Родовой травматизм матери (классификация): Классификация акушерских травм: I. Травмы наружных половых органов

Родовой травматизм матери классификация — разрыв тела

Родовой травматизм матери (классификация): Классификация акушерских травм: I. Травмы наружных половых органов

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ

Классификация – Разрыв тела матки – Разрыв шейки матки – Разрыв влагалища, наружных половых органов, промежности – Гематомы наружных половых органов и влагалища – Острый выворот матки – Растяжение и разрывы сочленений малого таза – Мочеполовые и кишечно-половые свищи

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрывом матки называют нарушение целостности ее стенок.

Частота по данным различных авторов, колеблется от 0, 005% до 0, 1% от общего числа родов Летальность при разрывах матки в настоящее время достигает 3 -4%.

Классификация I. По времени происхождения: – Разрыв во время беременности. – Разрыв во время родов, чаще второй период.

2. По патогенетическому признаку: Самопроизвольные: – Механические (препятствие для родоразрешения и здоровая матка) – Гистопатические (при патологических изменениях стенки матки) – Механическо-гистопатические (механическое препятствие для родоразрешения и патологические изменения маточной стенки)

Насильственные разрывы матки: – Неправильно примененные оперативные вмешательства – Прямая травма

3. По характеру повреждения: – Трещина (надрыв) – Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость) – Полный разрыв (проникающий в брюшную полость)

4. По локализации: – Разрыв в дне матки. – Разрыв в теле матки. – Разрыв в нижнем сегменте. – Отрыв матки от сводов влагалища.

5. По клиническому течению: – Угрожающий разрыв. – Начавшийся разрыв. – Совершившийся разрыв.

КЛИНИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ

Клиническая картина зависит от: – Преобладания механических или гистопатических причин разрывов матки – Стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся, совершившийся) – Локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно) – Характера повреждения (полный, неполный)

1. Угрожающий разрыв матки – это такое состояние, когда нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки.

Клиническая картина наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода. – Бурная родовая деятельность, болезненные схватки, не судорожные. – Круглые связки напряжены, болезненны, – Нижний сегмент матки истончен, резко болезненный

– Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, матка приобретает форму песочных часов. – Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии

– Отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого таза – Открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде “бахромы” свободно свисают во влагалищ – Отек влагалища и наружных половых органов – Отек околопузырной клетчатки, самостоятельное мочеотделение затруднено.

– Непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря

2. Начавшийся разрыв матки (надрыв слизистой) – Схватки приобретают судорожный характер (кровоизлияния в мышцу матки) – Вне схваток матка не расслабляется – Появляются сукровичные или кровяные выделения из влагалища – В моче – примесь крови

– Начинает страдать плод – Роженица – возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей. – Жалуется на слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти.

Отсутствие яркой клинической картины угрожающего разрыва матки характерно для беременных и рожениц с рубцом на матке.

Неполноценность рубца на матке – Кесарево сечение произведено менее 2 лет – В послеоперационном периоде была лихорадка, рубец заживал вторичным натяжением – Болезненность рубца при его пальпации или при шевелении плода – При пальпации определяют его истончение и /или симптом «ниши» .

При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки. По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки, “характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы”.

Разрыв матки

– В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе, жжение, как будто что-то лопнуло, разорвалось. – Прекращается родовая деятельность. – Роженица прекращает кричать, становится апатичной, угнетенной. – Кожные покровы бледные, холодный пот, учащение пульса, падение АД. – Картина болевого и геморрагического шока.

– Изменяются форма матки и живота – Исчезает напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых маточных связок – Появляется вздутие кишечника, болезненность при пальпации

– Плод частично или полностью выходит в брюшную полость – Его части можно пальпировать под передней брюшной стенкой. – Рядом с плодом можно определить сократившуюся матку – Сердцебиение плода исчезает. – Наружное кровотечение может быть скудным.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИ

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем С этой целью использую внутривенное введения 25% магния сульфата 10 – 20 мл на физиологическом растворе

При начавшемся и совершившемся разрывах матки всегда показано чревосечение, целью которого является устранение источника кровотечения, а также борьба с геморрагическим шоком.

Профилактика разрывов матки: – Тщательное изучении специального анамнеза – Обследование в условиях женской консультации – Своевременная госпитализация

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ Разрывы шейки матки происходят по данным разных авторов у 3 -60% родивших, При первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах.

Предрасполагающие факторы – Изменения шейки матки воспалительного и рубцового характера. – Ригидность шейки матки – Чрезмерное растяжение шейки матки (крупный плод, разгибательные предлежания головки плода. – Быстрые и стремительные роды.

– Оперативные роды (щипцы, вакуумэкстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа). – Нерациональное ведение II периода родов – ранняя потужная деятельность

Разрывы шейки матки могут быть: – Самопроизвольные – Насильственные (операции вследствие осложненного течения родов).

Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени: I степень – разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см. II степень – разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища. III степень – разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.

Клинические проявления – Наружное кровотечение алой кровью. – Кровотечение может отсутствовать или быть незначительным – При повреждении веточек маточных артерий кровотечение массивное, осложняется геморрагическим шоком.

Диагностика Осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.

Тактика Накладывают отдельные узловые швы через все слои со стороны влагалища, от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву. Первый шов накладывают несколько выше начала разрыва.

Осложнения – Истмико-цервикальная недостаточность – Недонашивание беременности – Послеродовые септические заболевания – Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

Ведение послеродового периода Специальный уход за шейкой матки не требуется.

Разрывы промежности

Частота У 7 -15% родивших, причем у первородящих в 2 -3 раза чаще, чем у повторнородящих.

Предрасполагающие факторы – Ригидность тканей – Рубцы, после предшествующих родов – Высокая промежность – Крупный плод, разгибательные предлежания – ОРСТ – Оперативные роды – Неправильное оказание акушерского пособия

Разрыв промежности может начинаться с задней или боковых стенок влагалища или с задней спайки с переходом на промежность и заднюю стенку влагалища.

Признаки угрозы разрыва промежности – Значительное выпячивание промежности – Цианоз вследствие венозного застоя – Затем – отек и блеск тканей – При нарушении артериального кровотока бледность кожных покровов.

– На коже промежности сначала могут появиться трещины, а затем произойдет разрыв.

Профилактика разрывов промежности Перинеотомия Эпизиотомия

По характеру различают – Самопроизвольные – Насильственные

По глубине повреждения I степен. Ь – нарушение целостности кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки. II степен. Ь – нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна (m. levator ani), задняя или боковые стенки влагалища.

III степени – кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.

Редко происходит центральный разрыв промежности, в результате чего плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Основной симптом разрыва промежности – кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влагалища.

Лечение разрывов промежности – это восстановление ее целостности путем наложения швов. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной анестезией, при разрывах III степени показано общее обезболивание.

Ушивание разрывов промежности I и II степени 1. Отдельный шов на верхний угол раны стенки влагалища 2. Отдельными швами соединяют разорванные мышцы тазового дна 3. Отдельные узловые или непрерывный шов на разрыв влагалища 4. Отдельные узловые швы на подкожную жировую клетчатку промежности 5. Отдельные узловые шелковые швы или косметический шов на кожу промежности.

Разрыв промежности III степени Зашивают стенку прямой кишки отдельными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают погружные отдельные швы на сфинктер прямой кишки, затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при разрывах I-II степени.

– При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки). – На 6 день после родов ей дают выпить слабительное – На 7 день снимают швы.

Разрывы влагалища бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать самостоятельно. Разрывы влагалища могут быть самопроизвольными и насильственными.

Большинство тяжелых повреждений влагалища являются насильственными. Насильственные повреждения влагалища возникают вследствие акушерских операций (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др. ).

Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены при помощи зеркал даже при незначительном кровотечении.

Зашивание разрывов производят отдельными или непрерывными швами через все слои.

Гематомы наружных половых органов и влагалища

Определение Гематома — это скопление крови в толще тканей стенки влагалища или наружных половых органов, в окружающей влагалище и матку клетчатке вследствие кровотечения из поврежденного венозного или артериального сосуда

Причины – Непосредственная травма (падение, удар) – Длительный или быстрый период изгнания плода – Оперативные роды

Клиника – Под воздействием травмы происходит растяжение, разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность остается неповрежденной. – Изливающаяся кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного и более.

Появляется сине-багровая опухоль в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично.

– Гематомы вызывают ощущение дискомфорта (давление, распирание, боль). – При больших гематомах развивается картина геморрагического шока.

Тактика – Мелкие гематомы не вскрывают – Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4 -5 см в диаметре вскрывают, накладывают лигатуру на кровоточащий сосуд, удаляют сгустки крови, зашить рану наглухо.

Острый выворот матки

Причины – Неправильное ведение последового периода – Слабость связочного аппарата матки – Атония матки

Классификация 1. Полный 2. Частичный

Клиника – Болевой шок – Диагностика не представляет трудностей

Лечение острого выворота матки – Противошоковая терапия – Вправлении вывернутой матки на место под наркозом.

РАСТЯЖЕНИЯ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА

Симфизит, симфизиопатия – Чрезмерное размягчение сочленений таза – В родах размягченные сочленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0, 5 см).

– При разрыве лонного сочленения может быть смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. – Растягиваются и крестцовоподвздошные сочленения. – В суставах образуются кровоизлияния, воспалительный процесс.

Клиника – Боль в области лонного сочленения, крестца, копчика на 2 -3 день после родов, которая усиливается при разведении ног и ходьбе, нарушается походка. – Признаки воспаления в области травмы – гиперемия кожи, отек окружающих тканей.

Диагностика – Осмотр и пальпации области лонного сочленения – Рентгенография

Лечение – Консервативное (покой, тугое бинтование таза, корсеты) – Хирургическое вмешательство

МОЧЕПОЛОВЫЕ И КИШЕЧНОПОЛОВЫЕ СВИЩИ

Определение Свищи — это сообщения между половой и мочевыделительной системой (пузырно -влагалишные, мочеточникововлагалищные, между уретрой и влагалищем) и между половой системой и кишечником (кишечно-влагалищные).

Причина – Длительное стояние головки плода в одной плоскости (более 2 часов), – Нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. – Формирование свищей происходит на 67 -й день после родов

Клинические проявления – Выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, – Выделение газов и жидкого кала, через влагалище – Местная воспалительная реакция во влагалище.

Диагностика – Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал – Цистоскопия – Пальцевое ректальное исследование – Ректоскопия и ирригоскопия.

Тактика Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами При не закрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах необходимы пластические операции, выполняются не ранее чем через 4 -6 месяцев после родов.

Источник: https://present5.com/rodovoj-travmatizm-materi-klassifikaciya-razryv-tela/

Травматизм матери и плода

Родовой травматизм матери (классификация): Классификация акушерских травм: I. Травмы наружных половых органов

ЛЕКЦИЯ №14

Во время беременности происходит увеличение растяжимости матки.

Это обусловлено увеличением количества кровеносных и лимфатических сосудов, а также – повышением уровня гиалуронидазы.

В родах всегда происходит травмирование мягких родовых путей, образуются небольшие надрывы матки.

Классификация родового травматизма.

1) разрыв матки

2) разрыв промежности (трех степеней)

3) разрыв шейки матки

4) гематомы влагалища и наружных половых органов

5) мочеполовые и кишечнополовые свищи

6) послеродовый выворот матки

7) разрыв лонного симфиза.

Актуальность проблемы:

  1. разрывы матки характеризуются высоким уровнем материнской смертности
  1. при разрывах матки происходит инвалидизация женщин (экстирпация матки, свищи)
  1. другие виды родового травматизма могут приводить к развитию несостоятельности тазового дна, в результате происходит опущение или даже выпадение половых органов
  1. может происходить образование свищей
  1. могут возникать нарушения половой функции (диспареуния – боль при половом акте)
  1. при разрывах шейки матки может формироваться эктропион (выворот шейки во влагалище), который является предраковым заболеванием.
  1. При родовом травматизме имеется высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений, вплоть до развития сепсиса.

Разрывы матки.

Частота разрывов матки составляет 1:1000-2000 родов (0,05-0,1%).

Чаше разрывы матки происходят у повторнородящих – в 85% случаев.

Этиология и патогенез разрывов матки.

В 1875 году Бандель создал теорию механического разрыва матки.

Согласно данной теории, происходит нарушение взаимодействия между активно растяжимым верхним сегментом и пассивно растяжимым нижним сегментом в результате механического препятствия продвигающимся частям плода.

В нижнем сегменте толщина стенки в начале родов составляет 5 мм, а к их концу – до 3мм.

Перерастягивается нижний сегмент, контракционное кольцо поднимается до уровня пупка, матка приобретает форму песочных часов.

При поступлении плода в истонченный нижний сегмент происходит разрыв матки.

2 теория Иванова.

Согласно которой разрыв матки обусловлен патологией стенки матки и нарушением функции эндометрия.

Это такие изменения, как:

1) замещение мышечной ткани на соединительную

2) потеря эластической ткани

3) развитие рубцовой ткани после операций на матке или ее травм

В последние годы преобладает сочетание механической теории и патологии стенки матки.

3 теория Бакшеева

Согласно которой разрыв матки обусловлен биохимической травмой миометрия.

При затяжных родах при:

– дородовом излитии околоплодных вод

– аномалиях родовой деятельности

происходит нарушение энергетического метаболизма в миометрии, нарушаются процессы окисления, развивается клеточный и органный ацидоз. При этом происходит выход жидкости в межтканевое пространство, нарушается капиллярный кровоток.

Снижается эластичность мышечной ткани и мышечные волокна разрываются.

Причины разрыва матки.

1/ Механическое препятствие рождению плода:

– анатомически узкий таз

– крупный (гигантский) плод

– аномалии вставления головки плода

– гидроцефалия

2. поперечное положение плода

2/ Гистопатологические изменения миометрия:

– кесарева сечения

– восстановленного разрыва матки

– миомэктомии

– метропластики

– случайной травмы матки (перфорация во время аборта)

– острой или тупой травме (несчастный случай, ножевое или огнестрельное ранение)

  1. Дистрофические изменения, развивающиеся при:

· остром или хроническом воспалительном процессе (происходит приращение плаценты)

· у многорожавших женщин (более 4 родов)

· осложненные прошлые роды в анамнезе

· повторные осложненные аборты

· у женщин с невынашиванием беременности

· при слабости родовой деятельности в предыдущих родах

· при длительном безводном периоде, когда развивается хорионамнионит, эндометрит и происходит гнойное расплавление миометрия.

3/ Повреждения матки в течении настоящей беременности:

  1. при постоянных и сильных сокращениях маточной мускулатуры
  1. при выраженном перерастяжении матки при:

– многоводии,

– многоплодии,

– крупном плоде.

– Внутренне-наружный поворот плода

– акушерские щипцы

– извлечение плода за тазовый конец

– плодоразрушающие операции.

4/ Маточные изменения, не связанные с травмой:

– врожденные дефекты

– беременность в недоразвитой матке и маточном роге

– инвазивный пузырный занос

– истинное приращение плаценты

– аденомиоз.

Классификация разрывов матки по Персианинову

(по патогенезу).

1) Самопроизвольные:

типичные (механические)

атипичные:

а) гистопатические

б) механико-гистопатические

2) насильственные:

а) травматические

– при грубом вмешательстве во время родов

б) смешанные

– при внешнем воздействии при перерастянутом нижнем сегменте

Классификация разрывов матки по клинике.

  1. угрожающий
  2. начавшийся
  3. свершившийся.

Классификация разрывов матки по характеру повреждения.

1) Трещина

2) неполный разрыв

– не проникает в брюшную полость

3) полный разрыв.

Классификация разрывов матки по локализации.

1) в дне матки

2) в теле матки

3) в нижнем сегменте

4) отрыв матки от сводов (colporexis)

– при этом необходимо производить экстирпацию матки.

Клиника разрыва матки.

Клиника атипичного разрыва матки.

При атипичном разрыве матки клинические проявления стертые, а частота их встречаемости увеличилась.

1) Акушерско-гинекологический отягощенный анамнез

2) Течение настоящей беременности:

А/ Боли:

– локализованные в области рубца

– или по всему животу – по типу предвестников

Б) Появление мажущих кровянистых выделений из половых

путей (за 4-5 недель до родов)

3) В родах:

– осложненное течение:

А) аномалии родовой деятельности

Б) непродуктивность потуг

Необходимо решить вопрос о необходимости (возможности) родостимуляции.

В) Состояние плода:

– развитие острой гипоксии, которая может привести к гибели плода.

В родах при открытии шейки необходимо войти в зев и пропальпировать зев.

При этом может быть выявлена несостоятельность рубца:

– ниши,

– грыжи

– резкая болезненность.

При несостоятельности рубца необходимо выполнить кесарево сечение.

Клиника типичного разрыва матки.

Возникает во втором периоде родов.

Угрожающий разрыв.

  1. частые, болезненные схватки
  2. высокое стояние контракционного кольца
  1. болезненность нижнего сегмента
  2. перерастяжение нижнего сегмента
  1. перерастяжение мочевого пузыря
  2. отек шейки матки с распространением на влагалище и наружные половые органы
  1. потуги возникают при высоко стоящей головке плода.

Начавшийся разрыв матки.

1) схватки приобретают болезненный, судорожный характер

2) сильные постоянные боли внизу живота

3) чувство страха смерти

4) мидриаз

5) громкий крик

6) кровянистые выделения из половых путей (это отличие от угрожающего разрыва)

7) изменение состояния плода:

– приглушенное сердцебиение

– активные движения

8) непроизвольные потуги при неполном открытии зева.

Свершившийся разрыв матки.

– развивается геморрагический шок, тяжесть которого зависит от локализации разрыва и от обширности повреждения.

Клиника:

– женщина адинамична, апатична, молчит

  1. нарастающие признаки гиповолемии

– слабость

– головокружение

– бледность

– акроцианоз

– тахикардия

– тахипноэ

– снижение АД

  1. острая гипоксия плода, интанатальная гибель плода
  1. изменение конфигурации матки – как опухолевидное образование
  1. под передней брюшной стенкой определяются части плода

При повреждении маточной артерии возникает кровотечение в забрюшинное пространство.

Диагностика разрыва матки в послеродовом периоде:

1) умеренное или обильное кровотечение

2) отсутствие признаков отделения плаценты

3) болезненность живота, матки

4) матка:

· неправильной формы,

· не контурируется,

· отклонена в сторону (так как образуется параметральная гематома)

5) необходимо ручное обследование полости матки

Лечение разрывов матки.

Лечение угрожающего разрыва матки.

При мертвом плоде – плодоразрушающие операции.

При живом плоде – кесарево сечение.

Лечение начавшегося разрыва матки.

– экстренная операция кесарево сечение.

Лечение свершившегося разрыва матки.

1) кесарево сечение

2) адекватное обезболивание

(эндотрахеальный наркоз)

3) адекватная инфузионно-трансфузионная терапия шока

4) коррекция нарушений гемокоагуляции

– лечение ДВС-синдрома.

Оперативные вмешательства при разрывах матки.

  1. экстирпация матки
  2. ампутация матки
  3. ушивание разрыва.

Показания к экстирпации матки:

1) обширная травма с большой кровопотерей

2) отрыв матки от сводов

3) разрыв матки с разрывом маточной артерии, при котором образуется забрюшинная параметральная гематома

4) при присоединении инфекции

5) при разрыве шейки матки с переходом на своды.

Показания к ампутации матки:

  1. нет признаков ДВС-синдрома
  2. шейка матки не повреждена.

Показания к выполнению ушивания разрыва:

1) нет подозрения на присоединение инфекции

2) короткий интервал между разрывом матки и началом операции (менее 6 часов)

3) благоприятная локализация разрыва (в нижнем сегменте)

4) у молодых женщин.

Профилактика разрывов матки.

Должна быть многоэтапной и проводиться с момента взятия беременной на учет.

1) выделение групп риска

2) госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 37-38 недель.

3) При несостоятельности рубца производится немедленная госпитализация в отделение патологии беременных, где женщина находится до момента выполнения оперативного родоразрешения – кесарева сечения.

Родовой травматизм плода.

Во втором периоде родов давление в полости матки достигает 70 кг на 1 см кв. головки плода.

Впервые Литтель описал черепно-мозговую травму плода при родах.

Степени тяжести травм плода:

1 степень:

– без последствий

2 степень:

– могут быть последствия

3 степень:

– осложнения для матери.

Частота развития родовых травм плода составляет до 0,2-30%.

Виды травматизма плода.

– могут происходить кровоизлияния во все структуры головного мозга, в заднюю черепную ямку

– разрыв серпа головного мозга

– происходит при тазовом предлежании плода

– при чрезмерном сгибании головки плода

– на первом месте по частоте встречаемости стоят переломы ключицы как насильственные, так и произвольные.

– Переломы плечевой кости (при неправильном высвобождении ручек, запрокидывании ручек плода)

– Переломы бедра и голени

  1. Повреждение периферических нервов

– парез лицевого нерва (при наложении акушерских щипцов)

– парез плечевого сплетения (в результате сдавления при извлечении ручек плода акушером).

Причины травматизма плода:

1) несоответствие размеров головки плода и таза

– клинически узкий таз

2) неправильная техника наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция

3) при извлечении плода за тазовый конец

4) способствуют развитию травм инфекция и гипоксия

– это биохимическая травма.

В клинике родовой травмы плода выделяют 2 периода:

– период возбуждения

– период угнетения.

Лечение родовых травм.

  1. холод
  2. антигеморагическая терапия
  3. покой.

Профилактика травматизма плода.

  1. проведение родов без защиты промежности
  1. при преждевременных родах:

– перенеотомия

– эпизиотомия.

Зарубежом всем первородящим производится эпизиотомия.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/2_91963_travmatizm-materi-i-ploda.html

25. Родовой травматизм в акушерстве: разрывы матки, промежности, влагалища, шейки матки, лонного сочленения, гематомы. Этиология, классификация, клиника, методы диагностики, акушерская тактика

Родовой травматизм матери (классификация): Классификация акушерских травм: I. Травмы наружных половых органов

Вовремя родов может происходить травматизациямягких тканей родовых путей, наблюдающаясяпримерно у 20% рожениц.

Разрывывлагалища.

Этитравмы бывают самопроизвольными инасильственными (при оператив­номродоразрешении). Причины:инфантилизм, кольпиты, бы­стрые истремительные роды, крупный плод; частосочетаются с разрывами промеж­ности.

Наиболеечасто обнаруживаются разрывы нижнейтрети влагалища и боковых стенок.Встречаются разрывы верхнего боковогосвода влагалища как результат продолженияразрыва шейки матки. Нередко разрывывлагалища со­провождаются повреждениемсосудов околовлагалищной и дажеоколоматочной клетчатки.

Клиническаякартина.Клиническими проявлениями являютсякровотечения разной степени выраженности,которые появляются в конце IIпериода, в последовом или ран­немпослеродовом периодах.

Сила кровотеченияопределяется их локализацией: самоеобильное кровотечение наблюдается притравмировании области клитора; трав­масводов влагалища может сопровождатьсяумеренным наружным кровотечени­ем изначительным – в области параметральнойклетчатки.

Диагностика.Диагноз устанавливается на основаниитщательного осмот­ра наружных половыхорганов и влагалища; осмотру подвергаютсявсе родильни­цы в раннем послеродовомпериоде.

Лечение.Накладывают кетгутовые швы на всеобнаруженные разрывы и трещины.

Длязашивания разрывов влагалища их обнажаютс помощью зеркал и накла­дываюткетгутовые швы, начиная с верхнего углараны. Встречающиеся отдельно кровоточащиесосуды захватывают зажимом и перевязывают.Кровотечение из ран влагалища обычнопрекращается после зашивания разрыва.

Отдельные изолированные разрывы стенкивлагалища, малых и больших половых губзашиваются без труда. При разрывахслизистой оболочки в области клитораможет возникнуть обильное кровотечение.

При наложении швов на разрыв слизистойоболочки преддверия влагалища в областьнаружного отвер­стия мочеиспускательногоканала следует ввести металлическийкатетер.

Разрывыпромежности.

Этонаиболее частый вид материнскоготравматизма.

Классификация.Различают 3степени разрывов промежности:

Iстепени – травмируютсязадняя спайка, часть задней стенкивлага­лища и кожа промежности.

IIстепени – нарушаютсякожа промежности, стенка влагалища имышцы промежности.

IIIстепени -кроме указанных тканей повреждаетсянаружный сфинктер прямой кишки, иногда- передняя стенка прямой кишки.

Оченьредко имеет место так называемыйцентральный разрыв промежности, когдапроисходит травма задней стенкивлагалища, мышц тазового дна и кожипромежности, а задняя спайка и сфинктерзаднего прохода остаются целыми и родыпроисходят через искусственно образованныйканал.

Этиологияи патогенез.

Причины:высокая, малоподатливая, плохо рас­тяжимаяпромежность первородящих старшеговозраста; рубцово-измененная промежностьпосле предшествующих родов; быстрые истремительные роды; разгибательныевставления головки; тазовые предлежания;крупный плод; неправильное выполнениепри­емов защиты промежности; затрудненияпри выведении плечевого пояса; опера­тивныевмешательства (наложение щипцов).

Разрывпромежности происходит в конце периодаизгнания, при этом про­двигающаясяголовка плода, осуществляя давление намягкие ткани родового канала, сжимаетвенозные сплетения, в результате чегонарушается отток крови, возникаетвенозный застой, что проявляется синюшнымокрашиванием кожи.

Венозный застойприводит к пропотеванию жидкой частикрови из сосудов в ткани, обусловливаяих отечность, кожа приобретает своеобразныйблеск. Даль­нейшее давление головкиприводит к сжатию артерий, при этом кожапромежно­сти становится бледной.Нарушение обменных процессов снижаетпрочность тка­ней, возникает клиническаякартина угрожающего разрыва промежности.

Если не предупредить угрожающий разрывпромежности профилактическим рассече­ниемее, происходит разрыв.

Клиника.При разрыве промежности может возникатькровотечение разной степени выраженности,рана является входными воротами длявосходящей инфекции.

В последующие годызажившая вторичным натяжением ранапромежности спо­собствует зияниюполовой щели, нарушению физиологическойсреды во влага­лище, расстройствуполовой функции.

Разорванные мышцытазового дна не мо­гут выполнять своюфункцию поддержания матки, постепенноразвивается опущение и выпадение маткииз влагалища. При разрывах промежностиIIIсте­пени возникает недержание газови кала, женщина становится нетрудоспособной.

Диагностика.Диагноз устанавливается при осмотреродовых путей с помощью стерильныхинструментов (влагалищных зеркал,корнцангов). В асептических условияхраздвигают малые и большие половые губыи внимательно осматривают про­межность,влагалище.

С помощью зеркал осматриваютшейку матки, уточняют вершины разрываслизистой оболочки влагалища, степеньповреждения промеж­ности.

При подозрениина разрыв промежности IIIстепени вводят палец в пря­мую кишкуи, надавливая им на ее переднюю стенку,определяют, нет ли повреж­дений кишкии сфинктера заднего прохода.

Лечение.Восстановлениецелостности промежности проводят подобез­боливанием: местной илипроводниковой анестезией растворомновокаина или под общим наркозом.

Операциюзашивания разрыва промежности начинаютс верхнего угла разры­ва.

1.

При разрыве промежности Iстепени вход во влагалище раздвигаютдвумя пальцами левой руки, отыскиваютугол раны, затем последовательно сверхувниз накладывают на край стенки влагалищаузловатые кетгутовые швы, отступив другот друга на 1-1,5 см, до формирования заднейспайки. На кожу промеж­ности накладываютшелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля.Иглу следует проводить под всей раневойповерхностью, так как в противном случаеостают­ся щели, карманы, в которыхскапливается кровь; такие гематомымешают первичному заживлению раны.

2.При разрывах промежности IIстепени вначале накладывают кетгутовыешвы на верхний угол раны, затем несколькимипо­гружными кетгутовыми швами соединяютразорванные мышцы промежности, а затемуже накладывают швы на слизистую оболочкувлагалища до задней спайки и на кожу.Таким образом, при разрыве промежностиIстепени нало­женные швы будутрасполагаться одним этажом, при IIстепени — в два.

3.При разрыве промежности IIIстепени вначале восстанавливаютнарушенную стенку прямой кишки. Затемотыскивают концы разорванного сфинктераи соединяют их, после чего накладываютшвы в том же порядке, что и при разрывепромеж­ности IIстепени.

Профилактика.

Перинеотомия или эпизиотомия, правильныйприем родов при выведении головки иплечевого пояса, рождении передней изадней ручек.

Разрывышейки матки.

Разрывышейки матки встречаются как у первородящих,так и по­вторнородящих женщин.

Классификация.Различают 3степени разрывов шейки матки:

Iстепень -длина разрыва достигает 2 см.

IIстепень – длинаразрыва превышает 2 см, но не доходит досводов влага­лища.

III степень – разрывшейки доходит до сводов влагалища ипереходит на него.

Этиологияи патогенез.

Боковые надрывы шейки матки с обеихсторон являются физиологическими, онивозникают у всех первородящих и вдальнейшем свидетельствуют о том, чтоу женщины были роды. Эти боковые надрывымогут переходить в разрывы при следующихобстоятельствах:

1)потеря эластичности тканей шейки матки(инфантилизм, рубцы, воспали­тельныепроцессы);

2)аномалии родовой деятельности, нарушаетсяпроцесс раскрытия маточно­го зева;

3)большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);

4)насильственная травма при оперативномродоразрешении (аку­шерские щипцы,вакуум-экстракция, извлечение плодапри тазовом предлежании).

Клиническаякартина.Разрывы шейки матки Iстепени обычно протекают бессимптомно.Более глубокие разрывы проявляют­сякровотечением, которое начинает­сясразу после рождения ребенка.

Ин­тенсивностькровотечения зависит от калибравовлеченного в разрыв сосу­да: отнезначительного до обильного.

Небольшоенаружное кровотече­ние не обязательносвидетельствует о неглубоком разрыве:при разрыве, доходящем до свода влагалища,кро­вотечение может быть внутренним- в параметральную клетчатку.

Диагностика.Диагноз раз­рыва шейки маткиустанавливается при осмотре шейки маткис помощью зеркал.

Лечение.Разрывы шейки матки зашивают кетгутовымишвами, желатель­но в два этажа: один- на слизистую оболочку цервикальногоканала, другой – на мышцы шейки, начинаяс верхнего угла раны. Для зашиванияшейку матки окончатыми или пулевымищипцами подтягивают ко входу во влагалищеи отводят в сторону, противоположнуюразрыву.

Первый шов накладывают не­скольковыше места разрыва, чтобы убедиться втом, что разрыв шейки матки не продлеваетсяна свод и дальше на тело матки.

Есливерхний угол раны на шейке матки визуальноне определяется, следует прекратитьосмотр шейки мат­ки в зеркалах ипроизвести ручное обследование полостиматки для определения целостности еестенок.

Осложнения:крово­течение, формирование послеродовыхязв, восходящие инфекции в послеродовомпериоде, рубцы, которые способствуютвывороту шейки матки (эктропион),псевдоэрозии.

Профилактика.

Своевременная подготовка («зрелость»)шейки матки к родам у первородящихстаршего возраста, у беременных стенденцией к перенашиванию; широкоеприменение спазмолитиков, анальгетикови обезболивания родов; тех­ническиправильное наложение акушерских щипцовпри соблюдении всех усло­вий;регулирование темпа родовой деятельности;назначение препаратов лидазы прирубцовых изменениях шейки матки.

Разрывыматки.

Частотаразрывов матки составляет 0,1-0,05% отобщего числа родов. Среди причинматеринской смертности разрывы маткизанимают одно из первых мест.

Классификация.

1.

Повремени происхождения: а) разрывво время беременности; б) разрыв во времяродов.

2.Попатогенетическому признаку.

а)самопроизвольные разрывы матки: а.1)механические (при механическом препятствиидля родоразрешения и здоро­вой стенкематки); а.2) гистопатические (припатологических изменениях стенкиматки); а.3) механическо-гистопатические(при сочетании механического препятствияи из­менений стенки матки).

б)насильственные разрывы матки: б.1)травматические (грубое вмешательствово время родов при отсутствиипере­растяжения нижнего сегмента илислучайная травма); б.2) смешанные (внешнеевоздействие при наличии перерастяжениянижнего сег­мента).

3.Поклиническому течению: угрожающийразрыв, начавшийся разрыв, совершившийсяразрыв.

4.Похарактеру повреждения: трещина(надрыв); неполный разрыв (не проникающийв брюшную полость); полный разрыв(проникающий в брюшную полость).

5.Полокализации: разрывдна матки; разрыв тела матки; разрывнижнего сегмента; отрыв матки от сводов.

Этиологияи патогенез.

В патоге­незе разрыва матки существенноезначение имеют сочетание гистопатическогофактора с механическим. Патологическиеизменения мышцы матки являютсяпредрасполагающим фактором, а механическоепрепятствие – разрешающим. От преобладаниятого или иного зависят особенностипатогенеза и клинической картиныразрыва.

Причинынеполноценности миометрия: инфантилизми пороки развития матки (матка беднамышечной тканью, менее эластична),рубцовые изменения в связи с абортами,осложненное течение предыдущих родов,инфек­ции.

Клиническаякартина.

1.

Угрожающий разрыв матки.При наличии препятствия для прохожденияплода симптомы возникают во IIпериоде родов. Состояние роженицыбеспокойное, она жалуется на чувствостраха, сильные непрекращающиеся болив животе и пояснице, несмотря на введениеспазмолитиков. Родовая деятельностьможет быть сильной, а схватки частыми,интенсивными, болезненными; вне схватокматка плохо расслабляется. У повторнородящихженщин родовая деятельность может бытьвыражена недо­статочно.

Маткаперерастянута, особенно истончаетсяобласть нижнего сегмента, при егопальпации появляется болезненность.

При полном открытии маточного зеваграница между телом матки и нижнимсегментом (контракционное кольцо)смещается до уровня пупка, в результатенесколько изменяется форма матки -«песочные часы», напрягаются круглыематочные связки, мочеиспус­каниеболезненно, учащено или отсутствует врезультате синдрома сдавления мочевогопузыря.

Приугрожающем разрыве матки пальпациячастей плода затруднена из-за напряженияматки. Нижний сегмент, напротив,перерастянут, истончен. При диспропорцииразмеров таза и головки плода определяетсяположительный признак Вастена. Отсутствуетпродвижение предлежащей части плода;появля­ется выраженная родовая опухольна головке плода; отекают шейка маткии наружные половые органы.

2.Начавшийсяразрыв матки. Клиника та же, что и при угро­жающем.

Происходящий надрыв стенки маткидобавляет новые симптомы: схваткипринимают судорожный характер илисла­бые схватки сопровождаются резкойболезненностью, из вла­галища появляютсякровянистые выделения, в мочеобнаружива­ется кровь.

Возникаютсимпто­мы гипоксии плода, нарушаетсяритм и частота сердцебиений. Беременнаяили роженица жалуется на дискомфортныеощущения (тяжесть, не­отчетливые боли)в нижних отделах живота.

Помощь:следуетпрекра­тить родовую деятельность спомощью ингаляционного фторотановогонаркоза или внутривенного введенияb-адреномиметиков,далее проводится оперативноеродоразрешение.

Приугрожающем или начавшемся разрыве маткироды заканчивают опера­цией кесаревасечения. При вскрытии брюшной полостиможет быть обнаружен серозный выпот,отек передней брюшной стенки, мочевогопузыря, мелкоточеч­ные кровоизлиянияна серозной оболочке матки. Нижнийсегмент истончен.

Рассечение матки внижнем сегменте следует производитьосторожно, не форсируя разведениециркулярных волокон, ибо разрез можетпродлиться на область сосудистогопучка.

С большой осторожностью следуетизвлекать ребен­ка, особенно припоперечном положении плода, крупномплоде, выраженном асинклитизме,разгибательных вставлениях, клиническиузком тазе.

Послеизвлечения плода и последа маткунеобходимо вывести из брюшной полостии внимательно всю осмотреть.

Одновременнос оказанием помощи матери необходимымероприятия по оживлению новорожденного,так как при угрожающем или начавшемсяразрыве матки вследствие тяжелыхгемодинамических расстройств в сосудахматки и фетоплацентарного комплекса,а также в результате «шнурующего»воздействия перерастянутого нижнегосегмента матки на сосуды головы, шеи иверхней части туловища плода увнутриутробного ребенка развиваетсягипоксия, кото­рая переходит в асфиксиюноворожденного.

Примертвом недоношенном плоде роды можнозакончить плодоразрушающей операциейпод полноценным наркозом.

3.Совершившийсяразрыв матки.Момент разрыва матки сопровождаетсяощущением сильной внезапной «кинжальной»боли, иногда ощущения, что в животечто-то лопнуло, разорвалось.

Роженицавскрикивает, хватается за живот. Родоваядеятельность, которая до этого временибыла бурной или средней силы, внезапнопрекращается.

Матка теряет свои очертания,пальпация ее стано­вится болезненной,появляются симптомы раздражения брюшины.

Плодвыходит из полости матки и прощупываетсяпод кожей рядом с мат­кой; сердцебиениеплода не выслушивается. Из половых путеймогут появиться кровянистые выделения.Однако чаще кровотечение происходит вбрюшную полость. Степень кровопотерии характер разрыва матки определяюткартину геморрагического (и травматического)шока.

Разрывматки может наступить в конце родов,симптомы его могут оказаться не стольяркими. Поэтому, если в процессе IIпериода родов появляются кровя­ныевыделения неясной причины, рождаетсямертвый плод (или в состоянии тяжелойасфиксии) и внезапно ухудшается состояниероженицы, необходимо срочно произвеститщательное ручное обследование стенокматки.

Лечение.При совершившемся разрыве маткинемедленно производится чревосечениена фоне лечения геморрагического шокаи полноценного обезбо­ливания. Привскрытии брюшной полости осуществляютее ревизию, удаляют свободно лежащиймертвый плод. Затем осматривают матку,особенно сосуди­стые пучки, с обеихсторон.

Устанавливают количествоповрежде­ний, их место, глубинупроникновения разрывов, состояниенижнего сегмента матки, обращая вниманиена структуру стенки. Тщательно осматриваютсосед­ние органы (мочевой пузырь),которые могут быть повреждены принасиль­ственных разрывах матки.

Объемоперации (зашивание разрыва, ампутация,экстирпация матки) зависит от временис момента разрыва матки, характераизменений стенки матки, возрастароженицы, наличия инфекции. В редкихслучаях удается зашить матку. Типичнойоперацией при совершившемся разрывематки является ее экстирпация.Внекоторых случаях производят ампутациюматки.

При терминальном состояниибольной операция проводится в два-триэтапа, с операционной паузой послеостановки кровотечения, во время которойпродолжаются реанимационные мероприятияпо борьбе с шоком.

Профилактика.

Для предупреждения разрывов маткивыявляют бере­менных группы риска исвоевременно госпитализируют их вдородовое отделе­ние. В стационареих тщательно обследуют и вырабатываютрациональный план родоразрешения:плановое кесарево сечение или ведениеродов через естествен­ные родовыепути.

Группу риска составляют беременные:1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие сосложненным течением родов; 3) с большимчислом абор­тов или абортом, протекавшимс осложнениями; 4) с узким тазом, крупнымплодом, неправильным положением плода.

Гематомы.

Разрывсосудов без повреждения кожных покрововвульвы и слизистой стенки влагалищаприводит к образованию гематом. Величинагематом зависит от калибра поврежденногососуда, длительности кровотечения,времени обнару­жения гематомы.

Призначительном кровотечении гематомаможет распростра­ниться в околовлагалищную,околоматочную клетчатку и далее дооколопочеч­ной области, располагаясьзабрюшинно.

Гематома может опускатьсяпод кожу половых губ, на ягодицу,промежность.

Этиология:механическоеповреждение стенок влагалища, повышеннаяпроницаемость сосудистой стенки приварикозном расширении вен нижнихконечностей и вен наружных половыхорганов, влагалища, соматическаяпатология рожениц (сердечно-сосудистыезаболевания, заболевания почек, ане­миибеременных, авитаминозы), нарушениягемостаза, узкий таз, крупный плод,тазовое предлежание, наложение акушерскихщипцов, вакуум-экстракция плода.

Клиническаякартина.Симптомы обусловлены размерами гематомы.Гематомы небольших размеров протекаютбессимптомно.

Большие гематомы могутсдавливать окружающие ткани и соседниеорганы, проявляются болями в областибольших половых губ, промежности, прямойкишки. Боли обычно появ­ляются в раннемпослеродовом периоде.

Иногда болисопровождаются тенезмами. Гематомыочень больших размеров могут содержать400-500 мл крови и приводить к анемизацииродильниц.

Через3-5 дней после родов гематома можетнагнаиваться, что сопровожда­етсяповышением температуры, ознобами,ухудшением общего состояния. Принагноении гематом возможно развитиепрогрессирующего флеботромбоза итромбофлебита вен матки и малого таза,параметрита и даже генерализованнойинфекции.

Диагностика.Жалобы родильницы, осмотр наружныхполовых органов и влагалища.

Лечение.Небольшие гематомы лечатся консервативно:покой, холод к промежности,кровоостанавливающие средства (кальцияхлорид, этамзилат, ви­тамин С, рутин).

Небольшие,но продолжающие увеличиваться, илибольшие гематомы вскры­вают, отыскиваюти лигируют кровоточащие сосуды,накладывают редкие швы и оставляютдренаж. Нагноившуюся гематому такжевскрывают и в дальнейшем ведут какгнойную рану.

Профилактика.

Необходимы бережное ведение родов ипроведение аку­шерских операций, атакже своевременное исследованиекоагуляционных свойств крови у беременныхс различной соматической и акушерскойпатологией.

Расхождениялонного сочленения.

Вовремя беременнос­ти происходитумеренное размягчение сочленений тазавследствие усиленного кровенаполненияи серозного пропитывания хрящей исвязок.

Иногда указанные измененияпереходят физиологические границы, итогда возникает чрезмерное расслаблениесочленений таза, особенно лонногосочленения.

Сильное растяжение костногокольца рождающимся плодом при узкомтазе, стремительных родах и оперативномродоразрешении приводит к чрезмерномурастяжению или разрыву размягченныхсочленений таза и расхождению лон­ныхкостей более чем на 0,5 см.

В поврежденныхместах образуются кровоизлияния, приинфицировании которых в послеродовомпе­риоде возникают воспалительныепроцессы (симфизит, сакроилеит). Призначительных расхождениях лонных ветвей(более 1 см) и разрывах лонного сочленениявозможно повреждение мочевого пу­зыряи уретры.

Диагностика.Распознавание повреждений лонногосочле­нения обьчно не представляеттрудностей.

Родильница жалуется на больв области лонного сочленения, котораяусиливается при по­пытке переменитьположение в постели, при движении ногами,осо­бенно при разведении ног, согнутыхв коленных и тазобедренных суставах.

При пальпации в области лона определяютсяотечность, болезненность и углублениемежду разошедшимися концами лонныхкостей. Принеясностидиагноза проводят рентгенографию костейтаза или УЗИ.

Лечениезаключается в создании больной покоя.Рекоменду­ется постельный режим втечение 3-5 нед в положении на спине стугим круговым бинтованием областитаза. Разработаны также специальныеортопедические модели, применениекоторых избавляет от длительногопребывания в постели. Одновременноназначают ви­тамины, препараты кальция,при наличии признаков инфекции -антибиотики.

Профилактика:бережное и правиль­ное ведение родов,особенно при оперативном родоразрешении,которое должно проводиться с соблюдениемвсех условий и техни­чески правильно,без применения грубых, травматичныхманипуля-

Источник: https://studfile.net/preview/1574222/page:84/

Medic-studio
Добавить комментарий