Способы внешней фиксации костей таза.: Для неотложной (временной) стабилизации вертикально нестабильных

Нестабильность таза: почему с ней не могут справиться мануальщики

Способы внешней фиксации костей таза.: Для неотложной (временной) стабилизации вертикально нестабильных

Многие люди с нестабильностью таза обращаются за лечением к мануальным терапевтам и остеопатам, но во многих случаях такое лечение не приносит особых результатов. Почему это происходит, а также, каким образом можно решить проблему — мы и попробуем разобраться в этой статье.

Как проявляется нестабильность таза

Нестабильность таза — не такая уж безобидная дисфункция, как кажется на первый взгляд — помимо того, что она может проявляться болями в области ягодиц, лобка, паха, бёдер и крестцово-подвздошных сочленениях, не нужно забывать и об органах, которые находятся в тазовой области.

А это половые органы, мочевой пузырь, нижняя часть кишечника, включая толстую кишку. Кроме того, к указанным органам подходят артерии, отходят вены и их работу регулируют многочисленные нервы.

Поэтому нетрудно понять, что любое изменение структуры таза может повлиять на функционирование этих органов и систем, не говоря уже о конечностях.

Существует несколько видов дисфункции тазовых костей, и основные из них — это передняя и задняя ротация тазовой кости (изменение положения в вертикальной плоскости, делящей тело пополам и идущей вперед-назад) и торсия таза (смещение относительно вертикальной оси). А теперь перейдём к самому интересному.

Ребус для мануального терапевта

Многие остеопаты и мануальные терапевты сталкиваются в свой работе с самой настоящей загадкой, когда после успешной коррекции таза пациента таз выглядит ровнее в горизонтальном положении, когда человек лежит на столе.

Но как только пациент принимает вертикальное положение, ось таза, позвоночника и вся верхняя часть тела выглядит даже менее сбалансированной, чем до коррекции.

Например, такая проблема описывается в работе известного немецкого мануального терапевта Robert Schleip «Pelvic Torsion and Structural Alignment in the Gravitational Field», который, по его словам, несколько раз наблюдал подобные случаи даже у опытных остеопатов и мануальных терапевтов. Так где же искать разгадку?

«Неожиданная» взаимосвязь

Известный французский кинезиолог и остеопат Léopold Busquet за более чем сорок лет своей работы выявил одну интересную взаимосвязь между положением в теле костей таза, лопаток и… челюсти, что мы видим на иллюстрации из его книги «Les Chaînes Musculaires» (vol.V). Более того, кинезиолог обнаружил связь между положением в пространстве затылочной кости и крестца.

L.Busquet «La catene muscolari», vol.5

К аналогичным выводам пришёл и легендарный американский ортопед начала двадцатого века Robert Williamson Lovett, который в своих работах описывал связь не только между затылочной костью (occiput) и крестцом (sacrum), но и между височной (temporal) и тазовой подвздошной (ilium).

Взаимодействие затылочной и височной костей в скелетной системе тела по типу S и # форм (по Lovett-у):

Как видим, любое пространственное изменение затылочной кости будет приводить к изменениям в положении крестца, и наоборот. В то же время асимметричное вращение височных костей в черепе всегда будет происходить одновременно с асимметричным вращением тазовых (подвздошных) костей, т.е.

синхронно, но в зеркальном отражении. Основатель ортокраниодонтии у нас в стране А.О. Савинов на форуме forum.stom.ru писал, что никогда не встречал случаев, чтобы такое движение поисходило изолированно.

Он же отмечает, что в эмбриональном периоде развития подвздошные и височные кости очень схожи по форме.

Интересные наблюдения — скажете вы, но как все это использовать для решения проблемы нестабильности таза? Но для того, чтобы это понять, нужно во всей этой системе обратить внимание ещё на одну крошечную деталь.

«Ручка от насоса»

Известный итальянский краниодонт Джузеппе Стефанелли в своей книге «Sistema stomatognatico nel contesto posturale» наглядно демонстрирует взаимосвязь посредством системы фасций между костями таза и затылочной, височной костью и нижней челюстью через подъязычную кость (osso ioide).

взято с сайта www.osstefanelli.com

При этом, если мы будем рассматривать краниосакральную систему (cranio — череп; sacrum — крестец) как «прокачивающий» насос, то нижняя челюсть будет «ручкой» этого насоса!

L.Busquet «Catene muscolari», vol IIstarecta.com

Ведь при изменении пространственного положения нижней челюсти в одной или всех трёх плоскостях (вертикальной, горизонтальной, сагиттальной) происходит и смещение связанной с ней посредством сложной системы мышц подъязычной кости, которая, в свою очередь, влияет и на положение затылочной, височной и многих других костей черепа (которых в черепе 29), и, кроме того, на все нижележащие структуры тела (подробнее об этом механизме можно прочесть в этой главе книги основателя метода Starecta Морено Конте «Как я выпрямил свой позвоночник»). Вот где находится ключ в решении многих постуральных проблем тела, включая тазовую нестабильность — в неуравновешенности нижней челюсти!

www.osstefanelli.com

А потому, как бы ни старался сбалансировать кости черепа и положение нижней челюсти краниосакральный остеопат или применяющий гораздо более жёсткие манипуляции мануальный терапевт, они никак не могут повлиять на окклюзионную плоскость (смыкание зубов) пациента! Тема краниальных искажений и причин формирования неправильной окклюзии у человека гораздо более обширна, к чему мы ещё вернёмся в одной из следующих статей о биомеханике черепа, но, независимо от этих причин, положение нижней челюсти крайне важно для достижения стабильности костей таза. Для примера возьмём иллюстрацию из книги итальянского профессора Стефанелли «Craniodonzia: il sistema ALF», в которой наглядно демонстрируется взаимосвязь окклюзии, краниальных искажений и, как следствие, положения таза пациентов.

www.osstefanelli.com

В итальянском методе Starecta эта проблема решается установкой внутротового сплинта Rectifier. При балансировке тела этим методом нижняя челюсть может свободно двигаться во всех направлениях, но удерживается устройством в устойчивой окклюзии, предотвращая зубы от соприкосновения друг с другом.

Кроме того, череп на нём буквально отделяется от нижней челюсти, что создаёт симметричное вращение височных костей, которое одновременно балансирует и положение костей таза.

Для достижения стабильности таза этот метод взят на вооружение многими мануальными терапевтами, хиропрактиками и остеопатами со всего мира.

starecta.com

Ортокраниодонтия (как называется это направление у нас в стране) добивается подобных результатов применением иных внутриротовых аппаратов и техник, которые мы уже не раз обсуждали на страницах этого блога, но делает это с привлечением тонкой работы краниосакральных остеопатов, что и является залогом достижения стабилизации позвоночника и таза пациента. Но устранение дисбаланса черепно-челюстной системы человека является ключевым фактором в этом процессе.

краниодонтия, работа проф. Стефанелли, www.osstefanelli.com

Итак, выравнивать крестец и положение тазовых костей без выравнивания окклюзионной плоскости пациента бессмысленно, в противном случае человек рискует на всю жизнь буквально «прописаться» у мануальщика.

Что греха таить, для многих недобросовестных врачей это было бы идеальным вариантом, но все же многие мануальные терапевты и остеопаты искренне хотят помочь своим пациентам, и только их совместная работа с ортокраниодонтом или одновременным применением метода Starecta может обеспечить долговременный стабильный результат!

Синдром позвоночной артерии и осанка — здесь.

ПМС, либидо и… прикус — тут.__________________

© zub-za-zub.ru

Источник: https://zub-za-zub.ru/orthocraniodontics/pelvis/

Хирургическая тактика при неогнестрельных травмах таза

Способы внешней фиксации костей таза.: Для неотложной (временной) стабилизации вертикально нестабильных

22.5.1. Переломы костей таза

Стабильные переломы костей таза. Стабильные переломы практически никогда не сопровождаются выраженной кровопотерей и последующим нарушением функций таза. Лечение таких переломов – консервативное, за исключением переломов обеих лонных и седалищных костей типа «бабочки», когда бывает необходимо выполнение накостного остеосинтеза пластинами в отсроченном порядке.

Нестабильные переломы костей таза. Как указывалось выше, нестабильные переломы сопровождаются протрагированным внутритазо-вым кровотечением с возможностью развития масивной кровопотери

в 3-4 л и более. Остановить кровотечение из мест переломов костей консервативными методами (гамаки, специальные кровати, скелетное вытяжение) невозможно. Кроме того, даже если раненый выживет в остром периоде после проведения подобного – устаревшего по содержанию – лечения, ряд серьезных проблем остаются открытыми.

Это невозможность мобилизации раненого хотя бы в постели, что чрезвычайно важно при тяжелой сочетанной травме; недостижимость точной репозиции отломков и оптимальных условий для их консолидации; длительность постельного режима и стационарного лечения; высокая частота неудовлетворительных исходов травм из-за неизбежных осложнений (пневмония, уроинфекция, пролежни, сепсис).

Остановить продолжающееся внутритканевое кровотечение возможно только путем закрытой репозиции переломов и фиксацией их той или иной внеочаговой конструкцией. В настоящее время предложено и применяется в клинической практике большое количество различных аппаратов для наружной стабилизации тазового кольца (КСТ-1, Илизарова, С-clamp Ganz, AO, Ultra-X, Hoffmann, Orthofix, Triax и др.).

Предложенная Р . Г а н ц е м в 1992 г. противошоковая С-образная рама (тазовые щипцы) для временной стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза существенно повысила эффективность неотложной помощи и принципиально изменила алгоритм лечения таких пострадавших.

Рама Ганца базируется на 2 гладких стержнях, имеющих острый конец и опорную площадку, которые, после предварительной ручной репозиции и устранения краниального смещения отломков тракцией за соответствующую нижнюю конечность, вколачиваются в подвздошные кости в проекции крестцово-подвздош-ных сочленений.

Затем, сдвигая боковые штанги С-образной рамы и прижимая нестабильную половину таза к интактной, фиксируется тазовое кольцо (рис. 22.11).

Рис. 22.11. Схема применения рамы Ганца

Применение С-образной рамы позволяет быстро (за 3-5 мин) надежно стабилизировать таз, создать надежную межотломковую компрессию, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, уменьшить объем внутритазовой полости. При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, т.к. может быть по необходимости перемещено на живот или на бедра раненого (рис. 22.12 а, (22.12 б – в цв. илл.)).

Однако, вследствие наличия всего двух точек фиксации и больших размеров внешнего компонента рамы, при неосторожном перекладывании раненых с операционного стола может произойти смещение аппарата и возобновление кровотечения.

На кафедре военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова в 1990 г. разработан и широко применяется аппарат КСТ-1 (патент РФ ? 2012273 от 15.05. 1994 г., заявка на изобретение ? 4876972 от 08.08. 1990 г.) (рис. 22.13 цв. илл.). В 2000 г. аппарат принят на снабжение в Вооруженных Силах РФ.

Рис. 22.12 а. Рентгенограмма ротационно-нестабильного перелома костей таза, фиксированного рамой Ганца

Аппарат КСТ-1 является стержневой системой, основанной на оригинальном соединительном узле крепления, построенном по типу тангенциального зажима (рис. 22.14).

Такая конструкция узлов обеспечивает шесть степеней свободы перемещения стержня или узла по отношению к стержню, что позволяет вводить стержни в любые точки области таза и под любыми углами к его плоскости. Из деталей аппарата может собираться внешняя рама любой конфигурации в зависимости от вида перелома и методов его фиксации.

Техника применения различных компоновок аппарата КСТ-1 при нестабильных переломах таза.

1. При ротационно-нестабильных переломах для фиксации достаточно передней рамы аппарата КСТ-1 (рис. 22.15), которая собирается до оперативного вмешательства.

Вкручивается необходимое количество стержней (4 или 6) со спонгиозной нарезкой: в крылья подвздошных костей (на 5 см выше передне-верхней ости и в передне-верхнюю ость) и, при необходимости, в надацетабулярную область (рис. 22.16 цв. илл.). При этом длина погруженной части стержня составляет в среднем 50-70 мм, рабочей – 60-80 мм. Предварительно собранная внешняя рама

Рис. 22.14. Узел крепления аппарата КСТ

Рис. 22.15. Схема передней рамы аппарата КСТ

Рис. 22.18. Схема рамы аппарата КСТ с задними боковыми штангами

аппарата надевается на рабочие части стержней (рис. 22.17 цв.илл.). Выполняется закрытая ручная репозиция перелома. Особое внимание следует обратить на вид ротационной нестабильности.

При наружной нестабильности производится сведение крыльев подвздошных костей, при внутренней нестабильности – разведение.

Затем стержни жестко фиксируются в аппарате.

2. При вертикально-нестабильных переломах одной передней рамы аппарата недостаточно для выполнения компрессии и удержания перелома. Тогда передняя рама дополняется задними боковыми штангами (рис. 22.18).

В подвздошные кости в проекции крестцово-подвздошного сустава вбиваются стержни с упорными площадками, на которые надеваются боковые штанги аппарата (рис. 22.19 а, б цв. илл.).

Выполняется репозиция путем тяги за нижнюю конечность с поврежденной стороны для устранения краниального смещения. Боковые штанги жестко фиксируются к аппарату. Межотломковая компрессия достигается путем раскручивания гаек, расположенных медиально от фиксаторов на метрической резьбе стержней с упорными площадками.

Рис. 22.19. Аппарат КСТ с боковыми штангами для фиксации заднего полукольца таза (рентгенограмма)

3. При переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра накладывается передняя рама аппарата КСТ на таз и штанга аппарата на бедро с поврежденной стороны. Производится выведение головки бедренной кости из полости малого таза путем тракции по оси шейки бедра. Аппараты на тазу и бедре замыкаются с образованием треугольника жесткости (рис. 22.20, 22.21 цв. илл.).

Рис. 22.20. Схема аппарата КСТ с выносной штангой на бедро при повреждении вертлужной впадины

Внеочаговая фиксация переломов костей таза, наряду с многочисленными преимуществами (противошоковый эффект, малотравма-тичность, практическое отсутствие интраоперационной кровопотери, быстрота остеосинтеза, раняя мобилизация тяжелораненых), имеет и определенные недостатки (потеря прочности фиксации со временем, невозможность выполнения анатомически точной репозиции, низкое качество жизни раненого). Методы внутренней фиксации переломов костей таза лишены вышеуказанных недостатков, однако не могут использоваться непосредственно при поступлении раненых вследствие дополнительной интраоперационной травмы и кровопотери, потери эффекта тампонады при вскрытии забрюшинной и внутритазовой гематом.

Таким образом, единого оптимального метода лечения нестабильных переломов костей таза не существует. Комплексное лечение тяжелых нестабильных переломов костей таза производится в рамках стратегии «запрограммированного многоэтапного хирургического лечения».

22.5.2. Многоэтапная хирургическая тактика «damage controll» при лечении нестабильных переломов костей таза

Многоэтапная хирургическая тактика при лечении нестабильных переломов костей таза основана на применении непосредственно при поступлении наиболее быстрого и нетравматичного способа остановки продолжающегося внутритазового кровотечения путем закрытой репозиции и фиксации переломов костей таза при помощи методов внеоча-гового остеосинтеза с последующим реконструктивно-восстановитель-ным остеосинтезом погружными конструкциями (после стабилизации состояния раненых). Кроме того, остеосинтез рассматривается как единственный надежный способ устранения источников эндотоксико-за, профилактики застойных пневмоний, жировых и тромбоэмболий. Похожие схемы лечения за рубежом получили название «оrthopaedic damage control». Тактика состоит из трех этапов.

На I этапе по неотложным показаниям с целью быстрой временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения из переломов костей таза производится закрытая репозиция и компрессия мест переломов путем наложения на таз С-образной противошоковой рамы Ганца.

Продолжительность выполнения данного вмешательства не превышает 5 мин. После этого, благодаря возможности перемещения рамы на живот или бедра, без помех выполняются неотложные и срочные оперативные вмешательства на голове, груди, животе, органах таза.

Затем через 2-6 часов с целью окончательной остановки внутритазового

кровотечения проводится наружный остеосинтез переломов таза стержневым аппаратом внешней фиксации КСТ. При этом рама Ганца снимается только после окончательной фиксации переломов в аппарате КСТ.

После операции раненый переводится в отделение интенсивной терапии, где осуществляется второй этап лечения.

В ходе II этапа раненым проводится восполнение кровопотери, коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств, лечение развившихся осложнений. После стабилизации состояния, раненый эвакуируется в ВГ II-го или ВГ III-го эшелонов и подготавливается к следующему этапу лечения.

На III этапе с целью оптимального восстановления нарушенных анатомо-физиологических взаимоотношений и достижения наилучшего ортопедического результата выполняются реконструктивно-восстановительные операции погружного остеосинтеза костей таза пластинами (рис. 22.22), канюлированными винтами (рис. 22.23) или комбинацией различных методов остеосинтеза (рис. 22.24).

Рис. 22.22. Остеосинтез пластинами

Рис. 22.23. Остеосинтез канюлированными винтами

Рис. 22.24. Комбинированный остеосинтез

Погружной остеосинтез выполняется в среднем на 10 сут после травмы. Он позволяет произвести точную репозицию переломов, надежную фиксацию отломков и обеспечивает хорошие функциональные результаты лечения.

Тактика лечения повреждений внутренних органов таза при неогнестрельных травмах такая же, как и при огнестрельных ранениях.

Источник: https://yamedik.org/gospitalnaya_hirurgiya/vpx_gum/hyrurgycheskaja_taktyka_pry_neognestrelnyh_travmah_taza/

Применение стержневого аппарата внешней фиксации в комплексном лечении нестабильных переломов костей

Способы внешней фиксации костей таза.: Для неотложной (временной) стабилизации вертикально нестабильных
23.06.2017

Работа основана на результатах исследования 285 пациентов с различными видами повреждения таза.

Работа основана на результатах исследования 285 пациентов с различными видами повреждения таза. По клинико-анатомическим вариантам повреждений таза и тактики лечения пострадавшие разделены на 3 группы согласно классификации Центра документации ассоциации«Остеосинтез».

В диагностике повреждений костей таза широко применялся метод мультиспиральной компьютерной томографии с моделированием объемного изображения в режиме 3D.

Пострадавшим с сочетанными травмами внеочаговый остеосинтез костей таза проводили после устранения доминирующей патологии. Остеосинтез повреждений таза выполняли при помощи стержневого аппарата, предложенного клиникой, с одномоментной стабилизацией и репозицией костных фрагментов таза.

Малоинвазивность разработанного метода с минимальной травматизацией мягких тканей позволяет осуществить остеосинтез в остром и раннем периодах травматической болезни при сочетанной травме.

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения таза можно отнести к одному из самых тяжелых типов травмы опорно-двигательного аппарата, прежде всего потому, что они чаще, чем другие, сопровождаются смертельным исходом, длительной нетрудоспособностью, инвалидностью [1-4].

Причина этого кроется в анатомическом строении таза и заключенных в нем органов. Тяжесть травмы таза определяется выраженным болевым синдромом, массивной кровопотерей и травматическим шоком [5, 6].

По сводным статистическим данным, выход на инвалидность после травмы таза составляет 3% общего числа освидетельствованных по поводу политравмы.

После консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22-66,7% пострадавших, что почти в 3 раза пре-вышает этот показатель у оперированных больных [1,3, 7-9]. Летальность при повреждениях таза составляет 10-46,3%, особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой — до 50 % [1, 4, 9].

Современные достижения в решении этой сложной многосторонней проблемы неразрывно связаны с вопросами, касающимися совершенствования диагностики, тактики, методов и средств хирургического лечения тяжелых травм таза.

Использование в последние десятилетия высоко-информативных лучевых методов, в частности, компьютерной томографии, в диагностике переломов таза позволило снизить долю диагностических ошибок до 23,68% [5].

Прогресс при оказании помощи данной категории больных в определенной степени достигнут благодаря многочисленным исследованиям вопросов политравмы, травматического шока, результатом чего сталовнедрение в практику унифицированных шкал оценки тяжести состояния больного, тактических схем лечебно-диагностических мероприятий, в соответствии с которыми лечебные мероприятия при переломах таза относятся к разряду первоочередных.

 На сегодняшний день большинство специалистов признают, что фиксация обладает противошоковым действием, обеспечивает профилактику гипостати-ческих осложнений и хороший функциональный результат [4, 5, 7, 8].

Неотложная фиксация нестабильных повреждений тазового кольца простыми аппа-ратами входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS (Advanced Trauma Life Support) [9].

В настоящее время разработаны методы лечения повреждений таза, направленные на полное восста-новление анатомии тазового кольца. Создан огромный арсенал средств фиксации переломов и вспомогатель-ного инструментария, применение которых положительно отразилось на исходах травмы.

Вместе с тем вопросы специализированного лечения, в частности, четкое определение показаний к операции, выбор оптимального способа и методики хирургической стабилизации при различных видах повреждений таза и ряд других проблем остаются недостаточно изученными и дискуссионными.

Большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения обусловлено и тем, что предлагаемые методы не всегда способны обеспечить надежную фиксацию переломов. По-прежнему одним из главных направлений развития хирургического лечения остается снижение степени тяжести операционной травмы.

В силу малотравматичности аппаратной фиксации многими специалистами признается обоснованность использования метода у этой категории пострадавших и перспективность его совершенствования.

Цель исследования. Оптимизация диагностики и тактики лечения пострадавших с нестабильными переломами костей таза в условиях применения современных малоинвазивных технологий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материалом исследования явились данные результатов лечения 285 пациентов с различными видами повреждений таза. Основную массу — 180 человек (76%) — составили пострадавшие наиболее трудоспособного возраста 25-55 лет.

Преобладали лица мужского пола — 173 больных (73%), женщин было 64
(27%). Учитывая тот факт, что основной причиной повреждений таза становились дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты, сочетанный и множественный характер травмы отмечен у 168 пациентов (71%).

Из них у 119 пострадавших отмечена черепно-мозговая травма различной степени тяжести, повреждения грудной клетки и легких — у 36, травмы органов брюшной полости — у 47, повреждения почек и мочевого пузыря — у 31, у 106 больных имели место переломы костей конечностей.

У 194 пострадавших,доставленных в стационар, отмечены признаки травматического шока различной степени тяжести.

https://www.youtube.com/watch?v=x6e0WYZnp6E

По клинико-анатомическим вариантам повреждений таза и тактике лечения пострадавшие разделены на 3 группы согласно классификации Центра документации ассоциации «Остеосинтез».

  1. я группа: Тип А — минимальное смещение отломков, без нарушения целостности дорсального отдела тазового кольца; диафрагма таза интактна,таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения. Эта группа включала 99 больных.

  2. я группа: Тип В — ротационно-нестабильные,но вертикально стабильные переломы, возникшие вследствие воздействия на таз латеральных компрессионных или ротационных сил. Задняя группа связок таза и тазовое дно остаются интактными, возможна ротационная нестабильность. В данной группе было 106 больных.

  3. я группа: Тип С — ротационно и вертикально нестабильные переломы, характеризующиеся полным разрывом тазового кольца, включая задний крестцово-подвздошный комплекс. Повреждение может быть односторонним или двусторонним. Количество пострадавших в этой группе составило 80 больных.

Всем пациентам с повреждениями костей таза обследование и лечение проводили по стандартной схеме с учетом доминирующей патологии. При поступлении всех пострадавших с сочетанными повреждениями таза госпитализировали в шоковую палату, где их осматривали специалисты — травматолог,нейрохирург, реаниматолог, хирург, уролог и при необходимости другие специалисты.

При наличии нестабильной гемодинамики проводили противошоковые мероприятия. Одновременно проводили обследование, включающее забор анализов (общий анализ крови, мочи, кровь на группу и резус фактор, кровь на биохимию и коагулограмму), проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследование внутренних органов, эхоэнцефалоскопию.

При наличии показаний проводили компьютерную и мультиспиральную компьютерную томографию.

Показаниями к оперативному лечению с применением аппаратов внешней фиксации считали следующие:

  • двойные переломы лонных костей со смещением костных фрагментов;

  • двойные переломы седалищных костей со смещением костных фрагментов;

  • различные сочетания указанных повреждений;

  • разрыв лонного сочленения;

  • переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.

Пациентам с повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости, требующим экстренного хирургического вмешательства, операции на полостных органах и внеочаговый остеосинтез выполнялись последовательно, после устранения доминирующей патологии. Производили остеосинтез повреждений таза при помощи стержневого аппарата, предложенного клиникой, с одномоментной стабилизацией и репозицией костных фрагментов таза.

Всего было выполнено 205 оперативных вмешательств.

Оперативное лечение с использованием чрес-костного остеосинтеза выполнено у 103 пациентов,накостного остеосинтеза передних отделов таза — у 23,остеосинтез вертлужной впадины — у 38, а комбинированный остеосинтез — у 60 пострадавших.

В работе были использованы конструкции аппаратов внешней фиксации для лечения больных с переломами костей таза, разработанные в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи (РНцЭМП).

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСТЕОСИНТЕЗА

В положении больного на спине под регионарным или общим обезболиванием стержни вводят в тазовые кости закрытым методом, после предварительного формирования канала в тазовых костях гибким шилом.

В надвертлужной области, отступя от передней верхней ости крыла подвздошной кости книзу и внутрь на 3-3,5 см, параллельно паховой складке производят разрез кожи до 1 см.

Для предупреждения повреждения мягких тканей и сосудов при помощи троакара создается доступ до кости в надвертлужной области подвздошной кости.

В последней при помощи шила формируется канал, в который ввинчивается первый резьбовой стержень перпендикулярно горизонтальной плоскости и под углом 10° к сагиттальной плоскости. Стержень вводится на всю глубину резьбы: длина погружаемой части стержня составляет 4,5-5 см, а рабочая — 12 см.

Аналогичным образом вводится первый стержень с противоположной стороны таза.

Далее производится кожная насечка длиной до 0,5 см в проекции передне-верхней ости крыльев подвздошных костей, шилом образуются каналы, в которые ввинчиваются вторые стержни под углом к сагиттальной плоскости 5° и к фронтальной 10°, также устанавливаются стержни в лонные бугры с обеих сторон.

Погружаемая часть стержней составляет 4,5-5 см,а рабочая — 9 см. Введение стержней контролируется с помощью электронно-оптического преобразователя.

На введенные стержни монтируются собранные в единую рамочную систему модули аппарата.

Под контролем электронно-оптического преобразователя путем тракции по оси нижних конечностей устраняется вертикальное и диагональное смещение половин таза.

После чего производятся кожные насечки в проекциях задне-верхних остей подвздошных костей, в них формируются шилом костные каналы, в которые ввинчиваются третьи резьбовые стержни, горизонтально под углом 15° к фронтальной плоскости (спереди назад, снаружи внутрь).

Аппарат стабилизируется затягиванием гаек и под контролем электронно-оптического преобразователя после устранения смещения костей таза посредством штанг переднего тазового модуля создается боковая компрессия, чем и обеспечивается стабильная фиксация костных отломков и половин таза в положении анатомической репозиции.

Следует отметить, что при раннем оперативном вмешательстве с использованием аппарата устранение смещений поврежденных структур и вправление вывиха производятся без особых затруднений.

В тех случаях, когда одномоментная репозиция в полном объеме была невозможна из-за тяжести общего состояния пациента, корректировка положения отломков выполнялась постепенно, в послеоперационном периоде, путем перемещения модулей аппарата относительно друг друга. Аппарат стабилизировали затягиванием гаек.

Под контролем электронно-оптического преобразователя на аппарате устраняли остаточные смещения.

Сроки иммобилизации тазобедренного сустава в аппарате составили в среднем 6-8 нед. Дальнейшее лечение пациентов проводилось с использованием полного комплекса реабилитационных мероприятий.

Оценку результатов лечения больных проводили по 2 критериям — анатомическому и функциональному.

Анатомический результат оценивали на основании контрольных рентгенограмм и компьютерных томограмм.

Функциональный результат оценивали на основании жалоб, клинических данных, объема движений в здоровом и поврежденном суставах. Хорошим анатомическим результатом считали полное устранение смещений костных фрагментов таза и его сочленений. Хорошим функциональным результатом считали полное восстановление функциональных возможностей тазового кольца.

Удовлетворительным анатомическим результатом считали неполное устранение смещений при хорошей адаптации костных фрагментов. удовлетворительным функциональным результатом считали наличие деформации таза, существенно не влияющее на опорную функцию, но вызывающее ограничение движений в тазобедренных суставах до 25-30%.

Неудовлетворительным результатом считалось сохранение выраженного болевого синдрома, в том числе и в покое, ограничение движений в тазобедренном суставе более чем на 30%, нарушение опорной функции и возникновение вторичных дегенеративно-дистрофических заболеваний — сакроилеита, коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости и т. д.

Рис. 1. Репозиционный стержневой аппарат для лечения нестабильных и полифокальных переломов костей таза (а, б — схема аппарата; в, г — вид аппарата на муляже)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучены результаты лечения больных с повреждениями вертлужной впадины от 6 мес до года.

Оценивая качество репозиции и восстановление функции таза при нестабильных переломах с применением различных вариантов хирургического лечения и их комбинаций, мы установили, что наиболее качественная репозиция и стабильная фиксация были достигнуты у пациентов с переломами типа В в 94 случаях (32,9%), С — в 70 случаях (24,5%), когда применялись методы комбинированного чрескостного и накостного остеосинтеза.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с нестабильными переломами таза изучены у 182 больных в сроки от 6 мес до 3 лет.

Все пациенты оперированы в раннем посттравматическом периоде (до 10 сут).

Во всех случаях была полностью восстановлена стабильность тазового кольца, что было подтверждено рентгенологически нормальными взаимоотношениями в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях.

Результаты лечения, несомненно, зависят от качества репозиции. Из 182 пострадавших, лечившихся с применением различных вариантов хирургической коррекции, полная репозиция достигнута в 114 случаях (62,9%), у этих пациентов получены отличные результаты.

В 48 случаях (26%) репозиция была неполной,отличный функциональный результат в данной группе получен у 15 человек (31,2%), хороший — у 33 пациентов (68,8%). В 13 случаях (65%) результат расценивался как удовлетворительный, у 20 человек (11%) репозиция признана неудовлетворительной.

у 7 пациентов (34%) с вертикальной и ротационной нестабильностью получены плохие результаты.

Таким образом, применение стержневого аппарата внешней фиксации при лечении повреждений таза дает возможность производить репозицию и фиксацию отломков костей таза с устранением смещений половин таза.

Малоинвазивность метода с минимальной травматизацией мягких тканей позволяет осуществить остеосинтез в остром и раннем периодах травматической болезни.

Жесткая фиксация и возможность перераспределения нагрузки через конструкцию аппарата, минуя поврежденное сочленение таза, позволяет активизировать больного на 10-14-е сут после операции, что значительно снижает риск грозных гипостатических осложнений.

Преимущества применения стержневых аппаратов внешней фиксации при повреждении тазового кольца  следующие:

  • малая травматичность методики;

  • возможность использования в первые часы после травмы;

  • возможность коррекции репозиции на этапах лечения;

  • стабилизация перелома способствует остановке кровотечения, уменьшению болевого синдрома, что является одним из моментов противошоковой терапии;

  • возможность начала ранней реабилитации;

  • снижение риска развития легочных, сердечно-сосудистых и других осложнений.

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной М., 28 лет, травма получена в результате ДТП, переведен в РНЦЭМП на 12-е сут после травмы из Каршинского филиала РНЦЭМП, где находился на лечении с диагнозом: «Сочетанная травма.

Закрытый перелом боковой массы крестца справа со смещением костных отломков. Закрытый перелом лонной и седалищной костей слева со смещением костных отломков и разрывом лонного сочленения (Тип В).

Закрытый перелом поперечного отростка L V справа со смещением костных отломков.

Разрыв брыжейки тонкой кишки. Травматический шок 3 ст.» Больному в экстренном порядке выполнена операция: лапаротомия, ушивание разрыва брыжейки тонкой кишки.

Резекция тонкой кишки с выведением одноствольной илеостомы. На 7-е сут в связи с профузным желудочно-кишечным кровотечением произведена релапаротомия и ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК). В динамике состояние больного стабилизировалось.

Отмечено нагноение лапаротомной раны. Для дальнейшего лечения по линии санитарной авиации больной переведен в РНЦЭМП.

Рис. 2. Рентгенография при поступлении

В клинике обследован согласно стандартам, выставлен диагноз: «сочетанная травма. Закрытый перелом боковой массы крестца справа со смещением костных отломков.

Закрытый перелом лонной и седалищной кости слева со смещением костных отломков и разрыв лонного сочленения (Тип В). Закрытый перелом поперечного отростка VL V справа со смещением костных отломков». СПО: лапаротомия. Ушивание брыжейки тонкой кишки. Резекция тонкой кишки с выведением одноствольной илеостомы.

СПО:релапаротомия на 7-е сут. Ушивание перфоративной язвы ДПК. Нагноение лапаротомной раны. Вялогранулирующие раны поясничной области (рис. 2, 3). На 3-е сут после перевода больной оперирован: остеосинтез таза стержневым аппаратом клиники и вторичная хирургическая обработка лапаротомной раны (рис. 4-7).

Рис. 3. Положение больного на ортопедическом столе

Рис. 4. Этап введения стержней в надацетабулярную область костей таза

Рис. 5. Вид после монтажа стержневого аппарата и вторичной хирургической обработки лапаратомной раны

На 12-е сут больной активизирован – поднят на костыли, обучен ходьбе. Заживление ран вторичное. На 16-е сут выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Через 2 мес произведен демонтаж аппарата.

Рекомендована ходьба при помощи костылей в течение последующих 4 мес. На контрольном осмотре через 6 мес больной ходит без костылей, порока походки не отмечается, движения в тазобедренном суставе ограничены в пределах 10 градусов (рис. 8, 9).

ВЫВОДЫ

Диагностика нестабильных повреждений таза должна быть комплексной, включающей клинические и инструментальные методы исследования.

Применение алгоритма действия с учетом вида и характера повреждений, использование современных технологий позволяют снизить процент диагностических ошибок и способствуют выбору оптимального метода лечения.

Применение стержневых аппаратов внешней фиксации отвечает требованиям стабильного остеосинтеза и является эффективным, малотравматичным методом стабилизации повреждений таза в раннем периоде травматической болезни.

Ранняя хирургическая тактика лечения нестабильных переломов костей таза с использованием метода чрескостного остеосинтеза и, при наличии, показаний в комбинации с погружным остеосинтезом позволили в 91,6% случаев получить положительные анатомо-функциональные исходы.

Рис. 6. Рентгенография после операции

Рис. 7. Общий вид на 3-и сут после операции

Рис. 8. Функциональный результат через 3 мес после операции

ЛИТЕРАТУРА

  1. Багненко С.Ф., Кашанский С.Ф., Рзаев Р.С., Кучеев И.О. Анатомо-клиническое обоснование способа лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца // Травматология и ортопедия России. – 2009. – № 2 (52). – С. 46-52.

  2. Кузьмин В.И и др. Остеосинтез стержневым аппаратом переломов костей таза // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы международного конгресса (Москва, 7-9 апреля 2003 г.) – М., 2003. – С. 248-249.

  3. Finamore PS., Echols, B.Vakili B., et al. Anatomic relationships of the «top-down» mid-urethral sling // J. Reprod. Med. – 2009. – Vol. 54,N 5. – P. 319-21.

  4. Katsoulis E., Tzioupis C., Sparks I., Giannoudis P.V. Compressive blunt trauma of the abdomen and pelvis associated with abdominal aortic rupture // Acta Orthop. Belg. – 2006. – Vol. 72, N 4. – P. 492-501.

  5. Бондаренко А.В., Смазнев К.В., Пелаганчук В.А. Возможности репозиции и фиксации нестабильных повреждений таза внешними системами // Травматология и ортопедия: современность и будущее:материалы междунар. конгресса (Москва, 7-9 апреля 2003 г.). – М.,2003. – С. 275.

  6. Стельмах К.К. Лечение нестабильных повреждений таза // Травматология и ортопедия России. – 2005. – № 4 (38). – С. 31-38.

  7. Афаунов А.И., А.А. Ауфанов, А.Н. Блаженко [и др.] Анализ групп больных с множественными повреждениями таза и переломами других локализаций // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: тезисы докл. на Всеросс. юбилейной науч.-практ. конф. – М., 2003. – С. 28.

  8. Дятлов М.М. Сложные повреждения таза. Что делать?: рук. для врачей и студентов. – Гомель: Гомел. гос. мед. ун-т, 2006. – 494 с.

  9. Totterman A., Madsen J.E., Skada N.O., Roise O. Extraperitoneal pel-vic packing: a salvage procedure to control massive traumatic pelvic hemorrhage // J. Trauma Injury Infect. Crit. Care. – 2007. – Vol. 62,N 4. – P. 843-852.

  10. Анкин Л.Н., Пипия Г.Г., Анкин Н.Л. Лечение повреждений таза у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. – 2007. – № 3. -С. 32-35.

 повреждения таза, сочетанная травма, стержневой аппарат, МРТ, остеосинтез Начало активности (дата): 23.06.2017 22:08:00 Кем создан (ID): 645 Ключевые слова:  повреждения таза, сочетанная травма, стержневой аппарат

Источник: https://trauma.ru/content/articles/detail.php?ELEMENT_ID=19896

Medic-studio
Добавить комментарий