратов, которые в отличие от монотерапии, значительно увеличивают процент выживаемости.

Препараты подбираются индивидуально в зависимости от стадии заболевания, гистологической картины, состояния пациента и сопутствующей патологии.

Основные препараты для химиотерапии рака желудка:

  • Фторафур
  • Адриамицин
  • 5-фторурацил
  • Мимомицин С
  • УФТ, S1
  • Полихимиотерапия: FAM, EAP, FAP и др.

Рекомендовано проведение 6─8 курсов химиотерапии, с последующим наблюдением динамики. Длительность химиотерапевтического лечения обусловлена циклическим делением клеток, в результате чего не все раковые клетки одномоментно могут быть подвержены воздействию цитостатических препаратов, что приведет к рецидиву заболевания.

Диспансерное наблюдение

Удаление желудка не является стопроцентной гарантией излечения, поэтому с целью предупреждения рецидивирования, пациентов ставят на диспансерный учет и проводят периодический контроль состояния.

В первые 2 года после операции профилактический осмотр проводится каждые 3─6 месяцев, через 3 года ─ 1 раз в полгода, через 5 лет после операции показаны ежегодные осмотры или внеплановые обследования при наличии жалоб.

Если риск рецидива повышен, то интервал между профилактическими осмотрами сокращается. Объем профилактического обследования определяется индивидуально по клиническим показаниям.

Рецидив рака

Рецидивирование рака желудка после радикального лечения наблюдается в 20─50% случаев. Повторный онкологический процесс может развиться через несколько месяцев или через несколько лет после проведенной операции.

Если рецидив ранний, то вторичная опухоль чаще всего определяется в области анастомоза, если поздний – в области малой кривизны, кардии или стенки культи.

Резидуальный рак возникает в трехлетний срок с момента проведения операции – ранний рецидив. Повторный рак развивается после трех лет с момента удаления первичного новообразования.

Основной причиной рецидива являются раковые клетки, не удаленные в момент операции. Вероятность возобновления опухолевого процесса зависит от стадии заболевания и составляет 20 % при I и II стадии, 45% при III стадии. Наиболее подвержены рецидивированию низкодифференцированные формы рака.

Прогноз при рецидиве серьезный. Средние показатели выживаемости не превышают 25 %.

Реабилитация после операции

Длительность восстановления отличается в каждом конкретном случае. Минимальный срок реабилитации составляет не менее 3х месяцев. При соблюдении рекомендаций можно жить вполне полноценной жизнью, без серьезных ограничений.

В период формирования рубца рекомендовано ношение абдоминального бандажа. Это значительно ускорит заживление послеоперационной раны, снизит риск возникновения грыж, зафиксирует органы в правильном положении и уменьшит болевой синдром.

В первые 6 месяцев после хирургического вмешательства запрещаются тяжелые физические нагрузки и поднятие тяжестей с целью профилактики образования грыж.

По этой же причине:

Следует избегать запоров, сильного кашля, чихания. Физические упражнения проводятся без вовлечения мышц брюшного пресса.

После операции развивается дефицит витаминов, который восполняется с помощью лекарственных препаратов. При тотальной гастрэктомии назначаются инъекции витамина В12.

Крайне важно сохранять двигательную активность: легкая гимнастика, пешие прогулки на свежем воздухе, посильная работа по дому – все это способствует скорейшей реабилитации.

Строгое соблюдение назначенной диеты и режима питания – основная составляющая успешного восстановления. Необходимо полностью исключить из рациона запрещенные продукты.

Большое значение имеет психологический аспект. Человек не должен выключаться из общественной жизни. Занятие любимым делом, общение с друзьями и положительные эмоции благотворно влияют на процесс реабилитации.

Прогноз выживаемости — сколько живут после операции

Прогноз срока жизни зависит от стадии, на которой было обнаружено заболевание, формы роста опухоли, наличия скрытых метастазов, общего состояния и возраста больного. В среднем, пятилетняя выживаемость после оперативного вмешательства составляет около 40%.

Рак желудка – серьезная, часто рецидивирующая патология с агрессивным течением, но при комплексном подходе к лечению и позитивном психологическом настрое пациента, вполне возможно добиться длительной ремиссии, а на начальных стадиях даже полностью излечить недуг.

Источник:

Рецидив рака желудка после операции

Распознавание и лечение рецидива рака желудка после операции остается сложной задачей, зависящей от множества факторов.

Тип рецидивирования зачастую можно предсказать на основании стадии первоначальной болезни. Рак, не пенетрировавший брюшину, рецидивирует позднее, обычно в виде метастазов в печень или отдаленных метастазов. Новообразование, проросшее серозную оболочку, часто рецидивирует рано, в пределах ложа желудка, на брюшинной поверхности.

Источник: https://ivotel.ru/bez-rubriki/retsidiv-raka-zheludka-priznaki-prognoz-i-vyzhivaemost.html

Материалы конгрессов и конференций

Рецидив рака желудка.: Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА

А.А. Клименков, С.Н. Неред, Г.И. Губина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с зарождением хирургии рака желудка. Достаточно напомнить, что пациентка, которой Бильрот впервые в мире выполнил резекцию желудка, умерла от местного рецидива опухоли.

В течение длительного периода подобные больные относились к категории инкурабельных, поскольку считалось, что большинство из них погибают от диссеминации опухолевого процесса, а травматичность повторного вмешательства не совместима с жизнью.

По мере того, как по данным аутопсий выяснилось, что в целом ряде случаев внутриорганный рецидив опухоли является единственной причиной гибели больных, закономерно встал вопрос о возможности хирургического лечения этой патологии.

Первая успешная резекция желудка по поводу рецидива рака была выполнена русским хирургом Г.Д. Шушковым в 1934 г. в Белозерской межрайонной больнице.

Однако на протяжении нескольких последующих десятилетий повторные операции при рецидиве рака желудка продолжали оставаться исключительной редкостью, а целесообразность их выполнения вызывала у хирургов большие сомнения.

Поистине неоценим вклад академика Н.Н. Блохина в становление хирургии рецидива рака желудка, что в корне изменило отношение к подобным больным как безнадежным. В руководимом им Институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР первые успешные повторные операции при раке резецированного желудка были выполнены в 1954-55 гг. До 1958-59 гг.

эти операции носили эпизодический характер, рассматривались как операции отчаяния и в известной мере были поисковыми.

В условиях ограниченных возможностей анестезиологии и реаниматологии того времени выполнение повторных вмешательств, сложность которых усугублялась выраженным спаечным процессом, измененным топографо-анатомическим расположением органов, исходно ослабленным состоянием больных, стало возможным во многом благодаря высокому уровню хирургического мастерства Н.Н. Блохина. В период с 1954 по 1960 гг.

все повторные операции были выполнены Н.Н. Блохиным, и только после отработки отдельных элементов и определенной стандартизации техники повторных радикальных операций в разработку этой проблемы включился более широкий круг хирургов названного института (В.И. Янишевский, Б.Е. Петерсон, Е.О. Ковалевский, А.А. Клименков).

Начиная с 1960 г., повторные операции при раке резецированного желудка и, особенно при рецидивах рака, приобрели значение тематической проблемы Клинического отдела Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР.

В течение последующих 40 лет в Онкологическом научном центре концентрируются больные рецидивным раком желудка из различных клиник страны для хирургического лечения.

Результатом уникального по численности наблюдений опыта явилась серия монографий, статей и диссертаций, посвященных рентгенологической и эндоскопической диагностике, клиническим проявлениям рецидивной опухоли, хирургическому и консервативному лечению рецидива рака желудка. В последние годы большой вклад в совершенствование методики повторной операции внес академик РАН М.И. Давыдов.

В итоге, современные представления о возможностях хирургического лечения рецидива рака желудка значительно расширились. В частности доказана целесообразность повторного хирургического вмешательства не только после дистальной резекции желудка, но и после проксимальной резекции и гастрэктомии.

На основании изучения путей метастазирования рецидивного рака разработаны методики расширенной лимфодиссекции при повторной операции, определена тактика лечения больных, у которых обнаружены опухолевые клетки по линии резекции. В результате в проблеме хирургического лечения рецидива рака желудка выделились следующие направления.

Хирургическое лечение рецидива рака желудка после дистальной резекции. На основании изучения сроков развития рецидива после дистальной резекции желудка показана целесообразность выделения раннего (возникает в сроки до 3 лет после операции у 69,4% больных) и позднего (по прошествии 3 лет у 30,6% больных) рецидивов.

Наиболее частой локализацией опухоли при раннем рецидиве является зона анастомоза (60,7%). При позднем рецидиве чаще всего поражаются остаток малой кривизны и стенки (38,7%) или кардиальный отдел (31,1%) оставшейся части желудка. Имеется четкая зависимость операбельности и резектабельности от времени развития рецидива.

При позднем рецидиве резектабельность в 1,6 раза выше, чем при раннем. Локализация рецидивной опухоли влияет также на возможность выполнения радикальной операции. Самая низкая резектабельность отмечена при тотальном поражении оставшейся части желудка (13,2%). Сравнительно низкая резектабельность и при рецидиве в области анастомоза.

Наиболее высокий показатель резектабельности отмечен при локализации рецидива в кардиальном отделе, что характерно для позднего рецидива рака желудка.

Опыт 384 операций, выполненных в 1954-00 гг.

в отделении абдоминальной онкологии ОНЦ РАМН по поводу рецидива рака желудка, показал, что основной радикальной операцией является экстирпация оставшейся части желудка (146 из 174 радикальных операций).

Показания к экономным резекциям оставшейся части желудка должны быть ограничены в связи с недостаточной радикальностью. Из 12 больных, перенесших экономную резекцию оставшейся части желудка, у 4 наблюдался продолженный рост опухоли.

В результате совершенствования предоперационной диагностики распространенности опухолевого процесса и техники самого повторного вмешательства показатель резектабельности среди оперированных в ОНЦ по поводу рецидива рака желудка возрос более чем на 20%. В 1954-79 гг. радикально оперированы 96 из 254 (37,8%) больных, в 1980-00 гг. – 78 из 130 (60%) больных.

Изучение причин, повлиявших на резектабельность, показало, что она существенно зависит от типа реконструкции, выполненной при первичной резекции желудка. Возможность повторной радикальной операции в случае рецидива рака желудка после резекции по Бильрот-I крайне мала (резектабельность – 25%).

Резектабельность после операции по Бильрот-II с позадиободочным анастомозом на короткой петле составляет 45,8%, а при использовании длинной кишечной петли, расположенной также позадиободочно, – 55,0%.

Наиболее высокий показатель резектабельности отмечен после резекции желудка по Бильрот-II с впередиободочным анастомозом на длинной петле (76,0%).

Зависимость показателя резектабельности от типа первичной резекции желудка объясняется особенностями расположения оставшейся части желудка.

После резекции по Бильрот-I рецидивная опухоль легко прорастает в печень, головку поджелудочной железы и элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, так как именно к этим анатомическим структурам прилежит оставшаяся часть желудка.

После резекции по Бильрот-II с позадиободочным анастомозом последний фиксирован в брыжейке поперечно-ободочной кишки, и рецидивная опухоль легко инфильтрирует корень брыжейки кишки и брыжеечные сосуды.

Помимо этого, при использовании короткой петли для анастомоза после пересечения анастомозированной кишки остается очень маленький участок приводящего колена, который должен быть использован в дальнейшем для формирования межкишечного соустья по Ру.

Это создает дополнительные технические трудности при формировании анастомоза, а в случае значительного распространения опухоли по кишке требуется мобилизация нижнего горизонтального отдела 12-перстной кишки. Надежность же анастомоза с внебрюшинной частью 12-перстной кишки, как известно, плохая.

После резекции по Бильрот-II с впередиободочным анастомозом на длинной петле эта проблема не возникает. Вместе с тем, поперечно-ободочная кишка является как бы прослойкой между возможной рецидивной опухолью и структурами забрюшинного пространства, поэтому опухоль не достигает их. Выявленная зависимость резектабельности от типа первичной резекции позволяет дать практические рекомендации по методике оперирования первичного рака желудка, а именно выполнять дистальную субтотальную резекцию с гастроеюноанастомозом на длинной петле.

Наряду с возрастанием показателя резектабельности в ОНЦ РАМН удалось существенно уменьшить послеоперационную летальность. В 1954-79 гг. при радикальных операциях она составляла 32,3% (умерли 31 из 96 больных), в 1980-00 гг. – 15,4% (умерли 12 из 78 пациентов).

Основную роль в снижении послеоперационной летальности сыграло повышение надежности пищеводно-кишечного анастомоза за счет внедрения погружного способа его формирования.

Летальность от несостоятельности швов анастомоза снизилась в сравниваемые периоды с 20,9% (умерли 18 из 86 больных) до 5,1% (умерли 4 из 78 больных).

Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены у 15,5% радикально оперированных больных. Наиболее часто они поражали лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки (5,5%) и области чревного ствола (4,4%). После операций, включавших спленэктомию, метастазы в воротах селезенки выявлены в 3,8% случаев.

Регионарное метастазирование при рецидивном раке оставшейся части желудка несколько отличается от такового при первичном раке резецированного желудка.

При раннем рецидиве рака с большой вероятностью можно предположить, что лимфогенные метастазы, обнаруженные при повторной операции, являются реализовавшимися к этому моменту метастазами первичной опухоли, что определяет низкую резектабельность во всей группе больных с ранним рецидивом и крайне неблагоприятный прогноз заболевания в тех случаях, когда повторное вмешательство удается выполнить. При позднем рецидиве метастазы могут развиваться сразу в лимфатических узлах, являющихся для опухолей неоперированного желудка 3-4 этапами метастазирования, поскольку значительная часть регионарных узлов промежуточных этапов удалена при лимфодиссекции в процессе предшествующей операции. Вот почему при анализе собственного материала среди больных, которым удалось выполнить радикальную повторную операцию, мы не встретили большой частоты регионарных метастазов, а выживаемость среди тех, у кого обнаружены лимфогенные метастазы в удаленном препарате, была также плохой. По мере накопления опыта повторных операций по поводу рецидивного рака, развившегося после резекций желудка с расширенной лимфодиссекцией, частота обнаружения лимфогенных метастазов в удаленном препарате, по-видимому, будет еще уменьшаться.

Если предшествующая субтотальная дистальная резекция желудка с лимфодиссекцией в стандартном объеме выполнялась с соблюдением онкологических принципов, то при позднем рецидиве рака в оставшейся части желудка к регионарным лимфоузлам 1-2 этапов можно отнести левые паракардиальные лимфоузлы, лимфоузлы в области коротких желудочных сосудов, ворот селезенки, селезеночной артерии, по ходу нижнедиафрагмальной артерии; при гастроеюнальном анастомозе – лимфатические узлы в брыжейке тощей кишки. С учетом этого повторная операция, также как при операциях по поводу первичного рака резецированного желудка, должна включать в себя расширенную лимфодиссекцию, спленэктомию и резекцию брыжейки анастомозированной кишки. В связи с необходимостью удаления брыжеечных лимфатических узлов при раке желудка, резецированного по Бильрот-II, выявляется еще одно преимущество формирования гастроеюнального анастомоза на длинной петле в процессе первичной резекции желудка. Метастатическое поражение лимфатических узлов по ходу верхнебрыжеечных сосудов, близко расположенных к анастомозу на короткой петле, значительно ухудшает отдаленные результаты, а необходимость лимфодиссекции по ходу первой радиальной тонкокишечной артерии с возможной ее перевязкой создает угрозу кровоснабжению забрюшинной части 12-перстной кишки. Таким образом, чем дальше от верхнебрыжеечных сосудов сформирован при первой операции желудочно-кишечный анастомоз, тем радикальнее и безопаснее можно выполнить резекцию брыжейки анастомозированной кишки в процессе повторной операции.

Показатель 5-летней выживаемости больных рецидивным раком желудка существенно не изменился на протяжении 40 лет и сохраняется на уровне 26%. Наименьшая продолжительность жизни среди умерших от прогрессирования опухолевого процесса отмечена при перстневидноклеточном раке (17,8 мес.), при низкодифференцированном раке этот показатель равен 25,6 мес., при аденокарциноме – 33,5 мес.

Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает прогноз выживаемости. Из 10 прослеженных больных, у которых в удаленном препарате обнаружены лимфогенные метастазы, ни один не прожил 5 лет после операции, более 3 лет прожил один больной.

В этой группе больных средняя продолжительность жизни среди умерших от прогрессирования опухолевого процесса составила 16,7 мес., а при отсутствии метастазов на момент операции – 24,1 мес.

При прорастании соседних органов (печени, поджелудочной железы, ободочной кишки) показатели 3- и 5-летней выживаемости составили 23,8% и 19,0% соответственно, после стандартных операций – 52,9% и 29,4% соответственно.

Среди больных, радикально оперированных по поводу раннего рецидива рака желудка, показатель 5-летней выживаемости составил 23,1%, при позднем рецидиве – 27,3%; более 3 лет прожили 30,8% и 54,5% больных соответственно. Средняя продолжительность жизни среди умерших из числа оперированных по поводу раннего рецидива составила 18 мес., по поводу позднего рецидива – 30,3 мес.

Еще более выраженные различия получены при анализе отдаленных результатов в зависимости от локализации рецидивной опухоли.

При локализации рецидивной опухоли в гастроэнтероанастомозе и в области вновь сформированной малой кривизны 5 лет после операции прожили 13% больных, в то время как при рецидивных опухолях, развившихся в оставшейся части желудка вне гастроэнтероанастомоза и малой кривизны, показатель 5-летней выживаемости составил 50%. Средняя продолжительность жизни среди умерших в этих группах составила соответственно 19,9 и 31,5 мес.

Хирургическое лечение рецидива рака желудка после гастрэктомии. В настоящее время целесообразность повторных хирургических вмешательств при рецидиве рака желудка, развившимся в оставшейся части желудка, сомнений не вызывает.

Значительно менее изучены возможности хирургического метода при рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе после гастрэктомии. При этой патологии в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.

 Блохина» Минздрава России предприняты попытки хирургического вмешательства у 22 больных (выполнены 16 экстирпаций пищеводно-кишечного анастомоза, 4 пробные лапаротомии, 2 еюностомии). У 14 больных рецидив опухоли проявился дисфагией, у 6 – абдоминальными болями, у 2 пациентов выявлен при контрольном эндоскопическом исследовании.

У 2 больных уже на этапе гастрэктомии обнаружены опухолевые клетки по линии резекции пищевода. Рецидив развился в сроки менее 1 года после гастрэктомии у 7 больных, от 1 до 3 лет – у 5, через 3 года – у 8 пациентов.

В случае развития рецидива более чем через 2 года после гастрэктомии экстирпацию пищеводно-кишечного анастомоза удавалось выполнить чаще, чем при раннем рецидиве. Предшествующие гастрэктомии у всех больных были чрезбрюшинными, в 7 случаях носили комбинированный характер. Снижения резектабельности в группе больных, перенесших ранее комбинированную гастрэктомию, не отмечено.

Экстирпация пищеводно-кишечного анастомоза во всех случаях выполнялась комбинированным абдоминоторакальным доступом слева. Реконструкция заключалась в резекции анастомозированной кишечной петли (у 10 больных вместе с брауновским соустьем, у 6 – без его резекции) и пищевода, отступя на 4-5 см выше опухоли.

Непрерывность пищеварительной трубки восстанавливалась повторным эзофагоеюноанастомозом. В случаях, когда брауновское соустье не сохранялось, формировался межкишечный анастомоз по Ру. У 2 больных экстирпация пищеводно-кишечного анастомоза была комбинированной (гемиколэктомия справа, субтотальная панкреатэктомия).

Из 16 больных умерли 3: от недостаточности швов высокого пищеводного анастомоза – 1 больной, ишемических нарушений в анастомозированной кишке, приведших к образованию острых язв с перфорацией – 1 больной, острой дыхательной недостаточности – 1 больной.

Среди нелетальных осложнений отмечены спаечная тонкокишечная непроходимость (1 больной), пневмония (4 больных), анастомозит (1 больной).

В 12 случаях опухоль прорастала все слои пищеводной стенки, в 4 случаях распространялась до мышечной оболочки. Метастазы в лимфатических узлах брыжейки тонкой кишки обнаружены у 25% оперированных больных.

Из 10 больных, прослеженных после экстирпации пищеводно-кишечного анастомоза, более 5 лет прожили 2 пациента, 4 года – 2 пациента, 3 года – 3 пациента, 2 года – 3 пациента.

Неблагоприятными прогностическими факторами для отдаленных результатов является наличие на этапе гастрэктомии метастазов в лимфатических узлах (средняя продолжительность жизни у больных с метастазами – 25,2 мес.

, без метастазов – 56,7 мес.) и опухолевых клеток по линии резекции пищевода.

Хирургическое лечение рецидива рака желудка после проксимальной резекции. Это направление разрабатывается в торакоабдоминальном отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России под руководством академика РАН М.И. Давыдова.

К настоящему времени накоплен значительный опыт повторных операций при рецидиве кардиоэзофагеального рака. Он составляет 50 радикальных экстирпаций оставшейся дистальной части желудка с резекцией пищевода.

Резектабельность составила 63,3% (50 из 79 больных), причем этот показатель был значительно выше в группе больных, перенесших ранее чрезбрюшинную проксимальную резекцию, по сравнению с теми, у кого первая операция осуществлялась комбинированным абдомино-торакальным доступом.

В 43 случаях опухоль поражала пищеводно-желудочный анастомоз и распространялась на пищевод на различном протяжении, в 2 наблюдениях процесс ограничивался только кольцом анастомоза, у 5 больных опухоль располагалась в оставшейся части желудка без вовлечения соустья.

У 22 из 50 больных (44%) отмечено поражение различных групп лимфатических узлов или их сочетание. Перигастральные метастазы наблюдались в 12%, параэзофагеальные – в 16%, бифуркационные – в 8%, метастазы в области чревного ствола – в 8% случаев. Поражение бифуркационных лимфатических узлов обнаружено у больных с расположением проксимальной границы опухоли на уровне нижней легочной вены и выше.

Таким образом, для рецидива кардиоэофагеального рака характерно местное и метастатическое распространение по обе стороны диафрагмы, поэтому оптимальным объемом повторного вмешательства следует считать экстирпацию оставшейся части желудка с высокой резекцией пищевода и абдомино-медиастинальной лимфодиссекцией.

У 42 (84%) больных с поражением пищевода до уровня нижней легочной вены повторные операции выполнены через левосторонний абдомино-торакальный доступ в VI-VII межреберьях.

У остальных 8 (16%) больных в связи с более высоким распространением опухоли по пищеводу применялся комбинированный абдоминальный и правосторонний торакальный доступ.

На реконструктивном этапе у 31 больного для соединения с пищеводом использовалась непересеченная петля тонкой кишки, у 9 – тонкокишечная пластика по Ру, у 10 – толстокишечная вставка.

Использованию изоперистальтического фрагмента толстой кишки для восстановления непрерывности пищеварительной трубки в последнее время отдается предпочтение. Частота послеоперационных осложнений составляет 34%, летальность – 10%. После радикальных вмешательств по поводу рецидива кардиоэзофагеального рака показатели 3- и 5-летней выживаемости составляют 41,5% и 24,6% соответственно, что указывает на целесообразность хирургического лечения этой локализации рецидива рака желудка.

Тактика лечения больных при обнаружении опухолевых клеток по линии резекции. Проблема рецидива рака желудка неразрывно связана с задачей определения тактики лечения больных, у которых при гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружены опухолевые клетки по линии резекции.

Подобная ситуация возникает в результате отсутствия в ряде клиник интраоперационного морфологического контроля границ резекции, а также из-за функциональных противопоказаний к расширению объема операции у отягощенных больных. Исследованиями Ю.М.

Тимофеева установлено, что наличие опухолевых клеток по линии резекции не влечет за собой обязательного развития рецидива, хотя частота его в этой группе больных в 1,6 раза выше, чем после радикальных операций, а 5-летняя выживаемость ухудшается в 2,7 раза. В абдоминальном отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.

 Блохина» Минздрава России прослежена судьба больных после операций с резекцией в зоне опухолевой ткани. Анализ 292 наблюдений позволил выделить 4 основных варианта течения рака желудка после операций с линией резекции в зоне опухолевой ткани с точки зрения риска развития у них рецидива опухоли.

Оказалось, что у 58,5% больных интрамуральный рецидив не развился вообще. Из них 12,3% жили более 5 лет без рецидива и метастазов, а у 46,2% возникли метастазы без местного рецидива опухоли. Еще у 22,3% больных рецидив развился одновременно с отдаленными метастазами, препятствующими повторному вмешательству.

Таким образом, 80,8% больных не нуждались в повторной операции, и только 19,2% пациентов, у которых развился интрамуральный рецидив без отдаленных метастазов, явились кандидатами для хирургического лечения.

Таким образом, превентивную резекцию анастомоза или экстирпацию оставшейся части желудка, по нашему мнению, следует считать нецелесообразной, так как риск послеоперационных осложнений при ранней лапаротомии достаточно высок, а рецидивы возникают далеко не у всех больных указанной группы.

Основная масса больных погибает от отдаленных метастазов. Показания к повторной операции необходимость ставить лишь при выявлении интрамурального рецидива опухоли. Изучение эффективности консервативных методов (дистанционная или внутриполостная лучевая терапия, химиотерапия) профилактики рецидива у больных с резекцией в зоне опухолевой ткани показало, что они позволяют лишь отсрочить развитие рецидива до 1 года, но не предупреждают его.

Заключение. Развитие идей Н.Н. Блохина привело к выполнению повторных операций не только после дистальных резекций, но и после гастрэктомий и проксимальных резекций желудка.

При этом удалось существенно повысить показатель резектабельности, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность, достичь отдаленных результатов вполне сопоставимых с таковыми при первичном раке желудка.

Основным типом операции при рецидиве рака желудка после дистальной резекции является экстирпация оставшейся части желудка. Показания к экономным резекциям оставшейся части желудка при рецидиве рака желудка должны быть ограничены в связи с недостаточной радикальностью.

Возможность радикальной операции в случае рецидива рака желудка после резекции по Бильрот-I крайне мала.

Формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле в процессе первичной резекции желудка по Бильрот-II повышает резектабельность при операциях по поводу рецидива рака желудка до 76,5%.

При рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном или пищеводно-желудочном анастомозах также возможно радикальное хирургическое лечение с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами.

Выживаемость после повторных операций при раке резецированного желудка существенно не отличается от выживаемости после операций по поводу рака не оперированного желудка.

Поздний (более 3 лет) рецидив и локализация рецидивной опухоли в оставшейся части желудка вне желудочно-кишечного соустья и вновь сформированной малой кривизны являются благоприятными прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения.

У больных с опухолевыми клетками по линии резекции повторная превентивная операция не оправдана, так как у 80,8% из них рецидив либо не возникает вовсе, либо сопровождается отдаленными метастазами.

Источник: https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/08/01.php

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое лечение рецидивов рака желудка

Рецидив рака желудка.: Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с

1. Агамова К.А., Гладунова З.Д., Батинова Т.А. Цитологическая диагностика рецидивов рака желудка в области пищеводно-желудочного анастомоза // Лабораторное дело. 1981. – № 1. — С. 1922.

2. Алешкина Т.Н. Клиническое значение белков острой фазы при раке желудка: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1987. 133с.

3. Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев А.С. Болезни оперированного желудка. М., 1998. – 151 с.

4. Ахапкин И.В. Применение анкетного скрининга с целью активного выявления рецидивов и метастазов у радикально оперированных больных раком желудка // Материалы республиканской конференции «Актуальные вопросы клинической онкологии». Томск, 1989. — С. 13-15.

5. Белоус Т.А. Клиническая морфология начального рака желудка: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1998. – 309 с.

6. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. М., 1976. – 351 с.

7. Блохин Н.Н., Клименков А.А., Плотников В.И. Рецидивы рака желудка. М., 1981. – 159 с.

8. Богатырев А.Ю. Тихонов В.И., Величко С.А. Компьютерная томография в определении распространенности рецидивов рака желудка // Материалы 1-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии». Томск, 1993. — С. 23-25.

9. Бутенко А.В. Комбинированные и расширенные операции при раке желудка: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1999. -271 с.

10. Ю.Вашакмадзе Л.А. Рак проксимального отдела желудка (принципы уточняющей диагностики и выбор метода лечения): Дис. . д-ра мед. наук. М., 1991.-276 с.

11. Вашакмадзе JT.А., Бутенко А.В., Савинов В.А. и соавт. Возможность выполнения мультивисцеральных резекций при регионарном рецидиве рака желудка // Российский онкологический журнал. -1998. № 4. — С. 53-54.

12. Вол ков Д.П. Диагностика рецидивов и первичного рака культи желудка // В кн. «Диагностика рака желудка». Л., 1988. – С. 54-59.

13. З.Гуляев А.В., Симонов Н.Н., Моргошия Т.Ш. и соавт. О возможностях хирургического лечения рецидива и первичного рака оперированного желудка // Материалы VII Российского онкологического конгресса. -М., 2003.-С. 218.

14. Н.Давыдов М.И., Саакян A.M., Мазурин B.C. Рецидивирование после хирургического лечения кардиоэзофагеального рака. — Ереван, 1992. — 9 с.

15. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Бохян В.Ю. Внутриплевральная толстокишечная пластика у больных раком желудка с высоким поражением пищевода // Российский онкологический журнал. 2002. -№ 3. – С. 27-29.

16. Ефетов В.М. Предраковые заболевания и рак оперированного желудка. -Киев, 1986.- 141 с.

17. Ефетов В.М. Рецидивы рака желудка в пищеводно-кишечном соустье // Материалы VIII съезда онкологов УССР. Донецк, 1990. — С. 657659.

18. Избранные лекции по клинической онкологии // Под ред. акад. РАМН

19. B.И.Чиссова, проф. СЛ. Дарьяловой. М., 2000. – 735 с.

20. Кириллов B.C. Клинико-морфологические аспекты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1987.- 173 с.

21. Кирпичев А.Г. Хирургическое лечение рака оперированного желудка // Клинический вестник. 1997. – № 1. — С. 33-35.

22. Китаев В.М. Возможности компьютерной томографии в комплексной клинико-рентгенологической характеристике распространения рака желудка и его рецидивов: Дис. . д-ра мед. наук. С.-Петербург, 1994. – 279 с.

23. Китаев В.М., Дмитращенко А.А., Маршенина Т.Б. Значение компьютерной томографии в комплексной диагностике рецидивов рака желудка // Материалы III симпозиума «Клинико-инструментальная диагностика в хирургии», 21-22 сент. М., 1994.1. C. 110-111.

24. Клименков А.А., Ефетов В.М. Современные подходы в профилактике и лечении рака оперированного желудка // VIII съезд онкологов УССР: Тезисы. Донецк, 1990.- С. 343-345.

25. Клименков А.А., Неред С.Н., Губина Г.И. и др. Сорокалетний опыт хирургического лечения рецидива рака желудка // Вестник Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. 1997.- № 4. — С. 28-33.

26. Клименков А.А., Неред С.Н., Губина Г.И. Основные направления в изучении проблемы рака оперированного желудка // Вестник Российской академии медицинских наук. 2001. – № 9. – С. 71-74.

27. Клименков А.А., Неред С.Н., Губина Г.И. Современные возможности хирургического лечения рецидива рака желудка // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. — М., 2004. С. 13-16.

28. Крицкая Н.Г., Вусик М.В. Морфофункциональная оценка слизистой оболочки желудка больных радикально оперированных по поводу рака // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2001. – № 2. — С. 102-104.

29. Кувшинов Ю.П., Поддубный Б.К., Ефимов О.Н. и соавт. Эндоскопическая хирургия опухолевых и послеоперационных стенозов у больных раком пищевода и желудка // Современная онкология. 2000. – Т. 2, № 3. – С. 72-78.

30. Кугаевская Р.А., Игнатьев Ю.Т. Методика ультразвукового исследования желудка // Материалы Юбилейной конференции сотрудников диагностического центра «Возможности современных методов диагностики». — Омск, 1993. С. 83-95.

31. Макишев А.К. Хирургическое лечение рецидивов кардиоэзофагеального рака: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1997. — 217 с.

32. Мамонтов А.С., Шляков C.JI. Первично-множественные злокачественные опухоли органов желудочно-кишечного тракта // Российский онкологический журнал. 1996. – № 2. – С. 59-64.

33. Мистакопуло Г.М. Эндоскопическая диагностика рецидивов и первичного рака оперированного желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук-М., 1984.-24 с.

34. Мишина Г.В. Клинико-лабораторные исследования при динамическом наблюдении за радикально оперированными больными раком желудка: Дис. . канд. мед. наук. М., 1984. – 130 с.

35. Неред С.Н., Клименков А.А., Губина Г.И. и соавт. Хирургическое лечение рецидива рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе // Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» Казань, 2000. — С. 144-145.

36. Патютко Ю.И., Клименков А.А., Кощуг Г.Д. Рак резецированного желудка. М., 1989. – 176 с.41 .Первично-множественные злокачественные опухоли. // Под ред. В.И.Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М., 2000. – 332 с.

37. Плотников В.И. Рецидивы рака желудка (клиника, диагностика, лечение): Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1984.— 345 с.

38. Сахаров А.И. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рецидивного рака желудка // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии», ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. М., 2000. – С. 118-120.

39. Силантьев И.С., Бердов Б.А., Шавладзе З.Н. и соавт. Оценка стадии рака желудка методом компьютерной томографии // Российский онкологический журнал. 1997. – № 5. – С. 14-19.

40. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Возможности хирургического лечения рецидивного и первичного рака резецированного желудка // Российский онкологический журнал. 2005. – № 5. — С. 8-11.

41. Тагер И.Л., Фридман Е.Г. Трудности и ошибки в рентгендиагностике рака резецированного желудка // Вестник рентгенологии и радиологии 1964.-№5. с. 23-28.

42. Тимофеев Ю.М. Клиническое течение рака желудка у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани: Дис. . канд.мед.наук. — М., 1981.-214 с.

43. Тронь Е.Е. Эндоскопическая диагностика рака оперированного желудка: Дис. . канд. мед. наук. М., 1984. – 163 с.

44. Тюляндин С.А. Химиотерапия рака желудка // Практическая онкология. Рак желудка. 2001. – № 3 (7). – С. 44-50.

45. Черноусое А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка. М., 2000. – 159 с.

46. Черноусов А.Ф., Порликарпов С.А., Годжелло Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка. М., 2002. – 253 с.

47. Чернова Л.Ф., Котляров Е.В., Важенин А.В. и соавт. К проблеме термина «рецидив заболевания» // Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. – Том 2. – С. 462-463.

48. Черный В.А., Щепотин И.Б., Титов В.Б. и соавт. Диагностика и лечение рецидивов рака желудка // Хирургия. 1989.- № 5. – С. 29-32.

49. Черный В.А., Щепотин И.Б., Федоренко З.П. Лечение и профилактика рецидивов рака желудка // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1989.-№8.-С. 60-61.

50. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. Диагностические и лечебно-тактические ошибки при раке желудка // Российский онкологический журнал. 1996. – № 2. – С. 18-21.

51. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. Осложнения и летальность после расширенных операций при раке желудка // Российский онкологический журнал. 1999. – № 2. — С. 6-9.

52. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению в России в 2001 г. М., 2002. — 175 с.

53. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2003 г. (заболеваемость и смертность). -М., 2005.-256 с.

54. Щепотин И.Б. Пути повышения эффективности лечения больных раком желудка: Дис. . д-ра мед. наук. Киев, 1992. – 276 с.

55. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев, 2000. — 227 с.

56. Юдин А.В. Рецидивы рака желудка у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани: Дис. . д-ра мед. наук. -М, 1999. -240 с.

57. Ajani J.A., Ota D.M., Jackson D.E. Current strategies in the management of loco-regional and metastatic gastric carcinoma//Cancer.- 1991. Vol. 64 (1 suppl.). – P. 260-5.

58. Amin M. В., Ma C.K., Linden M.D. et al. Prognostic value of proliferating cell nuclear antigen index in gastric tumors. Correlation with mitotic count and clinical outcome // Am. J. Clin. Pathol. 1993. – V. 100. – N 4. – P. 428-432.

59. Borch K., Jonsson В., Tarpila E. et al. Changing pattern of histological type, location, stage and outcome of treatment of gastric carcinoma // Br. J. Surg. 2000. – Vol. 87. – N 5. – P. 618-26.

60. Buckner C.D., Weaver C.H., Schulman K.A. Cancer treatment and prevention. USA, 2004.

61. Evans D.B., Jessup J. M., Colacchio T. Gastric cancer surgical practice guidelines. Gastric Cancer Practice Guidelines Committee // Oncology (Huntingt). 1997. – V. 11 – N 7. – P. 1067-72.

62. Giuli R. Recurrence following curative resection for gastric cancer // Journal for residents in surgery. 2002.

63. Gnanalingham K.K., Hall C.N., Bishop P. Synchronous and metachronous gastric adenocarcinoma: case report and literature review // J.R. Coll Surg Edinb. 1999. – N 44(1). – P. 61-62.

64. Guadagni S., Catarci M., Kinoshita T. et al. Causes of death and recurrence after surgery for early gastric cancer // World J. Surg. 1997. – V. 21. – N 4.-P. 434-439.

65. На H.K., Kim H.S., Lee K.T. et al. Local recurrence after surgery for gastric carcinoma: CT findings //AJR Am. J. Roentgenol. 1993. – V. 161 -N5.-P. 975-977.

66. Hallisey M.T., Dunn J.A., Ward L.C. et al. The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in respectable gastric cancer: five-year follow-up // Lancet. 1994. – Vol. 341. – P. 1309.

67. Hallissey M.T., Jewkes A.J., Dunn J. A. et al. Resection line involvment in gastric cancer: a continuing problem // Br. J. Surg., 1993. V. 80, N 11. -P. 1418-1420.

68. Hartgrink H.H., Van de Velde C.J., Putter H. et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial // J. Clin. Oncol. 2004. -Vol. 22. – P. 2069-77.

69. Hermanek P., Wittekind C. Residual tumor (R) classification and prognosis // Semin. Surg. Oncol. 1994. – V. 10 – N 1. – P. 12-20.

70. Joypaul В., Browning M., Newman E. et al. Comparison of serum CA 72-4 and С A 19-9 levels in gastric cancer patients and correlations with recurrences // Am. J. Surg. 1995. – V. 169. – N 6. – P. 95-599.

71. Kaibara N., Sumi K., Yonekawa M. et al. Does extensive dissection of lymph node improve the results of surgical treatment of gastric cancer // Am. J. Surg. 1990. – V. 159. – N 4. – P. 218-221.

72. Kobayashi O., Konishi K., Kanari M. et al. Significance of radical recurrent tumor resection for recurrent gastric cancer as assessed by prognosis // Gan-to-Kagaky-Ryoho. 2001. – Vol. 28 (11). – P. 1647-50.

73. Kobayashi O., Nakamura Т., Yoshikawa T. et al. // Proc. ASCO, 2000. -abstr.l 187

74. Kuhlmayer R. Rezidive nach der Magenresektion wegen Karzinoms // Klin. Med. Wien. 1957.-N 12. – P. 313-317.

75. Kuniyashu H., Yasui W., Yokozaki H. et al. Helicobacter pylori infection and carcinogenesis of the stomach // Langenbecks Arch. Surg. 2000. — Vol.385 (2).-P. 69-74.

76. Landry J., Teppor J.E., Wood W.C. et al. Pattern of failure following curative resection of gastric carcinoma // Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1990.-Vol. 19.-P. 1357-1362.

77. Lehnert Т., Rudek В., Buhl K. et al. Surgical therapy for loco-regional recurrence and distant metastasis of gastric cancer // European journal of Surgical Oncology 2002. – Vol. 28, issue 4. – P. 455-461.

78. Lightdale C. J. Detection of anastomotic recurrence by endoscopic ultrasonography Post-gastrectomy recurrence carcinoma. // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1995. – V. 5. – N 3. – P. 595-600.

79. Lightdale C. J., Botet J. F., Kelsen D. P. et al. Diagnosis of recurrence upper gastrointestinal cancer at the surgical anastomosis by endoscopic ultrasound// Gastrointest. Endosc. 1989. – V. 35. – N 5. – P. 407-412.

80. Maehara Y., Hasuda S., Koga T. Postoperative outcome and sites of recurrence in patient following curative resection of gastric cancer // Br. J. Surg. 2000. – Vol 87 (3). – P. 353-7.

81. Maehara Y., Emi Y., Baba H. et al. Recurrences and related characteristics of gastric cancer // Br. J. Cancer. 1996. – V. 74. – N 6. – P. 975-979.

82. Manzoni G., Pedrazzani C., Pasini F. et al. Pattern of recurrence after surgery in adenocarcinoma of gastro-oesophageal junction // Eur. J. Surg. Oncol. 2003. – Aug, Vol. 29 (6). – P 506-10.

83. Marelli D., Roveiello F., Manzoni G. et al. Different patterns of recurrence in gastric cancer depending on Lauren's histological type: longitudinal study // World J. Surg. 2002. – N 26 (9). – P. 1160-1165.

84. Matsumoto H., Yonemura Y., Segava M. et al. Study of paraaortic lymph node metastasis for advanced gastric cancer on consecutive lymph node slices //Nippon-Gecca-Gakki-Zasshi. 1991.-92 (7). – P. 532-536.

85. Mendes de Almeida J.C., Bettencourt A., Santos Costa C. et al. Curative surgery for gastric cancer: study of 166 consecutive patients // World J. Surg. 1995. – N 19. – P. 889-895.

86. Nakata В., Chung Y.S., Ogawa M. et al. Association between p53-expression and chemosensitivity in advanced and recurrent gastric cancer // Gan-to-Kagaky-Ryoho. 1996. – Vol. 23.-N 2 (supple). – P. 151-153.

87. Namieno Т., Koito К., Higashi Т. et al. Tumor recurrence following resection for early gastric carcinoma and its implications for a policy of limited resection // World J. Surg. 1998. – N 22 (8). – P. 869-73.

88. Noguchi Y., Tsuburaya A., Makino T. et al. Predictive value of c-erbB-2 and DNA ploidy patterns in gastric carcinoma recurrence // Int. Surg. -1993.-V. 78.-N2.-P. 107-111.

89. Ogawa M., Maeda K., Onoda N. et al. Loss of p21WAFl/CIPl expressions correlates with disease progression in gastric carcinoma // Br. J. Cancer. 1997.- V. 75.-N 11.-P. 1617-1620.

90. Ota K., Nakajima Т., Ishihara S. et al. Treatment of recurrent gastric cancer//Gan-to-Kagaku-Ryoho. 1994. – Vol. 21 (11). – P. 1806-12.

91. Overgaard H., Timshel S. Late recurrence of stomach cancer in patients treated with a H2 receptor antagonist // Ugeskr. Laeger. 1996. – V. 158. -N 19.-P. 2717-2718.

92. Rino Y., Imada Т., Shiozawa M. et al. Helicobacter pylori of the remnant stomach and its eradication // Hepatogastroenterology 1999. -Vol.46 (27).-P. 2069-73.

93. Roviello F., Marelli D., Manzoni G. et al. Prospective study of peritoneal recurrence after curative surgery for gastric cancer // Br. J. Surg. 2003. -Vol.90 (9).-P. 1113-1119.

94. Safi F., Kuhns V., Beger H.G. Comparison of CA 72-4, CA 19-9 and CEA in the diagnosis and monitoring of gastric cancer // Int. J. Biol. Marcers. 1995. – V.l 0. – N 2. – P. 100-106.

95. Schrauen S.L., Dees J., van Blankenstein M. et al. Self-expanding metal stents (SEMS) for complicated and recurrent esophagogastric malignant disphagia // Endoscopy, 7-th, UE GW. Roma, 1999. – P. 81.

96. Schwarz R., Zagala-Nevarez K. Recurrent patterns after radical gasntrectomy for gastric cancer: prognostic factors and implications for postoperative adjuvant therapy // Ann. of Surg. Oncol. 2002. – N 9. – P. 394-400.

97. Seto Y., Nagawa H., Muto T. Treatment of multiple early gastric cancer // Jpn. J. Clin. Oncol. 1996.-V. 26-N3.-P. 134-138.

98. Shchepotin I., Evans S.R., Shabahang M. et al. Radical treatment of locally recurrent gastric cancer // Am. Surg. 1995. – V. 61. – N 4. – P. 371376.

99. Siersema P.D., Schrauwen S.L., Van Blankenstein M. et al. Self-expending metal stents for complicated and recurrent oesophagogastric cancer // Gastrointest. Endosc. 2001. – Nov. 54 (5). P. 579-86.

100. Soga J., Kobayashi., Saito., et al. The role of lymphadenectomy in curative surgery for gastric cancer // World J. Surg. 1979. – N 3(6). – P. 701-708.

101. Sohn K.M., Lee J.M., Lee S.Y. et al. Comparing MR-imaging and CT in the staging of gastric cancer // Am. J. Roentgenol. 2000. – Jun, N 176 (6). P. 1551-7.

102. Spilla A., Roselli M., Cosimelli M. et al. Clinical utility of CA 72-4 serum marker in the staging and immediate post-surgical management of gastric cancer patients // Anticancer Res. 1996. – V. 16. – N 4B. – P. 22412247.

103. Takanashi S. Study of para-aortic lymph node metastasis of gastric cancer subjected to superextensive lymph node dissection // Nippon-Gekka-Gakkai-Zasshi. 1990.-N91 (l).-P. 29-33.

104. Tanaka A., Watanabe Т., Okuno K. et al. Perineural invasion as a predictor of recurrence of gastric cancer // Cancer. 1994. – N 73 (3). – P. 550-5.

105. Tateishi M., Ishiyoshi Y., Kawano T. et al. Recurrent pattern of digestive tract carcinoma in Japanese: comparison of gastric cancer to colon cancer // Int. Surg. 1995.-V. 80. -N 1.- P. -41-44.

106. TNM-classification of malignant tumors // Edited by Sobin L.H., Wittekind Ch. 2002. – 239 p.

107. Tsushima К., Sakata Y. Treatment of recurrent gastric cancer // Gan-to-Kagaku-Ryoho. 1998. – Vol. 25 (3). – P. 321-6.

108. Uchino S., Tsuda H., Maruyama K. et al. Overexpression of c-erbB-2 protein in gastric cancer. Its correlation with long-term survival of patients // Cancer. 1993. – V. 72. – N 11. – P. 3179-3184.

109. Uemura N., Mukai Т., Okamoto S. et al. Effect of Helicobacter Pylori eradication on subsequent development of cancer after endoscopic resection of early gastric cancer // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 1997. – V. 6 -N8.-P. 639-642.

110. Ushida H., Tanaka Т., Sakaguchi H. et al. Interventional radiology to recurrent cancer // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1999. – N 100:2. – P. 220-7.

111. Wu C.W., Hsiel M.C., Lo S.S. et al. Results of curative gastrectomy for carcinoma of the distal third of the stomach // J. Am. Coll. Surg. 1996. -V. 183. -N3.-P. 201-207.

112. Yano M., Shiozaki H., Inoue M. Neoadjuvant chemotherapy followed by salvage surgery: effect on survival of patients with primary noncurative gastric cancer // World J. Surg. 2002. – Vol. 26. – P. 1155-9.

113. Yoo C.H., Hoh S.H., Shin D.W. et al. Recurrence following curative resection of gastric cancer // Br. J. Surg. 2000. – N 87 (2). – P. 236-42.

Источник: http://medical-diss.com/medicina/hirurgicheskoe-lechenie-retsidivov-raka-zheludka

Реконструктивная хирургия при рецидиве рака желудка

Рецидив рака желудка.: Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с

Несмотря на непрерывное совершенствование методов лечения рака желудка, его отдаленные результаты по-прежнему неутешительны [1]. Возникающие рецидивы у 20—40% больных после радикальных операций и сегодня остаются основной причиной смерти оперированных больных [2—4].

Вопрос целесообразности хирургического лечения рецидива рака желудка решен давно [5, 6].

Однако низкая резектабельность и высокая послеоперационная летальность, оставаясь сегодня актуальной проблемой желудочной хирургии и онкологии, не дают возможности широко использовать повторные операции даже в специализированных стационарах [7].

Благоприятные исходы и отдаленные результаты оцениваются лишь продолжительностью жизни и сроками без рецидивного периода [8, 9]. Кроме того, наряду с онкологическими аспектами остро стоит вопрос качества жизни оперированных больных, которое напрямую зависит от варианта реконструкции пищеварительного тракта [10].

Тяжелые диспепсические расстройства, часто возникающие после комбинированных операций, омрачают успехи желудочной хирургии и нередко приводят к смерти больных в отдаленном периоде без рецидива злокачественной опухоли [11]. Это обстоятельство служит поводом для дальнейшего совершенствования методологии повторных операций, технических приемов резекционного и реконструктивного этапа.

Цель исследования — создание концепции физиологической реконструкции в хирургии рецидива рака желудка.

В период с 2012 по 2017 г. в НМИЦХ им. А.В. Вишневского выполнено 25 операций по поводу рецидива рака желудка. В исследуемой группе были 15 (60%) мужчин и 10 (40%) женщин, средний возраст составил 58 лет.

В наших наблюдениях рецидив опухоли локализовался в зоне анастомоза у 11 (44%) пациентов, из них после гастрэктомии (ГЭ) — у 7, после дистальной и проксимальной резекции желудка — у 2. Рецидив рака в культе выявлен у 8 (32%) пациентов после дистальной, у 3 (12%) после проксимальной резекции желудка.

Регионарный рецидив с ростом опухоли в ложе удаленного желудка (в лимфатических узлах) наблюдали у 3 (12%) больных: после ГЭ — у 2 и после проксимальной резекции — у 1.

При анализе морфологического исследования после первичной операции аденокарцинома выявлена у 17 (68%) больных, перстневидно-клеточный рак — у 5 (20%), низкодифференцированный рак — у 3 (12%). Преобладал диффузно-инфильтративный и язвенно-инфильтративный рост опухоли, установленный у 18 (72%) пациентов.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены у 16 больных, что свидетельствует о том, что первичный рак желудка у 64% диагностирован на III А—В стадии. Системная химиотерапия после первичной операции проводилась 19 (76%) пациентом. Сроки развития рецидива представлены в табл. 1.

Таблица 1. Срок возникновения рецидива

Все злокачественные опухоли были гистологически верифицированы на догоспитальном этапе. Согласно онкологическим стандартам, проводили мультидисциплинарное обсуждение лечебной тактике, исходя из дооперационной оценки распространенности опухолевого процесса и ранее проведенного лечения.

Рецидив рака проявлялся стенозом соустья у 8 (32%), кровотечением у 5 (20%), абдоминальным болевым синдромом у 3 (12%) больных. У 6 (24%) пациентов опухолевый рост без клинических проявлений выявили при контрольном эндоскопическом исследовании.

Больных с подтвержденной генерализацией онкологического процесса в исследование не включали.

Повторные операции по поводу рецидива рака желудка были выполнены всем 25 пациентам. Объем операции и окончательной вид реконструкции представлены в табл. 2.

Таблица 2. Окончательный объем операции и вид реконструкции Примечание. ЕГП — еюногастропластика; ЭЕА — эзофагоеюноанастомоз; ЭГА — эзофагогастроанастомоз.

Рецидив опухоли распространялся на соседние органы и структуры у 16 (64%) пациентов, что повлекло за собой комбинированный характер операций. Чаще других резецировали поджелудочную железу и ободочную кишку — в 9 (36%), печень в 4 (16%), диафрагму в 3 (12%), легкое в 1 (4%) наблюдении.

Рецидив рака послужил поводом для резекции чревного ствола у 1 (4%) пациента и воротной вены у 1 (4%) больной. Как видно из представленного материала, объем резекционного этапа был продиктован распространенностью опухолевого процесса.

Мультивисцеральные резекции предполагали определенные трудности на реконструктивном этапе операции, который сводился к выбору пластического материала для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Методика реконструкции у больных с локализацией опухоли в зоне ЭЕА после ГЭ или в культе желудка после его дистальной резекции заключается в выборе сегмента тощей кишки для его интерпозиции между пищеводом и культей двенадцатиперстной кишки (ДПК).

После мобилизации органов и определения объема резекции разобщали межкишечное соустье с последующим ушиванием дефектов тонкой кишки, а приводящую и отводящую петлю отсекали по границе здоровых тканей.

При вовлечении в патологический процесс межкишечного анастомоза петлю по Брауну или отводящую Ру-петлю удаляли полностью.

Сегмент для повторной реконструкции формировали из отводящей петли, пересекая ее второй раз на 30—40 см дистальнее, с таким расчетом, чтобы его проксимальный конец можно было свободно подвести к пищеводу через отверстие в мезоколон.

Проксимальный конец мобилизованной кишечной вставки соединяли с пищеводом, а дистальный — с культей ДПК.

Приводящую петлю при этом переводили в ортотопическое положение и восстанавливали целостность тонкой кишки однорядным анастомозом конец в конец (рис. 1).

Рис. 1. Вид операционной раны после комбинированной резекции ЭЕА, резекции печени, корпокаудальной резекции поджелудочной железы, резекции воротной вены с реконструкцией по типу ЕГП.

При высокой резекции пищевода на уровне нижнегрудного отдела, формируя ЭЕА трансхиатальным доступом, мы ни разу не столкнулись с дефицитом длины тощекишечного сегмента или его брыжейки, натяжением сосудистой ножки.

Однако не всегда в качестве материала для гастропластики можно использовать изоперистальтический сегмент тощей кишки на сосудистой ножке.

В случае обширной резекции или рассыпного типа ангиоархитектоники тощей кишки в качестве резервного пластического материала использовали сегмент поперечной ободочной кишки в изоперистальтическом положении. Если и этот вариант был невозможен, то завершали реконструкцию на петле по Ру. Таким образом, относительными противопоказаниями к редуоденизации считаем рассыпной тип ангиоархитектоники кишечника в совокупности с грубыми анатомическими изменениями в брюшной полости.

При необходимости субтотальной эзофагэктомии у больных без желудка выбор пластического материала осуществляли в пользу левой половины толстой кишки в изоперистальтическом положении с прямым дистальным колодуоденоанастомозом.

Аргументами в пользу данной позиции являются, во-первых, благоприятная ангиоархитектоника левой половины ободочной кишки, позволяющая создать хорошо кровоснабжаемый трансплантат достаточной длины; во-вторых, изоперистальтическое положение сегмента, допускающее прямое соединение с ДПК без угрозы желчного рефлюкса (рис. 2, а).

Рис. 2. Схема реконструктивной операции по поводу рецидива рака в ЭЕА после гастрэктомии: эзофагэктомия с резекцией петли по Брауну.

а — пластика пищевода левой половиной ободочной кишки в изоперистальтическом положении; б — пластика пищевода комбинированным толсто-тонкокишечным трансплантатом (левая половина ободочной кишки в антиперистальтическом положении + ЕГП).

По нашему мнению, после эзофагогастрэктомии тонкокишечная сегментарная пластика (в том числе внутриплевральная) является методикой резерва и может быть применена лишь в крайних обстоятельствах, например при фактическом отсутствии или непригодности любого из отделов толстой кишки.

При дефиците длины толстокишечного трансплантата или при его антиперистальтическом расположении редуоденизацию осуществляли посредством тонкокишечной вставки в изоперистальтическом положении с антирефлюксной целью (см. рис. 2, б). Мы не являемся сторонниками внутриплевральных анастомозов, считаем, что их применение в разы увеличивает риск фатального исхода в случае несостоятельности.

После резекции ЭГА применяем ЕГП по типу операции Merendino–Dillard. Считаем что, интерпонируемый сегмент в изоперистальтическом положении частично берет на себя резервуарную функцию желудка и препятствует обратному забросу пищи в пищевод.

Оценку непосредственных результатов выполненных операций провели с учетом их завершенности, безопасности и радикальности. В отдаленные сроки оценивали продолжительность жизни и выживаемость повторно оперированных больных, а также функциональную эффективность выполненных реконструкций.

Хирургическое лечение в объеме R0 выполнено у 24 (96%) больным, в объеме R1 — у 1 (4%) больной, R2 — 0. В раннем послеоперационном периоде осложнения выявлены у 3 (12%) пациентов.

Несостоятельность ЭЕА возникла у 1 (4%) больного, нагноение послеоперационной раны развилось у 1 (4%) пациента, в обоих наблюдениях осложнения купировали без повторной операции.

Лишь 1 (4%) больному потребовалась релапаротомия на 9-е сутки ввиду некроза толстокишечного трансплантата, который резецировали с выведением питательной коло- и эзофагостомы. Летальных исходов не было. Значимым критерием в оценке повторной реконструкции явилась ее завершенность.

Еще в 1 (4%) наблюдении после комбинированной экстирпации пищевода с резекцией зоны ЭЕА реконструкция осталась незавершенной по причине тотального дефицита висцерального пластического материала. Таким образом, на момент выписки у 2 (8%) больных повторная реконструкция оказалась незавершенной.

В отдаленном периоде под наблюдением находились 20 (80%) из 25 пациентов. Сроки наблюдения составили от 6 до 62 мес, в среднем – 27,0±2,5 мес. В группе наблюдения одногодичная выживаемость была 77%, 3-летняя — 67%, 5-летняя и более — 33%. Зафиксированная медиана выживаемости 36 мес (рис. 3).

Рис. 3. Схема реконструктивной операции у больной с рецидивом рака в ЭЕА после гастрэктомии: эзофагэктомия с резекцией петли по Брауну, пластика пищевода комбинированным толсто-тонкокишечным трансплантатом (левая половина ободочной кишки в антиперистальтическом положении + ЕГП).

От прогрессирования онкологического заболевания в разные сроки после повторной операции умерли 7 пациентов. Средняя продолжительность жизни умерших от прогрессирования опухолевого процесса составила 18,5±1,9 мес.

У 2 больных смерть наступила не по причине рецидива злокачественной опухоли: 1 пациент умер от полиорганной недостаточности, вследствие кахексии, при отсутствии возможности питания через рот, и еще 1 пациент умер в отдаленном периоде от разрыва грудного отдела аорты.

Целями восстановительного этапа являлись улучшение качества жизни оперированных больных, нормализация их питательного статуса, устранение пищеварительных расстройств. Эти критерии легли в основу оценки функциональных результатов.

Объективным критерием, характеризующим нормализацию пищеварения, служило увеличение массы тела, выявленное у 9 (81,8%) из 11 пациентов исследуемой группы. С учетом жалоб в отдаленном периоде клиническую оценку провели на основании патологических синдромов: агастральной астении и рефлюкс-эзофагита.

Характерная клинико-лабораторная картина агастральной астении была отмечена у 8 (72,7%) больных. Она была легкой степени у 5 (62,5%) больных, тяжелой у 3 (37,5%). Рефлюкс-эзофагит, проявляющийся изжогой после погрешности в диете, зафиксирован у 6 (54,5%) больных.

Заметим, что оперированные больные получали адъювантное химиотерапевтическое лечение и диспепсические расстройства могли быть отчасти обусловлены токсическим действием лекарственных препаратов.

При контрольном рентгенологическом исследовании в отдаленном периоде у пациентов с включенной ДПК зафиксированы порционный тип эвакуации из трансплантата в нижележащие отделы пищеварительного тракта и нормальная скорость пассажа по кишечнику (рис. 4).

Рис. 4. Контрольные рентгенограммы отдаленного периода. а — еюногастроплатика; б — колоэзофагогастропластика.

Функциональный результат реконструктивных операций в отдаленном периоде оценили по 3-балльной модифицированной шкале Visick с учетом самочувствия пациентов, динамики их питательного статуса, наличия тех или иных пищеварительных расстройств. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Функциональные результаты повторных операций в отдаленном периоде

В группу с хорошим функциональным результатом отнесены больные без клинических проявлений болезней оперированного желудка, хотя и отмечавшие периодически диспепсические нарушения после погрешности в диете. Больные окрепли, прибавили в массе тела, аппетит был хороший.

Результат считали удовлетворительным у тех больных, у которых в отдаленные сроки после операции сохранились, хотя и менее выраженные, клинические проявления пищеварительных расстройств.

К удовлетворительному результату лечения отнесены также случаи смерти пациентов по причине, не связанной с повторной операцией и ее последствиями.

Функциональный результат оценивали как плохой, когда у больных оставались или рецидивировали проявления пищеварительных расстройств, выраженные порой в той же степени, что и до повторной операции. Таким же образом оценены случаи незавершенной реконструкции, когда больные продолжали питание через стому.

Таким образом, физиологическая реконструкция пищеварительного тракта предполагает реализацию следующих принципов:

1) одномоментность и завершенность— т. е. выполнение в полном объеме резекционного и реконструктивного этапов в ходе одной операции с обязательным восстановлением полноценного питания через рот, не прибегая к разгрузочным и питательным стомам;

2) редуоденизация— восстановление пассажа по ДПК;

3) еюно (коло)гастропластика— пластическое замещение перемещенным сегментом тощей или толстой кишки на ножке целого желудка или его части.

Хирургическая тактика при повторных операциях отличается особой взвешенностью и рациональностью. Это продиктовано тяжестью исходного состояния больного и необходимостью в сложных условиях преднамеренно снизить риски неблагоприятного исхода.

В таких условиях при восстановлении пищеварительного тракта оправдана щадящая хирургическая тактика для того, чтобы больной перенес необходимый объем вмешательства.

Реконструкцию выполняют наиболее простым для хирурга и наименее травматичным для больного способом (оперативным приемом или маневром), что соответствует принципу минимальной достаточности.

Следует признать, что сегодня, несмотря на достижения хирургии, лучевой и лекарственной терапии, развитие рецидива рака желудка зачастую считается фатальным событием.

Расширение границ оперативного метода заведомо создает неблагоприятные условия для пищеварительной системы, нанося глубокий функциональный и морфологический ущерб ее органам, а возникающие нарушения перерастают в патофизиологическую проблему оперированного организма [12].

Давно известны и до сих пор неоспоримы принципы онкохирургии [13]: онкологическая адекватность, характеризующая радикальность операции, максимальная безопасность, отвечающая строгим показаниям к выбору и методу хирургического вмешательства и высокая функциональность, оценка которой не всегда адекватна в желудочной хирургии.

Основной особенностью операций при рецидиве рака желудка является необходимость индивидуализации вмешательства в зависимости от первичной операции и распространенности онкологического процесса в условиях резко измененной топографии внутренних органов.

Естественно, что в этих условиях вопросу физиологии пищеварения отводится второстепенное значение, принося его в жертву требованиям онкологии [14].

Изучение последствий хирургических вмешательств показало, что у большинства больных, излечившихся от злокачественной опухоли, развиваются различные по тяжести болезни оперированного желудка, обусловленные полным удалением органа и выключением из пищеварения ДПК [15, 16].

Частота этих осложнений весьма вариабельна и составляет от 1,7 до 94,0%. [17]. В ряде случаев они могут становиться причиной летального исхода без рецидива злокачественного процесса [11].

Единственной профилактической мерой является совершенствование реконструктивного этапа операции как при первичном раке желудка, так и при его рецидиве.

Современное периоперационное обеспечение хирургической технологии позволяет реализовать на практике сложные варианты реконструкции, направленные на компенсацию пищеварения и улучшение качества жизни больных.

Считаем, что реконструктивные операции с пластическим замещением желудка и включением в пассаж ДПК более всего соответствуют нормальной физиологии, так как создают условия для порционного поступления пищи в тонкую кишку и предупреждают рефлюкс-эзофагит. Об этом свидетельствуют результаты повторных операций, демонстрирующие исчезновение или значительное ослабление симптомов болезней оперированного желудка.

Сформулированные принципы физиологической реконструкции пищеварительного тракта в силу своей универсальности образуют методологическую основу не только первичных, но и повторных операций на желудке.

Реализация этих принципов на практике является сложной оперативно-технической задачей, требующей от хирурга поливалентности в отношении всех способов гастро- и эзофагопластики и позволяющей даже в критической онкологической ситуации выбрать наиболее рациональный вариант реконструкции с хорошим функциональным результатом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.В.Р., В.А.К.

Сбор и обработка материала — Д.В.Р., В.А.К.

Статистическая обработка — В.А.К.

Написание текста — Д.В.Р., В.А.К.

Редактирование — Д.В.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare n conflict of interest.

Сведения об авторах

Ручкин Д.В. — https://orcid.org/0000-0001-9068-3922, e-mail: ruchkindmitry@gmail.ru;

Козлов В.А. — https://orcid.org/0000-0002-4926-116X

Автор, ответственный за переписку: Ручкин Дмитрий Валерьевич — e-mail: ruchkindmitry@gmail.ru

Ручкин Д.В., Козлов В.А. Реконструктивная хирургии при рецидиве рака желудка. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5):340-347. https://doi.org/10.17116/onkolog20198051340

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-p-a-gertsena/2019/5/12305218X2019051340

Medic-studio
Добавить комментарий