СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ (два

Осмотр места происшествия и судебно-медицинская экспертиза при скоропостижной смерти

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ (два

Основные вопросы, которые обычно решаются при судебно-медицинской экспертизы в случаях скоропостижной смерти:

1. Какова причина смерти?

2. Если смерть наступила от заболевания, то какие факторы могли способствовать ее наступлению?

3. Какова давность наступления смерти?

4. Имеются ли на трупе повреждения, время и механизм их возникновения, находятся ли они в причинной связи со смертельным исходом?

5. Обнаружен ли в трупе этиловый спирт, какой степени опьянения обычно соответствуют обнаруженные концентрации?

При осмотре места происшествия и трупа на месте его обнаружения следователь выясняет обстоятельства наступления смерти из рассказов очевидцев наступления смерти, родственников, пояснений или записей врачей «Скорой помощи», изымает медицинские или иные документы.

Место происшествия осматривают при скоропостижной смерти редко.

Однако это мероприятие может дать полезную информацию: запах ацетона – о диабетической коме, аммиака – об уремии); наличие ушибленных ран и ссадин, кровоподтеков может быть объяснено падением и ударом о предметы окружающей обстановки. Изредка при падениях и ударах головой образуются трещины костей черепа, выявляемые при вскрытии.

Характерной позой для скоропостижной смерти считают положении сидя с расположенным рядом головным убором, ношей; палка, которой пользовался при жизни покойный может быть зажата в руках. Иногда в руках упаковки нитроглицерина, валидола, рядом рассыпанные таблетки.

При необходимости производится изъятие с места происшествия вещественных доказательств: лекарственных веществ, посуды, пищи, подозрительных жидкостей при подозрении на отравление; медицинских документов из лечебных учреждений (амбулаторных карт, справок, выписок из историй болезни).

При смерти на вредном производстве работа останавливают, изымают пробы воздуха, воды, осматривают электросети, оборудование, опрашивают персонал.

Экспертизу трупа лица, направленного на вскрытие как скоропостижно умершего, необходимо начинать с ознакомления с обстоятельствами, предшествовавшими наступлению смерти.

Источниками сведений являются: сопроводительные документы, амбулаторная карта, история болезни, записи врачей неотложной, скорой медицинской помощи, рассказы очевидцев о последних минутах жизни, пояснения родственников.

При этом выясняют:

– продолжительность заболевания, по возможности диагноз или основные проявления болезни;

– частоту обострений заболевания;

– клинические проявления и продолжительность периодов обострения;

– факт и характер проводившегося лечения;

– находился ли умерший под наблюдением врача;

– соблюдал ли умерший предписанный режим, в чем выражались его нарушения;

– не болел ли в последнее время острыми (в особенности инфекционными) заболеваниями;

– за какое время перед смертью почувствовал ухудшение;

– в чем выражалось ухудшение;

– имел ли вредные привычки: употреблял ли алкоголь, как часто и как много; курил ли, сколько и что; не было ли в последнее время каких-либо изменений в привычном режиме курения, употребления алкоголя, в чем они выражались;

– не предшествовали ли наступлению смерти физическое или психическое перенапряжение (положительные и отрицательные эмоции, конфликтные ситуации на работе, дома и т.п.);

– каковы были условия работы, специальность покойного, условия и образ жизни.

Ответы на эти вопросы помогут уточнить характер заболевания, его осложнения, возможную причину смерти, факторы, способствующие ее наступлению, наметить план проведения судебно-медицинского исследования трупа.

Наружное исследование предполагает следующие обязательные действия.

1. Тщательное изучение одежды для исключения признаков насилия и обнаружения следов, характерных для умирания скоропостижно:

– пятен и помарок от рвотных масс (могут быть при патологии мозга);

– пятен мелкопузырчатой пены (встречаются при отеке легких);

– следов непроизвольного мочеиспускания, дефекации (свиде-тельство асфиктического характера смерти);

– крови на передней поверхности одежды (проявление легочного, носового, пищеводного кровотечения;

– наличия в карманах рецептов, больничных листов, результатов анализов, направлений в лечебные учреждения, таблеток, порошков и т.п.

2. Тип телосложения может указывать на возможное заболевание:

– у гиперстеников – чаще встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы;

– у астеников – заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки);

– инфантилизм отмечают при пороках сердца;

– деформацию грудной клетки находят при больших аневризмах аорты.

3. Состояние питания:

– у лиц с повышенным питанием чаще встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности, артериальная гипертензия, атеросклероз венечных артерий сердца, аорты, мозговых сосудов, тромбозы вен нижних конечностей;

– у лиц с пониженным питанием чаще выявляются заболевания легких, туберкулез, заболевания желудка.

4. Характер трупных явлений свидетельствует о темпе смерти: разлитые интенсивные синюшно-фиолетовые трупные пятна возникают при быстром темпе смерти; островчатые, слабо выраженные – при длительной агонии.

Крайне редко встречается каталептическое окоченение при кровоизлияниях в мозг (трупы обнаруживаются в «зафиксированных» положениях стоя, сидя, держа в руках какой-либо предмет).

5. Кожные покровы – желтушность может указывать на патологию печени, желчевыводящих путей и т.п., а бледность, пастозность – свидетельствовать о патологии почек, анемии. Кровоподтеки могут иметь не только травматическое происхождение, но и возникать вследствие ряда заболеваний, например болезни Верольгофа.

Отмечают следы ожогов от грелок, кровоподтеки от постановки банок, следы уколов, пролежни.

При осмотре трупа обращают внимание на рубцы – следы операций. Особенно это касается рубцов на голове. Рубцы и пигментации кожи встречаются при патологии сосудов нижних конечностей.

Разные размеры зрачков разные могут быть при мозговой патологии. Сужение зрачков может свидетельствовать о прижизненном воздействии некоторых лекарственных средств.

Мелкопузырчатая пена в носовых ходах может встретиться при отеке легких. Слизистые выделения из носа можно взять на предметное стекло для выявления вирусных внутриклеточных включений (окраска по Павловскому). Кровь в носовых ходах говорит о кровотечении, которое возможно при травмах, артериальной гипертензии, заболеваниях крови.

При осмотр ротовой полости отмечают содержимое, состояние слизистых и зубов.

Форма грудной клетки бочкообразная при эмфиземе легких. Ненормальная подвижность ребер бывает при переломах, в том числе вследствие реанимации.

6. Запах алкоголя от трупа бывает при его употреблении; ацетона при диабетической коме; специфический сладковатый запах может быть при недостаточности печени; запах мочевины свидетельствует о почечной недостаточности.

При исследовании трупов лиц, смерть которых наступила скоропостижно, необходимо как можно полнее установить совокупность патологических изменений в организме и определить их патогенетическое значение, выделив последовательно основное заболевание, осложнения и сопутствующую патологию.

Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти базируется на данных медицинских документов о состоянии здоровья, сообщениях родственников и сослуживцев о жалобах погибшего на состояние здоровья, сведениях очевидцев о картине и темпе умирания, материалах об эпидемиологической обстановке, данных секционного, гистологического, бактериологического и судебно-химического исследований.

В случаях скоропостижной смерти длительно болеющих лиц с установленным диагнозом, находящихся под постоянным наблюдением, страдавших тяжелыми, в том числе неизлечимыми, заболеваниями, исследование трупа может не проводиться, и врачебное свидетельство о смерти выдает врач лечебного учреждения, в котором наблюдался покойный на основании данных предшествующего наблюдения. На практике так поступают при «ожидаемой» смерти онкологических больних, больных с выраженными проявлениями хронической недостаточности кровообращения, дыхания, функций печени и почек. Также иногда поступают в случаях наступления смерти в присутствии врачей «Скорой помощи» или приемного покоя стационаров от остро развившегося заболевания или его осложнения, которые были диагностированы при жизни (например, острый инфаркт миокарда, астматический статус, мозговой инсульт, диабетическая кома и т.п.).

При наличии ясности у лечащего врача о причине смерти и отсутствии внешних следов насилия труп направляется поликлиникой на патологоанатомическое исследование (обычно при наступлении смерти дома), при этом помимо направления на вскрытие патологоанатому передается амбулаторная карта умершего. В таких случаях врачебное свидетельство о смерти заполняет патологоанатом на основании вскрытия. Практика показывает, что в таких случаях расхождения между предполагаемым и патологоанатомическим диагнозом достигают 70%.

При выявлении патологоанатомом на аутопсии признаков насильственной смерти, вскрытие приостанавливается и труп передается для продолжения вскрытия судебно-медицинскому эксперту.

В случаях наступления скоропостижной смерти вне дома, при отсутствии достаточной медицинской документации, по направлению сотрудников милиции труп направляется на судебно-медицинское исследование.

При этом вместе с направлением эксперту предоставляется копия протокола осмотра места происшествия.

Врачебное свидетельство о смерти в таком случае заполняет судебно-медицинский эксперт на основании вскрытия трупа.

Глава 25

Дата добавления: 2018-11-25; просмотров: 378; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/9-55871.html

3. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ – Судебная медицина и психиатрия – Конспект лекций

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ (два

3. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ

Под скоропостижной смертью понимается ненасильственная смерть, наступившая неожиданно и быстро среди видимого здоровья.

Такая смерть, как правило, имеет место при скрыто протекавших острых или хронических заболеваниях и потому является подозрительной на насильственную.

При многих, даже тяжелых, заболеваниях, благодаря компенсаторным возможностям организма, больные могут не проявлять каких-либо серьезных жалоб и не обращаются в лечебные учреждения за медицинской помощью.

Судебно-медицинская экспертиза трупа в случаях скоропостижной смерти представляет значительные трудности, так как эксперт большей частью не располагает предварительными данными о характере болезни, течении заболевания, состоянии здоровья незадолго до смерти, нередко отсутствуют сведения о процессе умирания, так как смерть наступает в отсутствие родных и близких.

Поэтому   особое   значение   приобретают   данные   из   протокола   осмотра   места

обнаружения трупа.

Эксперт должен ознакомиться с медицинскими документами: амбулаторной картой, историей болезни (если умерший находился ранее на лечении), что дает возможность изучить ближайший, а подчас и отдаленный анамнез, выяснить картину и особенности течения заболевания. Необходимо выявлять все неблагоприятные моменты, которые могли способствовать наступлению скоропостижной смерти: физические и психические перенапряжения, прием алкоголя, резкие изменения метеорологических факторов и др.

При экспертизе скоропостижной смерти следует широко использовать дополнительные методы исследования: гистологические, бактериологические, вирусологические, су-дебно-химические, ботанические, рентгенологические.

Экспертиза скоропостижной смерти позволяет не только решать вопросы, выдвигаемые судебно-следственными органами, но и оказывать активную помощь органам здравоохранения.

Анализ скоропостижной смерти позволяет вскрывать ошибки в диагностике и лечении, способствует совершенствованию лечебно-профилактической помощи, особенно в отношении заболеваний, наиболее часто приводящих к неожиданным смертельным исходам.

Следует особо подчеркнуть эпидемиологическое значение эксперти­зы скоропостижной смерти в случаях выявления особо опасных и острозаразных инфекционных заболеваний. СКОРОПОСТИЖНАЯ СМЕРТЬ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Сердечно-сосудистые заболевания составляют до 75% всех случаев скоропостижной смерти. Среди них ведущее место принадлежит гипертонической болезни и атеросклерозу.

Гипертоническая болезнь обычно развивается в сочетании с атеросклерозом, и в основном последствия и осложнения обоих нозологических форм однотипны. Однако если диагностирование атеросклероза при судебно-медицинском исследовании трупа вполне доступно, то в отношении гипертонической болезни могут встретиться серьезные за­труднения.

Известно, что при клинически установленной гипертонической болезни вес сердца может не отличаться от нормального, а другие характерные морфологические признаки, как артериолонефросклероз, очаги размягчения или кисты в подкорковых узлах, отсутствовать.

Вместе с тем рубцы в миокарде в исходе инфаркта с гипертрофией левого желудочка сердца, кисты в исходе размягчений вещества головного мозга могут иметь место при наличии только атеросклероза без гипертонии.

Положение усугубляется и тем, что к моменту проведения   судебно-медицинского   исследования   трупа   эксперт   не                располагает

клиническими сведениями и лечащие врачи на вскрытии не присутствуют. Поэтому особое значение при экспертизе скоропостижной смерти от гипертонической болезни приобретает не только ознакомление с медицинскими документами, но и использование таких методов исследования, как ангиография, раздельное взвешивание желудочков сердца, гистоло­гическое исследование внутренних органов.

Среди последствий гипертонической болезни и атеросклероза наиболее частой причиной скоропостижной смерти является ишемическая болезнь сердца, проявляющаяся в виде острой коронарной недостаточности, синдрома повреждения миокарда, инфаркта миокарда. При острой коронарной недостаточности на вскрытии можно обнаружить тромбоз артерий сердца, кровоизлияния в их интиме.

При гистологическом исследовании в стенках венечных артерий наблюдаются плазморрагии, кровоизлияния, стазы в сосудах, плазматическое пропитывание и гиалиноз их стенок, свежие пристеночные тромбы.

В миокарде развиваются резкое полнокровие вен, стаз в капиллярах, интрамуральные кровоизлияния, отек стромы, плазматическое пропитывание интимы, дистрофические изменения ганглиозных клеток в первых ганглиях.

Первые признаки некроза мышечных волокон удается выявить через 3—4 часа от начала приступа острой коронарной недостаточности. Мышечные волокна окрашиваются неравномерно, подчеркнута их фибриллярность и поперечная исчерченность. Через 4—5 часов выявляются очаги дискоидного и глыбчатого распада мышечных волокон. Мышечные

волокна неравномерной величины с «наплывами» цитоплазмы, между которыми сарколемма выглядит опустошенной или окрашивается оксифильно. В эти же сроки наблюдается фуксинофильная дегенерация мышечных волокон, которые гомогенизированы, оксифильны.

Описанные морфологические изменения возникают в результате функционального расстройства венечного кровообращения, главным образом в виде ангиоспазмов, приво­дящих к аноксии сердечной мышцы.

Таким образом, не столько макроскопические, сколько гистологические исследования сердца позволяют аргументировать скоропостижную смерть от острой коронарной не­достаточности. Клиническим эквивалентом острой коронарной недостаточности является приступ стенокардии.

С клинико-анатомической точки зрения переходным состоянием между стенокардией и инфарктом миокарда следует считать так называемый синдром повреждения миокарда.

В одних случаях он протекает по типу рудиментарного инфаркта, в других — развивается прогрессирующая сердечная недостаточность с неопределенными болевыми ощущениями.

Повреждения локализуются преимущественно в субэндокардиальных отделах желудочков сердца, трабекулярных и капиллярных мышцах, в области верхушки сердца.

Морфологическая диагностика повреждений основывается главным образом на результатах гистологического исследования.

Характерным для повреждения является изменение только мышечных волокон при сохранении стромы и мелких сосудов. Наблюдается резко выраженная вакуольная дистрофия мышечных волокон, фокусный миолиз с лизисом волокон и длительным сохранением сарколеммы («выпадающий некроз»), коагуляционный некроз, жировая дистрофия.

Следует иметь в виду, что синдром повреждения миокарда может иметь место не только при коронарной недостаточности, но и при других заболеваниях (травма головного мозга, отравление окисью углерода, уремия и др.).

Инфаркт миокарда в основном формируется к концу 2-х суток от начала приступа острой коронарной недостаточности.

При вскрытии сердца зона инфаркта представлена участком грязно-желтого цвета с кровоизлияниями без четких границ с неизмененной тканью, при гистологическом ис­следовании обнаруживается некроз мышечных волокон с обильной лейкоцитарной инфильтрацией вокруг него. В межуточной ткани возникают обширные кровоизлияния.

На 5—6-е сутки происходит стабилизация некроза, мышечные волокна подвергаются глыбчатому распаду или расплавлению, бурно развиваются пролиферативные процессы с формированием молодой грануляционной ткани.

Макроскопически инфаркт имеет вид четко отграниченного участка грязно-желтого цвета с узкой ярко-красной каймой по периферии.

К 10—12-му дню образуется грануляционный вал вокруг всего очага некроза с новообразова­нием аргирофильных волокон.

В течение 3-й недели продолжается резорбция омертвевших масс, регенеративные явления наблюдаются и в глубине инфаркта. Макроскопически в центре инфаркта об­наруживается суховатый участок некроза грязно-желтого цвета, окруженный сочной красного цвета тканью пролиферата и формированием рубца серо-розоватого цвета на границе с неизмененной тканью.

На 4—5-й неделе продолжается организация инфаркта, очаги некроза уменьшаются, в глубине некроза происходит разрастание соединительной ткани. В дальнейшем эти процессы прогрессируют, и через 2—2,5 месяца заканчивается организация инфаркта, который представлен рубцовой тканью.

Описанное течение инфаркта миокарда имеет ориентировочное значение, ибо в условиях повторных нарушений коронарного кровообращения, при очень больших инфарк­тах и других отягощающих условиях репаративные процессы могут замедляться и даже приостанавливаться. Поэтому определение сроков давности инфаркта в экспертной практике должно устанавливаться с большой осторожностью и при отсутствии клинических данных

— предположительно. Одной из причин скоропостижной смерти от инфаркта миокарда являются разрывы сердца в зоне омертвения.

Из других осложнений гипертонической болезни и атеросклероза следует отметить кровоизлияния и размягчения в веществе головного мозга, тромбоз брыжеечных артерий с гангреной кишечника.

Скоропостижная смерть может наступить при пороках сердца ревматической, сифилитической, атеросклеротической этиологии. Наиболее часто она наблюдается при недостаточности аортальных клапанов и стенок левого атриовентрикулярного отверстия. Иногда причиной смерти является специфический эндокардит или коронарит.

Разрывы аневризм аорты или крупных артерий также могут послужить причиной скоропостижной смерти. Среди аневризм различают врожденные, сифилитические, атеросклеротические, микотические и др.

При разрыве аневризм восходящего отдела аорты (в пределах прикрепления околосердечной сумки) наблюдается тампонада сердца, разрыв аневризмы грудной аорты вызывает массивное кровоизлияние в плевральные полости, брюшной аорты — забрюшинные кровоизлияния.

Большие затруднения может вызвать обнаружение аневризм сосудов основания головного мозга. В этих случаях возникает массивное базальное субарахноидальное крово­излияние. Необходимо осторожно отмыть кровь и свертки и осмотреть сосуды веллизиева круга и формирующие его артерии.

Следует учитывать возможность травматических разрывов сосудов и их аневризм. Только детальное ознакомление с материалами дела, результатами судебно-медицинского исследования трупа и данными дополнительных, главным образом гистологических, исследований позволяет отдифференцировать их причину.

Скоропостижная смерть может наступить от тромбоэмболии легочной артерии.

На вскрытии в основном стволе и ветвях легочной артерии обнаруживаются суховатые сложные серо-красного цвета тромбы, обтурирующие просвет сосудов, иногда в легочной ткани встречаются геморрагические инфаркты с тромбоэмболами в мелких, ветвях легочной артерии, свидетельствующие о предшествующем развитии этого процесса, ограничиваю­щегося бассейном мелких артерий. Чаще всего источником тромбоэмболии являются тромбоз вен нижних конечностей или малого таза вследствие недостаточности кровообраще­ния при сердечно-сосудистых заболеваниях или в исходе тромбофлебита различной этиологии. При анализе путей распространения эмбола следует учитывать незаращение овального окна, что может привести к тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Источник: http://bookwu.net/book_sudebnaya-medicina-i-psihiatriya_808/32_3.-sudebno-medicinskaya-ekspertiza-skoropostizhnoj-smerti

Судебная медицина

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ (два
. . .

Скоропостижная смерть представляет собой один из видов естественной смерти, характеризующийся весьма быстрым, иногда молниеносным умиранием.

Она наступает, как правило, неожиданно, среди кажущегося полного здоровья или во время такого заболевания, которое по внешним проявлениям казалось легким, или от болезни, считавшейся тяжелой, но не дававшей оснований предполагать близость смерти.

Говоря о полном здоровье, мы подчеркнули слово “кажущегося”, так как причиной скоропостижной смерти всегда является острое или хроническое тяжелое заболевание; здоровый человек скоропостижно умереть не может.

Заболевание, приведшее к скоропостижной смерти, часто протекает скрыто, прижизненная его диагностика затруднительна, что и обусловливает неожиданность наступления скоропостижной смерти.

При опросе родственников и лиц, близко знавших умершего, часто выясняется, что он или вовсе не жаловался ни на какие болезни или же иногда отмечал какое-то недомогание (например, боли .в груди, одышку, приступы головокружения), но не придавал этому значения. Все это нередко дает основание заподозрить насильственную смерть.

Однако при вскрытии трупа картина обычно проясняется, так как удается обнаружить те болезненные изменения (подчас весьма значительные), которые послужили причиной смерти.

Наиболее часто причиной скоропостижной смерти у взрослых служит сердечно-сосудистое заболевание (до 40% всех случаев), например инфаркт, стенокардия (нарушение проходимости сосудов, питающих мышцу сердца), поражения сердечных клапанов (порок сердца).

В основе этих заболеваний обычно лежат атеросклероз, гипертония, воспалительные явления в мышце и внутренней оболочке сердца (миокардит, эндокардит)-, перерождение мышцы сердца (кардиодистрофия) и др.

Иногда люди умирают скоропостижно вследствие самопроизвольного разрыва какого-либо крупного сосуда с последующим обильным внутренним кровотечением.

Причиной такого разрыва служат болезненные изменения стенки (атеросклероз, сифилис) с нарушением ее прочности, растяжением и выпячиванием (так называемой аневризмой). Именно в месте такого выпячивания нередко и происходит разрыв болезненно-измененной стенки сосуда.

Несколько реже, чем сердечно-сосудистые расстройства, в качестве причины скоропостижной смерти фигурируют другие, скрыто протекающие заболевания – болезни органов дыхания (воспаление легких), желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников), инфекционные заболевания (грипп, брюшной тиф). Заболевания центральной нервной системы тоже нередко приводят к скоропостижной смерти. Сюда относится кровоизлияние в головной мозг (так называемый инсульт), причиной которого обычно являются гипертония и атеросклероз. Иногда скоропостижная смерть вызывается опухолью мозга.

Скоропостижной смерти могут быть подвержены люди любого возраста, от младенцев до глубоких стариков, однако чаще она наблюдается в возрасте после 40 лет.

Причиной скоропостижной смерти детей чаще всего являются воспаление легких, острая инфекция, реже желудочно-кишечное или иное заболевание.

Указанные болезни могут протекать скрыто или со слабовыраженными симптомами; поэтому неожиданная смерть ребенка иногда служит поводом для подозрения о наличии убийства или несчастного случая (например, придавливания ребенка уснувшей матерью, нечаянного закрытия его дыхательных отверстий во время кормления, закрытия рта и носа подушкой, одеялом и т. п.).

Если такая внезапная смерть происходит в яслях или больнице, если умирает ребенок, внешне казавшийся здоровым, то это может послужить для родителей поводом, чтобы неосновательно обвинить обслуживающий персонал в халатности.

Следует сказать также о скоропостижной смерти, наступающей у женщин во второй половине беременности и во время родов. Причиной служит тяжелое заболевание – так называемая эклямпсия.

Оно характерно тем, что у беременной женщины среди полного внешнего благополучия внезапно очень резко повышается кровяное давление, теряется сознание, появляются припадки сильнейших судорог, во время которых может наступить смерть, чаще от кровоизлияния в головной мозг.

Предвидеть эклампсию и предотвратить смертельный исход не всегда удается ввиду внезапности наступления и исключительной быстроты развития заболевания, что нередко вызывает жалобы родственников умершей, обвиняющих врачей в халатности и т. п.

Иногда скоропостижная смерть наступает в результате тех или иных медицинских мероприятий как лечебного, так и диагностического порядка, обычно не представляющих никакой опасности и проведенных с соблюдением всех существующих правил.

Сюда относится наблюдаемая иногда внезапная смерть при введении обычной дозы пенициллина, обезболивающих и наркотических средств, сывороток (противодифтерийной, противостолбнячной), мышьяковых препаратов и др.

Так, экспертиза производилась по поводу скоропостижной смерти людей во время зондирования двенадцатиперстной кишки, при инструментальном обследовании бронхов (бронхоскопии). Причиной смерти в таких случаях служат индивидуальные особенности организма, то, что он не переносит указанные медикаменты и мероприятия.

Предвидеть это, как правило, невозможно. Данные, получаемые при вскрытии, не представляют ничего характерного, причина смерти устанавливается экспертизой главным образом на основании картины происшествия.

Скоропостижная смерть, особенно если она произошла без свидетелей, может дать основание заподозрить наличие каких-то внешних воздействий. Чаще всего приходится думать об отравлении.

Иногда наличие на трупе повреждений – ран, ссадин, кровоподтеков, полученных при падении умирающего человека или во время судорог в атональном периоде, имитирует убийство тупым предметом.

В некоторых случаях насильственная смерть, например при отравлении, задушении, поражении электрическим током, может быть ошибочно расценена или умышленно представлена как скоропостижная от заболевания.

Психология bookap

Тщательное судебно-медицинское исследование трупа, судебно-химическое и гистологическое исследование органов с учетом всей совокупности обстоятельств дела и, в частности, данных о предшествующих заболеваниях и проводившемся лечении позволяют установить действительную причину смерти.

В качестве факторов, благоприятствующих наступлению скоропостижной смерти, можно назвать утомление, физическое перенапряжение, алкогольное опьянение, душевное волнение и т. п.

Они способствуют проявлению имеющегося заболевания, что и приводит больного к смерти.

Отсюда происходят случаи внезапной смерти внешне здоровых людей во время спортивных соревнований, после тяжелой непривычной физической работы, во время конфликтов, при испуге и т. д.

Источник: https://bookap.info/okolopsy/sudmed/gl33.shtm

Тема 10. Судебно-медицинская экспертиза скоропостижной смерти

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ (два

10.1. Причиныскоропостижной смерти в различныевозрастные периоды

Скоропостижной,или внезапной, называется ненасильственнаясмерть, когда с виду здоровый человекумирает быстро от скрыто протекающихзаболеваний. Такая смерть часто вызываету окружающих подозрения на различныевиды насилия.

Трупы умерших скоропостижноподлежат судебно-медицинскому исследованиюв первую очередь для исключения признаковнасилия.

В экспертной практикесудебно-медицинское исследования труповлиц, умерших скоропостижно, составляютоколо 30 % всех вскрытий.

Наряду с исключениемнасильственной смерти исследованиетрупов внезапно умерших лиц позволяетвыявить различные формы скрыто протекающихзаболеваний, которые не были диагностированыврачами поликлиник и даже стационаров.Это имеет большое значение для улучшениякачества лечебной и профилактическойпомощи населению, чем в значительнойстепени объясняется большое внимание,уделяемое судебной медициной проблемескоропостижной смерти.

Скоропостижнаясмерть наблюдается во все периоды жизни,однако чаще отмечается в раннем детскомвозрасте и у лиц старше 40—50 лет.

Скоропостижнаясмерть детей по статистике составляетот 0,5 до 20 % всей детской смертности,причем 1/3 из этого количества приходитсяна возраст от 1 мес. до 1 года, а из этойгруппы более 50 % приходится на смертьдетей до 4 месяцев.

Основными причинами,вызывающими скоропостижную смертьдетей в возрасте до года, являются:

— инфекционныезаболевания, прежде всего вирусные;

— гипоксическиесостояния;

— аллергии;

— иммунодефицитныесостояния.

Наступлениюскоропостижной смерти детей способствуетряд внешних и внутренних факторов. Так,детская смертность среди недоношенныхдетей примерно в 10 раз выше.

Средифакторов внешней среды на первое местоследует поставить метеорологические:наибольшее число подобных случаевприходится на осень и весну, когдапроисходит резкая смена погоды и великазаболеваемость вообще и вируснымиинфекциями в частности.

В большинствеслучаев каких-либо клинических проявленийзаболевания не наблюдается, хотя иногдау ребенка незадолго до смерти отмечаютповышение температуры, слизистыевыделения из носа, затрудненное дыхание,беспокойство, отказ от пищи. Большоезначение имеет быстрое развитие общейреакции детского организма на инфекцию,которая часто носит характер тяжелоготоксикоза.

В подростковом июношеском возрасте причиной скоропостижнойсмерти могут явиться эндокардиты,миокардиты, врожденные пороки сердца.

В зрелом и пожиломвозрасте основной причиной скоропостижнойсмерти являются заболеваниясердечно-сосудистой системы, средикоторых чаще всего встречаютсяатеросклероз и гипертоническая болезнь.

Именно эти заболевания в 85—90 % случаевявляются причиной скоропостижной смертивзрослых.

Наиболее частой непосредственнойпричиной смерти является остраякоронарная недостаточность, инфарктмиокарда и инсульт.

10.2. Скоропостижнаясмерть при ИБС и атеросклерозе

Атеросклероз иишемическая болезнь сердца (ИБС) являютсяодной из основных причин смертностинаселения индустриально развитых стран,на их долю приходится в среднем 53 %смертельных исходов от всехсердечно-сосудистых заболеваний.

Каждыйвторой взрослый человек в развитыхстранах страдает атеросклерозом в тойили иной степени выраженности. Однакораспознать атеросклероз трудно, еслинет выраженного нарушения кровоснабжениятканей.

Бессимптомно протекающийатеросклероз в 20—40 % случаев заканчиваетсявнезапной смертью.

Атеросклерозпредставляет собой болезнь человека,в основе которой лежит жировая (липоидная)инфильтрация стенок артерий с последующимреактивным изменением стенки в этихместах и образованием соединительнотканныхутолщений — атеросклеротических бляшек.Стенка артерии в этом месте уплотняется,просвет сосуда уменьшается (нарисовать),кровоснабжение органа (сердца) ухудшается.Развитию атеросклероза способствуетряд факторов (так называемые факторыриска):

1) наследственнаяпредрасположенность.

Некоторые авторысчитают атеросклероз семейной болезнью,встречающейся в той или иной мере у всехчленов одной фамилии примерно с одногои того же возраста. Любопытно, что нередконаблюдаются примеры, когда атеросклерозобнаруживался у членов одной семьи нетолько в одном и том же возрасте, но и водной и той же сосудистой области;

2) конституциональныеособенности.

Люди плотные,тучные (гиперстеники) предрасположенык атеросклерозу, причем в более активнойформе течения;

3) ряд заболеваний,которые медицина относит к заболеваниямобмена (сахарный диабет, ксантоматоз,ожирение, подагра, желчнокаменнаяболезнь, гипотиреоз) способствуютразвитию атеросклероза, из чего следует,что имеются общие для этих патологическихсостояний особенности метаболизма (вчастности, холестеринового);

4) курение играетроль в развитии атеросклероза, посколькуоно способствует ангиоспазмам (спазмсосудов);

5) условия питания,употребление в пищу большого количестваживотных жиров, а вместе с тем ихолестерина, который синтезируется изжира в организме человека;

6) малая физическаяактивность;

7) нервное(психоэмоциональное) напряжение.

Одним из наиболееопасных осложнений атеросклероза сточки зрения наступления скоропостижнойсмерти, является ишемическая болезньсердца (ИБС). При этом атеросклеротическиебляшки чаще всего выявляются в областиустьев венечных артерий (артерии сердца)и в местах отхождения от магистральныхстволов крупных ветвей.

Статистическиеданные о заболеваемости и смертностинаселения указывают на чрезвычайноширокое распространение ИБС.

Например,в США от этого заболевания ежегодноумирают 600 000 человек, а экономическиепотери исчисляются условно многимимиллиардами долларов в год. Из этих 600000 смертельных исходов около 165 000приходится на лиц трудоспособноговозраста.

В развитых странах в среднемоколо 20 % внешне здоровых мужчин ввозрасте до 60 лет имеют риск развитиякоронарной болезни сердца.

Ишемическая болезньсердца или коронарная болезнь —хроническое или острое нарушениедеятельности сердца вследствиеотносительного или абсолютного уменьшенияснабжения миокарда артериальной кровью.В основе ИБС лежит несоответствие междунеобходимым миокарду для нормальнойработы количеством артериальной кровии фактическим ее количеством, поступающимпо болезненно измененным коронарнымартериям.

Клиницисты различаюттри стадии этого заболевания:

— ишемическую,которая характеризуется приступамигрудой жабы (стенокардии);

— тромбонекротическуюс ее наиболее тяжелым и грозным осложнением— инфарктом миокарда;

— фиброзную,которая обычно обозначается какатеросклеротический кардиосклероз.

Скоропостижнаясмерть может наступить в любой из этихстадий заболевания. Как правило, кмоменту вскрытия трупа эксперт не имеетникаких сведений о клиническом течениизаболевания или эти сведения скудны,отрывочны, недостаточны.

Нередкопоследующий опрос родственников умершеготакже не дает никаких данных — покойныйне жаловался на боли в области сердца,работал до последнего часа.

Тот факт,что смерть часто наступает в обычнойрабочей обстановке, а также на улице, втеатре, в общественном транспорте, вовремя занятий спортом и других местах,говорит о том, что незадолго до смертискоропостижно умершие чувствуют себяздоровыми. Это дает основание считать,что многие умершие страдали безболевойформой атеросклероза венечных артерийсердца.

Когда во время вскрытия экспертобнаруживает тяжелый стенозирующийкоронаросклероз (суживающий), он легкоустанавливает причину скоропостижнойсмерти и может объяснить ее генез,который в таких случаях связан с острымнарушением коронарного кровообращения,особенно если к сердцу были предъявленыповышенные требования (физическаянагрузка, эмоциональное напряжение ит. п.)

Однако опытэкспертной работы показывает, что далеконе во всех случаях имеется соответствиемежду тяжестью морфологической картины(изменениями в сердце) атеросклероза инаступлением скоропостижной смерти.Так, многие лица с тяжелыми поражениями(стенозирующий атеросклероз с тромбозоми обширными рубцами в миокарде) доживаютдо глубокой старости и погибают отдругих причин.

В то же время лицасравнительно молодого возраста иногдаумирают скоропостижно, причем на вскрытииобнаруживаются лишь начальные признакиатеросклероза венечных артерий сердцав виде единичных атеросклеротическихбляшек.

Это сложный для диагностикимомент, в таких случаях генез смертиможет быть объяснен спазмом (кратковременнымсужением) пораженных склеротическимпроцессом венечных артерий.

При атеросклерозеартерий мозга, осложненном тромбозом,может развиться очаг ишемическогоразмягчения вещества головного мозга,или, что бывает реже, кровоизлияние вмозг. Обычно такое кровоизлияние являетсяосложнением гипертонической болезни.

10.3. Скоропостижнаясмерть при гипертонической болезни,злокачественных опухолях и другихзаболеваниях

Гипертоническаяболезнь, являющаяся одной из причинскоропостижной смерти, относится к тойсуровой триаде болезней (гипертоническаяболезнь, атеросклероз и связанная сними коронарная недостаточность),которая в наибольшей мере поражаетсовременное человечество. Гипертонияи атеросклероз имеют некоторые общиекорни происхождения и взаимно усиливаютдруг друга.

Предрасполагающуюк гипертонии роль играют (факторы риска):

а) наследственность;

б) гиперхолистеринемия(ожирение);

в) курение иалкоголь;

г) перенесенныезаболевания почек;

д) нарушения нервнойи эндокринной систем;

е) аллергическиесостояния;

ж) болезни обмена,особенно атеросклероз.

При этом вполневероятно формирование порочного круга:атеросклероз мозговых артерий вызываетгипертонию, которая в свою очередьспособствует прогрессированиюатеросклеротического поражения этихартерий, что усиливает ишемию головногомозга и, как следствие, усиливает действиепрессорного механизма (pressure — давление).

Скоропостижнаясмерть в начальном периоде заболеванияиногда может вызвать трудности припостановке диагноза и установлениипричины смерти. В таких случаях необходимотщательное ознакомление с медицинскимидокументами, данными диспансерногообследования, сопоставление результатоввскрытия с обстоятельствами наступлениясмерти.

Гипертоническаяболезнь может приводить к резкимрасстройствам мозгового кровообращения,причем к скоропостижной смерти ведетнаиболее грозное осложнение —кровоизлияние в вещество головногомозга (апоплексия, инсульт).

Диагностикаданного осложнения гипертоническойболезни затруднений на вскрытии невызывает.

Помимо характерных измененийсердца (гипертрофия, утолщение стенкилевого желудочка) эксперт устанавливаетмассивный очаг кровоизлияния в веществеголовного мозга или обнаруживает кровьв желудочках мозга (сглаженность борозди извилин — диагноз можно поставить нарасстоянии).

Скоропостижнаясмерть при гипертонической болезниобычно наступает от острой сердечнойнедостаточности, инфаркта миокарда илиот кровоизлияния в мозг.

Из других заболеванийсердечно-сосудистой системы, которыемогут закончиться скоропостижнойсмертью, следует назвать ревматизм,инфекционные миокардиты, тромбофлебит,сифилитические поражения сосудов.

Второй по частотепричиной смерти людей пожилого возраста,являются злокачественные новообразования.Причем процесс роста опухолевой тканиможет быть совершенно бессимптомнымна протяжении десятка лет. Погибают этибольные в запущенной стадии опухолевогопроцесса от различных его осложнений(кровотечение, пенетрация, инвазия,распад и др. явления генерализацииопухолевого роста).

Несмотря на резкоеснижение числа инфекционных заболеванийи полную ликвидацию многих из них внашей стране, они все же стоят на одномиз первых мест в качестве причиныскоропостижной смерти и составляют 2—4% от всех случаев. Чаще всего к скоропостижнойсмерти приводит грипп. Обычно отинфекционных заболеваний скоропостижноумирают дети и лица молодого возраста.

Скоропостижнаясмерть может быть обусловленаанафилактическим шоком при наличии убольного аллергии к каким-либо лекарствами веществам (новокаин, антибиотики,препараты крови и т. п.).

Обычно в такихслучаях на вскрытии каких-либоспецифических изменений выявить неудается, кроме признаков быстронаступившей смерти.

Экспертиза прилекарственной аллергии и анафилактическомшоке, приведшем к скоропостижной смерти,сложна и обычно проводится комиссией,в состав которой, кроме судебно-медицинскогоэксперта, входят клиницисты.

Источник: https://studfile.net/preview/2851874/page:12/

Medic-studio
Добавить комментарий