Сердце: Ha передней поверхности сердца представлены корень (?), дуга

1.Рентгенологические методы исследования сердца и сосудов, рентгенологическая анатомия сердца и сосудов

Сердце: Ha передней поверхности сердца представлены корень (?), дуга

ЛУЧЕВЫЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Поматериалам учебника «Радиология. Том1. Лучевая диагностика» (авторы:М.С.Каменецкий, М.Б.Первак, И.Н.Дыкан,В.А.Рогожин, В.Е.Медведев, Е.В.Котлубей)

 ЛУЧЕВЫЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Сердечно-сосудистыезаболевания в последние десятилетияявляются наиболее частой причинойинвалидизации и смертности во всехразвитых странах.

Своевременнаядиагностика этой патологии позволяетвыбрать оптимальный вариант лечения,улучшить состояние больного и надолгосохранить его трудоспособность.

Этимобъясняется значение данной темы дляпоследующего изучения курсов внутреннеймедицины, хирургии, а также для будущейврачебной деятельности.

Основнымирентгенологическими методамиисследования  сердца и сосудовявляются рентгенография,ангиография, компьютерная томография.Значительно реже в последнее времяприменяются рентгеноскопия и томография.

Рентгенологическоеисследование сердца и крупных сосудовпозволяет выявить втеневом изображении сердце (форму иразмеры) и сосуды.Анализ рентгенологической картиныневозможен без умения интерпретироватьрентгенологическую анатомию.

Дляэтого необходимо уметь:

1)определять в типичных проекциях дугисердечно-сосудистой тени, являющиесякраеобразующими различных камерсердца и крупных сосудов;

2)определять размерысердца и его камер;

3)оценивать положениесердца;

4)интерпретировать рентгенологическуюанатомию малого круга кровообращения:

-трактовать структуру корней лёгких;

-отличать тени артерий от теней вен;

-трактовать нормальный лёгочный рисунок.

Традиционностандартнымипроекциями прирентгенологическом исследовании сердцаявляются:

1)прямаяпередняя проекция(пациентобращён грудью к просвечивающему экрануили кассете);

2)первая(правая) косая проекция(пациентповёрнут правым плечом к экрану иликассете под углом 45°, при этом правоегрудинно-ключичное сочленение находитсяна расстоянии 2-4 см от переднего краяпозвоночника);

3)вторая(левая) косая проекция(пациентповёрнут левым плечом к экрану иликассете под углом 50-60°). Правильностьустановки определяется положениемгрудины – она должна делить передне-верхнеесредостение на две равные части;

4)леваябоковая проекция(пациентобращён левым боком к экрану или кассете).

Впоследние десятилетия появились болееинформативные лучевые методы исследованиясердца, в частности ультразвуковоеисследование и магнитно-резонанснаятомография.В отличие от вышеназванных методов,рентгенологическоеисследование подвергает пациентовоблучению.Всё это привело к тому, что оно режеприменяется для диагностики патологиисердца.

Однакодо настоящего времени больным производятобзорныерентгенограммы(прямуюи левую боковую) органов грудной полости.Поэтому необходимо уметь их анализировать.

Приисследовании органов грудной полостивпередней проекции (рис.3,4) сердцеи сосудистый пучок занимаютсрединноеположение, образуя интенсивную теньнеправильной треугольной формы. Поконтурам этой тени более или менее чётковидны выпуклые дуги,которые являются краеобразующимиразличных камер сердца и крупных сосудов.

Полевому контурувыявляются 4дуги:

1-яобусловлена дугой аорты,

2-я– стволом лёгочной артерии,

3-я– ушком левого предсердия,

4-я– левым желудочком.

Место,где сходятся на левом контуре 2-ая и 3-ьядуги, называется левыматриовазальным углом.Вогнутый контур сердечной тени в области2-й и 3-й дуг называется «талией» сердца.

Поправому контуру

1-аядуга  образована верхней полой веной,хотя у некоторых лиц, особенно старше50 лет и у гиперстеников, в нижней частипервой дуги на контур может выходитьвосходящий отдел грудной аорты.

2-аядуга  обусловлена правым предсердием.

Место,где сходятся на правом контуре 1-ая и2-ая дуги, называется правыматриовазальным углом.В норме он расположен посередине правогоконтура сердца и практическина одном уровне с левыматриовазальным углом.

1-аядуга правого контура, а также 1-ая и 2-аядуги левого контура сердечной тениобразуют так называемый сосудистыйпучок.

Следуетотметить следующее нормальное соотношениедуг (рис.3, 4):

а)по левому контуру 1-ая дуга больше 2-ой;

б)3-ья дуга слева иногда не выражена ивсегда меньше 2-ой;

в)справа 1-ая и 2-ая дуги равны.

Левая1-я дуга обычно находится на уровне 1межреберья, причём верхний её крайотдалён от уровня грудинно-ключичногосочленения  на 1,5-2,0 см.

Рис.3.Рентгенограмма органов грудной полостив переднейпрямой проекции. 

Рис.4. Схемарентгенограммы сердца в переднейпрямой проекции:aA – дуга аорты, AP – ствол легочнойартерии, AS – ушко левого предсердия, VS– левый желудочек, VCS – верхняя полаявена, AD – правое предсердие.

Сердечнаятеньрасположена несколько асимметрично:на левые отделы приходится 2/3 тени, а направые – 1/3.

Нижняяграницасердцане видна, так как нижние его отделыпогружены в диафрагму.

Дляоценки величинысердцапринято измерять следующие основныестандартные показатели (рис.5):

-Мl + Мr – горизонтальныйпоперечник сердца –сумма перпендикуляров, опущенных изнаиболее удалённых точек левого иправого контуров сердца на срединнуюлинию тела, – соответственно поперечниковлевого желудочка и правого предсердия.У мужчин 19 – 21 года в норме он не более 14см, 22 – 50 лет – 15,5см; у женщин соответственно – 12,7 и 13,5см;

-L – длинниксердца (продольныйразмер)-линия, проведенная от правогоатриовазального угла к верхушке сердца.В норме он не более 15см;

-Q – базальныйпоперечник сердца –линия, соединяющая верхний край дугилевого желудочка и правый кардиодиафрагмальныйугол. В среднем у здоровых людей он неболее 11,2см.

Рис.5. Схемарентгенограммы сердца впередней прямой проекции.

Учитывая,что абсолютные величиныразмеровсердца могут колебаться в широкихпределах у лиц различной конституции,для их оценки предложены относительныепоказатели:

сердечно-лёгочныйиндекс -процентное отношение поперечника сердца(Мl + Мr) к внутреннему диаметру груднойклетки (ТР), проведенному на уровнеправой половины купола диафрагмы. Внорме он не превышает 50%;

коэффициентМура –процентное отношение поперечникалёгочной артерии (РА) к половине диаметрагрудной клетки. Поперечник лёгочнойартерии – перпендикуляр из наиболеевыступающей точки её дуги на срединнуюлинию. У практически здоровых людейкоэффициент Мура не превышает 30%.

Различают3положения сердца(рис.6): косое(а),вертикальное(б),горизонтальное(в).

Прикосом длинниксердца образует с горизонтальной линиейугол 43°-48°, при вертикальном – 49°-56°,при горизонтальном – 35° – 42°.

Положениесердца в значительной мере зависит отуровня стояния диафрагмы и типа строениягруднойклетки.При высоком стоянии диафрагмы и широкойгрудной клетке сердце обычно горизонтальнорасположено, при низком стоянии диафрагмыи удлинённой грудной клетке – вертикально,при обычной конусообразной клетке –косо(рис. 7).

Внорме прикосо расположенномсердце левыйконтурего не доходит на 1,5-2 см долинии, проведенной вертикально из точкипересечения изображения ключицы спередним отрезком 1 ребра (среднеключичнаялиния). Правыйконтурсердца отстоит от правого края позвоночникана 0,5-1 см.

Пригоризонтальнорасположенномсердце левыйконтурпочти доходит до среднеключичной линии,а правыйотстоит от правого края позвоночникана 2,0-2,5 см.

Рис.6. Схемаопределения положения сердца в зависимостиот угла наклона длинника сердца поотношению к горизонтальной линии.

Рис.7.Рентгенограммы сердца в прямой проекциив зависимости от типа конституции: а)нормостенический тип, б) астеническийтип, в) гиперстенический тип.

Вправом сердечно-диафрагмальном углупри низком стоянии диафрагмы, особеннона высоте глубокого вдоха, нередкоопределяется тень, образованнаянижнейполой веной;

влевом сердечно-диафрагмальном углучасто отмечается тень, обусловленнаяжиром, расположенным экстраперикардиально(абдомино-медиастинальная липома).

Влевойбоковойпроекции(рис.8, 9) тень сердца прилежит к переднейгрудной стенке, образуя острый угол.

Позаднему контурутени определяются 2 дуги: левого предсердия(1) и левого желудочка (2),

попереднему– также 2 дуги: восходящей аорты (3) иправого желудочка (4).

Приглубоком вдохе в сердечно-диафрагмальномуглу позаднему контуручасто отмечается косо идущая тень нижнейполой вены.

Влевой боковой проекции определяютсявсеотделы грудной аорты ихорошо визуализируются ретростернальноеи ретрокардиальное пространства.

Вэтой проекции в норме размер правогожелудочка,прилегающего к грудной стенке, и размерлевогожелудочка,прилегающего к диафрагме, составляютне более 7см.

Боковыерентгенограммы часто выполняют сконтрастированным пищеводом,чтобы определить заднююграницу левого предсердия.В норме пищевод имеет прямолинейныйход.

Наибольшеерасстояние от переднего контура сердцадо передней стенки контрастированногопищевода называется глубинным(передне-задним) диаметром сердца.

Рис.8.Рентгенограмма органов грудной полостив левой боковой проекции.

Рис.9. Схемарентгенограммы сердца в левой боковойпроекции.

1– аорта, 2 – ствол лёгочной артерии, 3 –ушко левого предсердия, 4 –левыйжелудочек, 5 – правое предсердие.

да

Теникорнейлёгких и лёгочный рисунок внорме обусловлены сосудамималого круга кровообращения(рис.11).

Верхняячасть (головка)корняправого легкого является отображениемвеныверхней доли(1),

средняячасть (тело)нисходящейветви правой лёгочной артерии(2).

Головкаи тело корня левого легкогообусловлены стволомлёгочной арт.и её нижнедолевойветвью(3).

Хвосткорня с обеих сторон– суммациятеней артерийи вен сегментов нижней доли.

Внорме ширина корня правого легкого вобласти головки – до 2,0 см, в областитела – до 1,6 см.,

корнялевого легкого – до 2,0. см.

Рис.11. Схемасосудов малого круга кровообращения впрямой проекции.

Внорме лёгочныйрисунок(рис.3,11) наиболеевыраженв верхних и нижних полях, преимущественнов медиальнойи срединной зоне.По направлению к периферии он обедневает(уменьшается количество и калибрэлементов легочного рисунка), а в самыхпериферических отделах вообще непрослеживается. В средних полях неттеней крупных и средних сосудов.

Нарентгенограмме органовгрудной полости впрямой проекции,выполненной в вертикальном положенииисследуемого, сосуды нижнихотделовлегких шире,чем сосуды верхнихотделов.

Нарентгенограмме,выполненной вгоризонтальном положении исследуемоголежа на спине, сосуды нижнихи верхних отделовлегких одинаковогокалибра.Это объясняется действием гравитации.

Наибольшиетрудности представляет дифференциацияартериальных и венозных сосудов(4, 5). Для достоверного отличия необходимопроследить их ход.

Еслитень сосуда заканчиваетсянатени корня,то это артерия.

Сосудистаятень, пересекающая тень корня ипродолжающаяся понаправлениюк сердцу,обусловлена веной.Это объясняется тем, что вены впадаютв левое предсердие, а артерии являютсяветвями крупных стволов, обусловливающихтень корня.

 1– вена верхней доли правого легкого, 2– нисходящая ветвь правой лёгочнойартерии, 3 – левая лёгочная артерия.

Рентгеновскаякомпьютерная томографиясердцапроизводится в горизонтальном положениипациента. Срезы выполняются в аксиальнойплоскости. Для лучшей визуализациикамер сердца и крупных сосудов средостенияприменяют внутривенноеконтрастирование (усиление).

Натомограммах, выполненных на разныхуровнях, определяются различныеанатомические структуры. Например, натомограмме науровне IХ грудного позвонка (рис.13)хорошо видны правые предсердие (1) ижелудочек (2), левое предсердие (3) свпадающей в него легочной веной (4), левыйжелудочек (5), восходящая (6) и нисходящая(7) части грудной аорты, верхняя полаявена (8)

Рис.13. Компьютернаятомограмма сердца 

Информативнымисовременными лучевыми методамиисследования анатомиии физиологиисердца являются электронно-лучевая(ЭЛКТ) имультиспиральнаякомпьютерная томография (МСКТ).

1.Вначалевыполняются компьютерные томограммыорганов грудной полости в условияхестественногоконтрастирования.

2.Затемвнутривенно болюснопациенту вводят неионноеиодсодержащее контрастное веществоивыполняют серию томограмм в плоскости,параллельнойкороткой оси сердца(рис.14, А). Вначале контраст появляетсяв правыхотделах сердца, затем – влевомпредсердии и левомжелудочке.

Впоследующем по этим компьютернымтомограммам судят о миокардиальнойперфузии (повремени и степени усиления изображения).Для нормального миокарда характернораннее и выраженное усиление (за счетнахождения контрастного вещества всосудах).

Рис.14. Электронно-лучеваякомпьютерная томография органов груднойполости: А. Срезы по короткой оси сердца.

Определение миокардиальной перфузии:”зонами интереса” являются всястенка левого желудочка (а), а также ееперегородочный (б), верхушечный (в) илатеральный (г) регионы. Б. Срезы подлинной оси.

Хорошо видны все камерысердца: 1 – левый желудочек, 2 – левоепредсердие, 3 – правый желудочек, 4 –правое предсердие.

 3.Затем пациенту внутривенно болюсновводят еще порцию контрастноговеществаивыполняют серию томограмм в плоскости,параллельнойдлинной оси сердца– для оценки функциилевого желудоч(рис14,Б).

Приэтом определяют КДО,КСО, УО, МО, ФВ, массумиокардалевого желудочка, ее отношение к КДО,общее максимальное утолщение стенкилевого желудочка всистолу.

Дляизучениярегионарной сократимостимиокардлевого желудочка разбивают на сегментыи в каждом из них измеряют толщину стенкив систолу и диастолу.

Крометого, МСКТ и ЭЛКТ дают возможностьмалоинвазивной оценки состояниякоронарного кровотока (рис.15).

Впоследнее время роль мультиспиральнойКТ значительно возросла, и она постепенновытесняет электронно-лучевую

Рис.15. Мультиспиральнаякомпьютерно-томографическая коронарография.Трехмерная реконструкция сердца икоронарных артерий.  

Источник: https://studfile.net/preview/6859549/

✅ Коронарные артерии. Перевод терминов и аббревиатур артерий сердца

Сердце: Ha передней поверхности сердца представлены корень (?), дуга

Серженко Надежда
Бюро медицинских переводов “Медтран”

Перевод результатов ангиографии коронарных артерий вызывает немало вопросов даже у опытного медицинского переводчика. Тема является достаточно трудной по ряду причин:

  • Сложная анатомия коронарных артерий
  • Огромное множество вариантов анатомического строения
  • Обилие терминов и аббревиатур
  • Отсутствие единой номенклатуры
  • Практически каждая артерия имеет несколько названий-синонимов как на русском, так и на английском языке

Стандартная для медицинского переводчика ситуация – необходимо перевести выписку из истории болезни пациента, в которой есть описание результатов коронарографии, или среди прочих медицинских документов имеется протокол ангиографии коронарных артерий. Если у переводчика нет опыта подобных переводов, то на два абзаца такого текста может уйти несколько часов.

Много проблем при переводе возникает из-за синонимов (различных вариантов названий одной и той же артерии).

Для того, чтобы правильно перевести встретившийся в истории болезни вариант названия артерии (который далеко не всегда имеет однозначный аналог на английском языке), часто приходится искать и сопоставлять описание анатомического строения на русском языке с описанием на английском языке, чтобы убедиться, что выбранный англоязычный термин соответствует русскому названию артерии.

Во избежание искажения смысла при переводе названий анатомических образований и ангиографических терминов на английский язык настоятельно рекомендуем использовать максимально близкие к русскому оригиналу аналоги. Несмотря на то, что одна и та же артерия может иметь несколько названий как на русском, так и на английском языке, употребление синонимов следует свести к минимуму, т.

к. это затрудняет проверку и является потенциальным источником ошибок. Перевод медицинского текста должен максимально близко передавать содержание исходного текста, и переводчик не имеет права интерпретировать имеющуюся информацию по собственному усмотрению. Тем не менее, для правильного перевода необходимо разбираться в основах ангиографии и знать анатомию коронарных артерий.

Приведенные ниже термины и пояснения призваны облегчить работу переводчика и помочь избежать ошибок при переводе ангиокоронарограмм.

Синусами аорты (the aortic sinuses), или синусами Вальсальвы (sinuses of Valsalva), называют карманы между полулунными клапанами аорты и ее стенкой.

Названия синусов соответствуют названиям отходящих от них коронарных артерий: от правого аортального синуса (right coronary sinus) отходит правая коронарная артерия, от левого аортального синуса (left coronary sinus) – левая коронарная артерия, а задний синус Вальсальвы (posterior sinus of Valsalva) называют некоронарным (non-coronary sinus), поскольку коронарные артерии от него не отходят. Аортальные синусы, обращенные к легочной артерии, называют “лицевыми” (facing aortic sinuses).

The aortic valve has three leaflets, each having a cusp or cup- configuration. These are known as the left coronary cusp, the right coronary cusp and the posterior non-coronary cusp.

Just above the aortic valves there are anatomic dilations of the ascending aorta, also known as the sinus of Valsalva. The left aortic sinus gives rise to the left coronary artery.

The right aortic sinus which lies anteriorly, gives rise to the right coronary artery.The non-coronary sinus is positioned on the right side.

The aortic sinuses that are adjacent to the pulmonary valve (facing the pulmonary valve) are described as the ‘facing’ aortic sinuses.

Правый аортальный синус (1-й лицевой синус, правый синус Вальсальвы).
Right coronary sinus, right anterior sinus, right sinus of Valsalva, right-facing sinus (anat.: anterior aortic sinus).

От правого аортального синуса отходит правая коронарная артерия.

Левый аортальный синус (2-й лицевой синус, левый синус Вальсальвы).
Left coronary sinus, left anterior sinus, left sinus of Valsalva, left-facing sinus (anat.: left posterior aortic sinus).

Левый аортальный синус является местом отхождения левой коронарной артерии.

Некоронарный синус аорты (нелицевой синус аорты, задний синус Вальсальвы).
Non-coronary aortic sinus, posterior sinus of Valsalva, non-facing aortic sinus (anat.: right posterior aortic sinus, sinus aortae posterior dexter).

Нелицевой синус (non-facing aortic sinus) – тот аортальный синус, который не обращен к легочной артерии. Первый от него при ориентации против часовой стрелки называют «1-м лицевым синусом», а следующий «2-м лицевым синусом» (Терминология разработана группой исследователей из Лейденского университета (A. Gittenberger:de Groot et al., 1983)).

Некоронарный синус (non-coronary aortic sinus) – аортальный синус, от которого не отходят коронарные артерии. Как правило (у большинства людей), задний (нелицевой) синус аорты также является некоронарным.

Однако существует множество вариантов анатомического строения коронарных артерий, как нормальных, так и патологических, поэтому важно понимать разницу между терминами “лицевой” и “коронарный” (см.

комментарии к рисунку).

Схема, поясняющая определение терминов.

а : нелицевой синус аорты (Н) затемнен, 1 и 2 — 1-й и 2-й лицевые синусы (светлые), от которых отходят венечные артерии; б : в случае отхождения венечных артерий от одного лицевого синуса аорты, второй (заштрихован) может оказаться некоронарным. Таким образом, термины «лицевой» и «коронарный», «нелицевой» и «некоронарный» не являются синонимами.

Источник:Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.

Термин “венечные” произошел от греческого “венок, венец”, а “коронарные” – от латинского “корона”. Оба термина обозначают артерии сердца и являются абсолютными синонимами.

ПКА – правая коронарная артерия (ПВА – правая венечная артерия).
Right coronary artery (RCA), right main coronary artery.

Правая коронарная артерия отходит от правого аортального (1-го лицевого) синуса, чаще всего в виде ствола, идущего кзади по правой атриовентрикулярной борозде, огибающей трехстворчатый клапан, и направляющегося к кресту сердца.

The RCA typically arises from the right sinus of Valsalva (RSV) of the ascending aorta, passes anteriorly and to the right between the right auricle and the pulmonary artery and then descends vertically in the right atrioventricular sulcus. When the RCA reaches the acute margin of the heart, it turns to continue posteriorly in the sulcus onto the diaphragmatic surface and base of the heart.

Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева и сердечного комплекса. А — система левой венечной артерии (ЛВА), Б: система правой венечной артерии (ПВА). 1 — первый лицевой синус аорты, 2 — второй лицевой синус аорты.

А — аорта, ЛА — легочная артерия, УПП — ушко правого предсердия, УЛП — ушко левого предсердия, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь, ОВ — огибающая ветвь, ДВ — диагональная ветвь, ВТК — ветвь тупого края, АСУ — артерия синусного узла, КА — конусная артерия, BOK — ветвь острого края, а.

АВУ — артерия атриовентрикулярного узла, ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь.

Источник:Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.

КА – конусная артерия (ветвь артериального конуса).
Conus branch, infundibular branch, conus arteriosus branch.

Конусная артерия – первая крупная ветвь правой коронарной артерии, но может отходить самостоятельным устьем от 1-го лицевого синуса аорты. Конусная артерия снабжает артериальный конус (conus arteriosus) и переднюю стенку правого желудочка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки.

The artery has a variable distribution, but usually supplies a region of the anterior interventricular septum and the conus of the main pulmonary artery (hence its name).

Although an acute occlusion of the tiny artery has been shown to result in S-T elevation, another more important role it serves in pathophysiology is that of a route of collateral circulation.

The conus artery has been shown to collateralise with the more distal acute marginal branch in RCA stenosis/obstruction, and collateralise with the left anterior descending artery (LAD) in LAD stenosis/obstruction, providing a potentially vital collateral pathway.

АСУ – артерия синусного узла (ветвь синусового узла, артерия синусно-предсердного узла (а.СПУ), ветвь синусно-предсердного узла).
Sinoatrial nodal artery (SANa), sinus node artery, sinoatrial nodal branch, SA nodal artery, right SA node branch.

Артерия синусного узла – основная артерия, обеспечивающая кровоснабжение синусно-предсердного узла, и ее повреждение приводит к необратимым нарушениям ритма сердца. АСУ также участвует в кровоснабжении большей части межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия.

Артерия синусного узла, как правило, отходит от доминантной артерии (см. типы кровоснабжения сердца).

При правом типе кровоснабжения сердца (примерно в 60% случаев) АСУ является второй ветвью правой коронарной артерии и отходит от ПКА напротив места отхождения конусной артерии, но может отходить и от 1-го лицевого синуса самостоятельно. При левом типе кровоснабжения сердца артерия синусного узла отходит от огибающей ветви ЛКА.

The sinoatrial nodal artery (SANa) supplies blood to the sinoatrial node (SAN), Bachmann's bundle, crista terminalis, and the left and right atrial free walls. The SANa most frequently originates from either the right coronary artery (RCA) or the left circumflex branch (LCX) of the left coronary artery (LCA).

Артерия Кюгеля (большая ушковая артерия).
Kugel's artery, atrial anastomotic branch, Kugel's anastomotic branch (Lat.: arteria auricularis magna, arteria anastomotica auricularis magna, ramus atrialis anastomoticus).

Артерия Кюгеля является анастомозирующей между системами правой и левой коронарных артерий. В 66% случаев она является ветвью ЛКА или артерии СПУ, отходящей от нее, в 26% – ветвью обеих коронарных артерий или артерии СПУ, отходящей от них одновременно, и в 8% случаев – ветвью более мелких ветвей, отходящих от правой и левой коронарных артерий к предсердиям.

АДВа. – адвентициальная артерия.

Третья ветвь ПКА. Адвентициальная артерия может быть ветвью конусной артерии либо отходить самостоятельно от аорты. Она направляется вверх и вправо и лежит на передней стенке аорты (выше синотубулярного соединения), направляясь влево и исчезая в жировом футляре, окружающем магистральные сосуды.

АОК – артерия острого края (правая краевая артерия, правая краевая ветвь, ветвь острого края).
Acute marginal artery, right marginal branch, right marginal artery.

Артерия острого края является одной из самых крупных ветвей ПКА. Она спускается от ПКА по острому правому краю сердца и образует мощные анастомозы с ПМЖВ. Участвует в питании передней и задней поверхностей острого края сердца.

а.ПЖУ – артерия предсердно-желудочкового узла (артерия атриовентрикулярного узла).
AV node artery, AV nodal artery (branch), AVN artery.

Артерия (ветвь) предсердно-желудочкового узла отходит от ПКА в области креста сердца.

ЗМЖВ – задняя межжелудочковая ветвь, задняя межжелудочковая артерия, задняя нисходящая артерия.
Posterior descending artery (PDA), posterior interventricular artery (PIA).

Задняя межжелудочковая ветвь может быть непосредственным продолжением ПКА, но чаще является ее ветвью.

Проходит в задней межжелудочковой борозде, где отдает задние септальные ветви, которые анастомозируют с септальными ветвями ПМЖВ и питают терминальные отделы проводящей системы сердца.

При левом типе кровоснабжения сердца ЗМЖВ получает кровь из левой коронарной артерии, отходя от огибающей ветви или ПМЖВ.

Задние септальные ветви, нижние септальные (перегородочные) ветви.
Posterior septal perforators, posterior septal (perforating) branches.

Задние (“нижние”) септальные ветви отходят от ЗМЖВ в задней межжелудочковой борозде, которые анастомозируют с “передними” септальными (перегородочными) ветвями ПМЖВ и питают терминальные отделы проводящей системы сердца.

Заднебоковая ветвь левого желудочка (заднебоковая левожелудочковая ветвь).
Right posterolateral artery, posterolateral artery (PLA), posterior left ventricular (PLV) artery.

Приблизительно в 20% случаев ПКА формирует заднебоковую ветвь левого желудочка.

ЛКА – левая коронарная артерия (ЛВА – левая венечная артерия, ОС ЛКА – основной ствол левой коронарной артерии, ствол левой коронарной артерии, главный ствол левой венечной артерии).
Left coronary artery (LCA), left main coronary artery (LMCA), main stem of the left coronary artery, left main stem.

Как правило, левая коронарная артерия отходит одним стволом от левого (2-го лицевого) синуса аорты. Ствол ЛКА обычно короткий и редко превышает 1,0 см.

, огибает сзади легочный ствол, и на уровне нелицевого синуса легочной артерии делится на ветви, чаще две: ПМЖВ и ОВ.

В 40-45% случаев ЛКА еще до деления на ПМЖВ и ОВ может отдавать артерию, питающую синусный узел. Эта артерия также может отходить от ОВ ЛКА.

The LMCA typically originates from the left sinus of Valsalva (LSV), passes between the right ventricle outflow tract and the left auricle and quickly bifurcates into the LAD and the LCX arteries. Its normal length varies from 2 mm to 4 cm.

Ствол левой коронарной артерии – деление на ПМЖВ и ОВ
Источник: Coronary anatomy and anomalies. Robin Smithuis and Tineke Willems. Radiology department of the Rijnland Hospital Leiderdorp and the University Medical Centre Groningen, the Netherlands.

ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь (передняя нисходящая артерия, левая передняя нисходящая артерия, левая передняя межжелудочковая артерия).
Left anterior descending artery (LAD), anterior interventricular artery (AIA), anterior descending coronary artery.

Передняя межжелудочковая ветвь отходит от ствола ЛКА и следует вниз вдоль передней межжелудочковой перегородки. В 80% случаев она доходит до верхушки и, обогнув ее, переходит на заднюю поверхность сердца.

Правожелудочковая ветвь

Правожелудочковая ветвь – непостоянная ветвь ПМЖВ, отходит от ПМЖВ на передней поверхности сердца.

Септальные ветви ПМЖВ (перегородочные ветви ПМЖВ, «передние» перегородочные ветви).
Septal perforators, the septal branches (arteries), the septal perforator branches, perforator branches.

Септальные ветви ПМЖВ сильно варьируют в размерах, числе и распределении.

Крупная первая септальная ветвь ПМЖВ (она же передняя септальная ветвь, передняя септальная артерия, 1-я СВ) питает переднюю часть межжелудочковой перегородки и участвует в кровоснабжении проводящей системы сердца.

Остальные септальные ветви ПМЖВ («передние»), как правило, имеют меньший размер. Они сообщаются с аналогичными перегородочными ветвями ЗМЖВ («нижние» септальные ветви).

Диагональная ветвь ПМЖВ (ДВ – диагональные ветви, диагональные артерии).
Diagonal arteries (DB – diagonal branches), the diagonals.

Диагональные ветви отходят от ПМЖВ и следуют вдоль переднелатеральной поверхности левого желудочка. Их несколько, обозначаются номерами сверху вниз: 1-я, 2-я, 3-я диагональные артерии (ветви). Кровоснабжают переднюю часть левого желудочка. Первая диагональная ветвь обычно является одной из тех ветвей, которые питают верхушку.

Срединная артерия (промежуточная ветвь)
Intermediate artery, intermediate branch, ramus intermedius (RI), median (intermedian)branch.

Примерно в 20-40% случаев ствол ЛКА делится не на две, а на три ветви: «диагональная ветвь» отходит от ствола ЛКА наравне с ОВ и ПМЖВ и в таком случае она называется срединной артерией. Срединная артерия является эквивалентом диагональной ветви и снабжает кровью свободную стенку левого желудочка.

The ramus intermedius (RI) is an artery arising between the left anterior descending artery (LAD) and the CX. Some call it a high diagonal (D) or a high obtuse marginal (OM) artery.

In this normal variant, the LMCA can trifurcate into a LAD, a LCX and a ramus intermedius. The ramus intermedius typically supplies the lateral and inferior walls, acting as a diagonal or obtuse marginal branch, while the arteries that usually supply this territory are small or absent.

Срединная артерия
Источник: Coronary anatomy and anomalies. Robin Smithuis and Tineke Willems. Radiology department of the Rijnland Hospital Leiderdorp and the University Medical Centre Groningen, the Netherlands.

ОВ – огибающая ветвь левой коронарной артерии, огибающая артерия.
Left circumflex coronary artery (LCX), circumflex artery (CX, CA).

Огибающая ветвь – крупная ветвь ЛКА, в ряде случаев может отходить от левого аортального синуса самостоятельно.

Она следует вдоль левой атриовентрикулярной борозды, огибает митральный клапан, левый (тупой) край сердца, переходит на его диафрагмальную поверхность.

Обычно ОВ отдает левый фрагмент артерии Кюгеля, и хотя чаще она не достигает синусного узла, в 10-12% случаев артерия синусного узла может быть образована этой веточкой.

ВТК – ветвь тупого края (левая краевая (маргинальная) ветвь, артерия тупого края).
Obtuse marginal artery, the obtuse marginals, the obtuse marginal (OM) branch, the left marginal arteries.

Ветвь тупого края является самой крупной ветвью ОВ и может отходить как от начала ОВ, так и на уровне тупого края.

Это очень важная ветвь, участвующая в питании свободной стенки (ее передней и задней поверхности) ЛЖ вдоль его латерального края. Очень часто система ОВ вообще представлена крупной ВТК и невыраженной ОВ.

Ветвей тупого края может быть несколько, тогда они обозначаются номерами по мере отхождения слева направо: 1-я, 2-я, 3-я.

Левопредсердная ветвь.

Левопредсердная ветвь может отходить от ОВ. Питает боковую и заднюю поверхность левого предсердия.

Заднебоковая ветвь (левожелудочковая ветвь).
Posterolateral branch (PLB).

Заднебоковая ветвь – чаще является терминальной ветвью ОВ, но отхождение этой ветви, равно как и ЗМЖВ и артерии атриовентрикулярного узла от ОВ ЛКА, определяется доминантностью правой или левой коронарной артерии.

The myocardial distribution of the coronary arteries is somewhat variable, but the right coronary artery (RCA) almost always supplies the right ventricle (RV), and the left coronary artery (LCA) supplies the anterior portion of the ventricular septum and anterior wall of the left ventricle (LV). The vessels that supply the remainder of the LV vary depending on the coronary dominance.
Read More: https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.06.1295

The posterior descending artery (PDA) runs in the posterior interventricular groove and supplies the inferior wall and inferior third of the interventricular septum. The artery that supplies the PDA and a posterolateral branch determines the coronary dominance, so there can be three situations:

Правый тип кровоснабжения сердца.
Right dominant heart, RCA dominance, right-dominance, right dominant circulation.

Most hearts (approximately 70% of cases) are right dominant where the posterior descending artery (PDA) and the posterolateral branch are supplied by the right coronary artery (RCA). In this instance, the RCA supplies the inferoseptal and inferior segments of the left ventricle.

Левый тип кровоснабжения сердца.
Left dominant heart, LCA dominance, left dominant circulation.

In 10% of cases the PDA is supplied by the LAD or LCx.

Смешанный тип кровоснабжения сердца.
Codominant heart, codominance.

In 20% of cases a single or duplicated PDA and posterolateral branches are supplied by branches of both the RCA and LAD/LCx.

Доминантная правая коронарная артерия и ее ветви.
Правый тип кровоснабжения сердца. Схематическое строение правой коронарной артерии (переднезадняя проекция). AV = atrioventricular, PDA = posterior descending artery, RCA = right coronary artery, RV = right ventricular, SA = sinoatrial.

Доминантная левая коронарная артерия и ее ветви. Схематическое строение левой коронарной артерии при левом типе кровоснабжения сердца (левая передняя косая проекция). AVGA = atrioventricular groove artery, PDA = posterior descending artery.

Источник:Sunil Kini, Kostaki G. Bis, and Leroy Weaver. Normal and Variant Coronary Arterial and Venous Anatomy on High-Resolution CT Angiography. American Journal of Roentgenology 2007 188:6, 1665-1674.

Литература и интернет-ресурсы:

  1. Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003. + 297 с, иллюстр.
  2. Nerantzis, C. E., Marianou, S. K., Koulouris, S. N., Agapitos, E. B., Papaioannou, J. A., & Vlahos, L. J. (2004).

    Kugel's artery: an anatomical and angiographic study using a new technique. Texas Heart Institute journal, 31(3), 267–270.

  3. Vikse, J., Henry, B. M., Roy, J., Ramakrishnan, P. K., Hsieh, W. C., Walocha, J. A., & Tomaszewski, K. A. (2016). Anatomical Variations in the Sinoatrial Nodal Artery: A Meta-Analysis and Clinical Considerations.

    PloS one, 11(2), e0148331. doi:10.1371/journal.pone.0148331.

  4. Rahalkar, A. M., & Rahalkar, M. D. (2009). Pictorial essay: Coronary artery variants and anomalies. The Indian journal of radiology & imaging, 19(1), 49–53. doi:10.4103/0971-3026.45345.
  5. Villa, A. D., Sammut, E., Nair, A., Rajani, R., Bonamini, R., & Chiribiri, A. (2016).

    Coronary artery anomalies overview: The normal and the abnormal. World journal of radiology, 8(6), 537–555. doi:10.4329/wjr.v8.i6.537.

  6. Sunil Kini, Kostaki G. Bis, and Leroy Weaver. Normal and Variant Coronary Arterial and Venous Anatomy on High-Resolution CT Angiography.

    American Journal of Roentgenology 2007 188:6, 1665-1674

  7. Siew Yen Ho. Structure and anatomy of the aortic root. European Journal of Echocardiography, Volume 10, Issue 1, January 2009, Pages i3–i10.
  8. Radiopaedia.org
  9. Robin Smithuis and Tineke Willems. Coronary anatomy and anomalies.

    Radiology department of the Rijnland Hospital Leiderdorp and the University Medical Centre Groningen, the Netherlands. www.radiologyassistant.nl

Copyright © 2008-2019 Medtran.ru. All rights reserved.

Источник: https://www.medtran.ru/blog/coronary-arteries.htm

Строение сердца человека и его функции

Сердце: Ha передней поверхности сердца представлены корень (?), дуга

Сердце имеет сложное строение и выполняет не менее сложную и важную работу. Ритмично сокращаясь, оно обеспечивает кровоток по сосудам.

Находится сердце за грудиной, в среднем отделе грудной полости и почти полностью окружено легкими. Оно может немного смещаться в сторону, поскольку свободно висит на кровеносных сосудах. Расположено сердце несимметрично. Его длинная ось наклонена и образует с осью тела угол, равный 40°.

Она направлена сверху справа вперед вниз налево и сердце повернуто так, что его правый отдел отклонен больше вперед, а левый – назад. Две трети сердца находится слева от срединной линии и одна треть (полые вены и правое предсердие) – справа.

Основание его повернуто к позвоночнику, а верхушка обращена к левым ребрам, если быть точнее, к пятому межреберью.

Анатомия сердца

Сердечная мышца – это орган, представляющий собой полость неправильной формы в виде немного уплощенного конуса. Оно принимает кровь из системы вен и выталкивает ее в артерии. Состоит сердце из четырех камер: двух предсердий (правого и левого) и двух желудочков (правого и левого), которые разделены перегородками. Стенки желудочков более толстые, стенки предсердий относительно тонкие.

В левое предсердие входят легочные вены, в правое – полые. Из левого желудочка выходит восходящая аорта, из правого – лёгочная артерия.

Левый желудочек вместе с левым предсердием составляют левый отдел, в котором находится артериальная кровь, поэтому его называют артериальным сердцем. Правый желудочек с правым предсердием – это правый отдел (венозное сердце). Правая и левая части разделены сплошной перегородкой.

Предсердия соединены с желудочками отверстиями с клапанами. В левой части клапан двустворчатый, и называется он митральным, в правой – трехстворчатый, или трикуспидальный. Клапаны всегда открываются в сторону желудочков, поэтому кровь может течь только в одном направлении и не может вернуться назад в предсердия.

Это обеспечивается за счет сухожильных нитей, прикрепленных одним концом к сосочковым мышцам, находящимся на стенках желудочков, другим концом – к створкам клапанов. Сосочковые мышцы сокращаются вместе со стенками желудочков, поскольку представляют собой выросты на их стенках, и от этого сухожильные нити натягиваются и препятствуют обратному кровотоку.

Благодаря сухожильным нитям, клапаны не открываются в сторону предсердий при сокращении желудочков.

В местах, где легочная артерия выходит из правого желудочка, а аорта из левого, расположены трехстворчатые полулунные клапаны, похожие на кармашки. Клапаны пропускают кровоток из желудочков в легочную артерию и аорту, затем наполняются кровью и смыкаются, таким образом не давая крови вернуться назад.

Сокращение стенок камер сердца называется систолой, их расслабление – диастолой.

Внешнее строение сердца

Анатомическое строение и функции сердца достаточно сложны. Оно состоит из камер, каждая из которых имеет свои особенности. Внешнее строение сердца следующее:

  • apex (верхушка);
  • basis (основание);
  • поверхность передняя, или грудино-реберная;
  • поверхность нижняя, или диафрагмальная;
  • правый край;
  • левый край.

Верхушка – это суженная закругленная часть сердца, полностью образованная левым желудочком. Она обращена вперед вниз и влево, упирается в пятое межреберное пространство левее средней линии на 9 см.

Основание сердца – это верхняя расширенная часть сердца. Оно обращено вверх, вправо, назад и имеет вид четырехугольника. Его образуют предсердия и аорта с легочным стволом, находящиеся спереди. В верхнем правом углу четырехугольника вход вены верхней полой, в нижнем углу – нижней полой, правее входят две правые легочные вены, на левой стороне основания – две левые легочные.

Между желудочками и предсердиями проходит венечная борозда. Выше нее находятся предсердия, ниже – желудочки. Спереди в области венечной борозды из желудочков выходит аорта и легочный ствол. Также в ней расположен венечный синус, куда из вен сердца поступает венозная кровь.

Грудино-реберная поверхность сердца более выпуклая. Она находится за грудиной и хрящами III-VI ребер и направлена вперед, вверх, влево.

По ней проходит поперечная венечная борозда, которая отделяет желудочки от предсердий и тем самым делит сердце на верхнюю часть, образуемую предсердиями, и нижнюю, состоящую из желудочков.

Другая борозда грудино-реберной поверхности – передняя продольная – идет по границе между правым и левым желудочками, при этом правый образует большую часть передней поверхности, левый – меньшую.

Диафрагмальная поверхность более плоская и прилегает к сухожильному центру диафрагмы. По этой поверхности проходит продольная задняя борозда, отделяющая поверхность левого желудочка от поверхности правого. При этом левый составляет большую часть поверхности, а правый – меньшую.

Передняя и задняя продольные борозды сливаются нижними концами и образуют справа от сердечной верхушки сердечную вырезку.

Различают еще боковые поверхности, находящиеся справа и слева и обращенные к легким, в связи с чем они получили название легочных.

Правый и левый края сердца неодинаковы. Правый край более заострен, левый более тупой и закругленный из-за более толстой стенки левого желудочка.

Границы между четырьмя камерами сердца не всегда отчетливо выражены. Ориентирами считаются борозды, в которых находятся кровеносные сосуды сердца, покрытые жировой клетчаткой и наружным слоем сердца – эпикардом.

Направление этих борозд зависит от того, как расположено сердце (косо, вертикально, поперечно), что определяется типом телосложения и высотой нахождения диафрагмы.

У мезоморфов (нормостеников), чьи пропорции близки к усредненным, оно расположено косо, у долихоморфов (астеников), имеющих худощавое телосложение, – вертикально, у брахиморфов (гиперстеников) с широкими короткими формами – поперечно.

Сердце как будто подвешено за основание на крупные сосуды, при этом основание остается неподвижным, а верхушка находится в свободном состоянии и может смещаться.

Строение тканей сердца

Стенку сердца составляют три слоя:

  1. Эндокард – внутренний слой эпителиальной ткани, выстилающий полости сердечных камер изнутри, точно повторяя их рельеф.
  2. Миокард – толстый слой, образованный мышечной тканью (поперечно-полосатой). Сердечные миоциты, из которых он состоит, соединены множеством перемычек, связывающих их в мышечные комплексы. Этот мышечный слой обеспечивает ритмичное сокращение камер сердца. Наименьшая толщина миокарда у предсердий, наибольшая – у левого желудочка (примерно в 3 раза толще, чем у правого), поскольку ему нужно больше силы, чтобы вытолкнуть кровь в большой круг кровообращения, в котором сопротивление потоку в несколько раз больше, чем в малом. Миокард предсердий состоит из двух слоев, миокард желудочков – из трех. Миокард предсердий и миокард желудочков разделены фиброзными кольцами. Проводящая система, обеспечивающая ритмичное сокращение миокарда, одна для желудочков и предсердий.
  3. Эпикард – наружный слой, являющийся висцеральным лепестком сердечной сумки (перикарда), представляющей собой серозную оболочку. Он покрывает не только сердце, но и начальные отделы легочного ствола и аорты, а также конечные отделы легочных и полых вен.

Анатомия предсердий и желудочков

Сердечная полость разделена перегородкой на две части – правую и левую, которые между собой не сообщаются. Каждая их этих частей состоит из двух камер – желудочка и предсердия. Перегородка между предсердиями называется межпредсердной, между желудочками – межжелудочковая. Таким образом, сердце состоит из четырех камер – двух предсердий и двух желудочков.

Правое предсердие

По форме оно похоже на неправильный куб, впереди есть дополнительная полость, называемая правым ушком. Предсердие имеет объем от 100 до 180 куб. см. В нем пять стенок, толщиной от 2 до 3 мм: передняя, задняя, верхняя, латеральная, медиальная.

В правое предсердие впадает верхняя полая вена (сверху сзади) и нижняя полая вена (снизу). Справа снизу находится венечный синус, куда стекает кровь всех сердечных вен.

Между отверстиями верхней и нижней полых вен находится межвенозный бугорок. В том месте, где в правое предсердие впадает нижняя полая вена, расположена складка внутреннего слоя сердца – заслонка этой вены.

Синусом полых вен называют задний расширенный отдел правого предсердия, куда впадают обе эти вены.

Камера правого предсердия имеет гладкую внутреннюю поверхность, и только в правом ушке с прилегающей к нему передней стенкой поверхность неровная.

В правое предсердие открывается множество точечных отверстий малых вен сердца.

Правый желудочек

Он состоит из полости и артериального конуса, который представляет собой воронку, направленную вверх. Правый желудочек имеет форму трехгранной пирамиды, основание которой обращено вверх, а верхушка – вниз. У правого желудочка – три стенки: передняя, задняя, медиальная.

Передняя – выпуклая, задняя – более плоская. Медиальная является межжелудочковой перегородкой, состоящей из двух частей. Большая из них – мышечная – находится внизу, меньшая – перепончатая – вверху. Пирамида обращена основанием к предсердию и в нем есть два отверстия: заднее и переднее. Первое – между полостью правого предсердия и желудочка. Второе выходит в легочный ствол.

Левое предсердие

Оно имеет вид неправильного куба, находится сзади и прилегает к пищеводу и нисходящей части аорты. Его объем – 100-130 куб. см, толщина стенок – от 2 до 3 мм. Как и правое предсердие, имеет пять стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, литеральную, медиальную. Левое предсердие продолжается кпереди в добавочную полость, называемую левым ушком, которое направлено к легочному стволу.

В предсердие впадают четыре легочные вены (сзади и сверху), в отверстиях которых отсутствуют клапаны. Медиальная стенка является межпредсердной перегородкой. Внутренняя поверхность предсердия гладкая, гребенчатые мышцы – только в левом ушке, которое длиннее и уже правого, и заметно отделено от желудочка перехватом.

С левым желудочком сообщается с помощью предсердно-желудочкового отверстия.

Левый желудочек

По форме он напоминает конус, основание которого обращено вверх. Стенки этой камеры сердца (передняя, задняя, медиальная) имеют наибольшую толщину – от 10 до 15 мм. Между передней и задней четкая граница отсутствует. В основании конуса – отверстие аорты и левое предсердно-желудочковое.

Круглое по форме отверстие аорты находится спереди. Его клапан состоит из трех заслонок.

Размер сердца

Размер и масса сердца отличаются у разных людей. Средние значения следующие:

  • длина составляет от 12 до 13 см;
  • наибольшая ширина – от 9 до 10,5 см;
  • переднезадний размер – от 6 до 7 см;
  • масса у мужчин – около 300 г;
  • масса у женщин – около 220 г.

Функции сердечно-сосудистой системы и сердца

Сердце и сосуды составляют сердечно-сосудистую систему, основная функция которой – транспортная. Она заключается в поставке тканям и органам питания и кислорода и обратной транспортировке продуктов обмена.

Сердце выполняет роль насоса – обеспечивает беспрерывное циркулирование крови в системе кровообращения и доставку органам и тканям питательных веществ и кислорода. При стрессе или физических нагрузках его работа сразу перестраивается: увеличивает количество сокращений.

Работу сердечной мышцы можно описать следующим образом: его правая часть (венозное сердце) принимает из вен отработанную кровь, насыщенную углекислым газом и отдает ее легким для насыщения кислородом. Из легких обогащенная O2 кровь направляется в левую часть сердца (артериальную) и оттуда с силой выталкивается в кровоток.

Сердцем производится два круга кровообращения – большой и малый.

Большой снабжает кровью все органы и ткани, в том числе легкие. Он начинается в левом желудочке, заканчивается в правом предсердии.

Еще статья:Пороки аортального клапана сердца

Малый круг кровообращения производит газообмен в альвеолах легких. Он начинается в правом желудочке, заканчивается в левом предсердии.

Ток крови регулируется клапанами: они не дают ей течь в обратном направлении.

Сердце обладает такими свойствами, как возбудимость, проводящая способность, сократимость и автоматия (возбуждение без внешних стимулов под влиянием внутренних импульсов).

Благодаря проводящей системе происходит последовательное сокращение желудочков и предсердий, синхронное включение клеток миокарда в процесс сокращения.

Ритмичные сокращения сердца обеспечивают порционное поступление крови в систему кровообращения, но движение ее в сосудах происходит без перерывов, что обусловлено эластичностью стенок и возникающем в мелких сосудах сопротивлении кровотоку.

Кровеносная система имеет сложное строение и состоит из сети сосудов разного назначения: транспортных, шунтирующих, обменных, распределительных, емкостных. Различают вены, артерии, венулы, артериолы, капилляры. Вместе с лимфатическими они поддерживают постоянство внутренней среды в организме (давление, температуру тела и проч.).

По артериям кровь движется от сердца к тканям. По мере удаления от центра они становятся более тонкими, образуя артериолы и капилляры. Артериальное русло кровеносной системы осуществляет транспортировку необходимых веществ к органам и поддерживает в сосудах постоянное давление.

Венозное русло более обширное, чем артериальное. По венам кровь движется от тканей к сердцу. Вены образуются из венозных капилляров, которые сливаясь, сначала становятся венулами, затем венами. У сердца они образуют крупные стволы.

Различают поверхностные вены, находящиеся под кожей, и глубокие, расположенные в тканях рядом с артериями. Основная функция венозного отдела кровеносной системы – отток крови, насыщенной продуктами метаболизма и углекислым газам.

Для оценки функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и допустимости нагрузок проводят специальные пробы, которые дают возможность оценить работоспособность организма и его компенсаторные возможности.

Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы включены во врачебно-физкультурное обследование для определения степени тренированности и общей физической подготовки.

Оценку дают по таким показателям работы сердца и сосудов, как артериальное давление, пульсовое давление, скорость кровотока, минутный и ударный объемы крови. К таким тестам относятся пробы Летунова, степ-тесты, проба Мартинэ, Котова – Демина.

Интересные факты

Сердце начинает сокращаться с четвертой недели после зачатия и не останавливается до конца жизни. Оно проделывает гигантскую работу: за год перекачивает около трех миллионов литров крови и совершается порядка 35 миллионов сердечных сокращений.

В состоянии покоя сердце использует только 15 % своего ресурса, при нагрузке – до 35 %. За средней продолжительности жизни оно перекачивает около 6 млн литров крови.

Еще один интересный факт: сердце обеспечивает кровью 75 триллионов клеток человеческого организма, кроме роговицы глаз.

Источник: https://icvtormet.ru/spravochnaya-informaciya/stroenie-serdca-cheloveka-funkcii

Рентгеноанатомический анализ сердца и крупных сосудов

Сердце: Ha передней поверхности сердца представлены корень (?), дуга
23.02.2017

Сердце, перикард и крупные сосуды (аорта, легочный ствол, верхняя и нижняя полые вены) в рентгенов ском изображении представляют единый комплекс, называемый сердечно-сосудистым пучком.

Сердце, перикард и крупные сосуды (аорта, легочный ствол, верхняя и нижняя полые вены) в рентгенов ском изображении представляют единый комплекс, называемый сердечно-сосудистым пучком.

Анатомические отделы сердечно-сосудистого пучка, занимающие при рентгенологическом исследовании краеобразующее положение, называются дугами. Последние в норме плавно переходят друг в друга. Для определения размеров и протяженности дуг используются костные ориентиры: грудина, ключица, I ребро, грудные позвонки.

Краеобразующие отделы сердца

Прямая передняя проекция. Сердце и крупные сосуды образуют интенсивную и однородную тень, которая расположена по отношению к срединной плоскости асимметрично таким образом, что 2/3 ее находятся слева,a 1/3 — справа (рис. 234).

Различают правый и левый контуры сердечно-сосудистой тени. По правому контуру, как правило, дифференцируются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной и частично восходящей аортой, нижняя — правым предсердием.

Верхняя дуга имеет различную интенсивность и форму в зависимости от сосуда, выходящего краеобразующий отдел. Верхняя полая вена, являясь краеобразующей, выступает право от позвоночного столба на 0,5—1,0 см.

Четкий и роввный ее контур несколько ниже грудино-ключичного сустава плавно поворачивает кнаружи, образуя вогнутость в месте перехода в правую плечеголовную вену. Изображение последней перестает дифференцироваться на уровне реберного хряща I ребра.

Непарная в ена проецируется несколько справа от срединной линии, образуя интенсивную однородную тень округлой или овальной формы диаметром до 12 мм, определяемую в правом трахео-бронхиальном углу на фоне верхней полой вены.

Рис. 234. Рентгенограмма (а), схема (б) и ангиокардиограмма (в) сердца и крупных сосудов в прямой проекции. Краеобразующие дуги: 1 — верхняя полая вена; 2 — правое предсердие; 3 — нижняя полая вена; 4 — аорта; 5—легочный ствол; 6 — левое предсердие; 7 — левый желудочек ;8 – правый желудочек; 9 – перикард

Более отчетливо изображение непарной вены определяется на томограммах, произведенных на уровне трахео-бронхиального слоя. Тень непарной вены не следует принимать за увеличенный трахеобронхиальный узел. Увеличенные трахео-бронхиальные лимфатические узлы образуют тень с бугристыми контурами, перекрывают непарную вену, которая становится не видимой.

Дифференцированное изображение непарной вены на всем протяжении определяют при контрастировании ее путем ведения контрастного вещества в губчатое вещество IX—X ребер справа или слева (рис. 235).

При развороте аорты верхняя дуга правого контура сосудистого пучка на всем протяжении обусловлена восходящей аортой, проекционно перекрывающей верхнюю полую вену (рис. 236). В отличие от последней аорта имеет большую интенсивность, образует выпуклый контур, который, поворачивая влево, плавно переходит в дугу аорты.

Нижняя дуга правого контура, образованная правым предсердием,выпукла, наиболее выступающая точка ее отстоит от правого контура грудных позвонко в до 2,5 с.м.

На месте стыка верхней и нижней дуги правого контура сердечно-сосудистой тени образуется выемка, называемая правым сердечно-сосудистым или атриовазальным углом.

У лиц астенической конституции области правого сердечно-диафрагмального угла книзу от дуги правого предсердия, между ним и диафрагмой, на фазе глубокого вдоха может быть видна дополнительная тень, образующая третью дугу, обусловленную нижней полой веной. Контур ее четкий, прямо-линейный или несколько вогнутый.

По левому контуру сердечно-сосудистой тени различают четыре краеобразующих дуги. Последовательно сверху в низ их образуют дуга и начальный отдел нисходящей аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия и левый желудочек. Степень выпуклости и протяженность каждой из указанных дуг различны и зависят от возраста и конституции.

Аорта образует верхнюю (первую) дугу, расположенную на 1—2 см ниже грудино-ключичного сустав а и занимает протяженность первого межреберного пространства. С возрастом закругленность контура дуги аорты увеличивается.

При этом нередко определяют лентовидную тень нисходящей аорты, которая размещена параллельно позвоночному столбу или дугообразно отклоняется в лев о от него. В св язи с этим наблюдают расширение тени сосудистого пучка.

Легочный ствол вместе с начальным отделом левой легочной артерии образует уплощенную вторую дугу, которая расположена книзу от первой, соответственно II межреберному пространству и верхней долевой части корня легкого.

Левое ушко является краеобразующим примерно в 30% случаев (рис. 237), так как левое предсердие  в осноном располагается сзади. Образованная левым ушком третья дуга прямолинейна или несколько вогнута, она самая короткая и занимает протяженность около половины III межреберного пространства.

Рис. 235. Азигограмма (а) и азиготомограмма (б) в прямой задней проекции.

Контрастированы две межреберные вены, непарная вена.

Нередко вторая и третья дуга вместе расположены на уровне II межреберного пространства. Пищевод вплотную прилежит к задней поверхности левого предсердия. В норме тень контрастированного пищевода на уровне прилегания его к левому предсердию располагается почти прямолинейно по срединной линии.

Левый желудочек образует наиболее длинную и выпуклую четвертую дугу, которая проецируется на уровне двух-трех межреберных пространств (IV—VI). Самая выступающая точка левого желудочка в норме располагается на 1,0—1,5 см кнутри от среднеключичной линии или на уровне ее.

Место перехода дуги левого желудочка в нижний контур сердца,что соответствует его диафрагмальной поверхности, рентгенологи называют верхушкой сердца. Последняя имеет различную степень закругленности и расположена над диафрагмой.

В образовании верхушки сердца принимают участие оба желудочка или при высоком расположении левого купола диафрагмы только левый желудочек. У лиц пикнического телосложения верхушка сердца проецируется на диафрагму и отчетливо определяется на фоне газового пузыря желудка.

Диафрагмальная поверхность сердца не имеет дифференцированного изображения, так как сливается с тенью диафрагмы и печени.

Сердце, прилегая к диафрагме, образует с обеих сторон так называемые сердечно-диафрагмальные углы. Учитывая, что у большинства исследуемых перикард повторяет форму сердца, сливается с его тенью и не имеет дифференцированного изображения, указанные углы острые.

Иногда перикард широко прикрепляется к диафрагме и не повторяет контуров сердца в области сердечно-диафрагмальных углов. При этом перикард месте с небольшим количеством перикардиальной жидкости образует однородные треугольной формы тени, расположенные кнаружи от тени сердца, преимущественно слева.

Указанные треугольные тени перикарда менее интенсивны, чем тень сердца. Наружные контуры их четкие, прямолинейные или несколько вогнутые (рис.238, а). При описанном типе крепления перикарда протяженность краеобразующих дуг левого желудочка и правого предсердия соответственно проекционно укорачивается.

Недооценка указанной анатомической особенности перикарда может служить источником диагностических ошибок при определении формы, размеров и тонуса сердца.

Рис 236. Аортограмма в прямой задней проекции.

1 –  аорта; 2 – левое предсердие; 3 – легочные вены

У лиц повышенной упитанности между волокнистой сумкой перикарда и средостенной плеврой откладывается жир, который также создает затемнения в области сердечно-диафрагмальных углов. Жировые наслоения в отличие от перикарда имеют менее однородную, иногда дольчатую структуру, неровные волнистые и несколько выпуклые наружные контуры(рис. 238, б).

Таким образом, знание анатомического расположения краеобразующих дуг сердечно-сосудистой тени способствует распознаванию нормы от патологического увеличения отдельных полостей сердца и крупных сосудов .

Исследование сердца прямой проекции имеет значение при определении размеров обоих желудочков и предсердий, уточнении положения и размеров аорты, а также верхней полой вены.

Признаками увеличения сердца прямой передней проекции является изменение протяженности и выпуклости краеобразующих дуг сердечно-сосудистой тени и смещение границ сердца по отношению к указанным костным ориентирам.

При увеличении левого желудочка отмечают удлинение и закругление его дуги, погружение верхушки сердца в диафрагму и выявление ее на фоне газового пузыря желудка. При нормальном расположении левого купола диафрагмы наружный контур

левого желудочка сердца различной степени смещается кнаружи от левой среднеключичной линии.

Рис 237.Аортограмма в прямой задней проекции

1 – клапаны аорты; 2 – восходящая аорта; 3 –  дуга аорты; 4 – нисходящая аорта; 5 – плечеголовный ствол; 6 – общая сонная артерия; 7 – левая подключечная артерия

Увеличение левого предсердия сопровождается удлинением и выбуханием дуги левого ушка по левому контуру сердца.

Нередко левое предсердие может стать краеобразующим по правому контуру сердца, что характеризуется появлением дополнительной выпуклой дуги на уровне правого предсердия и расщеплением его дуги.

На переэкспонированных рентгенограммах признак увеличения левого предсердия проявляется усилением интенсивности тени сердца в верхнем ее отделе и отклонением контрастированного пищевода на уровне левого предсердия вправо от срединной линии.

В ряде случаев верхний контур лев ого предсердия, оказывая давление на главные бронхи, особенно левый,отклоняет его

кверху, что способствует увеличению угла раздвоения трахеи (до 100—120°).

Увеличение правого желудочка приводит к образованию более выпуклой правой нижней дуги с подчеркнутым ее закруглением в результате смещения вправо правого предсердия, более высокому расположению предсердно-сосудистого угла, выбуханию и удлинению легочного ствола. Кроме того, может наблюдаться увеличение размеров корней легких вследствие расширения легочных артерий.

Рис. 238. Рентгенограмма сердца в прямой передней проекции. На уровне сердечно-диафрагмальных углов, больше слева, определяются: а — перикард, б – массивные жировые наслоения.

Увеличение правого предсердия характеризуется смещением кнаружи прав ого контура сердца. В ряде случаев это смещение выражено настолько, что справа от срединной линии располагается половина и даже две трети тени сердца. Правый предсердно-сосудистый угол расположен также выше обычного, тень верхней полой вены расширена.

Правая передняя косая проекция. Сердечно-сосудистая тень в этой проекции приобретает форму косо лежащего удлиненного овала со следующим размещением его отделов .

По переднему контуру сердечно-сосудистой тени различают три дуги. Верхняя из них образована восходящей аортой и частично ее дугой. Средняя дуга соответствует артериальному конусу правого желудочка,верхней части ее на небольшом протяжении — легочному стволу. Нижняя дуга переднего контура образована левым желудочком, частности его верхушкой.

Переход одной дуги в другую происходит плавно. В норме трудно разграничить протяженность каждой из указанных дуг.

Появление резких границ между отдельными дугами, выбухание одной из них свидетельствует об объемном увеличении соответствующего отдела сердечно-сосудистой тени. Наиболее отчетливо определяется выбухание и удлинение дуги артериального конуса и легочного ст ола, как один из признаков гипертрофии правого желудочка.

Задний контур сердечно-сосудистого пучка, обращенный к позвоночному столбу, представлен следующими анатомическими образованиями. Верхняя дуга, образованная верхней полой веной и частично аортой, расположена почти прямолинейно, дифференцируется нечетко с язи с ослаблением тени сосудистого пучка трахеей, а в нижнем отделе — правым главным бронхом и пересечением правой легочной артерией.

Протяженность каждого предсердия в краеобразующем отделе примерно одинакова.

В заднем сердечно-диафрагмальном углу между диафрагмой и правым предсердием часто видна нижняя полая вена, образующая треугольной формы тень меньшей интенсивности, чем тень правого предсердия, с четким, несколько вогнутым, косо расположенным контуром.

Пищевод прилежит к задней поверхности лев ого предсердия и в этой проекции является краеобразующим.

Между задним контуром сердца и позвоночным столбом определяется продольно расположенный прозрачный участок шириною в 2—3 см, обусловленный проекцией легочной ткани, так называемое ретрокардиальное пространство.

При увеличении предсердий, особенно левого, определяется различная степень сужения ретрокардиального пространства или исчезновение его.

Тень контрастированного пищевода при этом отклоняется и дугообразно смещается кзади, достигая передней поверхности тел позвонков , или проецируется на грудные позвонки.

Таким образом, правой передней косой проекции по заднему контуру сердца расположены оба предсердия,по переднему — оба желудочка. Исследование в данной проекции наиболее целесообразно для уточнения состояния лев ого предсердия и пути оттока прав ого желудочка.

Левая передняя косая проекция. Сердечно-сосудистая тень в этой проекции приобретает вид вертикально расположенного округлого образования (рис. 239). Передний контур сердечно-сосудистой тени представлен двумя дугами: верхняя обусловлена восходящей аортой, а нижняя дуга — ушком прав ого предсердия и правым желудочком.

Передний контур восходящей аорты выпуклый и плав но переходит кверху и кзади в дугу и нисходящую аорту, тень которой у лиц молодого и среднего возраста нечетко дифференцируется на фоне позвоночного столба. Ушко правого предсердия и правый желудочек в норме обычно не разграничены и образуют одну плавную выпуклую дугу, выступающую кпереди больше, чем дуга аорты.

Краеобразующая дуга сердца занимает примерно две трети переднего контура сердечно-сосудистой тени.

По заднему контуру сердечно-сосудистой тени краеобразующими сверху в низ являются аорта, легочный ствол, левое предсердие и левый желудочек. Задняя поверхность восходящей аорты и чуть ниже нее расположенный легочный ствол обычно отчетливо не видны, так как на них проекционно наслаиваются трахея, правый главный бронх и частично корень

правого легкого. Оба сосуда образуют вогнутый кпереди контур, который плавно переходит книзу в подчеркнутую выпуклую дугу контура сердца. Последняя образована  в верху левым предсердием, снизу — левым желудочком.

Протяженность каждого отдела сердца различна; примерно одну треть дуги верхнем отделе занимает левое предсердие, две трети дуги составляет левый желудочек. На границе прилегания сердца к диафрагме образуются острые сердечно-диафрагмальные углы, из которых задний — более глубокий и острый. Передний сердечно-диафрагмальный угол нередко затемнен перикардом или жировыми наслоениями.

При глубоком дохе ряде случае самом нижнем отделе по контуру дуги левого желудочка определяется небольшая выемка, втяжение, которое как бы разделяет выпуклость двух нижних дуг тени сердца, что соответствует размещению межжелудочковой перегородки в нижнем ее отделе. Сама межжелудочковая перегородка проецируется по вертикали, восстаноленной от указанной выемки и проходящей через середину восходящей аорты.

В данной проекции определяют разв ернутую грудную аорту, расположенную в плоскости, перпендикулярной ходу лучей.

Поэтому восходящая и нисходящая аорта проекционно не наслаиваются друг на друга и видны раздельно, образуя дугообразно расположенную однородную тень до 3—4 см в поперечнике, постепенно теряющуюся у лиц молодого возраста на фоне позвоночного столба.

Светлое, овальной или округлой формы пространство, отграниченное спереди восходящей аортой и левым предсердием,сверху дугой и сзади — нисходящей аортой, называется аортальным окном, прозрачность которого обусловлена суммированием проекционного изображения легочной ткани, трахеи и главных бронхов.

На уровне аортального окна под дугой аорты отчетлив о видно раздвоение трахеи.

Этот признак может быть ориентиром для уточнения расположения нижнего контура дуги аорты, который не имеет дифференцированного изображения в результате ослабляющего эффекта воздушного столба трахеи.

В нижнем отделе аортального окна проецируется ствол и левая легочная артерия, образующая дугообразную тень, почти повторяющую изгиб аорты.

Указанные сосуды отчетливо видны у лиц пожилого возраста, при наличии эмфиземы легких и атеросклероза легочной артерии. Книзу аортальное окно продолжается в прозрачный участок, называемый ретрокардиальным пространством, отграниченный спереди задним контуром левого предсердия и лев ого желудочка, сзади — позвоночным столбом.

Форма его неправильно удлиненная, имеющая вид двух треугольников,вершинами обращенных друг к другу. Наиболее узкий отдел ретрокардиального пространства расположен на границе лев ого предсердия и левого желудочка и составляет 1—1,5 см. Пищевод при его контрастировании виден на уровне ретрокардиального пространства или проецируется на леые отделы сердца.

Таким образом, в левой передней косой проекции каждое предсердие размещено над соответствующим желудочком, переднюю дугу сердца образуют правые полости, более закругленную, подчеркнуто выпуклую заднюю дугу — левые полости сердца.

Предсердия и желудочки частично проекционно перекрывают друг друга, с язи с чем норме трудно определить границу между ними. Контрастированный пищевод не является краеобразующим и проецируется на левые полости сердца. К верху от тени сердца и кзади определяется тень в сей грудной аорты.

Поэтому левую переднюю косую проекцию применяют для изучения состояния обоих желудочков, левого предсердия, грудной аорты.

При увеличении размеров левого желудочка отмечается сужение или исчезновение ретрокардиального пространства в нижнем его отделе, а значительное объемное увеличение сопровождается проекционным наслоением левого желудочка на
 грудные позвонки.

Увеличение левого предсердия характеризуется удлинением его дуги, сужением или исчезновением ретрокардиального про- странств а в верхнем отделе. Увеличенное левое предсердие при обычных размерах левого желудочка как бы нависает над

ним, на стыке дуг образуется «зарубка».

Изменение размеров, положения и интенсивности восходящей аорты, дуги и грудной нисходящей аорты отчетлив о определя-
ются ле ой передней косой проекции, поскольку отсутствуют проекционные наслоения.

Боковая проекция. Передний контур сердечно-сосудистой тени сверху в низ образуют дуги , обуслов ленные восходящей аортой и правым желудочком. Как и в левой косой проекции, определяется несколько выпуклый контур передней стенки восходящей аорты, которая кверху плавно переходит в дугу и нисходящую аорту.

Отходящие от дуги аорты сосуды (плечеголовной ствол, общая сонная и подключичная артерии), суммируясь с соответствующими венами, образуют единую, в ертикально расположенную тень размерами до 2 см, лежащую кпереди от трахеи и постепенно теряющуюся по направлению к верхнему отв ерстию грудной клетки.

Верхняя полая вена перекрывается в осходящей аортой, не является краеобразующей и не имеет дифференцированного изображения. Нижняя дуга образована правым желудочком, верхний отдел которого представлен его артериальным конусом.

На границе последнего с восходящей аортой образуется угол, открытый кпереди. Правый желудочек в наддиафрагмальной области на протяжении 5—6 см прилежит к грудине.

Прозрачный участок между задней поверхностью грудины и передней поверхностью сердечно-сосудистой тени называется ретростернальным пространств ом.

Оно имеет форму неправильного треугольника с заостренным нижним углом и обусловлено проекцией передних отделов обоих легких на область переднего средостения.

Задний контур сердечно-сосудистой тени неодинаков о дифференцируется на различном уровне.

Так, задняя поверхность восходящей аорты проекционно перекрывается легочным ств олом и частично сосудами корней легких и, как правило, не имеет дифференцированного изображения.

Только книзу от тени корней легких вырисовывается задний контур сердца.

Он обусловлен, как и в левой косой проекции, краеобразующим расположением лев ых отделов сердца, причем протяженность дуги левого предсердия в этой проекции несколько больше, чем лев ого желудочка.

Краеобразующая дуга левого желудочка в нижнем отделе укорачивается в результате дифференцированного изображения нижней полой вены.

Нижняя полая в ена на уровне заднего сердечно-диафрагмального угла образует треугольной формы тень, менее интенсивную, чем тень сердца, с четким, несколько вогнутым задним контуром, который иногда виден и на уровне купола диафрагмы.

Более отчетливо дифференцированное изображение нижней полой вены определяется у лиц астенического телосложения при глубоком вдохе. Диафрагмальная пов рхность сердца, образов нная сзади левым, спереди —правым желудочком, слив ается с тенью диафрагмы и печени.

Протяженность диафрагмальной поверхности сердца почти такая же, как и протяженность прилегания правого желудочка к грудине, то есть соотношение этих показателей примерно 1:1.

Аортальное окно и верхний отдел ретрокардиального пространств а не имеют той степени прозрачности,как левой косой проекции, так как проекционно перекрываются корнями легких.

Ретрокардиальное пространство отчетливо прослеживается в нижней своей половине, прозрачность его повышается по мере уменьшения калибра проецирующихся здесь сосудов легких и наиболее значительна над диафрагмой. Тень контрастированного пищевода этой проекции располагается непосредственной близости к задней поверхности сердца, в частности к левому предсердию, и лежит на этом уровне почти прямолинейно.

Между задним контуром левого желудочка и контрастированным пищеводом определяется небольшой светлый участок, где проецируется легочная ткань. Учитывая расположение краеобразующих отделов в левой боковой проекции, ее следует применять для уточнения состояния обоих желудочков , лев ого предсердия, аорты.

При увеличении правого желудочка он более широко прилежит к грудине, его артериальный конус образует подчеркнуто выбухающую дугу, ретростернальное пространств о укорачивается, а нижний угол его становится менее острым. Сужение или исчезновение ретростернального пространства в верхнем отделе отмечается при расширении восходящей аорты.

Расширение легочного ствола и обеих легочных артерий прив одит к полному исчезновению просветления аортального окна, появлению на этом уровне интенсивных округлых или овальной формы теней, обусловленных расширенными ветвями легочной артерии. Они нередко симулируют увеличение лимфатических узло .

Увеличение левого желудочка сопровождается увеличением протяженности диафрагмальной поверхности сердца, которая преобладает над прилеганием правого желудочка к грудине, исчезновением тени нижней полой вены, исчезновением светлого участка кпереди от пище ода, уменьшением размеров ретрокардиального пространств а в нижнем его отделе.

Увеличение лев ого предсердия также приводит к сужению или исчезновению ретрокардиального пространства, но в верхнем его отделе.

Увеличенное левое предсердие расчленяет задний контур сердца на две дуги с образованием выемки, «зарубки» на границе левого предсердия и левого желудочка и большей степенью выпуклости дуги левого предсердия.

Пищевод на уровне прилегания к увеличенному левому предсердию отклонен и смещен кзади, проецируясь иногда на грудные позвонки.

Значительный объем информации, получаемой боковой проекции, позволяет рекомендовать ее применение при исследовании каждого больного.

 сердце, сосуды, вена, предсердие, желудочек, ангиокардиограмма Начало активности (дата): 23.02.2017 13:11:00 Кем создан (ID): 645 Ключевые слова:  сердце, сосуды, вена, предсердие, желудочек

Источник: https://trauma.ru/content/articles/detail.php?ELEMENT_ID=16651

Medic-studio
Добавить комментарий