Терминальные состояния (определение с медицинской точки зрения)*

Критическое (терминальное) состояние

Терминальные состояния (определение с медицинской точки зрения)*
АБВГДЕЖЗИКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЭЮЯ

/ Энциклопедия / Термин, определение и понятие

Критическое (терминальное) состояние – это состояние, пограничное между жизнью и смертью, для которого характерны тяжелые расстройства жизненно важных систем организма (в первую очередь сердечнососудистой и дыхательной), требующие экстренного их восстановления с проведением реанимационных мероприятий. К Критическому (терминальному) состоянию относятся состояние умирания, включающее несколько стадий, и начальные этапы постреанимационного периода.

Умирание представляет собой комплекс гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без медпомощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти. Критическое (терминальное) состояние при умирании включают:

  • предагональное состояние;
  • агонию;
  • клиническую смерть.

Состояние пораженного (больного), погибающего вследствие травмы или неизлечимой болезни, не считают критическим (терминальным) состоянием до тех пор, пока кровообращение и газообмен обеспечиваются собственными силами организма.

В возникновении критического (терминального) состояния основную роль играет гипоксия, а с началом умирания — обязательно та ее форма, которая связана с недостаточностью кровообращения (циркуляторная гипоксия). Причины развития терминальной циркуляторной гипоксии могут быть различными.

Принято различать трое «ворот смерти» — сердце, дыхательная система и мозг. Поражение сердца является непосредственной причиной недостаточности или прекращения кровообращения.

Нарушения функции дыхательной системы, приводящие к критическому (терминальному) состоянию, могут быть первично связаны с поражением аппарата внешнего дыхания или изменениями газовой среды, нарушением транспорта кислорода или его утилизации тканями.

Мозг становится «воротами смерти» при угнетении, прежде всего дыхательного, а затем сосудодвигательного центров. Нарушения гемодинамики при патологии дыхания и заболеваниях или травмах мозга, приводящие к критическому (терминальному) состоянию, развиваются вторично.

Процесс умирания в той или иной степени захватывает все системы организма. При этом процессы прогрессирующего нарушения функций различных систем сочетаются с постепенным угасающими процессами компенсации этих нарушений.

При внезапной остановке кровообращения (электротравма, острая коронарная недостаточность) механизмы компенсации могут быть реализованы лишь в малой степени и в основном на тканевом уровне, в связи с чем продолжительность предагонального периода и агонии уменьшаются.

При умирании вследствие постепенно нарастающей гипоксии любого типа (например, при пневмонии, перитоните, тяжелой травме, кровопотере и др.) мобилизация компенсаторных механизмов может быть значительной, что существенно удлиняет процесс умирания.

Вслед за предагональным состоянием развивается терминальная пауза — состояние, продолжающееся 1–4 мин.: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезает реакция зрачков на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

При умирании в состоянии глубокого наркоза терминальная фаза отсутствует. При окончании терминальной паузы развивается агония — этап умирания, который характеризуется активностью бульбарных отделов мозга.

Одним из клинических признаков агонии является терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания резко снижена.

Агония, завершающаяся последним вдохом или последним сокращением сердца, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть — обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервнорефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

В клинической практике при внезапной смерти в условиях нормальной температуры тела продолжительность состояния клинической смерти составляет 3–5 мин.

Иногда длительность клинической смерти определяют сроком от остановки сердца до восстановления его деятельности, хотя в этот период проводились реанимационные мероприятия, поддерживающие кровообращение в организме.

Вслед за клинической смертью наступает биологическая, т.е. истинная смерть, развитие которой исключает возможность оживления.

Постреанимационное состояние перестает быть терминальным после того, как стабилизируется гемодинамика и отпадает необходимость искусственной вентиляции легких.

Так как смерть оживленного организма развивается на фоне применения реанимационных мероприятий, с помощью которых поддерживаются кровообращение и газообмен, возможно развитие особой формы биологической смерти — так называемой смерти мозга (см. Смерть мозга).

Источники: Основы реаниматологии / Под редакцией В.А. Неговского. – М., 1966; Терминальные состояния // Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор Б.В. Петровский. 3-е изд. – М., 1980; Основные понятия и определения медицины катастроф: Словарь. – М., 1997.

Источник: https://fireman.club/inseklodepia/kriticheskoe-terminalnoe-sostoyanie/

Терминальные состояния

Терминальные состояния (определение с медицинской точки зрения)*

Терминальные состояния – это пограничные между жизнью и смертью стадии, которые проходит человеческий организм.

Во время терминальных состояний происходит остановка функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, гормональной системы, метаболизма.

Различные ткани по-разному реагируют на прекращение доставки к ним крови и кислорода, и их гибель происходит не одновременно. Поэтому своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи мероприятий, называемых реанимацией, может вывести человека из терминального состояния.

К терминальным состояниям относятся:

  • тяжелый шок (шок IV степени);
  • запредельная кома;
  • коллапс;
  • терминальная пауза;
  • преагония (преагональное состояние);
  • агония (агональное состояние);
  • клиническая смерть.

К терминальным состояниям относят также состояние оживленного организма после реанимации.

Основные этапы умирания:

  • преагональное (предагональное) состояние;
  • терминальная пауза (бывает не всегда);
  • агональное состояние;
  • клиническая смерть (или постреанимационная болезнь);
  • биологическая смерть.

В преагональном (предагональном) состоянии сознание больного еще сохраняется, но спутано. Артериальное давление падает до нуля. Пульс резко учащается и становится нитевидным, отсутствует на периферических артериях, но пальпируется на сонных и бедренных артериях. Дыхание поверхностное, затрудненное.

Кожные покровы бледные. Считается, что преагония не имеет определенной продолжительности. Например, при внезапном прекращении кровообращения этот период фактически отсутствует.

Напротив, в случае кровотечения, когда включаются компенсаторные механизмы, преагония может продолжаться в течение нескольких часов.

Иногда между преагональным и агональным состоянием возникает терминальная пауза – состояние, которое продолжается от 5–10 секунд до 1–4 минут: прекращается дыхание, пульс редкий, иногда отсутствует. Исчезают реакции зрачка на свет, роговичный рефлекс (смыкание век при легком прикосновении к роговице), зрачки расширяются.

При умирании в состоянии глубокого наркоза терминальная пауза отсутствует. По окончании терминальной паузы развивается агония.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются (пульс отсутствует на периферических и резко ослабевает на крупных артериях). Глазные рефлексы (роговичный, реакции зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания порций воздуха.

Клиническая смерть – кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью продолжительностью 3–6 минут. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов нет.

В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации.

В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях и клиническая смерть переходит в биологическую, развитие которой исключает возможность оживления.

На длительность клинической смерти влияет вид умирания, его условия и продолжительность, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура тела при умирании и прочее.

Причины терминальных состояний

  • Травмы;
  • ожоги;
  • шок;
  • инфаркт миокарда;
  • острые нарушения сердечного ритма;
  • значительная кровопотеря;
  • закупорка дыхательных путей, асфиксия;
  • поражения электрическим током;
  • утопления;
  • анафилаксия (укусы насекомых, введение медикаментов);
  • заваливание землей и т.д.

Признаки терминальных состояний

  • Отсутствие дыхания;
  • остановка кровообращения;
  • выключение сознания (кома).

Первая помощь при терминальных состояниях

  • Основные мероприятия по обеспечению жизнедеятельности организма (правило ABC):
  • Air way open – восстановить проходимость дыхательных путей;
  • Breathe for victim – начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
  • Circulation his blood – приступить к массажу сердца;
  • прекардиальный удар.

Сердечно-легочная реанимация должна быть начата немедленно при подтверждении терминального состояния.

Противопоказания к проведению реанимации

  • Терминальная стадия неизлечимой болезни;
  • злокачественные новообразования с метастазами;
  • необратимое поражение мозга;
  • олигофрения у детей.

В порядке первой помощи показано проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) изо рта в рот или изо рта в нос.

При этом необходимо выполнить следующие условия:

  • обеспечить проходимость верхних дыхательных путей у реанимируемого путем удаления из них инородных тел и запрокидывания головы назад;
  • создать герметичность между губами реаниматолога и реанимируемого, зажав пальцами его нос;
  • вдувать достаточный объем воздуха с некоторым усилием. Частота должна составлять 10–16 вдохов в минуту.

При прекращении кровообращения наряду с ИВЛ необходимо производить непрямой массаж сердца.

Для этого реанимируемого следует поместить на твердую поверхность лицом вверх, расстегнуть одежду. Став сбоку от него, положить ладонь одной руки на нижнюю половину грудины так, чтобы пальцы были ей перпендикулярны, но не касались тела реанимируемого. Вторую руку помещают сверху первой.

Прямые руки спасателя располагаются перпендикулярно грудной клетке пострадавшего. Массаж производят быстрыми толчками, тяжестью всего тела, не сгибая руки в локтях, таким образом, чтобы нижняя треть грудины смещалась по отношению к позвоночнику на 4–5 см.

Сердце при этом сдавливается между грудиной и позвоночником, и кровь из него механически выдавливается. Число нажатий в среднем должно составлять 60 в минуту.

Когда нужно завершать сердечно-легочную реанимацию?

  1. При установлении необратимости повреждения головного мозга. Длительное отсутствие восстановления спонтанного кровообращения свидетельствует о нежизнеспособности сердца, что, в свою очередь обусловливает необратимое поражение центральной нервной системы (ЦНС).
  2. Появились показатели эффективности сердечно-легочной реанимации:
  • пульс на крупных сосудах – сонной, бедренной и локтевой артерий;
  • систолическое (верхнее) артериальное давление не ниже 60 мм рт. ст.;
  • сузились зрачки;
  • порозовела кожа и видимые слизистые.

Если через 15–30 минут от начала эффективного массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, отсутствуют признаки достаточного кровоснабжения головного мозга (широкие зрачки, не реагирующие на свет), продолжение реанимации следует считать нецелесообразным вследствие необратимых изменений в клетках головного мозга.

Источник: https://www.medweb.ru/encyclopedias/pervaya-pomoshh/article/terminalnye-sostoyaniya

Терминальные состояния – это… Что такое Терминальные состояния?

Терминальные состояния (определение с медицинской точки зрения)*

состояния, пограничные между жизнью и смертью.

К терминальным состояниям относятся умирание, включающее несколько стадий, начальные этапы постреанимационного периода. Умирание представляет собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения, дыхания), которые собственными силами организма, без медпомощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти. Т. с. при умирании включают преагональное состояние, агонию и клиническую смерть. Состояние больного, погибающего от неизлечимой болезни, считают терминальным до тех пор, пока кровообращение и газообмен обеспечиваются собственными силами организма. В возникновении Т. с. основную роль играет Гипоксия, а с началом умирания — обязательно та ее форма, которая связана с недостаточностью кровообращения (циркуляторная гипоксия). Причиной развития терминальной циркуляторной гипоксии могут быть: а) первичное поражение сердца или нарушение общей гемодинамики; б) нарушения газообмена, связанные с поражением аппарата внешнего дыхания, изменениями газовой среды, нарушением транспорта кислорода или его утилизации тканями; в) поражения мозга, приводящие к угнетению дыхательного и сосудодвигательного центров. Во втором и третьем случаях терминальная циркуляторная гипоксия развивается вторично. Процесс умирания в той или иной мере захватывает все системы организма. При этом процессы прогрессирующего нарушения функций различных систем сочетаются с постепенно угасающими процессами компенсации этих нарушений. При внезапной остановке кровообращения (электротравма, острая коронарная недостаточность) механизмы компенсации могут быть реализованы лишь в малой степени и в основном на тканевом уровне, в связи с чем продолжительность преагонального периода и агонии уменьшается. При умирании вследствие постепенно нарастающей гипоксии любого типа (например, при пневмонии, перитоните, тяжелой травме, кровопотере и др.) мобилизация компенсаторных механизмов может быть значительной, что существенно удлиняет процесс умирания. В основе функциональных изменений, характеризующих умирание, лежит генерализованная гипоксическая патология метаболизма. Быстрее и с наибольшими последствиями для организма нарушения метаболизма развиваются в головном мозге. При внезапном прекращении кровообращения основной субстрат энергетического обмена — глюкоза — исчезает из ткани головного мозга в течение 1 мин, основные запасы гликогена исчерпываются в течение 5 мин. Энергетический потенциал мозга достигает предельно низких значений через 7,5 мин после прекращения кровообращения. С угнетением окислительного метаболизма усиливается анаэробный гликолиз как основной тканевой компенсаторный механизм. При этом содержание лактата в ткани мозга достигает максимума в течение 5—10 мин, после чего гликолиз тормозится вследствие уменьшения количества глюкозы в клетках. Развитие гликолиза на фоне угнетения окислительных процессов приводит к ацидозу ткани мозга. С нарушениями энергетического метаболизма сопряжены изменения других энергозависимых форм обмена веществ, более выраженные при медленно развивающемся умирании. Они касаются всех форм обмена веществ. Одновременно в ткани мозга накапливаются токсические проекты: , ненасыщенные жирные кислоты, а также лизосомальные ферменты. При длинной глубокой гипотензии, повышенном содержании в крови глюкозы количество лактата к концу умирания достигает в ткани мозга 35 мкмоль/г, становясь существенным фактором эндогенной интоксикации. При длительном умирании в условиях доступа некоторого количества кислорода самостоятельное патогенное течение приобретает свободнорадикальное окисление. Угнетение энергетического метаболизма является причиной паралича энергозависимых ионных насосов, деполяризации клеточных мембран с выходом из клеток ионов К+, переходом внутрь клеток ионов Cl-, Na+ и Ca++ (см. Мембраны биологические). Ион Са++, кроме того выходит в цитоплазму клеток из митохондрий и других органелл клеток. Увеличение количества Са++ в цитоплазме оказывает глубокое повреждающее действие на фосфолипидные компоненты внутриклеточных мембран и белки клеток. В связи с перераспределением ионов (особенно Na+) и накоплением лактата, ионов аммония и других продуктов нарушенного обмена веществ происходит увеличение осмолярности внутриклеточного сектора, что является причиной внутриклеточного отека. Общий отек мозга при внезапной остановке кровообращения не развивается. При медленно прогрессирующем умирании, особенно при сочетании гипоксии с гиперкапнией или повышением венозного давления, может развиться отек мозга, сопровождающийся увеличением его объема (см. Отек головного мозга (Отёк головного мозга)). Развитие необратимых структурных изменений происходит с большой задержкой по отношению ко времени исчерпания энергетических резервов. Некоторые морфологические изменения ультраструктуры мозга проявляются сравнительно быстро. Но они имеют вполне обратимый характер. Лишь спустя 25—30 мин, а по некоторым данным, даже 1 ч после прекращения кровообращения в ультраструктуре мозга появляются необратимые изменения. Относительная устойчивость ультраструктуры мозга к аноксии является предпосылкой для возможности полноценного оживления. Аналогичные нарушения метаболизма происходят и в других органах. Однако они протекают значительно медленнее, чем в мозге. Терминальные состояния различаются по степени угнетения функций ц. н. с., в ходе которого постепенно в нисходящем порядке нарушаются функции корково-подкорковых и верхнестволовых отделов головного мозга, наступает сначала Тахикардия и тахипноэ (см. Дыхание), а затем Брадикардия и брадипноэ. АД прогрессивно снижается ниже критического уровня (80—60 мм рт. ст.), иногда (при умирании от асфиксии) после предварительного значительного, но кратковременного подъема. Вначале может наблюдаться общее двигательное возбуждение, имеющее рефлекторную природу. Вслед за фазой возбуждения развиваются нарушения сознания и гипоксическая кома. Нарушения сознания коррелируют с закономерными изменениями ЭЭГ (см. Электроэнцефалография) десинхронизация ритмов, короткая фаза усиления альфа-ритма, замедление колебаний на ЭЭГ с доминированием дельта-колебаний высокой амплитуды преимущественно в лобных областях. Именно это замедление, хотя и не абсолютно точно во времени, совпадает с потерей сознания. По мере углубления комы дельта-активность распадается на группы, разделенные интервалами так называемого электрического молчания. Затем электрическая активность мозга полностью исчезает. Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза (1—4 мин), дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачков на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. При умирании в состоянии глубокого наркоза терминальная пауза отсутствует. По окончании терминальной паузы развивается агония — этап умирания, который характеризуется активностью бульбарных отделов мозга. Одним из клинических признаков агонии является терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания резко снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом или последним сокращением сердца, переходит в клиническую смерть. Клиническая смерть — обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации (Реанимация).

Вслед за клинической наступает биологическая смерть, т.е. истинная смерть, развитие которой исключает возможность оживления.

К терминальным состояниям относится также состояние оживленного организма после реанимации. Т. с. этого типа появились в связи с развитием реаниматологии. Они имеют сложную патофизиологическую природу. В их этиологии решающую роль играет сочетание глубоких гипоксических изменений тканей и органов с действием на этом фоне реоксигенации и рециркуляции.

Пограничный, терминальный характер состояния после реанимации определяется двумя обстоятельствами: нестабильностью всех жизненных функций в периоде, следующем непосредственно за восстановлением сердечной деятельности и газообмена, связанной с полной дезорганизацией систем поддержания гомеостаза в период умирания и очень постепенным и недостаточно координированным их восстановлением после оживления, и возможностью развития новых, обычно отсроченных постреанимационных форм патологических изменений в организме. Эти обстоятельства создают в постреанимационном периоде полную зависимость сохранения жизнеспособности организма от медпомощи, без которой неизбежно повторное умирание и гибель оживленного. Отсроченные патологические феномены обнаруживаются в постреанимационном периоде как в мозге (гипо- и гиперперфузия, кислородный гиперметаболизм, нарушения метаболизма белков, нуклеиновых кислот, нейромедиаторов, отсроченная гибель ряда образований мозга), так и в состоянии внутренних органов и систем (падение сердечного выброса, нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, свертывающих систем крови, патология иммунной и гормональной систем, развитие «шоковых» легких и почек). В связи с этим возможно прогрессирование вторичной гипоксии, профилактика и лечение которой представляют большие трудности. Поскольку головной мозг страдает от гипоксии в первую очередь, у больных, находящихся в терминальном состоянии, может развиться Смерть мозга. Наличие своеобразного комплекса постреанимационных патологических изменений, охватывающих все органы и системы организма, послужило основанием для выделения так называемой постреанимационной болезни. Основные патогенные факторы, действующие в постреанимационном периоде, оказывают свое влияние на организм в течение первых 30—60 мин после возобновления кровообращения. Даже при неосложненном течении постреанимационного процесса в первые 2—3 сут. состояние организма неустойчиво. При осложненном течении постреанимационной болезни неустойчивое состояние оживленного организма затягивается на значительно больший срок. Постреанимационное состояние перестает быть терминальным только после того, как стабилизируется гемодинамика и отпадает необходимость искусственной вентиляции легких. В связи с развитием реаниматологии, совершенствованием методов реанимации и ведения постреанимационного периода представления о длительности клинической смерти были пересмотрены. В клинической практике при внезапной смерти в условиях нормальной температуры тела продолжительность состояния клинической смерти (при реанимации ее длительность равна интервалу от момента остановки кровообращения до начала реанимационных мероприятий) обычно не превышает 4—5 мин. Однако, согласно современным данным, полное восстановление функций организма, в т.ч. и высшей нервной деятельности, возможно и при более длительных сроках клинической смерти при условии ряда воздействий, своевременно осуществляемых одновременно и после основных реанимационных мероприятий. Эти воздействия, включающие мероприятия, предпринимаемые для повышения системного АД, улучшения реологических показателей крови, искусственную вентиляцию легких (Искусственная вентиляция лёгких), гормональную терапию, детоксикацию в виде гемосорбции (Гемосорбция), плазмафереза (см. Плазмаферез, Цитаферез), обменного переливания крови и особенно донорского искусственного кровообращения (см. Искусственное кровообращение), а также некоторые фармакологическое воздействия на мозг, нейтрализуют ряд постреанимационных патогенных факторов, достоверно облегчают течение постреанимационной болезни и удлиняют сроки клинической смерти. В клинической практике известны случаи успешного оживления и восстановления функций нервной системы при остановке кровообращения на 12—22 мин, в т.ч. при инфаркте миокарда. На длительность клинической смерти влияют вид умирания, его условия и продолжительность, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура тела при умирании и др. С помощью профилактической искусственной гипотермии длительность клинической смерти может быть увеличена до 2 ч; при продолжительном умирании от прогрессирующей кровопотери, в особенности при ее сочетании с травмой, длительность клинической смерти становится равной нулю, т.к. изменения, несовместимые со стойким восстановлением жизненных функций, развиваются в организме еще до остановки сердца.

Правильное определение лечебной тактики требует своевременной оценки тяжести возникших при умирании повреждений и вероятности полноты восстановления жизненных функций.

Прогноз при Т. с. имеет вероятностный характер и может быть основан на особенностях умирания и длительности остановки кровообращения, если эти данные имеются, а также на показателях восстановления. Прогноз по ходу восстановления является более обоснованным, т.к. динамика восстановления отражает суммарное воздействие умирания, индивидуальную чувствительность организма и влияние основных постреанимационных факторов. Ранний прогноз восстановления функций ц.н.с. при оживлении после клинической смерти может быть сделан с определенной вероятностью уже в первые минуты — часы после восстановления кровообращения и газообмена. Достаточно полное восстановление в это время стволовых рефлексов, электрической активности мозга и особенно сознания делает прогноз благоприятным. Задержка восстановления стволовых рефлексов до 1 ч, а электрической активности мозга до 2 ч делает прогноз весьма сомнительным. Заметно падает вероятность полного восстановления функций мозга при сохранении комы в течение более 24 ч, при коме, длящейся 72 ч и более, она крайне мала. (Существенную помощь в прогнозе через 48 ч после оживления оказывает содержание в цереброспинальной жидкости ряда ферментов, например креатинфосфокиназы, энолазы. Прогноз на основании совокупности системных нарушений возможен только с помощью ЭВМ. Библиогр.: Неговский В.А. Очерки по реаниматологии, М., 1986, библиогр.; Неговский В.А., Гурвич А.М. и Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь, М., 1987; Пермяков Н.К., Хучуа А.В. и Туманский В.А. Постреанимационная энцефалопатия, М., 1986; Плам Ф. и Познер Дж. Диагностика ступора и комы, пер. с англ., М., 1986.

Источник: https://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/30928/%D0%A2%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5

I. ПОНЯТИЕ О ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Терминальные состояния (определение с медицинской точки зрения)*

I. ПОНЯТИЕ О ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ.

Под терминальным состоянием подразумевают этапы умирания организма. Умирание – это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно-важных функций. Это позволяет начать мероприятия по борьбе за жизнь до наступления смерти.

Терминальное состояние – это пограничное состояние между жизнью и смертью, при которых происходит нарушение функции основных жизненно-важных органов и систем: центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы.

К терминальным состояниям относятся:

· Преагония.

· Агония.

· Клиническая смерть.

Ведущим механизмом терминального состояния является гипоксия. Наиболее чувствителен к гипоксии мозг, поэтому умирание организма, прежде всего, есть умирание мозга.

Симптомы терминальных состояний:

1. Преагональное состояние – сознание еще сохранено, но спутано, пациент заторможен. Реакция зрачков на свет и роговичный рефлекс ослаблены. А/Д падает – ниже 60мм рт. ст, пульс нитевидный, тахикардия. Дыхание – учащается и углубляется, кожные покровы бледные или цианотичные.

Длительность преагонии от нескольких часов до суток.

При крайне тяжёлых состояниях больного возможно развитие «терминальной паузы»- временное прекращение дыхательных движений( от нескольких сек до нескольких минут).

2. Агональное состояние – сознание отсутствует, глазные рефлексы не определяются (зрачки расширены). Пульс ослабевает и на центральных артериях, брадикардия. А/Д -до 10-20 мм рт ст.

Дыхание редкое, судорожное по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание). Резкая бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, мраморность кожи.

Могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Длительность агонии от нескольких секунд до часа.

3.Клиническая смерть – это состояние, когда имеется остановка дыхания и кровообращения, но все органы и системы организма, включая кору головного мозга, еще не погибли и способны восстановить свои функции.

Продолжительность клинической смерти в среднем 3-6 минут, что определяется исходным состоянием пострадавшего, его возрастом, тяжестью травмы или заболевания, клиническими условиями.

Так у пожилых людей это состояние более кратковременно, а у детей оно продолжительнее. При длительных хронических заболеваниях период клинической смерти может сократиться до 1-2 минут, а у пострадавших в состоянии охлаждения до 20 минут и более.

Признаки клинической смерти.

Основные:

1. Отсутствие сознания.

2. Отсутствие дыхания.

3. Отсутствие пульса на крупных артериях.

Дополнительные:

4. Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет.

5. Кожные покровы бледные, цианотичные, холодные.

Для постановки диагноза клинической смерти достаточно наличие хотя бы двух основных симптомов.

Реанимация, проведенная позднее 6 минут с момента наступления клинической смерти не гарантирует восстановление личности человека, наступает социальная смерть.

Социальная смерть – период после клинической смерти, в течение которого можно восстановить сердечную деятельность и дыхание, но функции нервной системы уже не восстанавливаются.

Биологическая смерть – состояние, при котором необратимые изменения происходят не только в клетках коры головного мозга, но и в других органах. Наступает полное умирание организма, и восстановить его не возможно.

Признаки биологической смерти:

1. Снижение температуры тела до температуры окружающей среды.

2. Появление трупных пятен.

3. Трупное окоченение, возникающее через 2-4 часа.

4. Помутнение и высыхание роговицы глаза, размягчение глазного яблока.

5. Наличие симптома «кошачий глаз» – при сдавливании глаза зрачок

деформируется и напоминает кошачий глаз.

Причины остановки дыхания и кровообращения разнообразны:

· Утопление.

· Повешение.

· Поражение электрическим током.

· Отравление выхлопными газами.

· Нарушение проходимости верхних дыхательных путей инородным

телом или вследствие западения корня языка (при бессознательном

состоянии больного).

· Инфаркт миокарда.

· Нарушение сердечного ритма.

· Массивная кровопотеря.

· Травмы или заболевания головного мозга.

· Следствие бытовой, спортивной, производственной или транспортной

травмы.

II. ПОНЯТИЕ О СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ.

Пострадавший, у которого остановилось сердце и дыхание, находится в состоянии клинической смерти. Но клетки его мозга и других жизненноважных органов еще живы в течение короткого времени (3-6минут), до тех пор, пока не истощится кислород, содержащийся в крови.

Такой пострадавший нуждается в сердечно-легочной реанимации (СЛР) – сочетании непрямого массажа сердца, искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Непрямой массаж сердца заставляет кровь двигаться по сонной артерии в головной мозг, не смотря на остановку сердца.

Эта манипуляция в сочетании с ИВЛ поддерживает функции сердца и легких.

СЛР, проводимая вне ЛПУ, сохраняет жизнь клеток головного мозга до прибытия к пострадавшему специализированной медицинской помощи. Фактор времени играет первостепенную роль: при немедленном начале СЛР успешное оживление достигает 80 — 90%, а при задержке 5 мин падает до 10-20%.

Человек, умеющий проводить СЛР – первое звено в цепочке, позволяющей пострадавшему выжить. Необходимость четких и, что наиболее важно, незамедлительных действий при проведении реанимационных мероприятий требует почти автоматического их исполнения. Несоблюдение или нарушение их последовательности сводит на нет все усилия по спасению жизни.

Сердечно-легочная реанимация должна начинаться при любой внезапной остановке сердца. По ходу ее проведения должны выясняться обстоятельства и наличие показаний для СЛР. Если реанимация не была показана ее прекращают.

СЛР не показана в следующих случаях:

· При наличии признаков биологической смерти.

· Если установлено, что с момента остановки сердца прошло больше 30 минут (при нормальной температуре окружающей среды).

· У больных с тяжелыми хроническими заболеваниями в терминальной стадии.

Диагноз тяжелого хронического заболевания и прогрессивно ухудшающегося состояния должны подтверждаться имеющимися у родственников больного заключениями стационара и амбулаторными картами с записями специалистов. При их отсутствии – реанимация проводится в полном объеме. Возраст пациента не является основанием для отказа от СЛР.

· Если имеется документация об отказе больного от проведения СЛР.

СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ –это комплекс мероприятий, направленных на возвращение человека к жизни в случае остановки кровообращения и дыхания.

Все мероприятия можно разделить на 2 группы:

1. Базовая сердечно-лёгочная реанимация– элементарное поддержание жизни (может осуществляться немедицинским и медицинским персоналом).

Три последовательных этапа проведения базовой сердечно-лёгочной реанимации обозначаются английскими заглавными буквамиА, В, С:

А (Airway- воздухоносные пути) восстановление проходимости дыхательных путей;

В (Breathing – дыхание)– искусственная вентиляция лёгких;

С (Circulation –кровообращение) – непрямой или закрытый массаж сердца.

2. Специализированная сердечно-лёгочная реанимация – проводится в специализированных палатах, требует соответствующего оборудования и медикаментов, а также образования.

Перед началом реанимационных мероприятий необходимо попросить присутствующих рядом вызвать скорую помощь и зафиксировать время начала реанимационных мероприятий.

III.АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ БАЗОВОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ

РЕАНИМАЦИИ (СЛР взрослого)

1).Оценить собственную безопасность и безопасность для пациента-убедиться в отсутствии угрожающих жизни и здоровью повреждающих факторов.

Уложить пострадавшего на спину на жёсткую поверхность, расстегнуть стесняющую одежду.

Все перечисленные действия необходимо совершить менее, чем за 1 мин.

I. ПОНЯТИЕ О ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ.

Под терминальным состоянием подразумевают этапы умирания организма. Умирание – это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно-важных функций. Это позволяет начать мероприятия по борьбе за жизнь до наступления смерти.

Терминальное состояние – это пограничное состояние между жизнью и смертью, при которых происходит нарушение функции основных жизненно-важных органов и систем: центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы.

К терминальным состояниям относятся:

· Преагония.

· Агония.

· Клиническая смерть.

Ведущим механизмом терминального состояния является гипоксия. Наиболее чувствителен к гипоксии мозг, поэтому умирание организма, прежде всего, есть умирание мозга.

Симптомы терминальных состояний:

1. Преагональное состояние – сознание еще сохранено, но спутано, пациент заторможен. Реакция зрачков на свет и роговичный рефлекс ослаблены. А/Д падает – ниже 60мм рт. ст, пульс нитевидный, тахикардия. Дыхание – учащается и углубляется, кожные покровы бледные или цианотичные.

Длительность преагонии от нескольких часов до суток.

При крайне тяжёлых состояниях больного возможно развитие «терминальной паузы»- временное прекращение дыхательных движений( от нескольких сек до нескольких минут).

2. Агональное состояние – сознание отсутствует, глазные рефлексы не определяются (зрачки расширены). Пульс ослабевает и на центральных артериях, брадикардия. А/Д -до 10-20 мм рт ст.

Дыхание редкое, судорожное по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание). Резкая бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, мраморность кожи.

Могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Длительность агонии от нескольких секунд до часа.

3.Клиническая смерть – это состояние, когда имеется остановка дыхания и кровообращения, но все органы и системы организма, включая кору головного мозга, еще не погибли и способны восстановить свои функции.

Продолжительность клинической смерти в среднем 3-6 минут, что определяется исходным состоянием пострадавшего, его возрастом, тяжестью травмы или заболевания, клиническими условиями.

Так у пожилых людей это состояние более кратковременно, а у детей оно продолжительнее. При длительных хронических заболеваниях период клинической смерти может сократиться до 1-2 минут, а у пострадавших в состоянии охлаждения до 20 минут и более.



Источник: https://infopedia.su/4x16e0.html

5.1. Терминальные состояния, их характеристика

Терминальные состояния (определение с медицинской точки зрения)*

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ И

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕОСНОВЫ PEAНИМАЦИИ.

ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

Прекращение жизненныхфункций происходит постепенно идинамичностьэтого процесса позволяет выделитьнесколько фаз, наблюдаемыхпри умирании организма: преагонию,агонию, клиническуюибиологическуюсмерть.

Преагония,агония и клиническая смерть относятсяк тер­минальным(конечным) состояниям. Характернойосо­бенностьютерминальных состояний являетсянеспособность умирающегоорганизма без помощи извне самостоятельновый­тииз них.

если даже этиологический фактор,их вызвавший, ужене действует (например, при потере 30%массы крови и остановкекровотечения организм выживаетсамостоятельно, апри потере 50% – гибнет даже, если иостановлено кровоте­чение).

Терминальное состояниеэтообратимое угасание функций организма,предшествующее биологической смерти,когда комплексзащитно-компенсаторных механизмовоказывается недостаточным,чтобы устранить последствия действияпатогенногофактора на организм.

Преагония(преагональноесостояние) – терминальное состояние,предшествующее агонии, характеризующеесяразвитиемторможения в высших отделах центральнойнервной системы и проявляющеесясумеречным помрачением сознания, иногдас возбуждением бульбарных центров.Сознание, как правило,сохранено, хотя может быть затемнено,спутано; отмечаетсяснижение рефлекторной деятельности,но глазные рефлексыживые. Артериальное давление снижено,пульс на пе­риферическихартериях очень слабого наполнения илисовсем

60

неопределяется. Дыхание вследствиенарастающей циркуля-торнойгипоксии и накоплении углекислоты,стимулирующей дыхательныйцентр, резко учащается. Затем тахикардияи та-хипноэсменяются брадикардией и брадипноэ.

Прогрессируетугнетение сознания, электрическойактив­ности мозга и рефлекторнойдеятельности. Нарастает глубина гипоксииво всех органах и тканях, с чем и связанцианоз и бледностькожных покровов. Организм продолжаетподдержи­ватьэнергетический обмен за счет реакций,идущих с пот­реблениемкислорода – преобладает аэробный обмен.Ука­занныепроявления напоминают симптомы шокаIIIи IYстепени.

Преагональноесостояние заканчивается терминальнойпаузой(прекращение дыхания и резкое замедлениесердечной деятельностивплоть до временной асистолии). Апноэносит временныйхарактер и может продолжаться отнескольких секунд до3-4 минут.

Полагают, что при нарастающейгипоксии головногомозга может резко усиливаться активностьблуж­дающегонерва – отсюда апноэ. Терминальная паузаможет и отсутствовать(при поражении электрическим током).От­четливовыражена терминальная пауза при умиранииот кро-вопотерии асфиксии.

После терминальной паузынаступает агония.

Агония (agonia;греч.

борьба) – терминальное состояние,предшествующееклинической смерти и характеризующеесяглубокимнарушением функций высших отделовмозга, особенно корыполушарий большого мозга, с одновременнымвозбуж­дением продолговатого мозга.

Развивается после терминаль­нойпаузы. Сознание отсутствует (иногдакратковременно проясняется),исчезают глазные рефлексы и реакция навнешние раздражители.Происходит расслабление сфинктеров,наблю­даетсянепроизвольное выделение кала и мочи.

Главнымпризнаком агонии служит появление послетерминальнойпаузы первого самостоятельного вдоха.Дыхание вначалеслабое, затем усиливается по глубине идостигнув максимума,постепенно вновь ослабевает и прекращаетсясовсем.

В дыхании участвует вспомогательнаямускулатура -мышцышеи и лица, т.е. появляется “гаспинг”-дыхание(англ. gasping- конвульсивный, спазматический).

“Гаспинг”-дыхание -этопатологическое дыхание, характеризующеесяредкими,

61

короткими и глубокими судорожными дыхательными дви­жениями. Последние агональные вдохи напоминают акт глотания. Агональное дыхание неэффективно – альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения.

Подобная закономерность отмечается как в отношении сердечной деятельности, так и параметров гемодинамики – т.е. после брадикардии и даже временной асистолии и значительного снижения артериального давления на фоне развивающейся агонии оно вновь несколько повышается (до 30-40 мм рт.ст.

) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Однако, эти проявления усиления жизнедеятельности организма часто оказываются кратковременными и быстро угасают.

В некоторых случаях подобные “вспышки” усиления жизне­деятельности могут неоднократно повторяться, а период аго­нии растягиваться на продолжительное время (до нескольких часов).

В тех случаях, когда терминальная пауза отсутствует, ритмическое дыхание преагонального периода постепенно переходит в агональное.

Появление агонального дыхания -свидетельство выраженной гипоксии головного мозга и связано с выпадением тормозящего влияния коры на подкорковые центры, межуточный и стволовой отделы мозга.

Эти отделы рас­тормаживаются, что и приводит к временной активации жизнен­но важных функций.

Во время агонии резко изменяется обмен веществ, процессы катаболизма преобладают над синтезом, уменьшается количество гликогена в органах и тканях, резко усиливается гликолиз и повышается содержание молочной кислоты в органах и тканях, резко усилен распад макроэргических фосфатов и повышен уровень неорганического фосфата. Со стороны органов чувств раньше всего угасает обоняние, затем вкус и зрение. Снижается температура тела – гипотермия.

Агония как реакция умирающего организма носит ком­пенсаторный характер и направлена на поддержание жизни, но бесконечно она не может продолжаться.

На последних этапах агонии развивается парез сосудов, артериальное давление снижается почти до нуля, тоны сердца глухие или не прослу­шиваются. Определяется только каротидный пульс.

Характе­рен вид больного: “лицо Гиппократа” – “ввалившиеся глаза и щеки”, заостренный нос, серо-землистый цвет лица, помутнение

роговицы, расширение зрачка. Затем агония переходит в клиническую смерть.

Клиническая смерть (mors clinicalis) – терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах центральной нервной системы.

Во время клинической смерти внешние признаки жиз­ни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях сохраняются энергетические субстраты и продолжаются метаболические процессы, поэтому при определенных воз­действиях (речь идет о реанимационных пособиях) можно вос­становить как исходный уровень, так и направленность мета­болических процессов, а значит восстановить все функции организма.

Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания.

Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя еще 5-6 мин клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми.

Это объясняется высокой пластичностью ЦНС – функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие жизнеспособность.

Мировая клиническая практика свидетельствует о том, что в обычных условиях продолжительность клинической смерти у человека не превышает 3-4 мин, максимум – 5-6 мин. У жи­вотных она иногда доходит до 10-12 мин.

Длительность кли­нической смерти в каждом конкретном случае зависит от ряда условий: продолжительности умирания, возраста, темпе­ратуры окружающей среды, видовых особенностей организма, степени активности процессов возбуждения во время уми­рания.

Например, удлинение преагонального периода и агонии при тяжелой и длительной гипотензии делает оживление практически невозможным даже через несколько секунд после прекращения сердечной деятельности. Это связано с мак­симальным использованием энергетических ресурсов и вы­раженными структурными нарушениями в ходе развития ги­потензии.

62

63

Иная картина наблюдается при быстром умирании (элек­тротравма, утопление, асфиксия, острая кровопотеря), особенно в условиях гипотермии, поскольку в органах и тканях не успевают развиться тяжелые необратимые изменения и продолжительность клинической смерти удлиняется.

Пожилые люди, пациенты с хронически текущими забо­леваниями переживают клиническую смерть меньшей про­должительности, чем молодые, здоровые лица. На продол­жительность клинической смерти влияют методы реанимации. Использование аппарата искусственного кровообращения позволяет оживлять организм и восстанавливать функции ЦНС и после 20 минут клинической смерти.

В процессе умирания и клинической смерти выявляются следующие изменения в организме:

1. Остановка дыхания, вследствие чего прекращаетсяоксигенация крови, развивается гипоксемия и гиперкапния.

  1. Асистолия или фибрилляция сердца.

  2. Нарушение метаболизма, кислотно-основного состояния,накопление в тканях и крови недоокисленных продуктов иуглекислоты с развитием газового и негазового ацидоза.

  3. Прекращается деятельность ЦНС. Это происходит черезстадию возбуждения, затем сознание угнетается, развиваетсяглубокая кома, исчезают рефлексы и биоэлектрическаяактивность мозга.

  4. Угасают функции всех внутренних органов.

Источник: https://studfile.net/preview/1471847/

Medic-studio
Добавить комментарий