Синдром реконструкции иммунной системы (СРИС): К общепринятым критериям диагностики СРИС относят: · Инфицированность

Синдром реконструкции иммунной системы у больных ВИЧ-инфекцией

Синдром реконструкции иммунной системы (СРИС): К общепринятым критериям диагностики СРИС относят: · Инфицированность

Полное название:
Причины, патогенез, проявления и профилактика синдрома реконструкции иммунной системы у больных ВИЧ-инфекцией


Актуальность

Внедрение в клиническую практику с середины 90-х годов высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в виде комбинации 3 и более антиретровирусных препаратов (АРП) позволило в определенной мере контролировать течение ВИЧ-инфекции, что привело к снижению частоты оппортунистических инфекций, замедлению прогрессирования болезни в СПИД, уменьшению показателей заболеваемости и летальности у ВИЧ-инфицированных больных. Однако накопленный опыт динамического наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией, получающими антиретровирусные препараты, позволил выявить и ряд негативных эффектов ВААРТ, к основным из которых относят: токсичность антиретровирусных препаратов, формирование резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам, а также синдром реконструкции иммунной системы (СРИС) в результате эффективной ВААРТ. Первые сообщения в литературе о синдроме реконструкции иммунной системы как парадоксальной реакции на эффективную ВААРТ появились в середине 90-х годов, когда началось широкое использование режимов ВААРТ.

Для определения данного феномена были использованы следующие термины: «синдром иммунной перестройки», «воспалительный синдром иммунной перестройки», «болезнь иммунной перестройки», «парадоксальная реакция» и другие.

Наиболее широко используется термин «воспалительный синдром иммунной перестройки (ISIR)», что подчеркивает ведущее значение воспалительных проявлений в манифестации данного синдрома.

На наш взгляд, непротиворечивым и более понятным для специалистов нашего региона может быть применяемый в нашей клинике термин «синдром реконструкции иммунной системы».

Частота возникновения синдрома реконструкции иммунной системы, по данным литературы, варьируется от 17 до 32%, хотя некоторые авторы приводят данные по туберкулезу — до 45%. Можно предположить, что с учетом сложности диагностики синдрома реконструкции иммунной системы он часто проходит под другими диагнозами, и поэтому истинная частота остается неизвестной.

В клинической практике синдром реконструкции иммунной системы диагностируется через некоторое время от начала ВААРТ и проявляется обострением инфекционных или неинфекционных заболеваний, имевших субклиническое (стертое), не выраженное течение до начала терапии.

Важной особенностью манифестации клинического синдрома как проявления синдрома реконструкции иммунной системы является то, что он всегда возникает на фоне иммунологической перестройки, связанной с позитивным влиянием ВААРТ, приводящей к увеличению уровня CD4+ лимфоцитов и значительному снижению титра вирусной нагрузки. В последних публикациях по синдрому реконструкции иммунной системы подчеркивается, что снижение вирусной нагрузки ВИЧ в крови является более информативным диагностическим критерием, чем возрастание уровня лимфоцитов CD4+.

Механизм возникновения синдрома реконструкции иммунной системы связывают с качественными и количественными изменениями пула CD4+ лимфоцитов сыворотки крови на фоне ВААРТ.

Известно, что основным местом репликации ВИЧ на стадии хронической инфекции являются органы лимфоидной системы, прежде всего, периферические лимфоузлы, где в основном сосредоточены инфицированные ВИЧ-клетки и активированные клетки иммунной системы.

Данный факт подтверждается развитием персистирующей генерализованной лимфоаденопатии уже в 1 клиническую стадию ВИЧ-инфекции практически у всех больных. Эффективная ВААРТ приводит к полному подавлению репликации ВИЧ прежде всего в лимфоузлах и к значительному снижению уровня вирусной нагрузки ВИЧ.

В этой ситуации активированные лимфоциты и другие клетки иммунной системы начинают перераспределяться из лимфатических узлов в кровоток, что проявляется значительным увеличением уровня лимфоцитов CD4+ у некоторых больных уже в ранний период ВААРТ.

Необходимо учитывать, что в первые недели после начала ВААРТ в крови стремительно возрастает популяция CD45R0 лимфоцитов СD4+ (клетки памяти), в то время как популяция CD45RA («наивные» клетки СD4+) увеличивается более медленно, в течение месяцев и лет терапии.

Таким образом, увеличение уровня СD4+ в ранний период ВААРТ связано не с абсолютным увеличением количества клеток, а с перераспределением их в организме больного и поступлением в кровоток клеток из периферических лимфатических узлов, где в основном сосредоточены активированные лимфоциты.

Поступление в кровоток больного огромного количества СD4+ лимфоцитов памяти создает предпосылки для запуска вторичного иммунного ответа на имеющиеся у больного различные инфекционные и неинфекционные антигены, что и проявляется манифестацией синдрома реконструкции иммунной системы у части больных. Важно отметить, что во многих клинических исследованиях начальный этап перераспределения СD4+ лимфоцитов наиболее проявляется у больных с выраженной стадией СПИД на момент начала ВААРТ.

К инфекционным антигенам, способным «запустить» синдром реконструкции иммунной системы, относят: микобактерии туберкулеза, атипичные микобактерии, возбудители цитомегаловирусной, герпетической, папилломавирусной, Эпштейна-Барр-вирусных инфекций, токсоплазма, HBV и HCV-инфекции, контагиозный моллюск, пневмоцисты и другие. Неинфекционные проявления синдрома реконструкции иммунной системы связывают с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, аутоиммунным тиреоидитом, интерстициальным лимфоидным пневмонитом, ассоциированными с ВИЧ-лимфомами, саркоидозом и другими.

К факторам риска развития синдрома реконструкции иммунной системы относят короткий интервал между терапией оппортунистических инфекций и началом ВААРТ, низкий исходный уровень абсолютного и относительного содержания СD4+, низкие показатели иммунорегуляторного индекса (СD4+/СD8+), быстрое увеличение уровня СD4+, быстрое снижение уровня вирусной нагрузки на фоне ВААРТ, молодой возраст, мужской пол, отсутствие ВААРТ в анамнезе.

Клинические проявления синдрома реконструкции иммунной системы разнообразны, что связывают с генетически детерминированной индивидуальной способностью реагировать на различные инфекционные и неинфекционные агенты.

Данная особенность связана с носительством специфических HLA-аллелей, что объясняет различия в манифестации синдрома реконструкции иммунной системы у разных индивидуумов, имеющих одинаковую антигенную нагрузку и одинаковый иммунологический ответ на ВААРТ.

К общепринятым критериям диагностики синдрома реконструкции иммунной системы относят:

  • инфицированность ВИЧ;
  • ВААРТ;
  • быстрый иммунологический и вирусологический ответ больного на ВААРТ;
  • появление тяжелых клинических форм заболеваний со значительно выраженными воспалительными проявлениями.

Сроки возникновения синдрома реконструкции иммунной системы различаются от нескольких дней до 6 месяцев после начала ВААРТ. В большинстве случаев проявления синдрома реконструкции иммунной системы следует ожидать в течение первых 12 месяцев терапии.

Нам представлялось важным сравнить результаты собственных наблюдений с данными литературы для формирования четкого понимания механизма возможных изменений и разработки способов устранения нежелательных реакции со стороны иммунной системы больных ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусные препараты.

Цель исследования: оценить особенности течения, диагностики и лечения синдрома реконструкции иммунной системы у ВИЧ-инфицированных больных, находящихся на ВААРТ.


Материалы и методы

Под наблюдением находились 34 больных ВИЧ-инфекцией, получавших ВААРТ и состоявших на постоянном клинико-лабораторном контроле. У 6 (17,8%) больных был диагностирован синдром реконструкции иммунной системы, что соответствует приводимым в литературе данным. Часть больных с манифестацией синдрома реконструкции иммунной системы не была включена в наблюдаемую группу, т. к.

у них отсутствовали лабораторные исследования уровня СД4+ на фоне ухудшения общего состояния. Следовательно, можно предположить, что реальная частота синдрома реконструкции иммунной системы может быть выше приведенной в публикации. В группе было 2 женщины и 4 мужчин в возрасте от 38 до 45 лет.

ВИЧ-инфекция у большинства больных до начала ВААРТ была на стадии СПИД (CD4+ менее 200) — 5 больных, из них стадия С3 — 4 больных, В3 — 1 больной, на стадии пре-СПИД (В2) — у 1 больной. Стадия выраженного СПИД CD4+ лимфоциты ниже 100 кл./мкл) была у 2 больных, от 100 до 200 кл./мкл — 3 больных, 308 кл./мкл — 1 больной.

Были назначены следующие схемы ВААРТ: комбивир + эфавир — 4 больным; тимазид + замицид + вирасепт — 1 больному, зиаген + эпивир + эфавир — 1 больному.


Результаты

На момент назначения ВААРТ состояние больных расценивалось как стабильное среднетяжелое, у них отсутствовали признаки обострения оппортунистических инфекций, симптомы генерализации инфекционного процесса, психические и неврологические расстройства.

Манифестация синдрома реконструкции иммунной системы произошла в разные сроки после назначения ВААРТ: от первых 2 недель до 6 месяцев (табл. 1).

Как видно из табл. 1, у всех больных был зафиксирован позитивный иммунологический ответ на ВААРТ в виде повышения уровня лимфоцитов CD4+ на фоне терапии, что и было одним из важнейших лабораторных критериев синдрома реконструкции иммунной системы.

Несмотря на различия в клинических проявлениях синдрома реконструкции иммунной системы, общими признаками у всех больных были: острое начало, повышение температуры тела до фебрильных цифр, резкое ухудшение общего состояния на фоне терапии.

Все больные были условно разделены на 3 группы в зависимости от ведущего клинического проявления синдрома реконструкции иммунной системы:

1. поражение ЦНС с клиникой острого менингоэнцефалита — 3 больных:

  • токсоплазменный менингоэнцефалит — 1;
  • гнойный менингоэнцефалит как проявление бактериального сепсиса — 1;
  • лимфома головного мозга — 1;

2. поражение органов дыхания — 3 больных:

  • инфильтративный туберкулез легких с экссудативным плевритом — 1;
  • пневмония стрептококковой этиологии — 1;
  • миллиарный туберкулез легких — 1.

3. поражением печени с обострением хронического гепатита С — 1 больной.

У одного больного в 1 группе ухудшение состояния было связано с обострением туберкулезного поражения легких, а также прогрессированием множественных лимфом головного мозга.

При развитии синдрома реконструкции иммунной системы состояние больных значительно ухудшилось, что потребовало перевода в реанимационное отделение 5 из 6 больных.

Полная отмена ВААРТ при развитии синдрома реконструкции иммунной системы была произведена у 3 больных; 5 больных получали этиотропную терапию инфекционного заболевания, доминирующего в клинике синдрома реконструкции иммунной системы; 5 больным в качестве патогенетической терапии назначались глюкокортикостероиды (ГКС).

Из 6 больных погибли 3 больных (50%). Сроки наступления летального исхода от начала ВААРТ составили: первые 2 недели — 2 больных, 6 месяцев — 1 больной.

В качестве иллюстрации приводим два собственных клинических наблюдения синдрома реконструкции иммунной системы.

Пример 1. Больной Б., 41 год. ВИЧ-инфекция диагностирована на поздней стадии при уровне CD4+ 29 кл./мкл. Была назначена ВААРТ по схеме Комбивир + Эфавир. Состояние больного при назначении ВААРТ было тяжелое стабильное.

У больного имелась ПГЛ, волосистая лейкоплакия языка, ВИЧ-кахексия, периферическая полинейропатия, хронический бронхит вне обострения, хронический гепатит В. В течение первых 4 месяцев ВААРТ состояние больного постепенно улучшалось: отмечена прибавка массы тела, улучшение общего самочувствия. Уровень лимфоцитов СD4+ увеличился до 89 кл.

/мкл, что указывало на эффективность проводимой терапии. Больной соблюдал назначенную схему терапии, у больного отсутствовали факторы, отрицательно влияющие на состояние здоровья (употребление алкоголя, наркопрепаратов, плохое питание).

Через 4 месяца ВААРТ, несмотря на иммунологический эффект терапии, состояние больного стало постепенно ухудшаться: начала повышаться температура тела до 39° С и выше, присоединился непродуктивный кашель, боли в грудной клетке, общая слабость, стала снижаться масса тела. Больной был госпитализирован для стационарного обследования и лечения.

На рентгенограмме органов грудной клетки был выявлен правосторонний плеврит. Бактериологическое обследование на туберкулез мокроты и плевральной жидкости было отрицательным, в связи с чем проводилась массивная антибактериальная терапия препаратами различных групп, включая бисептол и меронем.

Однако эффект от проводимой терапии отсутствовал, с помощью компьютерной томографии легких через 1 месяц лечения в стационаре выявлен инфильтративный туберкулез правого легкого, что послужило поводом к назначению длительной противотуберкулезной терапии. Больной продолжал получать ВААРТ на фоне противотуберкулезного лечения, уровень лимфоцитов СD4+ вырос до 270 кл./мкл, самочувствие значительно улучшилось.

Таким образом, данный пример иллюстрирует возникновение синдрома реконструкции иммунной системы на фоне ВААРТ.

Факторами, спровоцировавшими возникновение синдрома реконструкции иммунной системы, в данном случае можно считать начало ВААРТ на поздней стадии ВИЧ-инфекции при очень низком уровне CD4+ лимфоцитов, наличие у больного латентной формы туберкулеза, не диагностированной и не пролеченной до начала ВААРТ.

Пример 2. У одной больной 26 лет с ко-инфекцией ВИЧ/HCV синдром реконструкции иммунной системы проявился декомпенсацией хронической HCV-инфекции через 6 месяцев после начала ВААРТ, что привело к формированию цирроза печени, портальной гипертензии с развитием массивного кровотечения из варикозных вен пищевода и к смерти.

Данный случай квалифицирован как синдром реконструкции иммунной системы на фоне ВААРТ, так как у больной отмечен рост уровня СD4+ Т-лимфоцитов в результате ВААРТ с 146 до 480 кл./мкл, что явилось причиной обострения и прогрессии имевшейся у больной хронической HCV-инфекции.

Данный факт подчеркивает сложность мониторинга HCV-инфекции у ВИЧ-инфицированных больных, необходимость детального обследования больных на активность патологического процесса в печени и решения вопроса о своевременной специфической терапии HCV-инфекции препаратами интерферонового ряда, что позволит предотвратить подобные осложнения.

Актуальность данной проблемы подчеркивается тем, что до 80% ВИЧ-инфицированных больных имеют сопутствующую ко-инфекцию HCV.


Заключение

Учитывая продолжающийся рост новых случаев ВИЧ-инфекции, появление манифестных форм заболевания, требующих назначения ВААРТ, можно прогнозировать увеличение частоты синдрома реконструкции иммунной системы среди ВИЧ-инфицированных больных.

Необходимо помнить, что развитие синдрома реконструкции иммунной системы наиболее вероятно в первые 12 месяцев ВААРТ. Для снижения риска синдрома реконструкции иммунной системы начинать ВААРТ необходимо до развития поздней стадии болезни и снижения уровня лимфоцитов СD4+ ниже 100 кл./мкл.

Необходима тщательная диагностика и специфическое этиотропное лечение оппортунистических инфекций до начала ВААРТ. При развитии синдрома реконструкции иммунной системы необходимо подключение этиотропной терапии инфекции, являющейся проявлением синдрома реконструкции иммунной системы.

Вопрос о временной отмене ВААРТ должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае. В качестве патогенетической терапии при тяжелом течении синдрома реконструкции иммунной системы могут кратковременно использоваться глюкокортикостероиды.

Матиевская Н. В., Цыркунов В. М. Гродненский государственный медицинский университет.
Журнал «Медицинская панорама» № 1, январь 2009.

Источник: https://www.plaintest.com/infectious/isir

7 Лечение вич-инфекции

Синдром реконструкции иммунной системы (СРИС): К общепринятым критериям диагностики СРИС относят: · Инфицированность

Лечение вич-инфекции.

ВААРТ: ПОНЯТИЕ, ЦЕЛИ, ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфицированных больных используется Высоко Активная Антиретровирусная Терапия  (ВААРТ), которая представляет  комбинацию 3 и более антиретровирусных препаратов из различных групп. ВААРТ была внедрена в широкую клиническую практику с 1996 г.

, что позволяет выделять эру ВААРТ в лечении ВИЧ-инфицированных больных и эру до ВААРТ (период до 1996 г.), когда широко применялась монотерапия.

В настоящее время монотерапия зидовудином используется только у новорожденных с неизвестным ВИЧ-статусом в первые 4 недели жизни для профилактики перинатального заражения ВИЧ.

Повсеместное использование ВААРТ привело к значительному снижению летальности ВИЧ-инфицированных больных, уменьшению частоты развития СПИДа и ассоциированных с ним состояний (оппортунистические инфекции, опухоли и т.д.).  Результатом ВААРТ явилось существенное удлинение продолжительности жизни и повышение ее качества. 

Задача антиретровирусной терапии — как можно сильнее подавить репродукцию ВИЧ, снизить концентрацию вирусной РНК до неопределимой и поддерживать на таком уровне как можно дольше. При этом функцию иммунной системы необходимо сохранить или восстановить, а побочные эффекты свести к минимуму.

Цель ВААРТ  возможно достичь только при пожизненном применении АРП и очень тщательном соблюдении режима терапии. Несоблюдение режима ВВАРТ приводит к  быстрому формированию перекрестной устойчивости вируса к АРП.

Пожизненное применение АРП может приводить к возникновению побочных эффектов, некоторые из которых представляют опасность для жизни больного, в связи с этим больные, получающие ВААРТ, должны находиться под систематическим наблюдением врача. 

Необходимо понимать, что ВААРТ не позволяет радикально вылечить больного, т.е. добиться полной эрадикации возбудителя из организма инфицированного пациента.

  Больные, находящиеся на ВААРТ остаются источником ВИЧ-инфекции для восприимчивых людей, хотя эффективная терапия снижает степень «заразности» ВИЧ-инфицированного пациента, так как приводит к снижению уровня виремии ВИЧ в крови и тканях больного, вплоть до неопределяемого. 

Показания для назначения ВААРТ. Показания к началу ВААРТ  у ВИЧ инфицированных больных  являются очень важным моментом мониторинга ВИЧ-инфекции.

До середины 90-х годов бытовало мнение о том, ВИЧ-инфекцию  необходимо лечить как можно раньше и как можно сильнее, т.е. назначать терапию практически всем больным.

Однако такой подход не оправдал себя ни с медицинской, ни с экономической точки зрения. Поэтому уже с 2000 г. был принят подход о начале ВААРТ только по показаниям.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, ВААРТ назначается пациентам с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции в зависимости от клинической и иммунологической стадии ВИЧ.

В табл. 2 представлены, наиболее распространенные рекомендации по началу ВААРТ у ВИЧ-инфицированных больным.

Табл.   Показания к началу ВААРТ у взрослых и подростков

Клиническая стадияВИЧ-инфекцииЧисло СD4+(кл./мл)Рекомендации
1>350Отложить
350-300Рассмотреть возможность терапии
55 лет
3350-300Начать терапию
4Независимо от уровня СD4+Начать лечение

Антиретровирусные препараты

К октябрю 2005 года к применению у взрослых и подростков был сертифицирован 21 антиретровирусный препарат. В зависимости от точки воздействия на цикл репликации ВИЧ выделяют 4 группы АРП:

  • Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ и НтИОТ)
  • Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
  • Ингибиторы протеазы (ИП)
  • Ингибиторы слияния (ИС)

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы(НИОТ)

Существуют в виде монопрепаратов и комбинированных форм.

К монопрепаратам относят:

1.                  Ретровир (Retrovir, zidovudin, тимазид, азидотимидин, AZT, ZDV, 1987)

2.                  Ставир (Ставудин, Зерит, d4T, 1994)

3.                  Дивир (Диданозин, Видекс, ddl, 1991)

4.                  Зальцитобин (Хивид, Замицид, 1992)

5.                  Зиаген (Ziagen, Абакавир, АВС, 1998)

6.                  Эпивир (Epivir, Ламивудин, 3TC, LMV, 1995)

7.                  Тенофавир (Tenofavir, PMPA, Viread, 2001)

8.                  Эмтрицитабин (Эмтрива, 2003)

Комбинированные формы НИОТ  представлены 4 препаратами:

1.                  Комбивир – ламивудин + зидовудин

2.                  Эпзиком – абакавир + ламивудин

3.                  Тризивир – абакавир + ламивудин+ зидовудин

4.                  Тенофавир+абакавир+ ламивудин

5.                  Тенофавир+диданозин + ламивудин

6.                  Трувада – эмтрицитабин + тенофовир

Комбинированные формы удобны в применении т.к. уменьшают количество таблеток, принимаемых больным.

2 группа.  Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) представлены 3 препаратами. В  РБ используются 2 препарата:

·                    Невирапин (Невимун, Viramune, NVP)

·                    Эфавир (Эфавиренз, Ифавиренц, Сустива, Стокрин, EFZ)

3 группа препаратов. Ингибиторы протеазы (ИП).

·                    Инвираза (Саквинавир твердые капсулы, SQV-HGC);

·                    Нелфинавир (Вирасепт, Nelvir, NFP);

·                    Норвир (Ритонавир, RTV);

·                    Калерта (Лопиновир/ритоновир, LPV/r);

·                    Фортаваза (Саквинавир мягкие капсулы SQV-SGC);

·                    Азатановир (рейатаз ATV);

·                    Фосампренавир (лексива f-APV);

·                    Ампренавир (агенераза APV);

·                    Индинавир (криксиван IDV).

4 группа. Ингибиторы фузии.

Энфувиртид «Фузеон» (T-20, 2003) зарегестрирован в РБ

Единственный одобренный на сегодня препарат этой группы энфувиртид (T-20) вводится подкожно. В марте 2003 года энфувиртид был одобрен к применению в составе ВААРТ у взрослых и детей 6 лет и старше с признаками продолжающейся репликации ВИЧ на фоне лечения.

В настоящее время не рекомендуется для включения в первые схемы антиретровирусной терапии. Нежелательные реакции:  местные реакции  на введение,  более высокая частота развития пневмоний, системные реакции гиперчувствительности. Не рекомендуется для профилактики у лиц с угрозой заражения – постконтактная профилактика, профилактика вертикальной передачи (формирование антител).

Побочные эффекты, требующие отмены препаратов:

·                    Острый гепатит (все, чаще ННИОТ, ИП)

·                    Острый панкреатит (НИОТ)

·                    Лактатацидоз (НИОТ)

·                    Реакции гиперчувствительности (ABV, NVP, APV)

·                    Выраженная сыпь (ННИОТ)

·                    Выраженная периферическая полинейропатия (НИОТ)

·                    Лактатацидоз (НИОТ)

Принципы комбинации АРВ препаратов:

·                    Комбинация, основанная на ННИОТ (2 НИОТ и 1 ННИОТ)

·                    Комбинация, основанная на НИОТ (3 препарата из группы НИОТ)

·                    Комбинация, основанные на ИП (ИП и 2 НИОТ)

·                    Не рекомендуется комбинировать 1 НИОТ и 2 ННИОТ

·                    При неэффективности предложенных схем – ИП и НИОТ и ННИОТ

Мониторинг терапии

·                    Вирусологические критерии – вирусная нагрузка

·                    Иммунологические – уровень CD4

·                    Клинические – клиническая категория ВИЧ, прибавка веса, физическое и психомоторное развитие, оппортунистические заболевания, качество жизни

Комплаенс – это соблюдение больным режима приема ВААРТ. Эффективность ВААРТ напрямую зависит от соблюдения  режима приема препаратов: дозировка, кратность приема, зависимость от приема пищи для некоторых препаратов

Табл. 3 –  Влияние режима приема АРП на  эффективность ВААРТ

Соблюдениережима ВААРТЧастота достижения вирусологического ответа
>95% 78% 
90-95% 45% 
80-90% 33% 
70-80% 29% 

Источник: https://studizba.com/lectures/77-medicina/1098-vich-infekciya/20256-7-lechenie-vich-infekcii.html

Лечение вичинфекции ваарт понятие цели принципы проведения стр. 4 – стр. 4

Синдром реконструкции иммунной системы (СРИС): К общепринятым критериям диагностики СРИС относят: · Инфицированность

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

ВААРТ: ПОНЯТИЕ, ЦЕЛИ, ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфицированных больных используется Высоко Активная Антиретровирусная Терапия (ВААРТ), которая представляет комбинацию 3 и более антиретровирусных препаратов из различных групп. ВААРТ была внедрена в широкую клиническую практику с 1996 г.

, что позволяет выделять эру ВААРТ в лечении ВИЧ-инфицированных больных и эру до ВААРТ (период до 1996 г.), когда широко применялась монотерапия.

В настоящее время монотерапия зидовудином используется только у новорожденных с неизвестным ВИЧ-статусом в первые 4 недели жизни для профилактики перинатального заражения ВИЧ.

Повсеместное использование ВААРТ привело к значительному снижению летальности ВИЧ-инфицированных больных, уменьшению частоты развития СПИДа и ассоциированных с ним состояний (оппортунистические инфекции, опухоли и т.д.). Результатом ВААРТ явилось существенное удлинение продолжительности жизни и повышение ее качества.

Задача антиретровирусной терапии — как можно сильнее подавить репродукцию ВИЧ, снизить концентрацию вирусной РНК до неопределимой и поддерживать на таком уровне как можно дольше. При этом функцию иммунной системы необходимо сохранить или восстановить, а побочные эффекты свести к минимуму.

Цель ВААРТ возможно достичь только при пожизненном применении АРП и очень тщательном соблюдении режима терапии. Несоблюдение режима ВВАРТ приводит к быстрому формированию перекрестной устойчивости вируса к АРП.

Пожизненное применение АРП может приводить к возникновению побочных эффектов, некоторые из которых представляют опасность для жизни больного, в связи с этим больные, получающие ВААРТ, должны находиться под систематическим наблюдением врача.

Необходимо понимать, что ВААРТ не позволяет радикально вылечить больного, т.е. добиться полной эрадикации возбудителя из организма инфицированного пациента.

Больные, находящиеся на ВААРТ остаются источником ВИЧ-инфекции для восприимчивых людей, хотя эффективная терапия снижает степень «заразности» ВИЧ-инфицированного пациента, так как приводит к снижению уровня виремии ВИЧ в крови и тканях больного, вплоть до неопределяемого.

Показания для назначения ВААРТ. Показания к началу ВААРТ у ВИЧ инфицированных больных являются очень важным моментом мониторинга ВИЧ-инфекции.

До середины 90-х годов бытовало мнение о том, ВИЧ-инфекцию необходимо лечить как можно раньше и как можно сильнее, т.е. назначать терапию практически всем больным.

Однако такой подход не оправдал себя ни с медицинской, ни с экономической точки зрения. Поэтому уже с 2000 г. был принят подход о начале ВААРТ только по показаниям.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, ВААРТ назначается пациентам с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции в зависимости от клинической и иммунологической стадии ВИЧ.

В табл. 2 представлены, наиболее распространенные рекомендации по началу ВААРТ у ВИЧ-инфицированных больным.

Табл. Показания к началу ВААРТ у взрослых и подростков

Клиническая стадияВИЧ-инфекцииЧисло СD4+(кл./мл)Рекомендации
1>350Отложить
350-300Рассмотреть возможность терапии
55 лет
3350-300Начать терапию
4Независимо от уровня СD4+Начать лечение

Антиретровирусные препараты

К октябрю 2005 года к применению у взрослых и подростков был сертифицирован 21 антиретровирусный препарат. В зависимости от точки воздействия на цикл репликации ВИЧ выделяют 4 группы АРП:

  • Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ и НтИОТ)
  • Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
  • Ингибиторы протеазы (ИП)
  • Ингибиторы слияния (ИС)

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы(НИОТ)

Существуют в виде монопрепаратов и комбинированных форм.

К монопрепаратам относят:

  1. Ретровир (Retrovir, zidovudin, тимазид, азидотимидин, AZT, ZDV, 1987)

  2. Ставир (Ставудин, Зерит, d4T, 1994)

  3. Дивир (Диданозин, Видекс, ddl, 1991)

  4. Зальцитобин (Хивид, Замицид, 1992)

  5. Зиаген (Ziagen, Абакавир, АВС, 1998)

  6. Эпивир (Epivir, Ламивудин, 3TC, LMV, 1995)

  7. Тенофавир (Tenofavir, PMPA, Viread, 2001)

  8. Эмтрицитабин (Эмтрива, 2003)

Комбинированные формы НИОТ представлены 4 препаратами:

  1. Комбивир – ламивудин + зидовудин

  2. Эпзиком – абакавир + ламивудин

  3. Тризивир – абакавир + ламивудин+ зидовудин

  4. Тенофавир+абакавир+ ламивудин

  5. Тенофавир+диданозин + ламивудин

  6. Трувада – эмтрицитабин + тенофовир

Комбинированные формы удобны в применении т.к. уменьшают количество таблеток, принимаемых больным.

2 группа. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) представлены 3 препаратами. В РБ используются 2 препарата:

  • Невирапин (Невимун, Viramune, NVP)
  • Эфавир (Эфавиренз, Ифавиренц, Сустива, Стокрин, EFZ)

3 группа препаратов. Ингибиторы протеазы (ИП).

  • Инвираза (Саквинавир твердые капсулы, SQV-HGC);
  • Нелфинавир (Вирасепт, Nelvir, NFP);
  • Норвир (Ритонавир, RTV);
  • Калерта (Лопиновир/ритоновир, LPV/r);
  • Фортаваза (Саквинавир мягкие капсулы SQV-SGC);
  • Азатановир (рейатаз ATV);
  • Фосампренавир (лексива f-APV);
  • Ампренавир (агенераза APV);
  • Индинавир (криксиван IDV).

4 группа. Ингибиторы фузии.

Энфувиртид «Фузеон» (T-20, 2003) зарегестрирован в РБ

Единственный одобренный на сегодня препарат этой группы энфувиртид (T-20) вводится подкожно. В марте 2003 года энфувиртид был одобрен к применению в составе ВААРТ у взрослых и детей 6 лет и старше с признаками продолжающейся репликации ВИЧ на фоне лечения.

В настоящее время не рекомендуется для включения в первые схемы антиретровирусной терапии. Нежелательные реакции: местные реакции на введение, более высокая частота развития пневмоний, системные реакции гиперчувствительности. Не рекомендуется для профилактики у лиц с угрозой заражения – постконтактная профилактика, профилактика вертикальной передачи (формирование антител).

Побочные эффекты, требующие отмены препаратов:

  • Острый гепатит (все, чаще ННИОТ, ИП)
  • Острый панкреатит (НИОТ)
  • Лактатацидоз (НИОТ)
  • Реакции гиперчувствительности (ABV, NVP, APV)
  • Выраженная сыпь (ННИОТ)
  • Выраженная периферическая полинейропатия (НИОТ)
  • Лактатацидоз (НИОТ)

Принципы комбинации АРВ препаратов:

  • Комбинация, основанная на ННИОТ (2 НИОТ и 1 ННИОТ)
  • Комбинация, основанная на НИОТ (3 препарата из группы НИОТ)
  • Комбинация, основанные на ИП (ИП и 2 НИОТ)
  • Не рекомендуется комбинировать 1 НИОТ и 2 ННИОТ
  • При неэффективности предложенных схем – ИП и НИОТ и ННИОТ

Мониторинг терапии

  • Вирусологические критерии – вирусная нагрузка
  • Иммунологические – уровень CD4
  • Клинические – клиническая категория ВИЧ, прибавка веса, физическое и психомоторное развитие, оппортунистические заболевания, качество жизни

Комплаенс – это соблюдение больным режима приема ВААРТ. Эффективность ВААРТ напрямую зависит от соблюдения режима приема препаратов: дозировка, кратность приема, зависимость от приема пищи для некоторых препаратов

Табл. 3 – Влияние режима приема АРП на эффективность ВААРТ

Соблюдениережима ВААРТЧастота достижения вирусологического ответа
>95%78%
90-95%45%
80-90%33%
70-80%29%

Источник: http://uchebana5.ru/cont/1462822-p4.html

Иммунологическая диагностика. Иммунологические синдромы

Синдром реконструкции иммунной системы (СРИС): К общепринятым критериям диагностики СРИС относят: · Инфицированность

Иммунный статус – это совокупность количественных и функциональных показателей, отражающих состояние иммунной системы человека в данный момент времени.

Первым этапом специфической иммунологической диагностики является иммунологический анамнез.

Это очень важная часть общего анамнеза больного, независимо от основного заболевания, позволяет выяснить наличие заболеваний в прошлом, установить или заподозрить иммунологическую причину заболевания или направление поиска иммунологических нарушений.

В результате сбора анамнеза следует сразу выяснить тип вероятного иммунопатологического синдрома. Существуют различные точки зрения на количество и проявления иммунопатологических синдромов.

На современном этапе, на наш взгляд, следует выделять 6 иммунопатологических синдромов. Эта точка зрения освещена также и Е.И.Соколовим (1998).

Иммунологические синдромы

Иммунологические синдромыИтак, выделяется 6 иммунопатологических синдромов:1. Инфекционный синдром.2. Аллергический синдром.3. Аутоиммунный синдром.4. Первичный иммунодефицит.5. Вторичный иммунодефицит.

6.Имунопролиферативний синдром.

Инфекционный синдром

Инфекционный синдром – для него наиболее характерны:1. длительный субфебрилитет, лихорадка нечеткой этиологии;2. хронические инфекции ЛОР– органов (синуситы, отиты), лимфадениты;3. хронические заболевания дыхательных путей, которые часто повторяются;4.

высокая частота острых респираторных вирусных заболеваний (у взрослых более чем 4 раза, у детей – более 6 раз в год);5. бактериальные поражения кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулез, абсцессы, флегмоны, рецидивирующие парапроктиты у взрослых);6. грибковые поражения кожи, слизистых оболочек и ногтей;7.

паразитарные инфекции;8. афтозные стоматиты, заболевания пародонта, кариес;9. рецидивирующие гнойные конъюнктивиты;10. рецидивирующий герпес различной локализации;11. повторные лимфадениты;12. хронические урогенитальные инфекции (хронический гнойный вульвит, уретрит, рецидивирующий цистит и пиелонефрит);13.

дисбактериоз кишечника, хроническая гастроэнтеропатия с диареей неизвестного генеза;

14. генерализованные инфекции.

Аллергический синдром

Наиболее характерными его проявлениями являются:1. аллергические заболевания кожи (атопiчний и контактный дерматит, крапивница, отек Квинке, феномен Артюса, экзема);2. аллергические заболевания ЛОР – органов (полiноз, хронический аллергический ринит и риносусит);3. бронхиальная астма;4. признаки пищевой аллергии (непереносимость пищевых продуктов);5. признаки лекарственной аллергии;

6. признаки непереносимости химических соединений.

Аутоиммунный синдром

1. воспалительные заболевания опорно – двигательного аппарата (ревматоидный артрит);2. системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия;3. системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, узловатый периартериит и др.);4. гломерулонефриты;5.

патология щитовидной железы, инсулинозависимый сахарный диабет, болезнь Аддисона, синдром Шегрена и другие гормональные нарушения);6. неврологические заболевания (рассеянный склероз, миастения Гравис и др..)7. неспецифический язвенный колит;8. аутоиммунные заболевания печени;9.

аутоиммунные формы бесплодия, патология беременности, тяжелые формы течения климактерического синдрома;

10. некоторые виды психопатологии (шизофрения).

Первичные иммунодефициты (преимущественно у детей)

1. Синдром Луи – Бар – атаксия в сочетании с телеангиэктазии, пятнами гипер – и депигментации;2. Синдром Вискота – Олдрича – геморрагический симптомокомплекс в сочетании с экземой и тромбоцитопенией у мальчиков;3. синдром Ди–Джорджи – судорожный синдром с гипокальциемией, пороками развития лицевого скелета и сердечно – сосудистой системы, гипоплазией тимуса;

4. наследственные ангионевротический отек различной локализации (недостаточность ингибитора С1 компонента комплемента).

Вторичные иммунодефициты

1. все виды инфекционного синдрома в случае длительного торпидного к терапии лечения, тенденции к генерализации процесса;2. алопеция, де– и гиперпигментация кожи;3. СПИД;

4.другие случаи приобретенной иммунной недостаточности.

Лимфопролиферативный синдром

1. опухоли в иммунной системе (лимфолейкозы, лимфосаркомы, болезнь Ходжкина, лимфомы, саркома Капоши);2. Х – сжатых рецессивный лимфопролиферативный синдром у детей;3. гиперплазия всех групп лимфатических узлов с воспалительными процессами в них в сочетании с частыми бактериальными инфекциями другой локализации;4. спленомегалия;

5. мононуклеоз в анамнезе.

Таким образом, после опроса больного, мы можем заподозрить вероятный иммунологический синдром и направить больного для дальнейшего лабораторного исследования с определенным перечнем иммунологических тестов.

Диагностика иммунных нарушений

Сейчас для диагностики иммунных нарушений используется большое количество различных тестов, которые проводятся по разным методикам, и в зависимости от этого по разному интерпретируются. Р.В.

Петров предложил комплекс унифицированных тестов, которые распределены на тесты 1 уровня (ориентировочные) и тесты 2 уровня (уточняющие).

Их использование и интерпретация достаточные (в совокупности с предварительной информации, полученной при клинико – анамнестических обследовании) для установки основной массы иммунологических диагнозов.

К тестам 1 уровня относят:1. Определение общего количества лейкоцитов (абсолютного и относительного количества), по данным лейкограммы.2. Определение абсолютного и относительного количества Т – и В– лимфоцитов.3. Определение концентрации основных классов сывороточных иммуноглобулинов (Ig A, Ig M, Ig G).4. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов.

5. Определение титра комплемента.

После анализа результатов тестов 1 уровня врач может сделать вывод, нужно ли дальнейшее обследование больного. Тесты 1 уровня дают возможность подтвердить или опровергнуть предположение о нарушении функционирования иммунной системы.

При необходимости проводят тесты 2 уровня (аналитические). На третьем этапе идентифицируют поражения той или звенья иммунной системы.

Аналитические тесты рекомендуется применять для углубленного анализа состояния иммунной системы, определения уровня и глубины нарушений в иммунной системе.

Тесты 2 уровня включают:1. Определение основных регуляторных субпопуляций Т – лимфоцитов.2. Тест ингибиции миграции лимфоцитов (ИМЛ).3. Оценка пролиферативной активности Т – и В– лимфоцитов на митогены. Антигены, аллогенные клетки (РБТЛ).4. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).5. Определение различных компонентов комплемента.

6. Определение естественных антител (гетерофильных агглютининов).

Тесты третьего уровня включают:1. Тесты, которые проявляют медиаторы иммунной системы, в том числе и продукцию интерлейкинов.2. Определение общего и специфического IgE.3.Определение уровня кислородно –зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток (НСТ– тест).4. Определение антигенспецифичних антител.

5. Определение активности ферментов (аденозиндезаминазы, пуриннуклеозидфосфарилазы).

II. Другие тесты, характеризующие состояние иммунной системы
Особой сложностью является интерпретация иммунограммы. На наш взгляд, иммунограмму должен уметь растолковать врач общей практики. Он должен опираться на данные анамнеза, объективного исследования.

А проводить интерпретацию только иммунограммы, без учета других сведений о пациенте, неправомерно, ибо отклонения на иммунограмма для многих патологических процессов однотипные, зависят от фазы заболевания, генетических и многих других особенностей, и учесть абсолютно все это может только врач– клиницист.

Методы определения лимфоцитов

1. Абсолютное содержание лимфоцитов в периферической крови
Вычеты абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови проводится после определения обычного процентного содержания белой крови и общего числа лейкоцитов.

У практически здоровых лиц абсолютное содержание лимфоцитов составляет 1,7 – 2,0 г / л, что рассматривается как нормальный уровень показателя.

Примерное (1,7 – 1,5 г / л) и значительное (1,5 г / л и менее) является основой для углубленного изучения иммунного статуса.

2. Определение количества Т – лимфоцитовВ настоящее время для идентификации поверхностных структур лимфоцитов и ряда других клеток обычно используют 3 группы методов: а) розеткообразования; б) методы иммунофлюоресценции; в) иммуноферментные методы.

Дешевым и одновременно достаточно точным методом является метод определения численности популяции Т – лимфоцитов с помощью розеткообразования (Е –РОК).

Метод основан на том, что Т –клетки несут на своей поверхности рецепторы к чужеродным эритроцитов, благодаря чему функционально активные лимфоциты человека способны адсорбировать эритроциты барана с образованием «розетки ».

Розеткой считается фигура, которая состоит из лимфоцита и с 3 и более присоединенных к нему эритроцитов.

Прогрессивными считаются иммунофлюоресцентные и иммуноферментные методы, позволяющие с помощью наборов моноклональных антител к различным CD антигенов идентифицировать практически любые поверхностные структуры лимфоцитов.

На поверхности Т – лимфоцитов находятся антигены CD3 +. После выяснения относительного количества Т – лимфоцитов с помощью несложных расчетов определяется абсолютное содержание этих клеток.

В среднем он составляет 0,7 – 0,9 г / л.

Повышение абсолютного и относительного количества Т – лимфоцитов отмечается при лимфопролиферативных заболеваниях, в период рековалесценции и у больных туберкулезом (может быть на начальных стадиях заболевания).

Уменьшение количества Т – лимфоцитов наблюдается при бактеральних и вирусных острых и хронических инфекциях, иммунодефицитах, опухолях, туберкулезе, травматических поражениях, ожогах, стрессе, кровоизлияниях, инфаркте.

3.

Определение субпопуляционного состав Т – лимфоцитовОпределение количества Т – лимфоцитов, которые выполняют хелперную и супрессорную функции, происходит в реакции спонтанного розеткообразования с добавлением в реакцию теофиллина, и основывается на том, что рецепторы к чужеродным эритроцитов на клетках, которые выполняют супрессорную функцию, чувствительны к теофиллина и блокируются ним, при добавлении в реакцию. Таким образом мы обнаруживаем теофилинчутливих розеткоутворювальни клетки (Е ТФЧ – РУК), которые выполняют супрессорную функцию, и теофилинрезистентних (Е ТФР – РУК), которые выполняют хелперную функцию.С помощью моноклональных антител мы можем точнее выяснить субпопуляционный состав. Так, Т – лимфоциты, которые выполняют хелперную функцию, имеют на поверхности антигены CD4 +, а Т – лимфоциты, которые выполняют супрессорную функцию – антигены CD8 +.

Очень важно нормальное соотношение Т – лимфоцитов, которые выполняют хелперную и супрессорные функции. При применении различных методик исследования это соотношение остается постоянным и называется иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и равен 1,7 – 2,5.

Снижение этого индекса происходит при:1. СКВ с поражением почек;2. острой цитомегаловирусной инфекции;3. СПИДе;4. герпетической инфекции;5. инфекциии, вызванной вирусом Эпштейна – Барр (инфекционном мононуклеозе);6. инсоляции, или длительном облучении ультрафиолетовыми лучами;7. у новорожденных;

8. пересадке костного мозга.

Повышение индекса отмечается при:1. ревматоидном артрите;2. сахарном диабете 1 типа;3. СКВ без поражения почек;4. первичном билиарном циррозе;5. атопическом дерматите;6. поллинозе;7. атопической бронхиальной астме;8. псориазе;

9. хроническом аутоиммунном гепатите.

4. Определение функциональной активности Т – лимфоцитов происходит посредством реакции бластной трансформации с фитогемагглютинином (ФГА) или лимфоцитарным митогеном (ПМ). Она основывается на том, что специфические митогены вызывают пролиферацию и трансформацию.

Людмила ОСИПОВА 
доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии НМАПО им. П.Л.Шупика

Источник: http://family-doctor.com.ua/zdorove-ot-a-do-ya/immunologiya/immunologicheskaya-diagnostika-immunologicheskie-sindromy/

Medic-studio
Добавить комментарий