ТЕМА № 18 АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ НЕПРАВИЛЬНЫЕ СТОЯНИЯ

Методические разработки для студентов москва 1998

ТЕМА № 18 АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ НЕПРАВИЛЬНЫЕ СТОЯНИЯ

Родильница в раннем послеродовом периоде, вес 60 кг, кровопотеря в родах 800 мл. Оценить кровопотерю, объем и состав инфузионной терапии. Роженица И. З0 лет поступила в роддом в конце П периода родов.

В анамнезе 1 роды и 4 искусственных аборта, последний из которых осложнился повторным выскабливанием стенок полости матки по поводу остатков плодного яйца. Данная беременность – шестая. Через час родилась живая доношенная девочка массой 3500, длиной 50см, оценкой по Апгар 8/9 баллов.

В Ш периоде родов в связи с начавшимся кровотечением при отсутствии признаков отделения плаценты произвели ручное обследование стенок полости матки, при котором обнаружили частичное истинное вращение плаценты, произвели экстирпацию матки. Общая кровопотеря составила 1800 мл.

Масса роженицы 75 кг. Оценить кровопотерю и рассчитать объем инфузионной терапии.

Тема № 17.

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия: ознакомить студентов с различными формами анатомически узкого таза, способами его диагностики и принципами ведения родов при нем, понятием клинически узкий таз, указать на важность правильного выбора способа родоразрешения для благоприятного исхода родов.

Студент должен знать: роль анатомически узкого таза в течение и исходе родов для матери и плода, значение наружного и внутреннего акушерского исследования в диагностике различных форм и степеней сужения таза, дополнительные методы исследования (УЗ пельвиометрия, рентгенопельвиометрия, кардиомониторинг, УЗ биометрия плода), принципы ведения родов и их осложнения при данной патологии.

Студент должен уметь: тщательно собрать анамнез, произвести наружный осмотр беременной, включая антропометрию, оценить данные наружного тазоизмерения и внутреннего акушерского исследования, результаты функциональной оценки состояния плода, вычислить предполагаемую массу плода и выбрать способ родоразрешения.

Место занятия: отделение патологии беременных, учебная комната.

Оснащение: акушерский фантом, костный таз, слайды и учебные таблица, тазомер, сантиметровая лента, партограмма.

План организации занятия:

Организационные вопросы. Обоснование темы – 10 мин. Контроль исходного уровня знаний студентов – 35 мин. Демонстрация слайдов и таблиц с рисунками строения и плоскостей таза. Определение опознавательных точек большого и малого таза и их размеров на скелетах женского таза. Обучение методике антропометрии и ее оценке для прогнозирования исхода родов с учетом показателей состояния плода. Демонстрация рожениц в I период родов для оценки характера родовой деятельности и во II периоде с целью определения признаков клинически узкого таза – 130 мин. Подведение итогов занятия, домашнее задание- 5 мин.

занятия

Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий таз. К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера. Женский таз имеет особенности строения и отличается от мужского не только толщиной костей, но и его формой. В костном тазу различают “большой” и “малый” таз, четыре плоскости: вход, широкий и узкой части полости малого таза, выход, проводную ось таза. Возможными причинами формирования анатомически узкого таза являются: нерациональное питание, частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте, перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов, травмы костей и сочленений таза, чрезмерные нагрузки и эмоциональные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте и др. Частота узкого таза колеблется от 1,04 до 7,7%, что объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями. В последние десятилетие в нашей стране анатомически узкий таз встречается примерно в 3,5% случаев.

В настоящее время для практических целей используют следующие классификации. Классификация узкого таза по форме и степени сужения.

По форме таза: редко встречающиеся формы (косопоставленный, остеомалятический, кососуженный таз и др.) и часто встречающиеся формы (поперечносуженный, общеравномерносуженный и плоские тазы).

Классификация, основанная на определении величины истинной конъюгаты (ИК), т.е. на степени сужения таза, является основной.

Классификация Литцмана предусматривает четыре степени сужения (1 – до 9 см, 2 – до 7,5 см, 3 – до 5,5 см, 4 – менее 5,5 см). Классификация Крассовского – три степени сужения (1 – от 11 см до 9,5 см, 2 – менее 9,5 до 6,5 см, 3 – менее 6,5 см). С практической точки зрения предпочтение следует отдать последней классификации. За рубежом широко используют классификация Колдуэлла и Молой, основанную на данных рентгенологического исследования. В данной классификации выделены 4 основные формы таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный и 14 “смешанных” форм (по форме переднего и заднего сегмента малого таза); кроме формы учитывают размеры таза, по которым тазы подразделяют на малые, большие и средние. Среди узких тазов, в настоящее время, наиболее часто встречается поперечносуженный таз, на втором месте – простой плоский таз, реже встречаются общеравномерносуженный и плоскорахитические тазы. В современных условиях преобладают “стертые” формы узкого таза, т.е. первой и реже второй степени сужения

Традиционные способы диагностики анатомических изменений костного таза включают в себя тщательный сбор анамнеза и традиционные измерения (антропометрию, измерение индекса Соловьева, ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование) и дают представление о форме и степени сужения таза, дополнительные методы исследования: УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют определить истинные размеры малого таза с ошибкой в 2 мм. Для определения предполагаемой массы плода используют формулы Ланковица, Жорданиа, Джонсона, данные УЗ биометрии плода. Для вычисления истинной конъюгаты используют 4 способа: по диагональной и наружной конъюгате, вертикальному размеру ромба Михаэлиса и размеру Франка. Диагностику узкого таза проводят в женской консультации, уточнение диагноза – в стационаре, с этой целью беременную госпитализируют за 2 недели до срока родов.

Наиболее часто встречающаяся форма узкого таза – поперечносуженный таз классифицируют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 степени сужения: от 12,4 до11,5 см – I степень; от 11,4 до 10,5 см – II степень сужения; менее 10,5 см – третья степень сужения.

Форма таза D.sp. D.cr. D.tr. C. ext C.diag.
Поперечносуженный 23 26 29 20 13
Простой плоский 26 29 31 18 11
Равномерносуженный 24 26 28 18 11
Плоскорахитический 26 26 31 18 11

Особенности строения узкого таза определяют особенности биомеханизма родов для каждой формы таза, особенности вставления головки (асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидного шва). Так, для поперечносуженного таза характерно асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза, а при увеличенных прямых размерах таза головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз, что называют высоким прямым стоянием головки. Далее головка сгибается и проходит все плоскости таза без ротации и рождается в переднем виде затылочного предлежания. Для простого плоского таза или таза Девентера характерны следующие особенности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного разгибания, стреловидный шов может располагаться асинклитически. Чаще наблюдается передний асинклитизм (Негеле), реже – задний (Лицмана). В полости малого таза из-за уменьшенных прямых размеров его плоскостей ротация головки не происходит и возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва. При общеравномерносуженном тазе происходит сильное сгибание головки плода (асинклитизм Редерера), что является особенностью биомеханизма родов для данной формы узкого таза. При плоскорахитическом тазе отмечают длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза и вставление в состоянии умеренного разгибания и асинклитизма. Течение родов при узком тазе может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением пуповины и мелких частей плода, клиническим несоответствием головки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течением родов, внутриутробной гипоксией и травмой плода, инфекцией и т.д. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам акушерства. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе – активно-выжидательный: под кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, с функциональной оценкой таза, с адекватным поэтапным обезболиванием, применением спазмолитических средств, профилактикой гипоксии плода, введением цервипроста, препидил-геля в цервикальный канал при отсутствии готовности родовых путей к родам. При анатомическом сужении таза 2 степени и более, а также при сочетании 1 степени сужения таза и крупных размеров плода, тазового предлежания плода, гидроцефалии и др. патологии беременной производят кесарево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при узком тазе считают травматичным способом родоразрешения как для матери, так и для плода. Анатомически узкий таз является основной причиной возникновения в родах клинически, или функционально, узкого таза. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его размеров. Причинами его возникновения могут быть анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления головки плода, переношенная беременность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутствии плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре и нормальной сократительной деятельности матки. Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и Цангемейстера, длительность стояния головки плода в одной плоскости, высоту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, который может распространяться на влагалище и наружные половые органы), конфигурацию головки и размеры родовой опухоли. Для клинически узкого таза характерна непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени несоответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение производят при выявлении признаков клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки. Профилактические мероприятия включают в себя своевременное распознавание аномалий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и анамалий родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализацию для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия анатомически и клинически узкого таза. 2. Указать причины формирования узкого таза. 3. Классификация анатомически узких тазов. 4. Указать способы диагностики анатомически узкого таза. 5. Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах. 6. Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе. 7. Особенности строения и биомеханизма родов при общесуженных тазах. 8. Осложнения родов при аномалиях костного таза. 9. Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе. 10. Указать причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза.

Задача № 1.

В родильный дом поступила беременная 25 лет. Беременность – вторая, первая беременность закончилась рождением мертвого плода массой 3800,0 с кровоизлиянием в мозг. Рост женщины 160 см, наружные размеры таза: 26-28-30-17 см, индекс Соловьева – 16 см, размеры ромба Михаэлиса: вертикальный – 9 см, горизонтальный – 10 см, окружность живота 110 см, высота стояния дна матки – 41 см. Диагноз? План ведения родов?

Задача № 2.

Источник: https://medznate.ru/docs/index-13233.html?page=10

�������������� ����������� � ���������� �������. ��������������� ���������� �������. ������������ ������� �������

ТЕМА № 18 АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ НЕПРАВИЛЬНЫЕ СТОЯНИЯ

��������� ������ ��� ���� �������� ���������� �������� ��������� �������: ��������������� ������� �������� �����, ����� ���, �������� �������, ����������, �����������, ������ ������� ���, ����� ������������ ������, ��������������� �������� ������� ������ (������� � �������� �����) � �������� ���, ������������ ����� �����, ����������� ��������, ����� ������� ��� ��������, ����� ��������� ������� �����, ������� � ������� ��� �����, ������ ������ ������� ����� ��������� (������� ����) � ��. ��� ������� ���������� ������� ����� ����������� ��������������� � ���������������.

�������������

��������� ��� ������� ���������� �������.

��� ������ ������� ����������, ���������� �����

��������������� ������������, ������� �������� ����� ������� ����� ����� �������, ��� ������� ������ �������� ������� �������� ��������.

������ �������
���������� ��� ������ �����������, ��������������� ����� ������������ ����������� �������. ��������� �������� ����� ������� ����� �� ���� (������� ����� � ���), ��������� ���� ��������� ������ �������.

��� ������� ������� ���������� ���������

������� �����������. ��� ���� ������� ��������� ��� �����, ��� ������� ������ ���������� ���������� �����. ����� ����� ����� ��������� ��������� ���������� ������� ���������� �������������, ����������, ���������. � �������������� ����������� ����� �������� � ��� �������, ����� ������� ����� � ���������� ��������� ��� ������ � ��� ��� ��������� �� ����� ������ ����� ��������� � ��� �� �����������. ��� �������������� ���������� ������� ��������� � ���������� ��������� �� ����� ��� � ����� �������� ������� ���� ������� ���������.

����������� �����

����� ����������� ������������ ����� ��� �������������� ������������ ������� �� ��������� �� ������������� ��������������� ����� �������� �������������� �������: ��-������, ��� ���������� ����������� (������������ ���) ����������� ����� ���������� �� �������� ������� � ������������� � ������ ���� �����������; ��� �������������� �� ������������, ��������, ����������� ����� ���������� � ���������� ������� � ������������� � ������ ���� ���������; ��-������, ��� ������������ ���� ���������� (���������� �����������) ���������� ������� ������� ����������� ���, ��� ����� ������� ��������������� � ������ ����, ����, ��� �������, ��������� � �������� ���� �, ��� ����������, – � ������; ��� �������������� �� ���� ���������� ������� ������� ����������� ���, ��� ����� ������� ��������������� � ������ ����, ��� �������, ��������� � ������ ���� � ��� ������ ���������� – � ��������.��������������� ��������������������� ������� ������ ���� ��� ������ ������������ ������������, ����� ������������ ������� �������� � ������ ��������� �� ����� ������ ��� ������� �������� �������� ���� ������. ������� ������������ ����� ����� �� ��������� ����� ������� ����� � ������ �� ���, ������� ����� ����� � ������ ���� � ��� �������. ��� ��������������� ����������� ������� ����� ����������������� ����� (�������� �������).


������ ������ ������������ �����
��� ��������������� ����������� – ��������� ���������� �������, ��� ���� ������� ��������������� ����� ������������ � ������ ������� ��� � ����������, ���, ����� �����, � ����� �� ����� �������� ����. ������� ����� ����������� ����� ������ �������� 12 ��. �� ���� ����������� ������� ������� ������ ���������� ������� ��������. �������� ��������������� ����������.


������ ������ ������������ �����
– ���������� �������: ������������ ��� �� ����������� ������� ����� � ����� ��� ��������� � ������ ������ ������ �� ������ ����, �������� �����, � �������. ������� ������������ ������� ��� �������� ����� ��������� ����� ����� ������� ������ ����.

������ ������ ������������ �����
�������� �������. �������� ������� ���������� � ������ ����� ������������. ������ �������� �������� �������������, � ������ ����� – ������ ���� ������� ����������. ��������� ���, ���� � ������� �����.

��������� ������ ������������ �����
– ���������� �������. ������ �������� �������� ������������� ���� ��� ���������� �����, ������ ����� – �������� ����������� �������. ��������� ���� �����.

����� ������ ������������ �����
– ���������� ������� �������� � �������� ������� ������� – ����������� ��� ��, ��� � ��� ���������� �����������. ������� ����� ��� ��������������� ����������� � ��������, �������� � ������ ��������. ������� ��� �������������� �������� ����� �������� �� ������������. ���� ������ �� ������������ ������� �� ������� ����� � �� ���������, ����� ������� ������ � ����� ��������� ����� 1 ����. � ����������� �������������� ���������� ��������� ���� ��� ���������� �� ������� ������ (������� ������ ����, ��������� ����������� ����������� ������ � ��.) � ����� (������ �������� �����).

������ ������������������������ ������� ����������� ���������� ��� ����������� ������������: �� ��������� ��� ���� ������������ ��� � ������ ����, � �������� � ����� ������� ��������� ��������� � ���������� ����, � � ������ – �������� ���� �������� ��������.

������� ������� ����������� � ������� ��� �� ���� ���������� �� ���������� �� �������� ��������.


������ ������ ������������ �����
– ���������� �������. ������� ��������������� � ���������� ������� ����� ����, ����� ������� ����� ��������, ������� ����� 13,5 ��.

������� ����� ��������������� � � ������� ������ �������� � ������� ������ ����.


������ ������ ������������ �����
– ���������� ������������ ������� ������� �������� � ������� � ���������� ��� �������� ����� ��������� ����� ����� ������� ������ ����. ������ ��� ��������������� � ������ ������� ������ �� ������ ����. ���������� ����� �������� ������� ������� � ����� ����� – ������ ���� ������� ����������.

������ ������ ������������ �����
– �������� �������. ��� ���� ��� ������������ ������������ ���� � ������� �����. ���������� ������ ����� �������� (������������� ����) � ������ ����� ����� (�������� �������).

���������
(����������) � ����� (���������� ������� ������� � �������� ������� ��������) ������� ������������ ����� ���������� ��� ��, ��� ��� ��������������� �����������. ���� ��� ������ ����������� ����� ������������ ������� ���� ����������, ������� ������ ����������� �������� ���������� ���������� ��� �������� �������. ����, ���� ���� ���������, � ������� ���� ����������, ���� ������������ ������� ����������. ����������� ���������� �������� ������, ��� ���� – ���������� ������ � �������������.������� ������������������ �������� ����������� ������ �� ��������� ������ ��������� ������������ � ������������ ������� ������������ ������������, ��� ������� ����������� ���, ��� � ����������, ������� �������� ������� ������.


������ ������ ������������ �����
� ������� ����������� – ���������� �������. ���������� ���������� � ������ ����� ������������. � ���������� ����������� ������ ���������� ����.

� ���������� ��� � ����� �� ����� �������� ����� � ��� ��������������� ������� �����.

��� ���������� �������� ������� ���������� ��� �������� ����� ������� ����� �����������, ��������������� ������������� ������� 9,5 ��.


������ ������
– ���������� ������� �������. ������� ����� ���������� ��������� �� ����������� ������� � �����, � ����� ����� ������� ��������� ������, � ������ ������, ��� ���� ��� ��������� ����������� ������ � ������ ���� ������� ����������. ����� ����� ������� ������� ����������� ����������� � �������. � ����� ��������� ���� �� �������� (��������� ���� � ������� � �������� �����).

������ ������ ������������ �����
– �������� �������, �����, ����� �� ��� ���������� �����������, ��������������� ������������ ��� ������������ ���, ���, �����, ���, ���� � �������.

��������� ������ ������������ �����
– ���������� ������� �������� � �������� ������� ������� �������� � ������� �������. ���� ����� ������������ ������� ���� ��� ������� ����������� ������ ���� ��������, ���� ��� ������ ����������� �������� (������� ����, �������� ������� ������������ � ��.). ����� ����� ������� ����� ����� ���������� ������������������ �����, �� ���� � ���������� ����, ����������. ������������� ��������� � ��������� ���������� ���� ��� �������� ���� �������� ����������� ���� ����� ������������ ������� ���� �� ��������. ��� ����� �������� ���������� ���������� �������� �������.��������������� ����������
� ������ ���������� ����� ������� ��������������� ��� ������ � ��� ��� ����������� �� ���� ����� �������, ��� ������������ ���, �������� � ��������� ������ ����, ������������� �� ����� �� ���������� ���������� �� ���� � ����. ����� ������ ��� �������������� ���������� ������� ���������������� �� ����������� �� �������� ������. ������ � ����������� ������� ������� ����������� �� ���� ����� �������, ��� �������� �������� ����� ����������� ������ ������. (������������ ��� ��������� ����� � ����). ����� � �������� ���������� �������� ����������� ���������������� ����������� ������� �� ������������ ����������� ��� ��� �������� ������.

������ ����������� ������ ������� ���������, ��� ������������ ����������� ����������� ������� �� �������� ������. ����� ����� ���������� ������� ���������� ���������� ������� �������� ��������������� ��������������. ��������� ��� ���� ������������:

�������� (����������� ������), ����� ������������ ��� ��������� � �������, � �������� �������� ����� ���������� ������ � ��������� ����� ������ ����, �� ��� ����������� ������� �����, � ������ (����������� ��������), ��� ������� ������ � ��� ���������� ������ �������� �����, ������������ ��� �������� ������� � ���� � �������� ���������� ���������� ������� � ��� �������: ������������� ��������� ������� ������, ������������� �� � ��������� ������������������ �������������� ������ ��� �����, � ���������� ���� ���������� ��������������� ����������, ��� ������������� ��������� ������� �������� �����, �� ������������ �������� ������������� ������������� ������ �������, ���������� ���� ���������� ������������� ����������. ������ �� ������������ ������������ � ����� ������� ������� ����� � ��������� ���� �������� (��� ������� � �������� ��������� – ������� ���, � ����� ������� ���� ���������� ����). ������� ������������ ���������� ��� ����������� ������������ �� ����� ������������ � ����������� ���������� ������������� ���.

���� ��� ������� � ������� �������� ������������ (������������ ��� �� ���������� ��� ���������� � ������) ��������� ��� ��, ��� � ���� ��� ����� ����, � ��� ��� ��� �������, ��� ����� ������� ����������� � ������� ��� ����������.

���� ������� ��� ������ �� ��������� �� ���� � ���, ����������� ����� � ���� ������� ���������, ������� ��������� �������� � �������. ��� ����������� ��������� ������������ �������� ���������� ���� �� �����, � ������� – �� �����.

������ �� ���������� �������

����� ����� ��������� ���� ���������� ����: ��� ��������������� ������������ – ����������� ����� ���� (����� ��� ��������, ������������� ���������), ��� ������������� – ����������� ��� (����� ��� �������, ������������ ����� �������� � ������, ����������� ���������). ��������������� ���������� ���� ������� �������������� ����� ������ ���������, ���� � ����� ���������� �������. ��� ������������� ���������� ��� ������� ��� ������������� ���������� ��������� ����������� ����. ����, �������� �� �������� ���� ��� ���������� �� ���, ��������� ������� ���������� ������ ����, ���� ������ ���� ��������� ��������� �������� �������.������������ ������� ������� ������ ������������ �������� ������� �������: ������� (�� �����) ������ � ������ (� ������) ���������� ������� ������������� ���. ������ �� ���� ���������� �� ���������������� ������� ������������ ����� ����� �������� � ��������� �����������.

������� ������ ������� ������������� ���

���� ���� � ������ ����� ������� ������� ����� ������� ��� �����, � ������� ��� ����� ������������ ���� ��� ������ �������� ����� � ����� ���, ������� � ������� ������ ������� ������������� ��� (�������), ������� � ����������, ����� ���������� ��� ����� ������ � ������� ������ ���������� ������������� ��� (�������). ����� ���������� �������� ������ � ��������� ����������� �����, ��� ��� ������� �����, ������������� ������ ����� �������� (12 ��) � ������ ������� ����� � ��� (11 ��), ��������� �� ������� ������� ���������� � ���� ������ ����������� �����������; ������� ������������ �� ����� � ��� �������� � ������������� ����������� – �� ��� � �������, �.�. � �����������, ���������� ������� �� ��������� � ���������� ���������������� ������������. � ����������� �� ����, ���� ������� ����� �������� – ������� � ���� ��� ����� � ����, ��������� �������� ��� �������� ������� ������������� ��� � ������ ��� �������� ������� ������� ������������� ���. ������� ���� ��������� �� 0,2% �� 1,2%. ��������� �������� ������� ������� ������� �������� ������������. ���� ������� ��������� ����������� ����� ������� � ����� (����� ���, ������� ���), �������������� ����� (����� ������� ��� �������), ��������� ����� ��� ������� (������� ������� �����) � ����� ���� (������� ����� ����� ������ ���� ��� ���������� ��� �������), ���������, � ������ �������, ��� ������ ������� ������������� ��� ��� ������ � ���. ��� ����, ������ ���� �� ������ ���������, ������� ��� ������ ����� ������� ������� ����� �� ���� ������ ���� � ����������� �� � ���� ���������. ���� ��� ������� ������ ������� ������������� ��� �������� ��� ������������ ��������: ���� �� ������ ���� �������, ������� ��� ������ ���������������, ��� ������ ���������� ��������, ������� ������������ ����������� ����. ������� ����� ������������ �� �������� ������ � ������ ������� ���� ���������� ������ ����, �� �������� ���������� �������. ����� ����� ����� ���� �� ������������� ��� ������ (������� ������ ���� � ��.) � ����� (��������, ������), ������� ��������������, ��� �������, �������� � ������� �������� �������.

������ ���������� ������� ������������� ���

������ ���������� �������� ������������� ��� �������� ��������� �����, ����������������� �������� ������� ������������ ���� � ���������� ������� ������ ����. ���� �� ������ ���� �������� � �� ������, ����� ������� ����� ������������ ���� ���������� ����� (����� 2 �����) � ���������� ������� ����� ����� ������� ������ ����, �������� �� ������� ������� ������������. ��������� ���������������� �����, ��� ������� ������� ����� �� ��������� ���������� �������, ����� ���� ������� ���� (������� ����, ��������, ������������������), ��������� ������� ������� �����, ��������� ����� ���� �������� ���. ��� �������� ������� ������������ ���� ������������� ���������������. ������� ����� ������������� (�� ���� �����) �� ��������� ���������� �� ������� ������ ��� ����� (��������). � ����� �������, ��� ����� ����� �������� ��������� ����������� ���������� ������.

����������

Источник: http://www.kid.ru/akusher/52.php3

Неправильные (асинклитические) вставления головки

ТЕМА № 18 АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ НЕПРАВИЛЬНЫЕ СТОЯНИЯ

В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса, что благоприятствует ее прохождению по родовому каналу.

В большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней (стреловидный шов находится ближе к мысу) – асинклитическое втавление.

Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу – патологический асинклитизм.

Различают два вида асинклитизма:

а) передний (асинклитизм Негеле) – стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка

б) задний (асинклитизм Литцмана) – первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону

Причины: расслабленное состояние брюшной стенки, расслабленное состояние нижнего сегмента матки, размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение – плоский таз, а также степень угла наклонения таза).

Диагностика: стреловидный шов отклонен от оси таза в сторону симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение.

Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен в случае нерезко выраженного несоответствия между размерами таза роженицы и головки плода.

Головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с явлениями вдавливания в костях черепа.

Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая темен­ная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса.

https://www.youtube.com/watch?v=tp-_cCLBJ8g

Задний асинклитизм чаще является следствием родов при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется заднетеменная кость в поперечном размере. При боковом сгибании головки плода стреловидный шов отклоняется к симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания.

Выраженная степень переднего и особенно заднего асинклитизма явля­ется показанием к кесареву сечению.

Неправильные стояния головки (отклонения от нормального биомеханизма родов при затылочных предлежаниях)

1. Высокое прямое стояние стреловидного шва –состояние, плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди (передний вид) или кзади (задний вид), а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз.

Этиология: нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении).

Роды возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Роды затяжные.

Осложнения:слабость родовой деятельности, затруднение в продвижении головки, сдавление мягких тканей родовых путей, гипоксия плода, внутричерепная травма плода.

Родоразрешение: при переднем виде – самостоятельные роды; при заднем – самостоятельные роды редко, чаще кесарево сечение, акушерские щипцы, краниотомия.

2. Низкое поперечное стояние стреловидного шва –патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, при котором не происходит внутренний поворот головки.

Этиология: сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна.

Осложнения: сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфкция, разрыв матки, гипоксия плода.

Родоразрешение: при активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно, в противном случае прибегают к кесареву сечению, наложению акушерских щипцов, краниотомии.

Многоплодная беременность: клиническая картина и диагностика, ведение беременности и родов.

Многоплодная беременность – беременность, при которой происхо­дит одновременное развитие в матке двух и более плодов. Дети, ро­дившиеся при многоплодной беременности, называются близнеца­ми. Среди рождаю­щихся близнецов преобладают мальчики.

Фактры, способствующие развитию многоплодной беременности:

а) наследственность – чаще встречается в семьях, где мать, отец или оба родителя – из двойни.

б) воз­раст и количество родов – вероятность повышается с увеличением возраста и количества родов.

в) стимуляция овуляции.

г) прием оральных контра­цептивов в течение длительного времени (более 6 мес) и зачатии в пределах одного месяца после их отмены

Существует два вида близнецов:

а) Двуяйцевые (дизиготные) близнецы. Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вслед­ствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца.

Образование двуяйцевых (многояйцевых) двоен возможно при одновременном созревании двух или более фолликулов в одном яичнике, созревании двух и более фолли­кулов и овуляции в обоих яичниках, а также при оплодотворении двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле.

При двуяй­цевой двойне каждое из плодных яиц образует свои водную и вор­синчатую оболочки, из которых в дальнейшем развивается для каж­дого плода своя плацента с самостоятельной сетью фетальных сосу­дов.

Плацента может быть раздельной и слившейся – края обеих плацент тесно примыкают друг к другу и как бы сливаются в одно целое, но ворсинчатая и водная оболочки каждого эмбриона остаются разделенными. Двуяйцевые двойни могут быть однополыми и разнополыми; группа крови у них может быть одинаковой и различной.

б) Однояйцевые (монозиготные) близнецы. Возни­кают при оплодотворении яйцеклетки, имеющей два (и более) ядра, или при разделении в стадии дробления единого эмбрионального зачатка на части, в каждой из которых в дальнейшем образуется зародыш, имеющий одинаковый наследственный потенциал.

Если расщепление происходит на стадии развития зиготы, то у каж­дого из зародышей имеются отдельные собственные эмбриональные оболочки (амнион, хорион, плацента). При разделении на стадии морулы близнецы раз­виваются в одном хорионе (имеют одну плаценту), но отделены друг от друга двумя амниотическими оболочками – монохориальная биамниальная плацента.

Если расщепление происходит пос­ле 7-го дня оплодотворения, то процесс деления уже не затрагивает оболочки, и близнецы развиваются в одном амнионе при наличии одной плаценты – монохориальная моноамниальная плацента. Процессы расщепления, происходящие спустя 2 нед после оплодотворения, часто не приводят к полному разъеди­нению близнецов.

Тогда возникают самые различные их сращения и аномалии развития. Однояйцевые близнецы всегда однополы и внешне очень похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая.

Диагностика.

1.

Клинические признаки: быстрый рост матки и несоответствие ее размеров (превышение их) сроку бере­менности; небольшие размеры предлежащей головки при значитель­ном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна; раннее ощущение шевеления плода (с 15—16 нед беременности); определение в матке при пальпации трех и более крупных частей плода; определение при аускулътации двух и более автономных зон сердцебиения плода; прощупывание мелких ча­стей плода в разных отделах матки; опре­деление седловидной матки, продольной или горизонтальной борозды между пло­дами; выявление факторов, предрасполагающих к многоплодной беременности.

2. Фоно- и электрокардиография плодов, рентгенография, УЗИ (с 6 нед – 100%) – позволяют выявить достоверные признаки беременности.



Источник: https://infopedia.su/8xbfff.html

Асинклитические вставления головки неправильные стояния головки

ТЕМА № 18 АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ НЕПРАВИЛЬНЫЕ СТОЯНИЯ

Асинклитические вставления

В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса.

Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу. Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение – плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва. Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего – на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме – увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном – уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение). Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение. Неправильные стояния головки плода К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва. Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям. Высокое прямое стояние стреловидного шва

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки).

Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении – от лба к затылку, т.е.

в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью. В зависимости от того, куда обращен малый родничок – кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%. Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении. Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения. Низкое поперечное стояние стреловидного шва

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза.

Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.

Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна.

При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия). В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов.<

Источник: Лекции. Акушерство и перинатология. 2009

Источник: https://med-books.info/akusherstvo-ginekologiya/asinkliticheskie-vstavleniya-golovkinepravilnyi.html

Асинклитические вставления

ТЕМА № 18 АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ НЕПРАВИЛЬНЫЕ СТОЯНИЯ

Асинклитическое, или внеосевое, вставление головки заключается в том, что к началу родовой деятельности вертикальная ось головки стоит по отношению к плоскости входа в таз не перпендикулярно, а наклонно, вследствие чего стреловидный шов отклоняется к мысу или к лонному сочленению.

Если стреловидный шов отклонен к мысу (вследствие задержки задней теменной кости у мыса), то предлежать (вставляться) будет передняя теменная кость — переднетеменное вставление; если стреловидный шов отклонен к лону (при задержке передней теменной кости у лона), то предлежать (вставляться) будет заднетеменная кость — заднетеменное вставление.

При резких степенях обоих теменных вставлений над лоном или впереди мыса прощупывается ушко («переднее ушное предлежание», «заднее ушное предлежание» прежних авторов). Частота переднетеменного вставления вдвое чаще, чем заднетеменного.

Причина асинклитизма — чаще всего узкий (плоский) таз, уменьшенный прямой размер которого препятствует нормальному вставлению головки.Переднетеменное вставление менее патологично, чем заднетеменное, и встречается иногда при нормальных родах у перворожениц, особенно при крупной головке плода, отвислом животе и преждевременном отхождении вод.

Если задняя теменная кость задерживается у мыса, то передняя теменная кость под действием схваток опускается в полость таза, головка сгибается вбок — к заднему плечику (латерофлексия); при этом резко конфигурируется головка с захождением задней теменной кости под переднюю.

Рисунок: Механизм родов при переднетеменном вставлении.

а – задняя теменная кость задерживается у мыса и заходит под переднюю; б – схема «разделения» головки на две половины для объяснения этого механизма.

Задняя теменная кость от давления на нее мыса уплощается и местами даже прогибается. В результате головка как бы разделяется на две половины, причем передняя половина проходит суженное место первой, а за нею — задняя. После соскальзывания с мыса задней теменной кости латерофлексия головки исчезает.

Заднетеменное вставление встречается обычно при суженных тазах. Из общего числа суженных тазов заднетеменное вставление встречается в 2—3,5%. Способствовать этому вставлению могут: преждевременное отхождение вод, отвислый живот, растяжение нижнего сегмента матки, предлежание плаценты.

Для диагноза заднетеменного вставления характерна выступающая над лоном головка плода и образование поперечной борозды между туловищем и головкой. Этот признак слабее выражен при переднетеменном вставлении. Но все же диагноз должен быть подтвержден внутренним исследованием; он может быть затруднен при крупной родовой опухоли.

При заднетеменном вставлении прогноз гораздо хуже, чем при переднетеменном, так как при первом заднее плечико плода наталкивается на поясничные позвонки матери, а кроме того, передняя теменная кость встречает у задней поверхности лонных костей непреодолимое препятствие.

Рисунок: Механизм родов при заднетеменном вставлении.

Бороздка между головкой и туловищем спереди. Стреловидный шов у симфиза; передняя теменная кость заходит под заднюю. Заднее плечико задерживается у поясничных позвонков.

Поэтому при заднетеменном вставлении только в 22—24% роды заканчиваются самопроизвольно. При переднетеменном вставлении обоих этих препятствий нет.

Механизм продвижения головки при заднетеменных вставлениях совершается так: под влиянием схваток передняя теменная кость упираясь в лоно, деформируется и уплощается, а задняя, скользя по мысу, углубляется в полость таза при максимальном склонении головки к переднему плечику.

Затем стреловидный шов отходит от симфиза, и передняя теменная кость опускается в таз. При заднетеменных вставлениях головки в большом проценте случаев встречаются тяжелые осложнения для матери и плода.

Часты ущемления передней губы, некроз ее, образование влагалищно-пузырных свищей, разрывы матки; часты мертворождения или ранняя смерть плода от асфиксии, переломов и вдавлений черепа, мозговых кровоизлияний.Профилактика асинклитизма почти невозможна. Лишь при отвислом животе некоторое значение может иметь ношение бандажа.

Терапия при переднетеменных вставлениях излишня; она совпадает с терапией родов при узком тазе. Роды при заднетеменном вставлении ведут так же, как при узком тазе, но последний ухудшает прогноз. При несоответствии между головкой и тазом лучше всего произвести кесарское сечение. В более редких случаях в периоде изгнания пробуют наложить щипцы, которые трудны и опасны, поэтому их нельзя рекомендовать малоопытным акушерам. При неудаче — заканчивают роды перфорацией головки.

Источник: http://medprofessor.ru/akusherstvo/nepravilnye-polozheniya-i-predlezhaniya-ploda/301-asinkliticheskie-vstavleniya.html

Medic-studio
Добавить комментарий