Тема № 11. Выявление гистогенетической принадлежности опухолей

Диагностика опухолей невыявленной первичной локализации – Белая Клиника

Тема № 11. Выявление гистогенетической принадлежности опухолей

Метастазы злокачественной опухоли без выявленного первичного очага – понятие, включающее в себя случаи онкологического заболевания, проявляющегося метастатическими опухолями, в то время как первичный очаг невозможно установить ни на основании анамнеза, ни при обследовании.

По данным различных авторов такие пациенты составляют от 0,5 до 15% онкологических больных, обратившихся за медицинской помощью, причем среди мужчин диагноз метастазов злокачественной опухоли без выявленного первичного очага встречается несколько чаще, чем среди женщин (1, 2). Средний возраст составляет 51 год у мужчин и 52 года у женщин. Большинство пациентов в возрасте старше 50 лет.

ЧИТАЙ ТАКЖЕ – Клиника предлагает спектр услуг

Больные с метастазами без выявленного первичного очага представляют чрезвычайно «пеструю» группу – как по локализации и распространенности опухолевого процесса, так и по морфологическому строению метастатической опухоли.

Для всех злокачественных опухолей, за исключением метастазов при невыявленном первичном очаге, характерны терминологическая определенность, наличие общепризнанных классификаций – как отечественных, так и по системе TNM.

При метастазах без первичного очага аналогичных классификаций нет.

Так как заболевание на первых этапах проявляется метастазами, можно говорить о первично генерализованном процессе, который к моменту обращения пациента за медицинской помощью выходит за пределы органа. Более конкретизированного общепринятого стадирования метастазов злокачественной опухоли без выявленного первичного очага в настоящее время не существует.

В зависимости от локализации и распространенности метастатического поражения больных делят на группы:

1. Пациенты с изолированным поражением лимфоузлов (единичным или множественным в пределах одного коллектора) – шейных, подмышечных, паховых, медиастинальных, забрюшинных.

2. Пациенты с изолированным поражением органов и тканей (единичным или множественным) – костей, легких, печени, мягких тканей, головного мозга и др.

3. Пациенты с поражением нескольких коллекторов лимфоузлов, сочетанное поражение лимфоузлов и/или органов.

Клинические проявления заболевания неспецифичны и зависят от локализации очагов метастатического поражения и распространенности опухолевого процесса. Первым симптомом чаще всего является увеличение размеров периферических лимфоузлов.

Общие проявления: слабость, потливость, похудание, гипертермия более характерны при поражении органов – легких, печени.

При обращении за медицинской помощью часто встречаются следующие изменения: наличие опухолевого образования, боль, увеличение печени, боли в костях, патологические переломы, респираторные нарушения, потеря веса, неврологические расстройства.

Обследование больных, первым проявлением опухолевого процесса у которых было появление метастазов, является сложной проблемой.

Для выработки оптимальной тактики диагностического поиска первичного очага и оценки распространенности опухолевого процесса необходимо руководствоваться знанием путей и закономерностей лимфогенного и гематогенного метастазирования, удельного веса метастазирования различных опухолей в определенный орган, результатов морфологического исследования (3).

Алгоритм диагностического поиска у больных с метастатическим поражением без выявленного первичного очага включает четыре этапа:

1.Оценка общего состояния

2.Оценка распространенности опухолевого поражения

З.Получение материала для морфологического исследования

4.Поиск первичного очага.

В процессе обследования пациент последовательно проходит все этапы. Предварительная оценка осуществляется на основании физикального обследования больного и изучения сопроводительной документации.

Больные с проявлениями опухолевого поражения подлежат обследованию на следующем этапе за исключением инкурабельных пациентов. Следует отметить, что важным фактором в выборе диагностической тактики является общее состояние больного.

Очевидно, что пациенту в тяжелом состоянии не имеет смысла проводить обследование в полном объеме, так как в большинстве случаев не приходится надеяться на эффективное лечение, даже если удастся выявить первичную опухоль – больной не перенесет агрессивное специальное лечение.

В этой ситуации целесообразна диагностическая программа, включающая только первые три этапа, а в особо тяжелых случаях следует обсудить вопрос о симптоматической терапии без обследования.

На втором этапе после анализа данных рентгенографии органов грудной клетки, ультразвуковой томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, радиоизотопного исследования скелета и лимфоузлов, компьютерной томографии головного мозга оценивается распространенность метастатического поражения. В ходе обследования на данном этапе возможно выявление первичной опухоли. В таком случае в последующем проводится соответствующее диагнозу лечение, и пациент исключается из дальнейшего обследования.

На третьем этапе идентифицируется гистогенетическая принадлежность опухоли путем морфологического исследования материала, полученного при пункции или биопсии опухоли. Пациенты распределяются на группы: нет признаков злокачественного роста; метастазы рака; лимфома; метастазы меланомы; метастазы злокачественной опухоли без уточнения гистогенеза.

Больные первой группы из дальнейшего исследования исключаются. При выявлении лимфомы соответствующее обследование и лечение проводится гематологом. Пациенты с метастазами рака, меланомы, злокачественной опухоли без уточнения гистогенетической принадлежности и других редко встречающихся злокачественных опухолей подлежат дальнейшему обследованию на следующем этапе.

Морфологическое исследование является наиболее значимым и должно выполняться как можно раньше. Полученные данные позволяют подтвердить злокачественность процесса, определить гистогенез опухоли, степень дифференцировки клеток, а иногда и предположительную локализацию первичной опухоли, что значительно облегчает поиск первичного очага и сокращает количество диагностических манипуляций.

Цитологическое исследование пунктатов метастазов как более простое и быстрое обычно предваряет биопсию, выполнение которой обусловлено необходимостью получения исчерпывающей информации о морфологической структуре опухоли.

Получение материала для морфологического исследования не представляет трудности при поражении периферических лимфоузлов.

При изолированном метастазировании в подмышечные лимфатические узлы наряду с гистологическим исследованием целесообразно изучение рецепторного статуса опухолевой ткани, так как при этой локализации первичный очаг в 60 – 80% случаев выявляется в молочной железе.

Если опухоль положительна по рецепторам эстрогенов и/или прогестерона, специальное лечение может быть дополнено гормонотерапией. В случае поражения медиастинальных или забрюшинных лимфоузлов выполняется чрезкожная пункция под контролем УЗТ или КТ.

Если материала недостаточно для всестороннего гистологического исследования, может обсуждаться вопрос о торакоскопии или лапароскопии с биопсией. Аналогичная тактика оправдана и при поражении органов грудной и брюшной полостей, плевры, брюшины, органов и тканей забрюшинного пространства. Если метастазы локализуются в костях, последовательность диагностических процедур такова: пункция, трепанобиопсия, открытая биопсия пораженной кости.

На четвертом этапе осуществляется поиск первичной опухоли в соответствии с гистологической структурой метастазов и распространенностью поражения.

Эти два фактора существенно влияют на индивидуальную программу обследования конкретного пациента.

Результаты морфологического исследования, включая иммуногистохимическое исследование, зачастую позволяют предположить локализацию первичной опухоли, однако далеко не всегда удается ее обнаружить.

В группе “злокачественная опухоль” дополнительно выполняются ряд исследований на предмет исключения лимфопролиферативного заболевания и герминогенных опухолей (иммунофенотипирование, определение уровней опухолевых маркеров).

При поражении шейно-надключичных лимфоузлов проводятся эпифарингоскопия, бронхоскопия, сцинтиграфия щитовидной железы, эзофагогастроскопия, маммография.

Если метастазы локализуются в подмышечных лимфоузлах, необходимо тщательное обследование молочных желез (маммография), кожных покровов верхней конечности на предмет пигментных образований, органов грудной клетки (бронхоскопия, КТ), эзофагогастроскопия.

При поражении паховых лимфоузлов особое внимание следует обратить на состояние кожных покровов нижних конечностей, органов малого таза и брюшной полости (КТ, колоноскопия, цистоскопия, гистероскопия, эзофагогастроскопия).

В случае выявления метастатического поражения легких следует иметь в виду гематогенный путь метастазирования, поэтому поиск первичного очага должен включать обследование большинства органов и тканей: маммография, эпифарингоскопия, бронхоскопия, радиоизотопное исследование щитовидной железы, эзофагогастроскопия, колоноскопия, КТ органов малого таза, поджелудочной железы, почек, надпочечников, печени. Такое же обследование следует проводить и при поражении печени и головного мозга.

Если первым проявлением заболевания являются метастазы в кости, необходимо сцинтиграфическое исследование скелета с последующей рентгенографией пораженных костей с целью определения распространенности процесса.

При поиске первичного очага в первую очередь следует обратить внимание на обследование молочных желез, предстательной железы, почек.

Также должны быть выполнены бронхоскопия, эзофагогастроскопия, КТ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

В яичники чаще метастазируют опухоли желудка, молочной железы, толстой кишки, что необходимо иметь в виду при обследовании.

В ряде случаев большую помощь в поиске первичного очага оказывает определение опухолевых маркеров в сыворотке крови. Наиболее специфичными из них являются PSA, СА-125, АФП (4).

При выявлении первичного очага проводится соответствующее диагнозу лечение. Если первичная опухоль не выявлена, лечение заключается в сочетании химиотерапии с лучевым воздействием и в случаях, когда это возможно – в удалении метастазов.

В дальнейшем пациенты с метастазами без выявленного первичного очага подлежат динамическому наблюдению, в процессе которого возможно выявление первичной опухоли.

Учитывая тот факт, что все больные в группе с синхронным поражением органов и/или систем расцениваются как пациенты с диссеминированным процессом, выявление первичного очага за редким исключением не позволяет надеяться на существенное улучшение результатов специального лечения.

Поэтому диагностические мероприятия, направленные на выявление первичного очага в этой группе не должны превращаться в самоцель.

План обследования должен включать лишь те исследования, которые позволяют выявить первичный очаг на основании локализации метастазов и их предполагаемой гистогенетической принадлежности.

Поскольку первичный очаг остается неизвестным, любое проведенное  лечение можно обозначить “радикальным” только условно. Поэтому выбор лечебной тактики у данной категории больных представляет собой проблему, разрешаемую в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке.

Лечебная тактика определяется, в первую очередь, с учетом общего состояния больного, локализации метастазов, распространенности опухолевого процесса, морфологического строения метастатической опухоли, предполагаемой локализации первичного очага.

Доказано, что средняя продолжительность жизни пациентов, получавших специальное лечение, достоверно выше, чем у лиц, лечение которых ограничилось симптоматической терапией.

У пациентов с изолированным поражением периферических лимфоузлов проводится лимфаденэктомия и/или лучевая терапия на зону расположения метастазов с последующей химиотерапией (5, 6). Выбор химиопрепаратов производится с учетом гистологического типа опухоли и предполагаемой (если это возможно) локализации первичного очага.

Лечение пациентов с изолированным метастатическим поражением органов и тканей реже включает оперативное удаление патологического очага, так как операция в объеме резекции или удаления органа мало оправдана при неудаленном и невыявленном первичном очаге. Чаще локальное воздействие на метастазы заключается в применении дистанционной гамма-терапии, а большинству пациентов назначается химиотерапия, дополняемая лечением гормонами в случаях, когда предполагается, что опухоль гормонозависимая.

Группа пациентов с множественным поражением органов, тканей и лимфоузлов является наименее благоприятной в плане возможностей эффективного лечебного воздействия.

Как правило, специальное лечение заключается в химиотерапии в сочетании с лечением гормонами, дополняемой паллиативной дистанционной гамма-терапией на пораженные области для обезболивания или временного улучшения функции органов путем уменьшения массы метастазов.

Прогноз у пациентов с метастазами злокачественной опухоли без выявленного первичного очага не всегда неблагоприятный (2, 7). Лучшие результаты пятилетней выживаемости отмечены у больных с изолированными метастазами в паховых, подмышечных, шейных лимфоузлах, получавших специальное лечение (63,2%, 64,2% и 47,7% соответственно).

Выживаемость выше у больных с изолированными метастазами нежели в группе пациентов с множественными метастазами в лимфоузлах и сочетанным поражением лимфоузлов и/или органов.

Наилучшие результаты пятилетней выживаемости отмечаются в группе больных с метастазами плоскоклеточного рака, внегонадными герминогенными опухолями, наихудшие – в группе больных с метастазами аденокарциномы и светлоклеточного рака (3).

Больные с метастазами злокачественной опухоли без выявленного первичного очага подлежат наблюдению с периодичностью в 3 – 6 месяцев. При динамическом наблюдении возможно выявление первичной опухоли, что позволит более целенаправленно проводить лечебные мероприятия.

Запись на консультацию по телефону: 8 (8634) 36 46 01 в Таганроге

Клиника работает ежедневно.

Часы приема врачей – с 10.00 до 15.00.

Суббота – с 10.00 до 13.00

ICQ 273877

Отдел продвижения: Skype (valentin200440)

Е-mail: klinika@vvi-klinika.ru

Лицензия № ЛО-61-01-001709

ЛИТЕРАТУРА

1. Rubin BP, Skarin АТ, Pisick Е, Rizk М, Salgia R. Use of cytokeratins 7 and 20 in determining the origin of metastatic carcinoma of unknown primary, with special emphasis on lung cancer. Eur J Cancer Prev 2001 Feb;10(1):77-82.

2. Lortholary А, Abadie-Lacourtoisie S, Guerin О, Mege М, Rauglaudre GD, Gamelin Е. Cancers of unknown origin: 311 cases. Bull Cancer 2001 Jun; 88(6):619-27.

3. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. М.: Триада-Х. -2002, -136 с.

4. Milovic М, Popov I, Jelic S. Tumor markers in metastatic disease from cancer of unknown primary origin. Med Sci Monit 2002 Feb;8(2):МТ25-30

5. Zuur СЬ, van Velthuysen МЬ, Schornagel JH, Hilgers FJ, Balm AJ. Eur J Diagnosis and treatment of isolated neck metastases of adenocarcinomas. Surg Oncol 2002 Mar;28(2):147-52

6. Medina-Franco Н, Urist ММ. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph поде metastases. Rev Invest Clin 2002 Мау-Jun;54(3):204-8

7. Lloyd MS, Nash AG.'Occult' breast cancer. Ann R Coll Surg Engl 2001 Nov;83(6):420-4

– И.Г. Комаров, А.Д. Залян

Источник: https://www.whiteclinic.ru/lechenie-raka/diagnostika-opucholey-neviyavlennoy-pervichnoy-lokalizatsii

Выявление гистогенетической принадлежности опухолей мезенхимального происхождения

Тема № 11. Выявление гистогенетической принадлежности опухолей

Новые методы иммуногистохимической диагностики опухолевого роста

Бабиченко И.И., Ковязин В.А.
Новые методы иммуногистохимической диагностики опухолевого роста: Учеб. пособие. – М.: РУДН, 2008. – 109 с.

Экспертное заключение – доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии лечебного факультета РГМУ М.В. Самойлов

Учебное пособие выполнено в рамках инновационной образовательной программы Российского университета дружбы народов, направление “Комплекс экспортоориентированных инновационных образовательных программ по приоритетным направлениям науки и технологий”

ОСНОВЫ ИММУНОХИМИИ Тема № 1. Введение. История развития метода. Основные фундаментальные знания в области иммунохимии Тема № 2. Методические вопросы проведения иммуногистохимической реакции Тема № 3. Оценка результатов иммуногистохимической реакции. Положительные и негативные контроли. Возможные проблемы при проведении реакции

ПРИКЛАДНЫЕ ВОПРОСЫ ИММУНОГИСТОХИМИИ Тема № 4. Значение клеточных белков в оценке гистогенеза опухолей Тема № 5. Рецепторные белки в неизмененных и опухолевых клетках Тема № 6. Белки – маркеры клеточного цикла Тема № 7. Факторы апоптоза и пролиферации

Тема № 8. Белковые молекулы, характеризующие клеточную адгезию Тема № 9. Иммуногистохимия ангиогенеза

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОНКОМОРФОЛОГИИ Тема № 10. Иммуногистохимическая характеристика опухолевых клеток. Опухоли из эпителия Тема № 11. Выявление гистогенетической принадлежности опухолей мезенхимального происхождения Тема № 12. Дифференциальная диагностика лимфом

ЛИТЕРАТУРА [показать]

  1. Бабиченко И.И., Костанян И.А., Липкин В.М. HLDF – новый маркер анапластических процессов в предстательной железе человека // В кн.: Рак предстательной железы. / Под ред. Н.Е. Кушлинского, Ю.Н. Соловьева, М.Д. Трапезниковой. – М: Изд. РАМН, 2002. – С. 289-305.
  2. Георгиев Г.П.

    Молекулярно-генетические механизмы прогрессии опухолей // Соросовский образовательный журнал. – 2000. –Т. 6, № 11. –C. 1-7.

  3. Епифанова О.И. Лекции о клеточном цикле. – Изд. КМК, 2003. – 160 с.
  4. Копнин Б.П. Основные свойства неопластической клетки и базовые механизмы их возникновения. Российский онкологический сервер. (www.rosoncoweb.ru/library/01/02.htm).

  5. Костанян И.А., Осипова М.В., Старовойтова Е.В., Драницына С.М. Выделение и изучение механизма действия пептидно-белковых факторов дифференцировки, вырабатываемых активированными клетками HL-60 // Цитология. – 1994. – Т. 36, № 6. – С. 525.
  6. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Гибель клетки (апоптоз). – М.: Медицина, 2001. – 192 с.
  7. Лысенко О.Н., Ашхаб М.Х.

    , Стрижова Н.В., Бабиченко И.И. Иммуногистохимические исследования экспрессии рецепторов к стероидным гормонам при гиперпластических процессах в эндометрии // Архив патологии. – 2004. – Т. 66, № 2. – С. 7-10.

  8. Мазуров В.И., Криволапов Ю.А. Классификация лимфом, морфология, иммунофенотип, молекулярная генетика неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. – Т. 5.

    – C. 169-175.

  9. Побединский Н.М., Балтуцкая О.И., Омельяненко А.И. Стероидные рецепторы нормального эндометрия // Акушерство и гинекология. – 2000 . – №3. – С. 5-8.
  10. Полак Дж., Ван Норден С. Введение в иммуногистохимию: современные методы и проблемы. – М.: Мир, 1987. – С. 9-22.
  11. Райхлин Н.Т., Петров С.В., Чаиркин И.Н. История иммуногистохимии // В кн.

    Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. / Под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. – Казань, 2000. – С. 12-14.

  12. Самуилов В.Д. Биохимия программируемой клеточной смерти (апоптоза) у животных // Соросовский образовательный журнал. – 2001. – Т. 7, № 10. – С. 18-25.
  13. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш., Арзуманов А.С.

    Опухоли молочной железы (лечение и профилактика). – Алматы, 2001. –345 с.

  14. Сергеев П.В., Шимановский Н.Л., Петров В.И. Рецепторы физиологически активных веществ. – Волгоград: Семь ветров, 1999. – 538 с.
  15. Угрюмов М.В. Современные методы иммуноцитохимии и гистохимии. “Итоги науки и техники” ВИНИТИ, серия “Морфология”. – 1991. – вып. 15. – 115 с.
  16. Франк Г.А.

    Проблемы морфологической классификации и диагностики опухолей мягких тканей // Практическая онкология. – 2004. – Т. 5. – C. 231-236.

  17. Фролова И.И., Бабиченко И.И., Местергази Г.М. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и дискератозы шейки матки. – М.: Издательский дом “Династия”, 2004. – 88 с.
  18. Хансон К.П., Имянитов Е.Н.

    Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. –Т. 5. – C. 163-169.

  19. Coons A.H., Kaplan M.H. Localization of antigen in tissue cells // J. Exp. Med. – 1950. – V.91. – P. 1-13.
  20. Coons A.H., Creech H.J., Jones R.N. Immunological properties of an antibody containing a fluorescent group // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. – 1941. – V. 47. – P.

    200-202.

  21. Coons A.H., Leduc E.H., Connolly J.M. Studies on antibody production. I. A method for the histochemical demonstration of specific antibody and its application to a study of the hyperimmune rabbit // J. Exp. Med. – 1955. – V. 102. – P. 49-60.
  22. Dabbs D.J. Diagnostic Immunohistochemistry. 2-nd ed. – Elsevier, 2006. – 828 p.
  23. De Miguel M.P., Royuela M.

    , Bethencourt F.R., Ruiz A., Fraile B., Paniagua R. Immunohistohemical comparative analysis of transforming grows factor alpha, epidermal growth factor and epidermal grows factor receptor in normal, hyperplastic and neoplastic human prostates // Cytokine. – 1999. – V.11, N9. – P. 722-727.

  24. Graham R.C., Karnovsky M.J.

    The early stages of absorption of injected horseradish peroxidase in the proximal tubules of mouse kidney: ultrastructural cytochemistry by a new technique // J. Histochem. Cytochem. – 1966. – V. 14. – P. 291-302.

  25. Guesdon J.L., Ternynck T., Avrameas S. The use of avidin-biotin interaction in immunoenzymatic techniques // J. Histochem. Cytochem. – 1979. – V.27. – P.

    1131-1139.

  26. Guesdon J.L., Ternynck T., Avrameas S. The use of avidin-biotin interaction in immunoenzymatic techniques // J. Histochem. Cytochem. – 1979. – V. 27. – P. 1131-1139.
  27. Harris N.L., Stein H., Coupland S.E. et al. New approaches to lymphoma diagnosis // Hematology 2001. – V.1. –P. 194-220.
  28. Kerr J.F.R., Wyllie F.N., Currie A.R.

    Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide ranging implications in tissue kinetics // Brit. J. Cancer. – 1972. – V. 26, № 2. – P. 239-257.

  29. Mar K.C. et al. Cell proliferation marker MCM2, but not Ki 67, is helpful for distinguishing between minimally invasive follicular carcinoma and follicular adenoma of the thyroid // Histopathology. – 2006. – V. 48, N 7. – P.

    801-807.

  30. Marrack J.R. Nature of antibodies // Nature. – 1934. – V. 133. – P. 292-293.
  31. Marshall J.M. Localization of adrenocorticotropic hormone by histochemical and immunochemical methods // J. Exp. Med. – 1951. – V. 94. – P. 21–30.
  32. Moll R. Subcellular Biochemistry. Vol 31: Intermediate Filaments/ Ed. Herrmann and Harris. Plenum Press, New York, 1998. – P.

    205-262.

  33. Nakane P.K., Pierce G.B.Jr. Enzyme-labeled antibodies: preparation and application for the localization of antigen // J. Histochem. Cytochem. – 1966. – V. 14. – P. 929.
  34. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. WHO Classification of Tumours. – 2006 . – V.5. – 427 p.
  35. Royuela M., De Miguel M.P., Bethencourt F.R., Sanchez-Chapado M.

    , Fraile B., Paniagua R. Transforming growth factor beta 1 and its receptor types I and II. Comparison in human normal prostate, benign prostatic hyperplasia and prostatic carcinoma // Growth Factors. – 1998. –V. 16, N 2. – P. 101-110.

  36. Sternberger L.A. The unlabelled antibody peroxidase-antiperoxidase (PAP) method. In: Sternberger, L.A., Ed Immunocytochemistry.

    John Wiley, New York, 1979.-p. 104-169.

  37. Thornton A.D., Ravn P., Winslet M., Chester K. Блокада ангиогенеза с помощью бевацизумаба и хирургическое лечение колоректального рака // Современная онкология. – 2007. – Т. 9, № 1. (www.consilium-medicum.com/media/onkology/07_01/49.shtml).
  38. Van Aken E., De Wever О., da Rocha A.S.C., Mareel M.

    Defective Ecadherin/catenin complexes in human cancer // Virchows Arch. – 2001. – V. 439. – P. 725-751.

  39. Wood G.S., Warnke R. Suppression of endogenous avidin-binding activity in tissues and its relevance to biotin-avidin detection systems // J. Histochem. Cytochem. – 1981. – V. 29. – P. 1196-1204.

ОПИСАНИЕ КУРСА И ПРОГРАММА

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОНКОМОРФОЛОГИИ

Тема № 11. Выявление гистогенетической принадлежности опухолей мезенхимального происхождения

Опухоли мезенхимального происхождения представляют один из наиболее сложных разделов онкоморфологии.

Это связано с большим числом нозологических форм и их вариантов, обусловленных многообразием гисто- и морфогенеза, сложностями дифференциального диагноза при наличии весьма близкой структурной и клеточной характеристики опухоли, разнообразием клинического течения и прогноза (Франк Г.А., 2004).

При идентификации опухолей мягких тканей используется большое количество иммуногистохимических маркеров, наиболее часто встречающимися из них являются следующие.

Виментин – это один из белков промежуточных филаментов, являющихся главными структурными белками клетки.

Только виментин представлен в мезенхимальных клетках во время раннего эмбрионального развития и, как правило, как только клетка подвергается дифференцировке, заменяется типовыми специфическими промежуточными филаментами.

Несмотря на то, что виментин раньше считали специфическим маркером мезенхимальной дифференцировки клеток, этот белок был найден в различных немезенхимальных опухолях, включая аденокарциномы яичников, щитовидной железы, эндометрия, почек, молочной железы, надпочечников и легких, а также меланомы, мезотелиомы и лимфомы.

Цитокератин – главный компонент цитоскелета эпителиальных клеток. Антитела, направленные против цитокератина, являются самыми частыми иммунореагентами при определении эпителиальной дифференцировки.

Некоторые из мезенхимальных опухолей обладают способностью экспрессировать кератин, наиболее часто СК8 и СК18.

К ним относятся: синовиальная саркома, мезотелиома, десмопластическая мелко-круглоклеточная опухоль, хондрома, парахордома, меланотическая нейроэктодермальная опухоль и внепочечная рабдоидная опухоль.

ЕМА (эпителиальный мембранный антиген) – гликопротеин, присутствующий на плазматической мембране эпителиальных клеток. ЕМА, наподобие цитокератинов, обнаруживается в различных видах нормального эпителия и развивающихся из него опухолях.

Характерная локализация – на клеточной поверхности или на внутрицитоплазматических мембранах. Антиген был также обнаружен в плазматических клетках, в крупноклеточных лимфомах, особенно в анапластической крупноклеточной лимфоме с транслокацией t(2;5).

ЕМА-экспрессия в мезенхимальных опухолях по большей части аналогична цитокератинам, за исключением нескольких характерных особенностей. Антитела к ЕМА более чувствительны при установлении эпителиальной дифференцировки в низкодифференцированных случаях монофазной синовиальной саркомы

Актины – сократительные белки, являющиеся главными компонентами системы микрофиламентов клетки. Выявлено шесть основных изоформ актина.

Антитела к альфа-актину гладких мышц являются надежными маркерами для определения гладкомышечных опухолей.

SMA и α-SMA также окрашивают клетки с частичной гладкомышечной дифференцировкой: перициты, миоэпителиальные клетки и миофибробласты.

Определение перицитов вокруг сосудистых структур – признак доброкачественного сосудистого процесса, тогда как в большинстве злокачественных сосудистых новообразований число перицитарных клеток снижено.

Десмин – промежуточный филамент, найденный в сердце, скелетных и гладких мышечных волокнах. В скелетных мышечных клетках нити десмина вплетаются в Z-диски, в гладкомышечных клетках связывают веретенообразные плотные пятна, которые идут параллельно нитям актина.

Антитела к десмину являются хорошим маркером для определения гладко- и скелетномышечной дифференцировки; чаще этот маркер экспрессируется в рабдомиосаркоме, чем в лейомиосаркоме.

Наличие десмина также обнаруживается в ангиомиофибробластоме вульвы, где главными неопластическими элементами могут быть измененные миофибробластоподобные клетки.

Миозины в мышечных клетках действуют как ферменты и структурные белки. Они имеют способность связывать актиновые нити в мышцах и инициируют мышечное сокращение.

Миозины могут быть разделены на гладкий и поперечно-полосатый мышечные типы. Поперечно-полосатый тип миозина (скелетный и сердечный мышечные миозины) называют саркомерным миозином.

Антитела к нему нашли применение в диагностике рабдомиосаркомы.

Антиген, связанный с фактором VIII, также известный как фактор фон Виллебранда, является большим мультимерным компонентом комплекса фактора VIII системы свертывания крови.

Синтезируется эндотелиальными клетками, мегакариоцитами и тромбоцитами, а также во внутриклеточных органеллах клеток эндотелия – тельцах Weibel-Palade.

Антитела к фактору VIII часто рассматриваются в качестве специфических маркеров эндотелиальной дифференцировки, но не являются достаточно чувствительными, так как не окрашивают эндотелий капилляров в различных органах и дают слабую окраску лимфатического эндотелия.

CD30 экспрессируется в клетках Рида-Штейнберга при болезни Ходжкина, на поверхности активированных В- и Т-клеточных лимфоцитов, а также в эмбриональных злокачественных клетках.

CD31 – гликопротеин, который принадлежит к молекулам клеточной адгезии семейства иммуноглобулинов, известный также как молекула адгезии.

PECAM-I (эндотелиальная молекула адгезии тромбоцитов), представлен на тромбоцитах, гранулоцитах и клетках эндотелия. Ранее считалось, что этот белок менее специфичен для эндотелия, чем фактор VIII.

Однако CD31 оказался более чувствительным маркером злокачественных сосудистых опухолей в связи с его способностью иммуноокрашивать низкодифференцированные очаги в ангиосаркомах и веретеноклеточные поля саркомы Капоши.

В случаях мезотелиомы и некоторых аденокарцином может выявляться слабое цитоплазматическое окрашивание на белок CD31. При этом отсутствует специфический мембранозный тип экспрессии, характерный для клеток эндотелия.

CD34 – гликозилированная трансмембранная молекула адгезии клеток, которая встречается на гемопоэтических клетках-предшественниках, эндотелиальных клетках сосудов и субпопуляции фибробластоподобных клеток в пределах соединительной ткани.

Способность экспрессировать данный белок теряют зрелые клетки или подвергающиеся дальнейшей дифференцировке.

Как маркер эндотелия CD34 окрашивает внутрицитоплазматические пространства неопластических клеток, составляющих эпителиоидную гемангиоэндотелиому, и показывает большую чувствительность, сопоставимую с CD31, чем фактор VIII, особенно при определении низкодифференцированных ангиосарком, веретенообразных участков саркомы Капоши.

Энолаза – это гликолитический фермент. Различные изоформы энолазы состоят из гомодимеров альфа-, бета- и гамма-субъединиц и встречаются практически во всех тканях тела человека.

Гамма-энолаза или нейронспецифическая энолаза (NSE) находится в высоких концентрациях в клетках нервной системы и нейроэндокринных клетках.

Первоначально NSE рассматривался как специфический маркер нейроэндокринной дифференцировки, однако экспрессия данного белка была обнаружена в нейроэндокринной карциноме, нейробластоме, параганглиоме и феохромоцитоме.

Последние исследования показали, что NSE иммунореактивность для нейроэндокринных клеток менее специфична, так как была определена в тканях не нервного происхождения, различных не эндокринных карциномах, в нескольких вариантах сарком: рабдомиосаркоме, лейомиосаркоме, ангиомиосаркоме, синовиальной саркоме, светлоклеточной саркоме и альвеолярной мягкотканой саркоме, а также в меланоме и лимфоме. Другие мезенхимальные опухоли, которые экспрессируют NSE, – это саркома Юинга (примитивная нейроэктодермальная опухоль), десмопластическая мелко-круглоклеточная опухоль, гастроинтестинальная стромальная опухоль и мезенхимальная хондросаркома. В настоящее время доступен ряд более специфичных маркеров нервной ткани.

Белок S-100 относится к группе небольших кальцийсвязывающих белков, которые участвуют в клеточном цикле, клеточной дифференцировке, в процессах взаимодействия цитоскелета с мембраной.

Данный белок экспрессируется шванновскими клетками периферической нервной системы, гистиоцитами с антиген-презентирующей функцией типа клеток Лангерганса, адипоцитами, хондроцитами, меланоцитами, миоэпителиальными клетками, клетками мозгового вещества надпочечников.

С диагностической точки зрения, белок S-100 рассматривается как чувствительный, но не специфичный маркер периневрия и меланоцитов и поэтому должен быть использован в панели с другими иммунореагентами.

Сильная и диффузная ядерная или цитоплазматическая экспрессия белка S-100 типична для нейролеммомы (доброкачественная и клеточная шваннома) и более вариабельна в нейрофиброме.

Как маркер опухолей меланоцитарного происхождения антитела к белку S-100 окрашивают практически все доброкачественные меланоцитарные процессы, исключая некоторые голубые невусы, а также меланомы, включая десмопластический вариант.

Белок S-100 (наряду с цитокератинами) можно использовать в диагностике хордомы. S-100 иммунореактивность обнаруживается в большей части хорошо дифференцированных хондроидных опухолей; для внескелетной миксоидной хондросаркомы характерна низкая или отрицательная реакция.

Ограниченная экспрессия данного белка в определенных субпопуляциях гистиоцитов используется при подтверждении диагноза гистиоцитоза Лангерганса и заболевания Розаи-Дорфмана, развивающегося в мягких тканях.

Иммунореактивность белка S-100 также отмечена в миоэпителиоме мягких тканей, парахордоме и в приблизительно 30% синовиальных сарком.

Антитела к HMB-45 реагируют с антигенами, которые ассоциируются с ранними стадиями образования меланосомы.

Несмотря на то, что антитела к HMB-45 окрашивают эмбриональные меланоциты и соединительнотканные невусы, включая соединительнотканный компонент сложного невуса, они не дают реакции со зрелыми меланоцитами или внутридермальными невусами.

Отмечено, что данные антитела являются специфичными и чувствительными для меланомы и могут использоваться вместе с S-100.

Ген MIC2 локализуется в псевдоаутосомных участках X и Y хромосом и кодирует гликопротеин – CD99 (или антиген E2), который экспрессируется на поверхностных мембранах некоторых лимфоцитов, T-лимфоцитов коркового вещества тимуса, клетках зернистого слоя фолликулов яичников.

Антиген также экспрессируется большинством клеток панкреатических островков, клеток Сертоли яичек и некоторыми эндотелиальными клетками.

Наибольшее диагностическое значение CD99 имеет при дифференциальной диагностики примитивной нейроэктодермальной опухоли – саркомы Юинга от низкодифференцированной нейробластомы, в которой, несмотря на значительное морфологическое сходство, реакция с CD99 не наблюдается.

CD-экспрессия характерна не только для саркомы Юинга, но также обнаружена в опухолях из малых клеток голубого невуса, при острой лимфобластной Т-клеточной лимфоме, рабдомиосаркоме, опухоли Вильямса, мелкоклеточной остеосаркоме и других опухолях.

C-kit кодирует трансмембранный рецептор тирозинкиназного фактора роста (KIT, CD117), который найден в гематопоэтических “стволовых” клетках, тучных клетках, зародышевых клетках, меланоцитах, интерстициальных клетках Кахала желудочно-кишечного тракта и некоторых эпителиальных клетках. CD117 не выявляется в лейомиомах; обычно он обнаруживаются в гастроинтестинальных стромальных опухолях. CD117 также экспрессируется в большинстве опухолей из тучных клеток, обнаружен в некоторых гранулоцитарных саркомах.

При определении нозологических форм опухолей мезенхимального происхождения первоначально приходится основываться на гистологическом строении опухолевых клеток, а затем иммуногистохимически ставить точный диагноз.

В подобных случаях полезно использовать следующую панель.

При преобладании в опухоли веретеновидных клеток следует использовать следующие маркеры: гладкомышечный актин (SMA), десмин, белок S-100, цитокератины, CD34, эпителиальный мембранный антиген.

Опухоли с плеоморфной клеточной структурой исследуют на: цитокератины, белок S-100, актин, десмин, CD30.

При эпителиоидном строении опухолевых клеток применяют следующие маркеры: цитокератины, белок S-100, CD34.

Опухоли преимущественно круглоклеточного строения исследуют на: цитокератины, общий лейкоцитарный антиген, десмин и/или myf-4, CD99, белок S-100.

Таким образом, большинство мезотелиальных опухолей можно идентифицировать с помощью нескольких специфических иммуногистохимических маркеров:

  • для лейомиосаркомы характерна экспрессия гладкомышечного актина и десмина;
  • синовиальная саркома выявляется эпителиальным мембранным антигеном (ЭМА) и цитокератинами;
  • для злокачественной шванномы характерен белок S-100;
  • рабдомиосаркома экспрессирует десмин, саркомерный актин, миоглобин;
  • саркома Юинга – CD99, нейронспецифическую энолазу;
  • ангиосаркома – CD31, CD34, фактор Виллебранда;
  • эпителиоидная саркома – эпителиальный мембранный антиген, цитокератины;
  • светлоклеточная саркома – белок S-100, HMB-45.

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Lab/Onko/igh_11.html

Medic-studio
Добавить комментарий