Тема № 12. Дифференциальная диагностика лимфом: В настоящее время появились новые методики, позволяющие проводить

Способ дифференциальной диагностики лимфомы ходжкина и лимфаденита у подростков

Тема № 12. Дифференциальная диагностика лимфом: В настоящее время появились новые методики, позволяющие проводить

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может применяться для проведения дифференциальной диагностики лимфомы Ходжкина и лимфаденита у подростков.

Актуальной и достаточно сложной дифференциально-диагностической проблемой для врачей различных специальностей является лимфаденопатия, проявляющаяся увеличением лимфатических узлов. В клинической практике термин «лимфаденопатия», как правило, выступает или в качестве предварительного диагноза, или ведущего синдрома заболеваний различной этиологии.

Злокачественные заболевания являются причиной около 1% всех лимфаденопатий. В эту группу относят: острый лейкоз, неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина), гистиоцитозы, метастазы солидных новообразований. Лимфомы Ходжкина составляют примерно 30% от общего числа лимфом.

Тем не менее в возрастной категории 15-24 лет на лимфогранулематоз приходится каждый шестой онкологический диагноз. В заболеваемости болезнью Ходжкина наблюдаются 2 возрастных пика: первый приходится на возраст 15-35 лет, а второй наблюдается после 50-60 лет (см. Имянитов Е.Н.

Эпидемиология и биология лимфомы Ходжкина // Практическая онкология, 2007. – Т. 8. – №2. – С. 53-56).

Несмотря на самые современные методы исследования, включая открытую биопсию лимфатических узлов, в 15-20% случаев причину лимфаденопатий так и не удается выяснить.

Такие дети подлежат длительному диспансерному наблюдению педиатра, гематолога. Им регулярно проводится полный анализ крови, оценка состояния лимфатических узлов. Полученные данные фиксируются в амбулаторной карте.

Увеличение лимфатических узлов в динамике у таких детей является показанием для повторной биопсии.

У пациентов с персистирующей лимфаденопатией, которая остается неуточненной после консультаций специалистов и биопсии, более чем в 25% случаев в дальнейшем обнаруживается какое-либо заболевание, нередко лимфома (см. Ожегов A.M. Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий у детей // Практическая медицина. Педиатрия, 2013. – №6).

В связи с этим в последние годы большое внимание уделяется изучению возможных факторов риска эволюции опухоли, которые можно было бы использовать в реальной клинической практике при прогнозировании заболевания.

Из патентных источников известен «Способ дифференциальной диагностики лимфаденопатий различного генеза у детей» (см.

патент RU 2268474 C1, G01N 33/68, G01N 33/52, G01N 33/48) сутью которого является то, что в плазме периферической крови детей определяют активность катепсина Д и антипротеолитическую активность, рассчитывают коэффициент их соотношения.

При получении величины коэффициента, равной 10,5±2, определяют у ребенка лимфаденопатию доброкачественного генеза и выбирают выжидательную тактику с назначением противовоспалительной терапии.

При величине коэффициента от 30 до 100 определяют у ребенка злокачественный лимфопролиферативный процесс, незамедлительно производят эксцизионную биопсию лимфатического узла с гистологическим исследованием и при подтверждении диагноза назначают специальное лечение. Однако этот способ не специфичен для лимфогранулематоза.

Тимидинкиназа – внутриклеточный фермент, катализирующий превращение тимидина в тимидин монофосфат (ТМФ) в присутствии аденозинтрифосфат (АТФ), который в ходе нескольких стадий биосинтеза превращается в тимидин трифосфат и включается в состав дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Тимидинкиназа играет ключевую роль в процессе метаболизма тимидина в клетке (см. Al-Madhoun A.S., Tjarks W., Eriksson S. The role of thymidine kinases in the activation of pyrimidine nucleoside analogues // Mini Rev. Med. Chem. – 2004. – Vol. 4, №4. – P. 341-350).

Тимидинкиназа использует в качестве субстрата либо экзогенный тимидин, поступающий с пищей, либо эндогенный тимидин, образующийся в результате метаболических процессов. Поэтому ее называют «salvage» энзимом – «спасательным» или «утилизирующим» ферментом (Hu С.М., Chang С.М. Mitotic control of dTTP pool: a necessity or coincidence? // J. Biomed. Sci. – 2007. – Vol. 14, №4. – P. 491-497).

В организме человека существует две изоформы тимидинкиназы: ТК1 и ТК2, различающиеся по биохимическим и электрофоретическим свойствам. ТК1 представляет собой ключевой фермент биосинтеза тимидилата по так называемому «запасному» пути. Именно этот изофермент поддерживает баланс концентраций всех дезоксирибонуклеотидов, необходимых для репликации ДНК.

Вторая изоформа фермента, или тимидинкиназа митохондрий, стабильно присутствует во всех фазах деления клетки (см. Al-Madhoun A.S., Tjarks W., Eriksson S. The role of thymidine kinases in the activation of pyrimidine nucleoside analogues // Mini Rev. Med. Chem. – 2004. – Vol. 4, №4. – P. 341-350; см. – Не E., Xu X.H., Guan H. et al.

Thymidine kinase 1 is a potential marker for prognosis and monitoring the response to treatment of patients with breast, lung, and esophageal cancer and non-Hodgkin′s lymphoma // Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids. – 2010. – Vol. 29, №4-6. – P. 352-358; см. Xu W., Cao X., Miao K.R. et al.

Serum thymidine kinase 1 concentration in Chinese patients with chronic lymphocytic leukemia and its correlation with other prognostic factors // Int. J. Hematol. 2009. – Vol. 90, №2. – P. 205-211).

Тимидинкиназа является продуктом деятельности определенных генов для завершения фазы G1 и прохождения S-фазы (см. Hu С.М., Chang С.М. Mitotic control of dTTP pool: a necessity or coincidence? // J. Biomed. Sci. – 2007. – Vol. 14, №4. – P. 491-497).

Считается, что определение в сыворотке крови первого изофермента, который известен как фетальная или цитозольная тимидинкиназа, имеет прогностическое значение при злокачественной пролиферации.

Этот фермент присутствует в цитоплазме делящихся клеток в G1/S фазах и не обнаружен в покоящихся клетках.

Тимидинкиназа значительно повышается в случае непосредственного контакта малигнизированных клеток с такими биологическими жидкостями, как кровь, лимфа, серозные выпоты, поэтому наиболее значимо изменяется ее уровень при системных заболеваниях крови (см. Chen Y., Ying М., Chen Y. et al.

Serum thymidine kinase 1 correlates to clinical stages and clinical reactions and monitors the outcome of therapy of 1,247 cancer patients in routine clinical settings // Int. J. Clin. Oncol. – 2010. – Vol. 15, №4. – P. 359-368; см. Goryainova N., Tretyak N., Kyselova O., Mironova O.

Prognosis of induction hemotherapy results to thymidine kinase content in blood serum at diagnosis in the patients with acute myeloid leukemia // Annals of Hematology. – 2006. – Vol. 85, №1. – P. 22-23; см. He E., Xu X.H., Guan H. et al.

Thymidine kinase 1 is a potential marker for prognosis and monitoring the response to treatment of patients with breast, lung, and esophageal cancer and non-Hodgkin′s lymphoma // Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids. – 2010. – Vol. 29, №4-6. – P. 352-358; см. Pan Z.L., Ji X.Y., Shi Y.M. et al.

Serum thymidine kinase 1 concentration as a prognostic factor of chemotherapy-treated non-Hodgkin′s lymphoma patients // J. Cancer Res. Clin. Oncol. – 2010. – Vol. 136, №8. – P. 1193-1199).

Показано, что повышенный уровень тимидинкиназы в сыворотке крови обладает прогностической информацией и предсказывает высокий риск опухолевой прогрессии (см. Di Raimondo F., Giustolisi R., Lerner S. et al. Retrospective study of the prognostic role of serum thymidine kinase level in CLL patients with active disease treated with fludarabine // Ann Oncol. – 2001 – Vol. 12, №5. – P. 621-625).

Однако сведений о клиническом значении этого фермента при опухолях лимфоидной ткани в настоящее время недостаточно (см. Magnac С., Porcher R., Davi F. et al. Predictive value of serum thymidine kinase level for Ig-V mutational status in B-CLL // Leukemia. – 2003. – Vol. 17, №1. – P. 133-137; см. Matthews C., Catherwood M.A., Morris T.C.

et al. Serum TK levels in CLL identify Binet stage A patients within biologically defined prognostic subgroups most ly to undergo disease progression // Eur. J. Haematol. – 2006. – Vol. 77, №4. – P. 309-317; см. Xu W., Cao X., Miao K.R. et al.

Serum thymidine kinase 1 concentration in Chinese patients with chronic lymphocytic leukemia and its correlation with other prognostic factors // Int. J. Hematol. 2009. – Vol. 90, №2. – P. 205-211; см. Xu W., Shen Q.D., Yu H. et al.

Lipoprotein lipase and serum thymidine kinase level in chronic lymphocytic leukemia and their correlations with other prognostic factors // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. – 2009. – Vol. 30, №1. – P. 8-12) [8, 9, 11, 12].

Техническим результатом настоящего изобретения является повышение точности диагностики лимфомы Ходжкина у подростков при дифференциации с лимфаденитом.

Технический результат достигается тем, что в сыворотке крови пациентов с аденопатией неясной этиологии исследуют активность фермента тимидинкиназы 1 и при ее значении в пределах 10,6-14,8 Е/л диагностируют лимфаденит, а при значении в пределах 39,6-45 Е/л диагностируют лимфому Ходжкина.

Способ осуществляется следующим образом.

Определение активности ТК1 (Е/л) проводят в сыворотке крови радиоэнзиматическим методом (in vitro) с применением стандартной тест-системы (Immunotech, Beckman Coulter, Чехия).

Для исследования производят забор крови в чистые сухие пробирки. Центрифугированием в течение 15 минут (3000 оборотов в минуту) отделяют сыворотку, образцы отбирают, делят на аликвоты и хранят при -20°С. Перед проведением анализа образцы размораживают до значений комнатной температуры. Процедуру анализа выполняют согласно инструкции.

В исследовании принимали участие 34 человека, из них 13 человек с лимфаденитом и 21 человек с лимфомой Ходжкина (см. табл. №1). В качестве контроля выступали здоровые доноры.

Активность ТК1 у пациентов с лимфаденитом имела значения в диапазоне 10,6-14,8 Е/л и достоверно отличалась от контрольных значений.

Активность ТК1 у пациентов с лимфомой Ходжкина имела значения в диапазоне 39,6-45 Е/л и достоверно отличалась от контрольных значений и от значений в группе сравнения.

Приводим клинические примеры применения способа.

Клинический пример №1. Больной А., 16 лет, обратился в поликлиническое отделение РНИОИ 05.11.

2012 года с жалобами на увеличение надключичных лимфоузлов до 1 см, умеренные боли в животе, периодически тошноту, рвоту, снижение аппетита.

Установлен предварительный диагноз: Подострый неспецифический лимфаденит с поражением надключичных лимфоузлов. Сопутствующий диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по смешанному типу.

Источник: https://edrid.ru/en/rid/217.015.78f7.html?page=3

Диагностика лимфом в хирургической практике у детей с синдромом лимфаденопатии – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Тема № 12. Дифференциальная диагностика лимфом: В настоящее время появились новые методики, позволяющие проводить
1 Тен Ю.В. 1Клейменов Е.В. 2Дорохов Н.А. 1Игнатенко И.Г. 3Куляшова О.В.

2 1 ФГБОУ ВО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России2 КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница»3 КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» Увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов может являться синдромом различных заболеваний, в том числе вирусных инфекций и злокачественных новообразований, лимфом.

Ранняя диагностика опухолей имеет значительное влияние на прогноз заболевания. Наиболее достоверным методом исключения злокачественного новообразования является гистологическое исследование, однако ввиду инвазивности процедуры ее применение в качестве скрининга ограничено.

При цитологическом исследовании, зачастую, предварительный диагноз можно выставить в кратчайшие сроки, однако информативность метода при лимфомах у детей остаётся малоизученной. Цель исследования: рационализировать диагностику лимфом у детей с лимфаденопатией.

Основная группа исследуемых, у которых определялось стойкое увеличение лимфатических узлов более 1,5-2,5 см, на фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии. У этих пациентов определены показания к диагностическому оперативному вмешательству, группу составили 65 человек.

Объем оперативного вмешательства заключался в удалении лимфоузлов с целью цитологического и гистологического исследования. Цитологическое исследование проводилось по методу Папенгейма. Гистологическое исследование проводилось при помощи методики окраски гематоксилин-эозином.

Выявлено, что в 59 % (38 детей) наблюдений причиной увеличения лимфоузлов, как правило, явилась фолликулярная гиперплазия. Лимфома Ходжкина подтверждена в 29 % (19 детей), неходжкинские лимфомы в 12 % (8 детей.

Удельный вес лимфомы Ходжкина среди всех лимфом составил 70 %, в то время как неходжкинские лимфомы встречались в 30 % лимфом, диагностированных у детей Алтайского края, что достоверно отличается от общероссийских показателей – 40 % (р p 1. Дворецкий, Л.И. Лимфаденопатия: от синдрома к диагнозу / Л.И. Дворецкий // Рус. мед. журн. – 2014. – Т. 22, № 4. – С. 310-314.
2. Краснов, В.В.

Клинико-лабораторная характеристика цитомегаловирусной инфекции у детей / В.В. Краснов, А.П. Обрядина // Практическая медицина. – 2012. – № 7. – С. 137-139.
3. Меликян, А.Л. Алгоритмы диагностики неопухолевых лимфаденопатий / А.Л. Меликян // Клиническая онкогематология. – 2009. – Т. 2, № 4. – С. 306-315.
4. Меликян, А.Л. Неопухолевые лимфаденопатии: дис. … д-ра мед. наук / А.Л. Меликян.

– М., 2008. – 320 с. 5. Терещенко, С.Ю. Генерализованная лимфаденопатия инфекционной этиологии у детей / С.Ю. Терещенко // Рос. мед. журн. – 2013. – № 3. – С. 129.
6. Терещенко, С.Ю. Периферическая лимфаденопатия у детей: дифференциальная диагностика / С.Ю. Терещенко // Consilium Medicum. Педиатрия. – 2011. – № 4. – С. 54-59.
7. Терещенко, С.Ю.

Периферическая лимфаденопатия у детей: дифференциальная диагностика. Часть 1. Общие сведения. Локальная лимфаденопатия / С.Ю. Терещенко // Педиатрия. – 2011. – № 3. – С. 91-98.
8. Чернов, В.М. Эпидемиология болезней крови у детей по данным исследований, проведенных в федеральном центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава / В.М. Чернов, И.С. Тарасова, А.Г.

Румянцев // Вопр. гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2007. – Т. 6, № 3. – C. 27-33.
9. Abba, A.A. Clinical approach to Lymphadenopathy / A.A. Abba, M.Z. Khalil // Ann Nigerian Med. – 2012. – Vol. 6. – P. 11-17. 10. Bravender, T. Epstein–Barr virus, cytomegalovirus, and infectious mononucleosis / T. Bravender // Adolescent medicine: state of the art reviews. – 2010.

– Vol. 21, no. 2. – P. 251-264.
11. Exercise tolerance testing in a prospective cohort of adolescents with chronic fatigue syndrome and recovered controls following infectious mononucleosis / B.Z. Katz, S. Boas, Y. Shiraishi et al. // J. Pediatr. – 2010. – Vol. 157, no. 3. – P. 468-472.
12. Friedmann, A.M. Evaluation and management of lymphadenopathy in children / A.M.

Friedmann // Pediatrics in review. – 2008. – Vol. 29, no. 2. – P. 53-60. 13. Gaddey, H.L. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis / H.L. Gaddey, A.M. Riegel // Am Fam Physician. – 2016. – Vol. 94, no. 11. – P. 896-903.
14.

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia (IWCLL) updating the National Cancer Institute-Working Group (NCI-WG) 1996 guidelines / M. Hallek, B.D. Cheson, D. Catovsky et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111. – P. 5446-5456. 15. Long, S.S.

Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases / S.S. Long, K.P. Larry, C.G. Prober. – 5rd ed. – Philadelphia: Elsevier Inc., 2017. – 1800 p.
16. Luzuriaga K. Infectious mononucleosis / K. Luzuriaga, J.L. Sullivan // New Engl. J. Med. – 2010. – Vol. 362, no. 21. – P. 1993-2000.

Лимфаденопатия является одной из наиболее частых диагностических находок в практике врача. Увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов может являться синдромом различных заболеваний, в том числе вирусных инфекций и злокчестенных новообразований, лимфом [1, 2, 9-11]. Ранняя диагностика опухолей имеет значительное влияние на прогноз заболевания [6, 12, 14]. При обнаружении увеличения лимфоузлов клиницисту приходится приложить максимальное количество усилий, знаний и умений для этиологической верификации лимфаденопатии и дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами [13, 15, 16]. На современном этапе выявить причину развития лимфаденопатии у детей не всегда удаётся, но практически в половине случаев, по данным ряда авторов, приходится прибегать к проведению биопсии лимфоузла [4-7]. Наиболее достоверным методом исключения злокачественного новообразования является гистологическое исследование, однако ввиду инвазивности процедуры ее применение в качестве скрининга ограничено [1, 4, 8].

На первичном этапе диагностики, в рамках хирургического кабинета поликлиники, перечень доступных методов обследования недостаточно информативен. Ввиду ряда особенностей клинической картины лимфом, когда отсутствуют специфические и неспецифические симптомы [8, 12].

Необходимый объём информации может дать исследование лимфоузлов методом ультразвуковой диагностики, который способен дать информацию о размерах образований, их структуре, кровотоке, форме, границах, наличии изменений окружающих тканей.

Исследований, отражающих характерную ультразвуковую картину при лимфомах у детей, в настоящее время недостаточно.

Несомненно, что чем раньше будет выставлен диагноз, тем раньше можно определить дальнейшую тактику ведения пациента и сократить время пребывания ребёнка в стационаре.

Для оперативной постановки диагноза используется исследование материала, взятого на цитологическое исследование – исследование мазка – отпечатка.

При цитологическом исследовании, зачастую, предварительный диагноз можно выставить в кратчайшие сроки, однако информативность метода при лимфомах у детей остаётся малоизученной.

Цель исследования: рационализировать диагностику лимфом у детей с лимфаденопатией.

Задачи исследования:

1. Отразить удельный вес лимфом в этиологической структуре синдрома лимфаденопатии у детей Алтайского края.

2.

Выявить характерную ультразвуковую картину лимфоузлов у детей с лимфомами.

3. Оценить чувствительность и специфичность цитологического метода исследования в диагностике лимфом у детей.

Материалы и методы

Исследование проводилось в период с 2011 по 2015 год на базе КГБУЗ «Алтайской краевой клинической больницы», главный врач КГБУЗ «АККДБ», отличник здравоохранения, к.м.н. Смирнов Константин Владимирович.

В исследование были включены дети в возрасте от 1 года до 17 лет, находившиеся под амбулаторным наблюдением хирурга с синдромом лимфаденопатии.

В исследование не включались пациенты с наличием яркой клинической картины лимфаденита и других патологических состояний, когда показания к оперативному вмешательству не вызывали сомнения.

Группу обследованных составили 635 человек. Исследование было проспективным и проходило в несколько этапов.

На первом этапе объем обследования пациентов включал: клинический осмотр, общее клинико-лабораторное обследование (развёрнутый анализ крови, биохимия крови), ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфоузлов, УЗИ внутренних органов, УЗИ щитовидной железы, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, консультация оториноларинголога, гематолога, других специалистов по показаниям. Также обследуемым проводилось исследование на наличие оппортунистических инфекций, паразитарных инвазий, вируса иммунодефицита человека, гепатитов В и С. При выявлении иных причин лимфаденопатии, кроме злокачественного процесса, дети получали лечение согласно принятым протоколам лечения и в основную группу не включались, но наблюдались хирургом и гематологом в динамике.

Дети, у которых наблюдалось увеличение лимфатических узлов не более 1,5–2,5см, и длительность заболевания которых составила более 1 месяца, при отсутствии положительного эффекта от антибактериальной и противовоспалительной терапии были взяты на инвазивный метод исследования – тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов с цитологическим исследованием – 3 % пациентов (19 детей). Во всех случаях была выявлена лимфоидная гиперплазия. Больные были выписаны под динамическое наблюдение, в катамнезе у таких детей диагноз «лимфома» не подтвердился.

На втором этапе была сформирована основная группа исследуемых, у которых определялось стойкое увеличение лимфатических узлов более 1,5–2,5см, на фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии. У этих пациентов определены показания к диагностическому оперативному вмешательству, группу составили 65 человек.

Объем оперативного вмешательства заключался в удалении одного или нескольких наиболее изменённых, по данным осмотра и УЗ картины, лимфоузлов с целью цитологического и гистологического исследования.

Цитологическое исследование проводилось по методу Папенгейма (фиксатор эозин метиленовый синий по Май – Грюнвальду; краситель Азур-эозин по Романовскому).

Гистологическое исследование проводилось при помощи методики окраски гематоксилин-эозином. Результат цитологического исследования получали в течение 20 минут после взятия материала.

Результат гистологического исследования получали по истечению семи дней с момента взятия материала на исследование.

При выборе лимфоузла для биопсии мы придерживались следующих правил [3]:

1. Для биопсии выбирали самый крупный, наиболее измененный и недавно увеличившийся лимфоузел;

2.

Физикальные характеристики лимфоузла, такие как величина в мм, форма, консистенция (эластичность), характер поверхности, подвижность, спаянность между собой и с кожей, местная температура, болезненность, имели большее значение, чем локализация. При наличии нескольких групп изменённых поверхностных лимфоузлов в разных зонах порядок выбора по информативности: надключичный – шейный – подмышечный – паховый;

3. Как правило, не проводили биопсию ретромандибулярных и паховых лимфоузлов размерами до 3 см в диаметре;

4. Не подвергались биопсии маленькие лимфоузлы, прилежащие к конгломерату. В таких случаях была предпочтительнее парциальная резекция опухоли, при невозможности полного удаления конгломерата.

Достоверность различия количественных показателей документировали посредством точного критерия Фишера. В расчетах использовали φ – угловое преобразование Фишера. Различие сравниваемых величин считали статистически значимыми при p

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26451

Medic-studio
Добавить комментарий