ТЕМА № 29 НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ

Операции, исправляющие положения и предлежания плода Операции,

ТЕМА № 29 НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ

Операции, исправляющие положения и предлежания плода • Операции, исправляющие неправильные положения плода, называются акушерским поворотом. Посредством акушерского поворота плод из поперечного или косого переводится в физиологическое продольное положение. Акушерский поворот может выполняться и продольном положении плода, в этом случае его целью является изменение предлежания плода.

Существуют две разновидности акушерских поворотов: наружные и наружновнутренние (комбинированные). Наружным поворотом называются операции, выполняемые с помощью только наружных приемов, осуществляемых через переднюю брюшную стенку. При наружновнутреннем повороте одна рука акушера вводится в матку, а другая (наружная) помогает производить поворот через переднюю брюшную стенку.

Акушерские повороты производятся на головку или на тазовый конец. Поворот на головку может быть произведен только при наружном акушерском повороте. Поворот на тазовый конец выполняется посредством двух разновидностей акушерских поворотов.

Наружный поворот на тазовый конец возможен при косом положении плода, в случаях когда тазовый конец плода лежит ближе к входу в таз. Комбинированный наружновнутренний поворот всегда производится на тазовый конец, точнее, на ножку плода.

Другие варианты поворотов на тазовый конец: поворот на обе ножки плода и поворот на ягодицы — выполняются крайне редко.

Наружный акушерский поворот на головку. Показаниями к наружному акушерскому повороту на головку являются следующие: поперечное и косое положения и тазовое предлежание плода.

Для выполнения поворота необходимы следующие условия: 1) срок беременности 34— 36 нед.

; 2) удовлетворительное состояние беременной и плода; 3) податливость брюшной стенки и отсутствие напряжения матки; 4) достаточная подвижность плода, отсутствие признаков маловодия и тем более излития вод.

Противопоказаниями к выполнению наружного поворота являются следующие: осложнения беременности (поздний гестоз, угроза прерывания беременности, многоводие, маловодне, аномалии расположения плаценты); отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, преждевременные роды), многоплодие; сужение таза II степени и более; патология матки (пороки развития, рубцы после операций, миома матки); заболевания сердечно-сосудистой системы, почек.

Наружный поворот производится натощак, накануне операции очищается кишечник, перед операцией опорожняется мочевой пузырь. Беременная лежит на твердой кушетке в горизонтальном положении. Врач садится с правой стороны от беременной.

Определяется положение, позиция, вид и предлежание плода. Общим правилом для наружного поворота является производство поворота плода смещением ягодиц в сторону спинки, спинки — в сторону головки, головки — к брюшной стенке плода.

Техника операции наружного поворота на головку при поперечном и косом положениях плода. Руки акушера располагаются на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, затем ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец плода к дну матки.

В случаях поперечного или косого положения, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот плода на головку приведет к ее разгибанию и формированию разгибательного вставления головки. Чтобы избежать этого, поворот производится на тазовый конец или продолжается дальше на 270°, и операция заканчивается поворотом на головку.

Техника операции наружного профилактического поворота на головку при тазовом предлежании плода (рис. 104). Наружный поворот на головку при тазовом предлежании плода предложен Б. А. Архангельским для профилактики осложнений родов, возникающих при тазовых предлежаниях плода.

https://www.youtube.com/watch?v=vispA_J1siU

Показанием для операции является наличие тазового предлежания плода. Необходимо соблюдение условий и исключение противопоказаний для наружного акушерского поворота. Поворот производится соответственно общему правилу — в направлении от тазового конца в сторону спинки, спинки — в сторону головки и головки — ко входу в малый таз по стенке матки, противоположной позиции плода.

Первый момент операции состоит в охватывании рукой ягодиц плода и отведении их от входа в малый таз, чтобы добиться их подвижности.

После этого ягодицы смещаются в сторону, соответствующую позиции плода: при первой позиции — в сторону левой подвздошной области, при второй — в сторону правой подвздошной области.

Начинать поворот со смещения головки не рекомендуется, так как давление, оказываемое на головку, передается на тазовый конец плода, который при этом опускается ко входу в таз и становится менее подвижным.

После отведения ягодиц от входа в малый таз другой рукой акушер охватывает головку со стороны подзатылочной области и смещает ее в сторону, противоположную позиции плода.

При первой позиции левая рука акушера охватывает головку и смещает ее в правую сторону матери, правая рука поднимает тазовый конец плода по левому ребру матки.

При второй позиции правая рука акушера смещает головку в левую сторону матери, а левая рука поднимает тазовый конец по правому ребру матки.

При возникновении напряжения матки манипуляции временно прекращаются, руки акушера при этом остаются в том же положении, чтобы закрепить выполненную часть поворота. Момент операции, когда плод оказывается в положении, близком к поперечному, является наиболее ответственным.

Его необходимо производить при полном расслаблении матки и брюшной стенки, чтобы более бережно преодолеть поперечное положение и продолжить поворот на головку. Когда головка оказалась над входом в таз, руки акушера перемещаются на боковые стороны живота, как при втором акушерском приеме.

При этом выполняются движения от пупка кзади, одновременно матка слегка сдавливается с боковых сторон.

Наружный профилактический поворот а — отведение ягодиц от входа в таз; б — отведение ягодиц в сторону левой подвздошной области; в — смещение ягодиц по левой поверхности матки вверх, а головки — в противоположном направлении; г — смещение ягодиц в сторону почки и захват головки; д — охват головки при заднем виде

Техника поворота при заднем виде тазового предлежания более простая, так как головка обращена к брюшной стенке и легче захватывается рукой акушера. После выполнения поворота необходимо проверить сердцебиение плода.

В современном акушерстве операция наружного профилактического поворота выполняется редко в связи с недостаточной ее эффективностью (рецидивы тазового предлежания) и опасностью осложнений (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды, разрыв матки).

Внутренний поворот плода, при котором рука акушера вводится в матку или во влагалище, может быть выполнен в двух вариантах: при полном и неполном раскрытии маточного зева. При полном открытии маточного зева выполняется классический наружновнутренний (комбинированный) акушерский поворот плода на ножку.

В отличие от других вариантов акушерского поворота эта операция имеет практическое значение в современном акушерстве. При неполном раскрытии маточного зева в матку вводится только 2 или 3 пальца и выполняется ранний комбинированный поворот (по Брекстону—Гиксу) плода на ножку.

Этот вариант поворота практического применения в современном акушерстве не имеет.

Классический акушерский поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. В современном акушерстве показанием для этой операции является наличие поперечного или косого положения плода.

Поворот может быть выполнен при наличии следующих условий: 1) полное раскрытие маточного зева; 2) подвижность плода в матке (плодный пузырь цел или только что произошло его вскрытие); 3) соответствие размеров плода и таза матери; 4) живой плод.

Противопоказаниями к выполнению классического акушерского поворота являются следующие: угрожающий разрыв матки, запущенное поперечное положение плода, наличие рубца на матке, анатомически узкий таз (I степень и более) или другие препятствия для родоразрешения через естественные родовые пути (гидроцефалия плода, стриктуры влагалища).

Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для влагалищных операций. Беременную укладывают на рахмановскую кровать или операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Проводится тщательная дезинфекция наружных половых органов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки.

Руки акушера обрабатываются как для полостной операции. С помощью наружных приемов и влагалищного обследования подробно изучаются положение, позиция, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды целы, плодный пузырь вскрывается непосредственно перед проведением поворота.

Поворот производится под наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление матки и мышц передней брюшной стенки.

Техника операции. Операция комбинированного акушерского поворота плода на ножку включает 3 этапа: 1) выбор внутренней руки и ее введение в матку; 2) нахождение и захват ножки плода; 3) собственно поворот.

I этап. В матку может быть введена любая рука акушера, однако более легко производится поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции — левой руки, а при второй — правой.

Кисть руки вводится сложенной в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их касаются друга). Другой рукой раздвигают половую щель.

Сложенную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, затем легкими винтообразными движениями рука переводится из прямого размера в поперечный, одновременно

Комбинированный акушерский поворот плода на ножку • а — ножка захвачена двумя пальцами; • б — ножка захвачена всей рукой; • в — ножка выведена до колена; • г — захватывание вышележащей ножки при заднем виде поперечного положения

II этап. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.

Производя II этап операции, следует помнить, что в настоящее время принципиально принято производить поворот на одну ножку.

Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, лучше подготавливающую родовые пути для прохождения последующей головки.

Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде захватывается нижележащая ножка, при заднем — вышележащая. При соблюдении этого правила поворот завершается в переднем виде плода.

Если ножка выбрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях плода через естественные родовые пути невозможны.

Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где предположительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки.

Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода до ягодичной области, далее к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку.

В момент отыскивания ножки наружная рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжек или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более выгодным, так как ножка при этом прочно фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами.

При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль икроножных мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а остальные четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень таким образом как бы заключается в шину по всей длине, что предупреждает ее перелом.

III этап. Производится собственно поворот, который осуществляется путем низведения ножки после ее захватывания. Наружной рукой одновременно головка плода отводится к дну матки. Тракции проводятся в направлении проводной оси.

Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого роды могут быть предоставлены естественному течению, если нет показаний для срочного окончания родового акта.

Однако чаще вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец.

При выполнении поворота может возникнуть ряд трудностей и осложнений: 1.

Ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного зева, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, перинеотомии. 2. Выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки.

В этих случаях вправление ручки является ошибочным, на ручку надевается петля, с помощью которой ручка отодвигается во время поворота в сторону головки.

3. Разрыв матки является наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть во время поворота.

Строгий учет противопоказаний к выполнению операции, тщательное обследование роженицы (высота стояния пограничной борозды), применение наркоза являются необходимыми для профилактики этого грозного осложнения.

4. Выпадение петли пуповины после окончания поворота требует обязательного последующего извлечения плода.

5. Острая гипоксия плода, родовая травма, интранальная гибель плода — частые осложнения внутреннего акушерского поворота, которые обусловливают в целом неблагоприятный прогноз этой операции для плода.

В связи с чем в современном акушерстве классический наружновнутренний поворот выполняется редко, в основном в случаях, когда невозможна операция кесарева сечения. 6.

Инфекционные осложнения, которые могут развиться в послеродовом периоде, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота.

Источник: https://present5.com/operacii-ispravlyayushhie-polozheniya-i-predlezhaniya-ploda-operacii/

Тема №17: Неправильное положение плода, Операции, исправляющие неправильное положение плода

ТЕМА № 29 НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ

Задача №1

У первобеременной 23 лет с 34 недель беременности констатируется поперечное положение плода. Размеры таза: 26-27-30-18 см. диагональная коньюгата 11,5 см. Поступила в родильный дом с указанием на подтекание околоплодных вод. Беременность 39-40 недель. Родовой деятельности нет.

1. Диагноз?

2. Тактика ведения?

3. В чем опасность для матери?

4. Какова тактика родоразрешения при поперечном положении плода?

5. Признак клинически узкого таза?

Эталон ответа:

1. Беременность 39-40 недель

Поперечное положение плода

Дородовое излитие околоплодных вод

2. Целесообразно завершить роды операцией кесарево сечение, так как поперечное положение плода является показанием к операции кесарево сечение во время беременности.

3. Возможен разрыв матки

4. Поперечное положении является показанием для дородовой госпиталтзации с родоразрешением путем операции кесарева сечения

5. Признак Вастена

Задача №2

Первобеременная женщина, 32 лет, срок беременности 36 недель выявлено поперечное положение плода. Жалоб не предъявляет. В женской консультации в плановом порядке произведена КТГ. Параметры: базальный ритм 158, вариабельность 6, частота осциляций 6 ударов, акцелерации 2 за 40 минут, единичные спорадические короткие децелерации.

6. Диагноз?

7. Каково Ваше заключение по КТГ?

8. Что делать?

9. Признаки запущенного поперечного положения плода?

5. Какова тактика родоразрешения при поперечном положении плода?

Эталон ответа:

1. Беременность 36 недель. Поперечное положение плода

2. Нормальный тип КТГ

3. Продолжить наблюдение в женской консультации, назначить гимнастику для исправления положения плода. При сохранении поперечного положения плода – дородовая госпитализация в 38 недель.

4. Выпадение мелких частей плода, отсутствие сердечных тонов плода.

5.Поперечное положении является показанием для дородовой госпиталтзации с родоразрешением путем операции кесарева сечения

Задача №3

Поступила повторнородящая, 30 лет. Роды третьи, срочные. Имеет двух живых детей. Размеры таза: 25-28-31-20 см. индекс Соловьева 15 см. Третьим приемом Леопольда предлежащая часть не определяется. Головка плода пальпируется на уровне пупка, справа.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 уд/мин., справа на уровне пупка. Схватки через 1-2 минуты, хорошей силы по 45-50 секунд. Данные влагалищного исследования: раскрытие шейки матки на 10-12 см. плодный пузырь цел, напряжен. Предлежащая часть не пальпируется.

Мыс недостижим.

6. Диагноз?

7. Как вести роды?

8. Ошибка врача женской консультации?

4. Признаки запущенного поперечного положения плода?

5. Пособия, оказываемы после поворота плода на ножки?

Эталон ответа:

1. Срочные роды третьи. Второй период родов. Поперечное положение плода

2. Роженице следует предложить операцию кесарево сечение. В случае отказа от операции под наркозом вскрыть плодный пузырь и провести наружно-внутренний поворот плода на ножки с последующей экстракцией плода за ножки.

3. Не было дородовой госпитализации

4. Выпадение мелких частей плода, отсутствие сердечных тонов плода.

5. Цовьянов 1, 2, Морисе-Лавре – Ляшапель

Задача №4

Повторнородящая 29 лет поступила с указанием на подтекание вод в течение 17 часов. В родах 8 часов. Размеры таза: 25-28-30-20 см. диагональная коньюгата 12,5 см. положение плода поперечное. Сердцебиение ясное, 136 уд/мин.

У роженицы отмечается повышение температуры до 38,6 градусов. Из половых путей гноевидные выделения. При влагалищном исследовании найдено: раскрытие маточного зева на 10 см, плодного пузыря нет, предлежит плечико. Таз емкий.

6. Диагноз?

7. Тактика врача?

8. Тактика врача при ДИОВ?

9. Осложнения хориоамнионита?

10. Осложнения у плода?

Эталон ответа:

1. Срочные роды вторые. Первый период родов. Запущенное поперечное положение плода. Хориоамнионит

2. В интересах плода, так как он жив необходимо родоразрешить операцией кесарево сечение, с последующим удалением матки, если воспалительный процесс в матке выраженный.

3. В течении 6 часов нет родовой деятельности – родовозбуждение, подключение антибиотиков.

4. Кровотечение в послеродовом периоде, сепсис, септический шок.

5. ВУИ, пневмония.

Задача №5

Первобеременная 20 лет, поступила в родильное отделение в конце первого периода родов. Положение плода косое, голова справа подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 136 уд/мин.

При влагалищном исследовании: открытием маточного зева полное, плодный пузырь цел, во время исследования отошли околоплодные воды и выпала петля пуповины. Головка плода подвижна над входом в малый таз.

1. Диагноз?

2. Что делать?

3. Осложнения у плода?

4. Ошибка врача женской консультации?

5. Прогноз?

Эталон ответа:

6. Срочные роды первые. Второй период родов. Косое положение плода

Выпадение пуповины

7. Выпадение пуповины при косом положении плода является основанием для экстренного родоразрешения операцией кесарево сечение.

8. Острая гипоксия, интранатальная гибель плода.

4. при наличии поперечного положения плода необходима дородовая госпитализация и родоразрешение в плановом/экстренном порядке путем операции кесарева сечения

5. При успешном родоразрешении – благоприятный.

Задача № 6.

Беременность четвертая, роды третьи. Последние три месяца консультацию не посещала. Схватки начались 12 часов тому назад и были интенсивными, околоплодные воды отошли 6 часов назад. При осмотре: таз 25-28-30-20.

Положение плода поперечное. Сердцебиение плода не выслушивается.

При влагалищном исследовании: определяется отечная ручка, находящаяся во влагалище, раскрытие маточного зева полное, во входе в таз вклинился плечевой пояс плода.

6. Ваш диагноз?

7. Какие ошибки допущены врачом женской консультации?

8. Что делать?

9. В чем опасность для матери?

10. В чем причина поперечного положения плода?

Эталон ответа

1. Срочные роды 3 2 период. клинически узкий таз. запущенное поперечное положение плода. интранатальная гибель плода.оаа.

2. при наличии поперечного положения плода необходима дородовая госпитализация и родоразрешение в плановом/экстренном порядке путем операции кесарева сечения

3. Наркоз, плодоразрушающая операция – декапитация.

4. Разрыв матки

5. В несоответствии размеров головки и входа в малый таз.

Задача №7

У беременной определено поперечное положение плода в 35-36 недель. Во время наружного поворота плода на головку, беременная пожаловалась на интенсивную боль в левой половине живота. Поворот прекращен. Объективно: женщина бледная, беспокойна, АД 100/60 пульс 96 ударов в минуту. Сердечные тоны плода приглушены, ритмичные до 160 в минуту.

1. Диагноз?

2. Тактика?

3. Чем опасно для матери?

4. Каков прогноз для плода?

5. Какие частые причины поперечного положения плода?

Эталон ответа:

1. Беременность 35-36 недель. ПОНРП.

2. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

3. Возможно развитие кровотечения

4. При неполной отслойке благоприятный, при продолжении отслойки плаценты возможна гибель плода.

5. Узкий таз, предлежание плаценты, гидроцефалия, многоводие, многоплодие

Задача №8

Первородящая с нормальными размерами таза и доношенной беременностью. Схватки регулярные. Роды длятся 11 часов. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 130 в минуту. Вагинально: шейка матки сглажена, раскрытие 4 см. плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит плечико.

1. Диагноз?

2. тактика?

3. В чем опасность для матери?

4. Почему плодный пузырь напряжен?

5. Почему могла развиться первичная слабость родовой деятельности?

Эталон ответа:

1. Срочные роды 1. 1 период родов. Поперечное положение. 1 слабость родовой деятельности.

2. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения

3. Возможен разрыв матки

4. Из за отсутствия разделения вод на передние и задние, в следствии чего часто происходит ранне и дородовое излитие околоплодных вод.

5. Из – за перерастяжения матки

Задача №9.

Повторнородящая. Срочные роды начались 2 часа тому назад. Поперечное положение плода, головка слева, передний вид, сердцебиение плода ясное, на уровне пупка 132 уд/ мин. Плод подвижен, воды не изливались. Раскрытие маточного зева полное. Размера таза 26-27-31-17,5. Предполагаемая масса плода 3400.

1. Диагноз?

2. Тактика врача?

3. В чем опасность для матери?

4. Какова тактика при гибели плода?

5. в чем причина поперечного положения?

Эталон ответа:

1. Срочные роды 2. 2 период родов. Узкий таз. Поперечное положение плода.

2. Родоразрешить путем операции кесарева сечения.

3. Может произойти разрыв матки при развитии клинически узкого таза

4. Родоразрешить путем операции кесарева сечения.

5. Узкий таз

Задача №10.

Роженица 38 лет, поступила в роддом 25.02. в 12 часов дня. Беременность пятая. Роды пятые. Все беременности протекали без осложнений и закончились нормальными срочными родами. Последняя менструация 16.05. Пер­вое шевеление плода 9.10. Схватки начались 25.02. в 6 часов утра. При по­ступлении схватки по 25-30 секунд, через 3-5 минут.

При осмотре таз: 26-29-31-20. Окружность живота – 110 см. Брюшная стенка дряблая. Положение плода поперечное, головка справа, сердцебие­ние плода – 134 в минуту, ритмичное, по средней линии на уровне пупка. В 14 часов при осмотре излились околоплодные воды.

Произведено влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется.

1. Определите срок (дату родов).

2. Оцените таз.

3. Правильно ли расположен плод?

4. Что делать?

5. Вторичная профилактика неправильных положений плода?

Эталон ответа.

1. 23 февраля.

2. Нормальный таз.

3. Нет. Положение плода поперечное

4. Кесарево сечение.

5. Профилактика направлена на выполнение комплекса лечебно-гимнастических упражнений исправляющих положение плода на продольное либо применение наружного поворота плода при наличии условий.



Источник: https://infopedia.su/12x417.html

ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЕ И ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА (АКУШЕРСКИЙ

ТЕМА № 29 НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ

Акушерский поворот направлен на обеспечение положения или предлежа-ния плода, более выгодного для исхода родов. Различают наружный акушерский поворот и наружно-внутренний — комбинированный. Наружный акушерский поворот производят во время беременности; его называют профилактическим.

Комбинированный наружно-внутренний поворот производят при наличии родовой деятельности, и он может быть осуществлен при полном (классический) и неполном (операция Брекстона—Гикса) раскрытии маточного зева. Наружный акушерский поворот. Наружный акушерский поворот на головку при тазовом предлежании прошел этапы увлечения и разочарования.

Он был предложен Б.А.Архангельским (1941) и после этого обрел сначала сторонников, а затем и противников, так как при этом наблюдались такие осложнения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды.

Эффективность поворота была невелика (рекомендовалось проводить его в 34—36 нед): после успешного поворота часто вновь отмечалось тазовое предлежание. В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и р-адреномиметиков вновь проявляют интерес к наружному акушерскому повороту на головку.

УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение (3-адреномиметиков способствует расслаблению мускулатуры матки. Наружный акушерский поворот, как правило, предусматривает перевод плода в головное предлежание при косом и поперечном положении его, а также при тазовом предлежании.

Однако в некоторых случаях, особенно у многорожавших, при перерастянутой матке косое и поперечное положение плода легче переводится в тазовое предлежание.

При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке (это достигается с помощью УЗИ) и соблюдать условия для данной операции: 1) удовлетворительное состояние беременной и плода; 2) подвижность плода в матке; 3) наличие одного плода; 4) нормальное расположение плаценты; 5) нормальные размеры таза.

Противопоказаниями к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек), осложнения во время беременности (гестоз, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалии расположения плаценты, крупный плод), изменения родовых путей (сужение размеров таза, рубец на матке, миома матки). Перед прове-дением операции важно объяснить беременной цель и сущность производимых манипуляций

Рис. 25.6.

Наружный профилактический поворот на головку

. а — правая рука отводит тазовый конец, левая захватывает головку, сохраняя ее в согнутом положении; б — смещение ягодиц вверх, головки вниз. .

Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря.

Для производства операции беременную укладывают на кушетку. Операцию наружного акушерского поворота необходимо осуществлять под контролем УЗИ. За 20 мин до проведения операции поворота на головку при тазовом предлежании плода беременной начинают внутривенное капельное введение (3-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота. Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37—38 нед беременности. Если возникают трудности при повороте, то силой преодолевать их не следует. Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода. Операцию следует производить двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую — на головке (рис. 25.6, а, б). При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции — вправо. Необходимо планомерно, нежно и постепенно смещать тазовый конец плода по направлению к спинке, спинку — по направлению к головке, а головку — ко входу в таз. После успешного поворота в 80 % случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание. Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода поворот осуществляется на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец — к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному пред-лежанию головки), а затем поворотом на 270° — головное. Комбинированный наружно-внутренний поворот в отличие от наружного называют еще внутренним. Комбинированный акушерский поворот производится на тазовый конец, чаще на ножку при использовании двух рук акушера, одну из которых вводят в матку за внутренний зев, а второй снаружи помогают этой операции. В случае полного раскрытия зева в матку вводят всю руку (классический поворот), при неполном раскрытии — 2 пальца (поворот по Брекстону Гиксу). Классический поворот плода на ножку. Некоторые акушеры в отличие от наружного поворота относят классический поворот к внутреннему, так как одну руку акушер вводит внутрь матки. Хотя этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод, а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения. Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании. В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогательное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходимости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного положения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипоксии необходимо срочно извлечь плод из матки. При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания. Условия: 1) полное или почти полное раскрытие маточного зева; 2) подвижность плода; 3) плодный пузырь либо цел, либо только что Произошло его вскрытие; 4) размеры плода должны соответствовать размерам таза матери. Противопоказаниями к классическому повороту плода на ножку являются: 1) потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод — запущенное поперечное положение плода; 2) наличие руб-цовых изменений на матке; 3) угрожающий разрыв матки; 4) сужение размеров таза; 5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.). Операцию поворота плода на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки. Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло. Техника операции. Операция состоит из трех этапов: 1) введение руки врача в матку; 2) нахождение и захват ножки плода; 3) собственно поворот плода. Этап I начинается с выбора руки акушера. Большинство используют руку, которая является более сильной, — чаще правую, для введения ее в полость матки. Но предлагается и другое правило: при первой позиции (головка слева) — введение левой руки, при второй (головка справа) — правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами — рука акушера (рис. 25.7, а) — вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных половых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.

Рис. 25.7.

Комбинированный поворот плода на ножку

. а — кисть внутренней руки складывается в виде “руки акушера”; б — ножка захвачена всей рукой; в — ножка захвачена двумя пальцами. Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, расположенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки головку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) — вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний. Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутренняя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода (рис. 25.7, б). При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавливать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем (рис. 25.7, в). Последний способ захвата голени может привести к перелому . голени при этом рука оперирующего быстро устает.

Рис. 25.8.

Классический поворот плода на ножку

. а — при головном предлежании; б — при поперечном положении плода. Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке. Этап III — непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук (рис. 25.8). “Внутренней” рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а “наружной” рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ. После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец (см. Тазовые предлежания). При мертвом и нежизнеспособном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными. При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.

Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода. Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.

Источник: Г.М.Савельева, В.И.Кулаков. Акушерство Часть 2. 2000

Источник: https://med-books.info/akusherstvo-ginekologiya/operatsii-ispravlyayuschie-polojenie-43587.html

��������, ������������ ��������� �����

ТЕМА № 29 НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ

� ���������, ������������ ��������� �����, �������: – ���������� ������� ��������; – ���������� ������� ��������������� ��� ������ �������� ��������� ����; – ���������� ������� ��������������� ��� �������� �������� ��������� ����.


���������� ���������
�������� ��������, � ������� ������� ��������������� ��� ������ ���������� �������� ��������� ����� ��������� � ������, �������������, ��� ��� ������ ����������.
�������� ���������� ������� ����� �� ������� ��� ������� ������������ (�� �.�. ��������������)���������� � �������� �������� ������� ����������� �����.


���������� � ��������.

���������� �������� �������, ����� �������� ��������� ������������� ��� ������� (�������� �������). ������� ������ ���������� ��������������� ����� ���������.

���������� ���������� �� ������� �������, �� �����, ������ ������ � �������. ���� ������� ������ �� ���. ������������� ��������� �������� ���������, �������, ��� � ����������� �����. ������ �� �������.


������� ��������.
����� �������, ����������� ������������ ������ ������, ���������� ������� �� ����� � ��� ������ ������ – ���� �������� ����������� �����, � ������� – �����. ������� ��������� �����������, ����� ������� ������������� ��� ������ � ���, � ������� – � ��� �����.

�� ��������� �������� �� ��� ������� ����� ������ ��������� ������ ������ �� ������� � ���� ����� �� ���� ������������� ������� ����������, ����� �������� ���� � ����� � ����������� ���������.


����� ��������.
������ �� �� ���� �������, ���� ��� ������ ����������� �������� ��������, ����������� ���������� ��������� ����� �����������.

� ����������� �������� �������� ��������� ����������������� �������� ����������� �� ��������� ����� ������������� ������������� � ������������ ������� ��������� ���������� (�����, ������ �����, ��������������� ������ ����� � �.�.).��������������� ���������� ������� ��� ������ �������� ��������� ����
���������:
���������� (� �����) ��������� �����; ��������������� ����������� ������� – ������ ����������, �������� ��� �������� ���������� (���������� �����) ������� ������ ������� ������������� ���; ��������� ������ ������ ����� � �������� – ��� ���������� ��������� � �������� �����������; ���������� ��������� �������� � �����, ��������� ������������ ��������� �����.

�������:
������ ��� ����� ������ ��������� ��������� ����; ���������� ����������� �����; ������ ������ ��������� �����; ��������� ����� � ������� ������ �������� ������, ����������� �������� ����� ����� ������������ ������� ����; ������� ��������� �����.

������ ��� ������� �������� �����������
; ��� �������� ��������� ��������� ���� ������ ���������� ���� ����� � ������� �����, ��� ������������ ����������� �����, � ��� ����� ��� �������� ��� ������������� ������������ ������������� �������� �� ����� �� ��������� ����������� � ����� ������� ������� ����� ���������������.

���������� � ��������.

���������� � �������� – ������� ��� ����������� ��������. �������� ������ ������� ��� ������������ ����� � ������� ������. �������� ������� ��������� ����� � ��������� ������� ����� ��������� �������� � ����������� �������������. ���� ��������� �������� ����.

������� ��������
��������� �� ���� ������:
– ����� ���� � �� �������� � �����; – ���������� � ������ �����;
– ���������� �������.
������ ���� �������� – ����� � �������� ������� ���������� ������� ����� ������� �������� �������� �� ��������� ��� �������. ������� ����� ���� ���������� ����� �����, ��������� � �����. ������ �� ������� ��� ���������� ����� ��������������� �������: ������ ����, ����������� �������. ���� ������, ������������� ������ �����. ��� ����� ��� ���� ������� ���� ���������� �� ������ � �������� ���� � ������ � ���� ������. �������� ������ (“��������”) ���� ���������� � ������� ������� ����, ����� ���� �����, ��������� �������, ������� ����������� ������� �������� �����, ����� ����� ���� ������� ����� ����������� ��������� � ������� �����, ���������� ����������� �����. ���� ������ ����������� ��� �������. ���� ������� ������ ���, ��� ��������� � ������, ������ ����� ��� �� �������� � ������� �����. ��� ���� ������� �� ����������� �������� �������� ������� ��� �� �����.

����� ���� ������� ��������� ���� ����. ���� ����������� ����� � ������� ����� ������ ����������� �������, �� �� ����������� ����� ���������� ����� � ������� � ������� ������ �������� �����. ����� �� ������� ���������� � ������� ����������� ������� ����� ��� ���������� ���������. ������ ���� �������� – ���������� � ������ �����

� ���� ����� ������� ��������������� ��������� ����� ��� �������: ��� ���������� ����������� ������� ����� �����, ������� �������, �.�. ����� � ������� ������ ��������. ��� �����, ������, ����� ���� ������, ���������� ���� �� ������� �����.

����� ����� �����, ����� ����, �������� ����������� ������� �������� � ������� ����������� �����, ���������� ��� ������� ����� �����. ��� ���� ��������� � ����� ����� ��� ����� ������������ � ���� �����, ��� ������������ ������������ �����, ��� �������� �� ������� ���� ����� �� ������� �� ��������� �������; ����� ����� ��������� �� �������� �����, � ����� �� ������.

������ �� �������� ����, ������ ��������������� ���������� ����� �����, ������� � �������, � ������� �����. ��� ��� �����, � �� �����, �������� ������� �� ����� ��������� �����, �������� �������, ������������� � ���� ���, ��������� � ���������������� ��������� �������� ������ � �������.

��� �������� ����������� ���������������� ����������� ����� �� �������� ����, ��� ���������� – ��

���������. ����� ����� ������� ����� �����, �������� ���� ����������� �� ��� ����� � ��������� ��.
��������� ����� �� ��������� �� �������� ����� ����� ��������� ���� ������ �� ������, ���������� ������� ����� �� �� �����. ������ ���� �������� – ���������� �������������� ������������ ����������� ����� ����� ����� �� ����� �� �������. ������������ � ���� �������� ���� ������� ������� �� ��� �����. ��� ���� ������������ ��� ���� ��������� ��������. ������� ������� �����������, ����� �� ������� ���� ������������ ����������� ����, � ������� ��������� � ��� �����, �.�. ������� ������ ������ ����������� �����. ����� ����� ������ ���������� � ���������� �����.

��������� ����������:

– ��������� ������������ ����� ��������, ����� �������� �������� ������; – ����� ����������� ���� �� ����� ������������� ��������; – ��������� ����� ������ ����� �����; – �������� �����; – ������������� ���������� �������� ���������� ������������� ����������� �����;
– ������ �����.

�����
�������� ������������ � ��� ������ � ��� �����, ���� ��� ���� ��������� ��� ������� ���������� ������� � ���������� ����������.
� ������� ������������ ���������� ������������ ��������������� ������� ����� ����� ���� ���������� ������ � ������, ����� ���������� �������� �������� �������.��������������� ���������� ������� ��� �������� �������� ��������� ���� (������� �� ��������-�����)
����������
� �������� ������� ����������� �������� ��� ������������ (����������������) ��� ������� �����.
�������:– �������� ��������� ���� �� 2,5-3 ������; – ������ ����������� �����.


���������� � ��������
����� ��, ��� � � �������� �������� ��� ������ �������� ����.


������� ��������.
��� ����� ���� ������ �� ���������, ����� ���� ������������ � ������� ������ ��������� � ������� �����. ���� ������� ������ ���, �������� ��������� ���������� � �������� ��������� ����. ���� ������� ���������� ������ ������� ������ ����������� �������� (��� ����������� �� �����������), ��������� ����� �������������� ����������. ����� ���� � ������� ����� ����� ��� ������������ ��������� ��������� ������ ��� ������. �������� ���� ������ ����������� �� ������� ����� ����� �� ����������� � ����� � ���. ������� ����� ���������� � ����������� � ����� �������. ����� ����� ����������� �������� � �������� �����. ����������� ����� � ������� �������������� �������. � ��� ����� �������� ���� ���������� �� ������� � ��������� �� ������ – � ��� �����. ������ ����� �� ������� ����, �� ��� �������� ����� �� ��������� �����, � �������� ����������� ���� � 200 �; ���� ���� ������� ����� ������������ ������. ���� �������� – ������� ����������� �������� ����������� ������ � ��������� � ���������� ���� ������������. ������� ���������� ����� ����� �������������� �������� ������ ���������������, ��� ��� ���, ������, ������ �� ����� ������ ������� �������� ����� � �������� ������������ �� ����������� ����� ����� ������������� ������������ ��������.


��������� ����������.
�� ������ ������� ��������� �����, � ����������� ����� �� ������ ��������� ����� ���. � ����� ������ ��� ��������� ������ �������� � ����� �������� �����, � ��� ������� ����� �������� ������� ����������� �����, ������� � ��������.


������.
������ �������� ������������ � ��������, � ������ � ������ ������� ��������. �������������� ����� �������� � �����. ������� ��� �������������� ����� ��������� � �������� �������� �������.
� ����������� ���������� ������� �� ��������-����� ��������� �������� ��������� �������� �������.���������� ����� �� ������� ���������������� ����� �� ������� ����� �������� ��������, ����������� ������� ����, ����������� � ����� �� ��������� �������� �����������, ������������ ������� �� �������� ������, ������� ��� ����������� ����� �������, ����� ���� ���� ��� ������� ��� ����� ��������� � ������� ������. ��������� ���������� ����� �� �����, ��� ����� � ������� ����.


���������
: ��������� ����������� ��������-���������� ������� ��������, ������� ����������� �����, ���������, ���������� ������, ���������� � �����, �������� �����. �������� ���������� ����� �� ������� ����� ���� �������� ������������ ������������� �������-����������� �������� ����� ��� ������ �������� ��������� ����.


�������
��� ���������� ��������: ������ �������� ��������� ����, ������������ ������� ����� �������� ������, ���������� �������� ������, ������������ ���� ������ ��� ��������.

���������� � ��������
: �������� ������������� � �������� ������������� ������.

������� ��������.
���������� ����� �� �����. �������� ��������� �� ���� ������.

������ ����
� ����������, ������ ����� � ���������� ����� �� ������� ���� �������. ����� ����� �������������� ������� ������ �� ������, ����������� ������ ����� ���, ����� ������� ����� ������������ ����� ���������� �����, � ��������� ������ ���������� ����� �������. �������� ���������� ����� � ����� � ����� ��������, ����� �����, � ����� ����������� ���� ���� �������� � ����. �������� ����� �����, ���������� �������, ����� �������� ����� ���������� � ����� ������� ����. ����� ������������ ������ ���� ���� ����������� ���, ����� ������� ������ ������ ����� �������, � ��������� ������ ���������� ������� ���� �����. ������ ����� ��� �������� ��������� ����. ��� ��������� �� ������� ���� ������ ����� ������� ������� ����� �������� �� ���� � ����� ��� � ��������� �������� � �������� ������. ����� �� ��������� �������� �������� �����, �� �������� ����� ������� �� �������� ������� ����� ������ ������ �� ����� 5-7 �����.

������ ����
� ������������ ��������� �����. ������ ������ � ������������ ������� ������� � ����� �����. ��� ����� ����������� ����� ��� ������ ����� � ��� �������� ������� ������� � � �������, ���� ����� �� ������ ���������, ������������ �������� �����, ������������������ ������� ������������� �����. ��������, ��������� � ���������� ������� ������ ����, ��������� �������� �� ������, ��������� ����� � ����� ����� �� ��������� �����. ������������ ��������� �� �������� ����������� ����� ����� ������ ����� ������� �� ������� �����. ������ ������ � ������������ ��������� ������� � ����� �����. ��� ����� ����������� ����� ���� ���������� �������� ����� �����. ���� �������� ����� �������������� �� ��������, �� ��� ������������ ���������� ��������� �������� ����� � ���������� �������. � ���� ����� ���� ����������� ������ ������ �������� � ���������� ������ � ������� ������� ������ � ������������ ���� � ����� ������ ����, ����������������� �������. ��� ���� ������ � ������� ����� ������ ���� �������� � ����.

������ ����
� ������������ ����������� ������� ����� (������� ������-����� � ������-�����).
��������� ����������:– ����������� ������� ����. ������������� ��� ���������� ����� �������� �������� ����� �� ����� ������� � ���� �� ����� �������� ���� �� �������, ���������� � ����. – �������������� ����� �� ������� ����� (��� �������). ������������� ��� ���������� �����, ���� ��������� �� ����� ������� ����� ��������� ��� ����� � ������� �����, �� �������� �� �����������. – ����� ��������� ����, ���������� �����������, �� ����������� ���������� ������� �����. – ������ �������� � �������������� ����������� �����.
– ������ �����

���������� ����� �� ��� �����
. � ���� �������� ��������� ��� ������ ������ ����������� ����� ��� ��� ���������� ����� ����� ����� ��� ������������ ���������� �������� �����. ����� �������� �� ��.

���������� ����� �� ������� ����
. ���� ������� ����� ��������� ��� ������ � ����� ���, �� �������� ����� ����� � ���������� ��� ����������, ��� ��� �������� ������ �����������. ���� ������� ����� ��������� � ����� ��� � ����� �������� �� �������, �� ���������� ���������� �� ������� ����. ����� ��� �����, ��� �������, – ���������������.

����������

Источник: http://www.kid.ru/akusher/39.php3

Тема№29 – Задай вопрос стоматологу !

ТЕМА № 29 НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ

НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА
ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА. АКУШЕРСКИЕ ПОВОРОТЫ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Цель занятия: изучить неправильные положения плода в матке и операции, исправляющие положения плода во время беременности и в родах, акушерские повороты и методы извлечения плода за тазовый конец; показания, противопоказания, условия, предоперационную подготовку, технику операций, обезболивание, осложнения.

Студент должен знать: неправильные положения плода (поперечное и косое), причины их развития, диагностику и осложнения, возникающие во время беременности и в родах, методы родоразрешения, способы поворотов и методы извлечения плода за тазовый конец, показания к операциям, противопоказания, условия, технику, обезболивание, осложнения.

Студент должен уметь: показать на фантоме с куклой неправильные положения плода в матке и этапы каждой операции.

занятия

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

Положение плода называют правильным, когда ось (длинник) плода совпадает с осью матки. Если ось плода пересекает ось матки под каким-либо углом, возникает неправильное положение плода, при котором течение родов становится опасным для матери и плода. К неправильным положениям относят поперечное и косое положения плода.

Поперечным положением плода Называют такое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под прямым углом.

Косым положением плода называют такое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под острым углом.

Практически важным является то, что при поперечном положении плода обе его крупные части располагаются выше гребней подвздошных костей, а при косом – одна из крупных частей плода расположена в подвздошной ямке, т. е.

ниже гребня подвздошной кости. Позицию плода при поперечном и косом положении определяют по головке плода: если она находится слева, то это — первая позиция, если справа – вторая позиция. Вид плода определяют по спинке.

Этиология – пониженная возбудимость матки, недостаточность брюшного пресса, пространственное несоответствие полости матки и размеров плода.

Распознавание. При поперечном положении живот имеет шарообразную форму, головка плода или ягодицы располагаются в боковых отделах матки, предлежащей части над входом в малый таз нет.

Роды при поперечном положении плода могут закончиться самостоятельно при хорошей родовой деятельности и небольших размерах плода. Возможны осложнения: дородовое излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, аномалии родовых сил, гипоксия плода, запущенное поперечное положение плода, эндометрит в родах, разрыв матки

Ведение родов: при живом плоде – кесарево сечение, при мертвом плоде –плодоразрушающая операция

Профилактика: гимнастика во время беременности для исправления неправильного положения плода, госпитализация в родильное отделение в 34-35 недель беременности.

ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА

К операциям, исправляющим положение плода, относят:

— акушерский поворот наружный;

— акушерский поворот комбинированный при полном открытии маточного зева;

— акушерский поворот комбинированный при неполном открытии маточного зева.

Акушерским поворотом называют операцию, с помощью которой неблагоприятное при данной акушерской ситуации положение плода переводят в другое, благоприятное, при том всегда продольное.

НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА ГОЛОВКУ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ (по Б. А. Архангельскому)

Показанием к операции является тазовое предлежание плода.

Подготовка к операции. Производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией.

Беременную укладывают на твердую кушетку, на спину, одетую только в рубашку. Врач садится справа от нее. Устанавливают наружными приемами положение, позицию, вид и предлежание плода. Наркоз не показан.

Техника операции. Очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху — выше гребешка подвздошной кости, а головку — книзу. Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы — в дне матки.

По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении.

Исход операции. Далеко не во всех случаях, даже при удачно проведенном наружном повороте, достигнутое продольное положение плода сохраняется.

В современных условиях операцию наружного профилактического поворота практически не применяют ввиду недостаточной эффективности и значительной частоты серьезных осложнений (ПОНРП, разрыв матки, преждевременное начало родов и т. д.).

КОМБИНИРОВАННЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА

Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки — лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади) высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины — при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов.

Условия: Полное или почти полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода.

Первые два условия являются абсолютными; при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, при ограниченной подвижности плода, а тем более при неполной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки Противопоказано.

Подготовка к операции. Подготовка к операции — обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя.

Техника операции слагается из трех этапов:

— выбор руки и ее введение в матку;

— нахождение и захват ножки;

— собственно поворот.

Первый этап операции — выбор и введение руки

При выполнении первого этапа следует обратить внимание на следующие три момента.

1.  Поворот может быть произведен любой рукой, введенной в матку. Однако он удается при соблюдении легко запоминающегося правила: вводят руку, одноименную позиции.

2.  Руку вводят, конусообразно сложив кисть. Для этого все пять пальцев руки вытягивают до отказа и сближают один с другим с виде конуса.

Пальцами второй (“наружной”) руки раздвигают в стороны половые губы, после чего кисть, сложенная конусом, тыльная поверхность которой обращена кзади, легко может быть введена через влагалищное отверстие в полость матки, отдавливая промежность кзади. Руку вводят обязательно вне схватки.

Если плодный пузырь цел, его вскрывают в центре, причем кисть тут же проводят в полость матки. При этом следует по возможности помешать быстрому излитию вод из матки.

3.  Кисть руки следует проводить мимо мыса. Если продвижению кисти в полость матки мешает предлежащая головка, то ее отталкивают вверх внутренней рукой и отводят в сторону спинки наружной рукой. Таким же образом отодвигают в сторону предлежащее плечико плода при поперечном положении.

Второй этап операции — нахождение и захват ножки

В этом этапе следует последовательно выполнить также три момента:

1.  Для дальнейших манипуляций выгодно найти ножку, лежащую кпереди, т. е. ближе к брюшной стенке роженицы. Эта ножка, обычно, лежит ниже другой, вследствие чего ее находят легко.

2.  Чтобы найти ножку, кисть руки, ладонная поверхность которой обращена к брюшной поверхности плода, продвигают вне схватки вдоль плода.

При этом введенная в матку кисть или прямо продвигается к тому месту, где предполагают расположение ножек, или скользит по заднему боку плода по головке до ягодичной области; здесь кисть переводят на переднее бедро, а затем на голень.

Следуя по длинному пути, акушер последовательно определяет части плода, начиная с головки, и искомую ножку. Что это ножка, а не ручка, убеждает наличие на ножке пяточного бугра, коротких пальцев, расположенных в один ряд, трудность и незначительность отведения большого пальца в сторону.

При головном предлежании предпочтительнее разыскивать ножку по длинному пути, при поперечном — по короткому. Чтобы легче достичь ножку плода, наружную руку располагают на дне матки и фиксирует ее.

3.  Найденную ножку во избежание ее перелома лучше всего захватить всей кистью за голень, расположив большой палец по ее длине.

Третий этап операции — собственно поворот

Поворот осуществляют низведением книзу ножки сразу же после ее захвата. Одновременно с этим наружная рука отводит головку ко дну матки. При этих манипуляциях обе руки действуют сочетано.

Поворот считают законченным, когда из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится в дне матки, т. е. создано полное ножное предлежание плода.

После этого обычно приступают к извлечению плода.

Возможные осложнения:

— выпадение пульсирующей петли пуповины, после вскрытия плодного пузыря;

— спазм внутреннего зева во время осуществления поворота;

— выведение ножки вместо ручки плода;

— гипоксия плода;

— невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода;

— разрыв матки.

Исход операции благоприятен и для матери и для плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно.

С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения.

КОМБИНИРОВАННЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ НЕПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА

(поворот по Брекстон-Гиксу)

Показанием к операции считали предлежание плаценты при недоношенном (нежизнеспособном) или мертвом плоде.

Условия:

— открытие маточного зева на 2,5-3 пальца;

— полная подвижность плода.

Подготовка к операции такая же, как и к операции поворота при полном открытии зева.

Техника операции. Всю кисть руки вводят во влагалище, после чего указательный и средний пальцы проникают в полость матки. Если плодный пузырь цел, оболочки разрывают корнцангом в пределах маточного зева. Если просвет последнего покрыт изнутри тканью предлежащей плаценты (при центральном ее предлежании), последнюю также пробуравливают корнцангом.

После чего в полость матки через это искусственно созданное отверстие вводят два пальца. Наружная рука сильно надавливает на тазовый конец плода по направлению к входу в таз. Ягодицы плода приближают к находящимся в матке пальцам. Любую ножку захватывают пальцами и низводят книзу. Захватывают ножку в области голеностопного сустава.

В это время наружную руку перемещают на головку и оттесняют ее кверху — к дну матки.

Выведя ножку из половой щели, на нее надевают петлю из марлевого бинта, к которому подвешивают груз в 200 г; этот груз снимают после прорезывания ягодиц.

Цель операции — прижать предлежащую плаценту низведенной ножкой и ягодицами и остановить этим кровотечение.

Поэтому извлечение плода после произведенного поворота строго противопоказано, так как оно, обычно, влечет за собой разрыв нижнего сегмента матки и обильное кровотечение из находящейся здесь плохо сокращающейся плацентарной площадки.

Возможные осложнения. Не всегда удается захватить ножку, а захваченная ножка не всегда выводится через зев. В таком случае под контролем пальца подводят к ножке марлевую петлю, а при мертвом плоде пулевыми щипцами захватывают стопу, которую и низводят.

Исходы. Матери угрожает кровотечение и инфекция, а иногда и разрыв нижнего сегмента. Жизнеспособные плоды погибают в родах. Поэтому при жизнеспособном плоде прибегают к операции кесарево сечение.

В современном акушерстве поворот по Брекстон-Гиксу полностью вытеснен операцией кесарева сечения.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Извлечением плода за тазовый конец называют операцию, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала, начиная все манипуляции более активно, когда весь плод или большая его часть находится в родовом канале.

Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб.

Показания: нарушение компенсации сердечно-сосудистой системы роженицы, тяжелое заболевание почек, эклампсия, воспаление легких, эндометрит в родах, гипоксия плода. Операция извлечения плода за тазовый конец чаще является продолжением классического наружно-внутреннего поворота плода при полном открытии маточного зева.

Условия для проведения операции: полное открытие маточного зева, соответствие головки плода родовому каналу, отсуисивие плодного пузыря, околоплодные воды только что излились.

Подготовка к операции: введение спазмолитиков и глубокий ингаляционный наркоз.

Техника операции. Извлечение плода за ножку. Операция слагается из трех этапов.

Первый этап– нахождение, захват ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток. Ножку плода предварительно выводят наружу до голени, захватывают голень рукой так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножной мышцы, а остальные пальцы охватывают ножку спереди.

Влечение производят кзади и книзу с таким расчетом, чтобы пятка, а затем подколенная ямка были обращены к лону. Извлекая бедро плода, необходимо следить, чтобы туловище плода помещалось в косом размере таза.

После прорезывания ягодиц руки врач располагает так, чтобы большие пальцы лежали вдоль крестца, а остальные пальцы охватывали тазовый пояс плода. Вторая ножка при тракциях рождается сама.

При появлении из половой щели нижних углов лопаток головка плода вступает во вход в малый таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Чтобы не допустить глубокую гипоксию плода, от рождения углов лопаток до рождения головки плода должно пройти не более 5-7 минут.

Второй этап– освобождение плечевого пояса. Первый момент – освобождение заднего плечика и ручки плода. Для этого захватывают рукой обе голени плода и его туловище отводят кпереди и в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположенному стороне освобождаемой ручки.

Полуруку, введенную в крестцовую впадину малого таза, осторожно проводят по спинке, плечевому поясу и ручке плода до локтевого сгиба. Умывательным движением по передней поверхности груди плода заднюю ручку выводят из родовых путей. Второй момент – освобождение переднего плечика и ручки плода.

Для этого достаточным может быть отклонение туловища плода кзади. Если передняя ручка самостоятельно не родилась, то для освобождения необходимо перевести переднюю ручку в крестцовую впадину.

С этой целью врач захватывает обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивает плод в косой размер таза, противоположенной позиции. При этом спинка и затылок плода должны быть обращены к лону.

Третий этап– освобождение последующей головки плода (способы Смелли-Файта и Морисо-Левре).

Возможные осложнения:

— Образование заднего вида. Предотвратить это осложнение можно ротацией туловища плода во время тракций в один из косых размеров таза со спинкой, обращенной к лону.

— Запрокидывание ручек за головку плода (три степени). Предотвратить это осложнение можно, если ассистент во время тракций будет прижимать дно матки к головке плода, не позволяя ей разгибаться.

— Спазм маточного зева, ригидность промежности, не позволяющие освободить головку плода.

— Острая гипоксия и травматические повреждения плода.

— Гибель плода

Извлечение плода за обе ножки. К этой операции прибегают при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода при классическом акушерском повороте плода. Этапы операции те же.

Извлечение плода за паховый сгиб. Если ягодицы плода находятся над входом в малый таз, то низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании. Если ягодицы плода вколочены в малый таз и ножку низвести не удается, то извлечение производят за паховый сгиб. Исход для плода, как правило, — неблагоприятный.

Контрольные вопросы:

1.  Этиология неправильных положений плода.

2.  Методы диагностики неправильных положений плода.

3.  Осложнения во время беременности и в родах при неправильных положениях плода.

4.  Наружный поворот при поперечных и косых положениях плода. Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание, техника, осложнения.

5.  Классический наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот при полном открытии маточного зева. Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание, техника, осложнения;

6.  Наружно-внутренний поворот при неполном открытии шейки матки по Брекстон-Гиксу. Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание, техника, осложнения.

7.  Осложнения со стороны матери при производстве акушерских поворотов.

8.  Осложнения со стороны плода при производстве акушерских поворотов.

9.  Комплексы гимнастических упражнений, исправляющих неправильные положения и тазовые предлежания плода.

10.  Операции извлечения плода за тазовый конец. Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание.

11.  Операция извлечения плода за ножку; техника (этапы) и моменты операции, осложнения.

12.  Операция извлечения плода за обе ножки; техника (этапы) и моменты операции, осложнения.

13.  Операция извлечение плода за паховый сгиб; техника (этапы) и моменты операции, осложнения.

14.  Исходы операций извлечения плода за тазовый конец для матери.

15.  Исходы операций извлечения плода за тазовый конец для плода.

16.  Запущенное поперечное положение плода, этиология, клиника, диагностика, методы родоразрешения.

Задача № 1

В родильное отделение поступила роженица 33-х лет. В анамнезе 2 срочных родов без осложнений и 4 медицинских аборта, без осложнений. Схватки начались 8 часов тому назад, через 2-3 мин по 45-50 сек. Воды не изливались. При обследовании: размеры таза 26, 28, 31, 20 см. Окружность живота 99 см, высота стояния матки 31 см.

Головка плода определяется справа, тазовый конец слева, выше гребней подвздошных костей, спинка обращена к зеву матки. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. Воды целы. Влагалищное исследование: влагалище свободное, емкое, рожавшей женщины, заполнено умеренно напряженным плодным пузырем. Открытие зева полное. Предлежащая часть не определяется.

Предлежит спинка плода, лопатка обращена к лону. Мыс не достигается, экзостозов в малом тазу нет.

Диагноз? Что делать?

Задача № 2

Роженица В., 38 лет, направлена в родильный дом при беременности сроком 38 недель спустя 6 ч от начала регулярных схваток. Предыдущие пять беременностей закончились срочными родами. Четверо первых детей родились в головном предлежании, а пятый — в тазовом. Все дети живы. Настоящая беременность протекала без осложнений.

Со стороны внутренних органов патологических отклонений не выявлено. Размеры таза: 26, 29, 32, 21. Окружность живота — 109 см, высота стояния дна матки над лоном — 29 см. Живот отвислый, округлой формы. Предлежащая часть не пальпируется.

Крупная, плотная баллотирующая часть плода определяется слева, выше гребня подвздошной кости, другая – справа, ниже гребня подвздошной кости. Сердцебиение плода слева на уровне пупка, ясное, ритмичное, 140 уд./мин. Околоплодные воды не изливались. Данные влагалищного исследования.

Влагалище рожавшей женщины, шейка сглажена, раскрытие маточного зева на 8 см. Плодный пузырь цел, напрягается во время схваток. Предлежащая часть плода не определяется. Мыс не достижим. Деформации костей таза не выявлено.

Диагноз? Что делать?

Источник: https://BeautySmile.su/voprosotvet/2019/09/16/tema-29/

Medic-studio
Добавить комментарий