V- 1 .3. ЦЕРЕБРОЛИЗИН И ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Церебролизин инсульт

V- 1 .3. ЦЕРЕБРОЛИЗИН И ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Проведенные клинико-нейрофизиологическое исследования показали безопасность церебролизина; продемонстрировали благоприятное влияние препарата в суточной дозе 10-30 мл на течение острого периода каротидного ишемического инсульта при разной тяжести заболевания. Более значимо церебролизин улучшает восстановительные процессы и ускоряет регресс очаговых неврологических симптомов у больных с исходным состоянием средней тяжести.

Анализ летальности в целом по группам, без деления больных по тяжести состояния, выявил лишь тенденцию к ее снижению на фоне лечения церебролизином по сравнению с контрольной группой. Однако в группе тяжелобольных снижение летальности достоверно.

Сравнительное изучение эффективности разных доз препарата показывает, что при отсутствии в клинике возможностей нейрофизиологического контроля оптимальной суточной дозой у больных с инсультом средней тяжести является 10 мл, с тяжелым — 20 мл. Однако наиболее точно индивидуальную адекватную дозу церебролизина можно определить с помощью исследования спонтанной биоэлектрической активности мозга.

Важно отметить, что высокие дозы церебролизина не всегда наиболее оптимальны и эффективны при остром ишемическом инсульте.

Достаточно часто дозы церебролизина 20-30 мл не только не имеют преимуществ перед меньшими дозами, но и оказывают ГОМК-подобное воздействие на функциональное состояние мозга, замедляют течение восстановительных процессов.

Подобные эффекты препарата можно объяснить подавлением деятельности ретикулярной формации ствола мозга. заднего гипоталамуса. неспецифических ядер таламуса и хвостатого ядра с преобладанием восходящих влияний от переднего гипоталамуса на кору большого мозга.

По-видимому, индивидуальная восприимчивость к высоким дозам церебролизина связана с индивидуальными особенностями обменных процессов в нервной ткани [ Глебов Р.П. Крыжановский Г.Н. 1978. Пономарева-Степная М.А. Порункевич Е.А. 1984. Гусев Е.И. Скворцова В.И. 2001 ].

Применение Церебролизина при мозговых нарушениях

Препарат довольно давно с успехом применяется у взрослых пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. При этом многочисленные исследования подтверждают безопасность и отличную переносимость Церебролизина.

Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция — очень тяжелые заболевания. Применяемые на сегодняшний день препараты не очень эффективны при лечении этих заболеваний.

Исследования доказали эффективность Церебролизина в лечении деменции. Вот, что пишут проф. Петрухин, А.С. и Пылаева, О.А. в статье ” Перспектива применения препарата церебролизин в неврологии….

” в Русском журнале детской неврологии, т. VII, вып.3, 201 2 :

„Существуют исследования, проводимые по всем правилам GCP ( Качественной Клинической Практики) — …исследования, проводимые в Австрии, Германии, Канаде, Корее и Китае, подтвердившие высокую эффективность церебролизина при деменции у взрослых пациентов, преимущественно при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции…Кроме того, клинические данные поддерживались результатами электрофизиологических методов исследования, включая данные ЭЭГ…Многочисленные исследования…ясно продемонстрировали улучшение когнитивных функций и общего функционального состояния пациентов после лечения церебролизином…Церебролизин вызывает не только быстро развивающийся симптоматический эффект, но также и оказывает стабилизирующий эффект у пациентов с болезнью Альцгеймера и может замедлять прогрессирование когнитивных нарушений. Этот эффект согласуется с данными о нейротрофическом действии церебролизина ”.

внутривенные капельные инфузии препарата Церебролизин по 20-30 мл / сут. в 100-200 мл физиологического раствора. Применяют 20 инфузий (пять инфузий в неделю, после чего следует двухдневный перерыв). Курс лечения длится 28 дней. При необходимости можно применить повторное лечение через три- шесть месяцев.

Одна из главных причин смертности и инвалидности людей молодого и среднего возраста — это ЧМТ. Частота ЧМТ колеблется от двух до четырех с половиной на тысячу населения, а смертность от восьми до одиннадцати – двенадцати на сто тысяч населения.

Церебролизин (Cerebrolysin), инструкция по применению

Международное наименование. Церебролизин (Cerebrolysin).

Состав и форма выпуска. Раствор для инъекций в ампулах по 1, 5 и 10 мл, или во флаконах по 30 мл, в упаковках по 5, 10 или 50 штук. В 1 мл раствора содержится 215,2 мг концентрата церебролизина (комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи).

Фармакологическое действие. Ноотропное средство — концентрат, содержащий низкомолекулярные биологически активные нейропептиды (мол.масса не превышает 10 тыс.Da), которые проникают через ГЭБ и непосредственно поступают к нервным клеткам.

Оказывает нейропротекторное действие, обеспечивает функциональную нейромодуляцию, метаболическую регуляцию головного мозга, имеет нейротрофическую активность.

Нейропротекторное действие обусловлено защитой нейронов от повреждающего действия лактацидоза, предотвращением образования свободных радикалов и снижением концентрации продуктов ПОЛ на модели ишемии — реперфузии.

Повышает жизнеспособность и предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии и ишемии, снижает повреждающее нейротоксическое действие аминокислот (глутамата); подавляет апоптоз посредством ингибирования палпаина и цаспаазы.

Метаболическая регуляция осуществляется посредством повышения эффективности аэробного энергетического метаболизма мозга, что ведет к улучшению внутриклеточного синтеза белка в развивающемся и стареющем мозге.

Нейротрофическая активность обусловлена стимуляцией формирования синапсов и предотвращением активации клеток микроглии и индукции астроглиоза. Функциональная нейромодуляция: оказывает положительное влияние при нарушениях познавательных функций, улучшает концентрацию внимания, процессы запоминания и воспроизведение информации, связанные с кратковременной памятью, повышает способность к приобретению и сохранению навыков, активизирует процесс умственной деятельности, улучшает настроение. Способствуя формированию положительных эмоций, оказывает модулирующее влияние на поведение. После однократного введения специфическая нейротрофическая активность сохраняется около 8 часов.

Фармакокинетика. Сложный состав препарата, активная фракция которого состоит из сбалансированной и стабильной смеси биологически активных олигопептидов, обладающих суммарным полифункциональным действием, не позволяет провести обычный фармакокинетический анализ отдельных компонентов

Показания к применению церебролизина.

Цереброваскулярная недостаточность (дисциркуляторная энцефалопатия), ишемический инсульт (острая фаза и в стадии реабилитации), состояние после геморрагического инсульта, травматические повреждения мозга (сотрясение мозга, черепно-мозговые травмы, состояние после хирургического вмешательства на мозге), задержка умственного развития у детей, снижение способности к концентрации внимания у детей, синдром деменции различного генеза (пресенильная — болезнь Альцгеймера, сенильная альцгеймеровского типа, сосудистая — мультиинфарктная форма, смешанные формы), эндогенная депрессия, резистентная к антидепрессантам.

Режим дозирования и способ применения. Препарат применяют только парентерально в виде в/м инъекций (1-5 мл) или внутривенно капельных инфузий (10-60 мл). Дозы и продолжительность лечения зависят от характера, тяжести заболевания, а также от возраста больного.

Стандартная продолжительность курса инъекций — 4 недели (минимум 5 инъекций в неделю, при возможности — ежедневно).

При острых состояниях (ишемический инсульт, черепно-мозговая травма, осложнения после нейрохирургических операций)Церебролизин рекомендуют вводить внутривенно капельно, ежедневно, в суточной дозе 10-60 мл (в 100-250 мл физиологического раствора) в течение 60-90 мин. Продолжительность курса — 10-25 дней.

В резидуальном периоде инсульта и травматического повреждения мозга препарат назначают внутривенно по 5-10 мл/сут в течение 20-30 дней.

При психоорганическом синдроме и депрессии препарат назначают в виде внутривенно инфузий в суточной дозе 5-10 мл в течение 20-25 и 10-15 дней соответственно.

В нейропедиатрической практике — по 1-2 мл (до 1 мл на 10 кг массы тела) в/м, ежедневно, в течение 1 мес, с повторением курса 2-3 раза в год.

При болезни Альцгеймера, деменции сосудистого и сочетанного генеза. Рекомендуемые дозы составляют 20-30 мл в 100-200 мл физиологического раствора. Курс лечения — 20 инфузий.

Противопоказания при применении церебролизина. Острая почечная недостаточность; эпилептический статус; гиперчувствительность; эпилептический статус.

Беременность и лактация. C осторожностью препарат назначают в I триместре беременности и в период лактации.

В период беременности и во время грудного вскармливания Церебролизин следует применять только после тщательного анализа соотношения положительного эффекта лечения и риска, связанного с его проведением.

Результаты экспериментальных исследований не дают оснований полагать, что Церебролизин обладает тератогенным действием или оказывает токсическое влияние на плод. Однако аналогичные клинические исследования не проводились.

Побочные эффекты. Побочные эффекты встречающиеся часто (>1/100, 1/1000, 1/10 000,

Источник: http://www.heal-cardio.ru/2016/11/23/cerebrolizin-insult/

Чем нас лечат: Церебролизин. Куда подложили свинью?

V- 1 .3. ЦЕРЕБРОЛИЗИН И ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

09 ноября 2017 в 17:45МедицинаКак популярный препарат справляется с последствиями инсульта

Церебролизином пытаются и лечить последствия инсульта, и спасаться от «старческого маразма», и бороться с болезнью Альцгеймера, и улучшать внимание и память здоровых людей. От чего из этого списка он помогает и из какой неожиданной смеси веществ его производят, рассказывает Indicator.Ru.

Церебролизин назначают при повреждениях мозга при инсульте, чтобы улучшить когнитивные функции (как ноотроп), при деменции, черепно-мозговых травмах, болезни Альцгеймера, нейропедиатрии и даже при депрессии.

Лекарство входит в группу «другие психостимуляторы и ноотропные препараты» российского списка «Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов», однако Формулярный комитет РАМН настаивает на том, чтобы исключить его из списка и признать неэффективным.

Сайт препарата не предоставляет нам никаких аргументов в свою пользу — по состоянию на момент написания этой статьи он просто не работает.

Сайт российского Минздрава указывает только на два испытания, зарегистрированных Росздравнадзором (в 2006 и 2010 году), но никакой информации о результатах, пациентах и целях нет.

Зарегистрированных Минздравом исследований тоже всего два, и из них одно приостановлено, хотя должно было быть завершено в июне 2017 года.

Другое должно быть завершено в феврале прошлого года, но опубликованные результаты найти не удается.

Кто же прав и есть ли хотя бы одно показание, по которому действительно стоит принимать церебролизин? Давайте разберемся в этом вопросе подробнее.

Инсульт, деменция, болезнь Альцгеймера

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт занимает второе место среди причин смертности населения, уступая лишь ишемической болезни сердца, при которой нарушается кровоснабжение сердечной мышцы.

Заболевание делится на два главных типа: ишемический инсульт (нарушение кровоснабжения мозга из-за закупорки или сужения артерий, его еще называют инфарктом мозга) и геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг или в полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками).

Последний подтип называют субарахноидальным кровоизлиянием, «подпаутинным» в переводе с греческого.

При ишемическом инсульте важная задача врачей — восстановить поступление крови к областям мозга, так как без питания ткани будут отмирать. Если сосуд закупорен тромбом, его нужно убрать: растворить с помощью специальных лекарств или удалить хирургическим путем.

При геморрагическом инсульте мозг, напротив, нужно спасти от излившейся в него крови. В обоих случаях счет идет на минуты (подробнее об этом в статье Джеффри Сэйвера), максимум на часы, ведь чем больше тканей мозга повредится, тем больше последствий инсульт принесет для пациента.

А последствия эти очень серьезные: паралич различных частей тела, затрудненное глотание, невозможность выучивать новые движения, возможность потери больным речи или зрения.

Если инсульт затрагивает центры контроля над жизненно важными процессами (например, над дыханием), человек может впасть в кому или даже умереть.

При черепно-мозговых травмах, как и при инсульте, все решает тяжесть случая и своевременная помощь врачей.

Если травма серьезна, пациенту могут помочь в отделении реанимации, и главная задача здесь — сократить область поражения, потому что восстанавливать ткани и функции мозга будет намного сложнее.

При благоприятном прогнозе реабилитация будет включать умеренную физическую активность, физиотерапию, но, как и после инсульта, нет никакой «волшебной таблетки» или инъекции, которая быстро поставит вас на ноги.

Еще одна рекомендация к применению Церебролизина — деменция, или старческое слабоумие. В 2015 году ею страдало 46 миллионов людей в мире, и эта цифра продолжает расти.

Причиной деменции становятся самые разные заболевания, но более чем за половину случаев ответственность лежит на болезни Альцгеймера.

Сама болезнь тоже не так проста: далеко не все случаи обусловлены генетической причиной (и только в 5% она установлена), остальные связаны либо с амилоидами (накоплением особых белковых комплексов внутри клетки), либо с нарушением работы тау-белка, либо с другими проблемами.

Сами амилоиды, кстати, тоже не так однозначны: хотя они стопорят работу клетки, некоторые ученые предлагают использовать их как лекарство (в случае, если клетку нужно усыпить, например, раковую).

Вылечить или полностью остановить развитие болезни Альцгеймера с помощью существующих сегодня лекарств, к сожалению, невозможно.

Известные на данный момент препараты либо дают слабый симптоматический или спорный эффект, либо обладают слишком опасными побочными эффектами, либо не помогают вовсе.

Из чего же из чего

В чем же польза Церебролизина? Может быть, при всех этих состояниях (и проблемах с памятью и вниманием у детей) он помогает стать немного умнее и более сконцентрированным, улучшая обмен веществ и питание головного мозга? Или просто содержит что-то полезное для этого органа? Ответ можно найти в составе лекарства.

Церебролизин состоит из смеси пептидов мозга свиней.

Пептиды, которые меньше белков по размеру, по словам производителей Церебролизина, преодолевают гематоэнцефалический барьер (физиологический «фильтр», защищающий центральную нервную систему от циркулирующих в крови микроорганизмов и токсинов, и пропускающий питательные вещества и кислород). Этот препарат еще с 70-х продает австрийская фирма EVER Neuro Pharma, которая также выпускает пищевые добавки и лекарства от болезни Паркинсона.

Содержащиеся в мозге свиньи вещества могут быть полезны, но вот польза от самого Церебролизина видится неоднозначной.

Например, хотя у пациентов с болезнью Альцгеймера при посмертном исследовании была обнаружена нехватка нейротрофического фактора мозга, белка, поддерживающего развитие нейронов, до конца его роль в заболевании не установлена.

Впрочем, предполагается, что он защищает от пресловутых бета-амилоидов. Это же вещество задействовано и в механизмах долговременной памяти.

Другой белок мозга свиней и человека, который должен быть в составе Церебролизина, GDNF (Glial cell-derived neurotrophic factor — «глиальный нейротрофический фактор»), рассматривается как перспективное лекарство от болезни Паркинсона, но с переходом через гематоэнцефалический барьер, а значит, и с проникновением в мозг у него проблемы.

Ни точный состав Церебролизина, ни действие отдельных его компонентов не выяснено, поэтому трудно сказать, что он делает в организме. С тем же успехом в мозге свиньи могут быть белки, которые даже вредны человеку с перечисленными болезнями, даже если само животное было здорово.

Количество и соотношение разных веществ в препарате тоже под вопросом, так что подобрать дозировку правильно не представляется возможным. Единственным способом судить об эффекте Церебролизина становятся клинические исследования (хотя и странно, что препарат вообще дошел до них, если его состав вызывает столько повисающих в воздухе вопросов).

В списках (не) значился

Исследований Церебролизина так много, что в них можно потеряться. Поиск по базе данных медицинских научных статей PubMed выдает 389 работ, посвященных этому препарату.

Если искать только двойные слепые контролируемые клинические испытания (постоянные читатели уже знают, что только они и могут служить подтверждением эффективности препарата с позиций доказательной медицины), мы найдем гораздо меньше — 34 статьи.

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования.

«Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества.

Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.

Многие из них просуммированы в таблице от Общества фармакоэкономических исследований (это российское отделение аналогичной международной организации). Там содержательно и на русском языке можно прочитать о количестве пациентов, результатах исследования и их методологическом уровне.

Основной проблемой клинических испытаний Церебролизина становится маленький размер выборки. Даже если исследования соответствуют критериям рандомизации, наличия контрольной группы и «двойного ослепления», количество участвующих в них пациентов очень мало (например, 60, 32 или 41).

Более масштабное исследование (точнее, даже цепочка из двух исследований) восстановления пациентов после инсульта показывает, что Церебролизин помогает быстрее улучшить двигательные функции. Эффект проявился на 90-й день.

Даже в тех случаях, где польза Церебролизина доказана, она все же неоднозначна: например, в испытании 2016 года, где поучаствовало в сумме 70 пациентов, эффект лекарства вместе со стандартной терапией слабо отличался от стандартной терапии. Наблюдался он только у пациентов с самым сильным поражением двигательных центров.

Но в такой маленькой группе при наличии большого числа параметров можно выбрать параметр, который будет отражать корреляцию по простому совпадению, а не действительно существующую причинно-следственную связь. Многие исследования (например, это) профинансированы производителем.

Конечно, это сразу не говорит о неэффективности лекарства, но делает выводы более сомнительными: компании выгодно, чтобы препарат работал. Что делать с таким обилием противоречивых данных?

На помощь здесь могут прийти обзоры большого количества научных статей. Наибольшим уважением в научной медицинской среде пользуются обзоры Кохрейновского сотрудничества, и вот почему.

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения.

Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении».

Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.

Кохрейновских обзоров действия Церебролизина два. Первый из них был опубликован в 2013 году. Он касается сосудистой деменции. В обзор вошло шесть исследований, в которых поучаствовало в сумме 597 человек. Результаты его не очень вдохновляют.

Авторы заключают, что, хотя Церебролизин «может оказывать положительный эффект на престарелых пациентов», у которых деменция проявляется слабо или средне, «доказательства все еще недостаточны», потому что исследований мало, а их длительность сильно отличается.

Другой обзор относительно свежий: он опубликован 21 апреля 2017 года, а резюме даже переведено на русский язык. Темой в этот раз стал острый ишемический инсульт. Авторы рассмотрели шесть исследований, в которых в сумме поучаствовало полторы тысячи пациентов, но все же не смогли однозначно порекомендовать препарат.

Основная их претензия к испытаниям в пользу Церебролизина заключалась в том, что их чаще всего финансировали производители препарата.

Также ученые нашли подтверждения тому, что препарат снижает риск смерти не лучше, чем плацебо, и что он может даже быть причиной «увеличения числа серьезных неблагоприятных событий при использовании Церебролизина у людей с острым ишемическим инсультом».

Есть и протокол Кохрейновского сотрудничества, касающийся того, как надо провести обзор статей, посвященных изучение болезни Альцгеймера. Подобный обзор был проведен, хотя и не Кохрейновский, но по сходным критериям. Он подчеркивает, что действие Церебролизина на когнитивные функции требует дополнительного изучения.

Indicator.Ru рекомендует: хорошо подумайте, стоит ли тратить на это деньги

Церебролизин — препарат с недоказанной эффективностью. Его действие либо показано на маленьких группах пациентов или в испытаниях, к дизайну которых есть претензии, либо опровергнуто. И даже в тех работах, где его эффект доказан, он все еще незначителен.

Лучший способ справиться с инсультом — либо не дать ему случиться (если это возможно), либо своевременно доставить пострадавшего к профессиональной бригаде врачей, которые сделают все необходимое, чтобы спасти как можно больше областей мозга от кровоизлияния или, наоборот, нехватки питания. Восстановить уже погибшие ткани мозга таблетки и инъекции не помогут.

Реабилитация после инсульта или черепно-мозговой травмы, конечно, будет комплексной, и вам могут прописать много упражнений и лекарств. Не стоит, однако, надеяться, что Церебролизин — это чудо-лекарство, которое как-то серьезно повлияет на вероятность восстановления пациента.

Платить ли за него, покупая ампулы за несколько тысяч рублей, или поесть жареных мозгов (с тем же успехом, но дешевле) — решать потребителю.

То же самое и с болезнью Альцгеймера, самой частой причиной старческой деменции: к сожалению, сейчас нет способов обратить ее вспять, и ученым нужно еще долго разбираться в хитросплетении причин и механизмов этой патологии.

А пока большинство лекарств дает лишь слабый эффект. Данные в пользу Церебролизина все еще недостаточны, чтобы включать его в рекомендации.

Известно, что активная умственная работа и изучение нескольких языков чаще всего помогают отдалить старение мозга.

Ноотропы, многочисленные «лекарства для улучшения внимания и памяти», которые студенты пачками скупают ближе к сессии, сами по себе спорны. Некоторые из них действительно улучшают кровоснабжение мозга или какие-то отдельные параметры его работы.

Сделать же из посредственности гения на час они не смогут. К тому же ноотропы чаще всего разрабатывают для лечения каких-либо расстройств, а что они сделают со здоровым мозгом в долгосрочной перспективе, изучалось мало.

Сам Церебролизин в этом качестве мало чем выделяется из остальных препаратов этой группы.

Если это лекарство после многих исследований докажет свою полезность, следовало бы понять, какие вещества и в каком количестве в нем содержатся, показать, что соотношение отдельных его компонентов соответствует самой подходящей их дозировке, и уже тогда его назначать.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: , ВКонтакте, , Telegram, .

Источник: https://indicator.ru/medicine/cerebrolizin-insult.htm

Эффективность и безопасность церебролизина у пациентов с геморрагическим инсультом

V- 1 .3. ЦЕРЕБРОЛИЗИН И ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Efficacy and safety of Cerebrolysin in patients with hemorrhagic stroke
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3019043/

Целью исследования было исследование эффективности и безопасности церебролизина у пациентов с геморрагическим инсультом.

Основной целью этого исследования было оценить клиническую эффективность и безопасность 10-дневного курса терапии при ежедневном введении Церебролизина (50 мл Ⅳ в день).

Испытание должно было продемонстрировать, что лечение церебролизином безопасно при геморрагическом инсульте.

Методы. Исследование проводилось как проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное групповое исследование с 2 группами лечения.

Эффективными мерами были Единая шкала неврологического инсульта, индекс Бартель и синдром короткого теста. Продолжительность исследования составляла 21 день для каждого пациента.

Из 100 рандомизированных пациентов в общей сложности 96 (96%) завершили исследование.

Результаты. В целом, статистически значимые групповые эффекты не наблюдались на основе однократных средних сравнений при индивидуальных посещениях. Можно было показать, что лечение геморрагического инсульта с церебролизином безопасно и хорошо переносится.

Вывод: при изменениях UNSS, BI и SST от базового уровня до 21 дня групповые различия не являются статистически значимыми; однако использование церебролизина при геморрагическом инсульте безопасно и хорошо переносится, а исследования с большим размером выборки могут служить статистическим свидетельством эффективности Церебролизина у пациентов с геморрагическим инсультом.

Инсульт является основной причиной смертности и инвалидности, и каждый год он несет ответственность за около пяти миллионов смертей [1]. Эпидемиологические данные показывают, что наиболее распространенными причинами смертности в Европе являются только сердечные расстройства и рак.

Драматическое воздействие инсульта на отдельных лиц, семьи и ресурсы здравоохранения усиливается из-за долговременного и часто изнурительного характера его последствий для психических и физических функций и его сильной склонности к повторению. Таким образом, геморрагический инсульт составляет приблизительно 13% всех случаев инсульта.

Однако, более подробно изучая эпидемиологию инсульта, показатели ишемического и геморрагического инсульта выше на востоке, чем в Западной Европе, Северной Америке или Австралии [2], [3]. Частота инсульта, особенно кровоизлияния, особенно высока в Восточной Азии. В этой области мира инсульт является главной причиной смерти.

Приблизительно 27% инсультов были вторичными по отношению к кровоизлиянию. В Восточной Азии относительная доля геморрагического инсульта выше, чем в других частях мира [4]. Смертность у пациентов с геморрагическим инсультом примерно в четыре раза выше, чем у пациентов с ишемическим инсультом [5], [6]. Только 38% пациентов с геморрагическим инсультом выживают после первого года [7].

Управление пациентами с геморрагическим инсультом, как правило, ограничивается поддержкой или эвакуацией гематомы, хотя эффективность хирургического удаления является переменной и противоречивой [8], [9], [10].

Поэтому срочно необходима необходимость безопасного и эффективного лечения пациентов с геморрагическим инсультом.

Был большой интерес к лекарствам, которые потенциально защищают нейроны от последствий ишемии, таких как антагонисты рецепторов NMDA, антитела к молекулам адгезии, акцепторы свободных радикалов, ганглиозиды и ингибиторы апоптоза.

Поощрение результатов происходит из исследований в области культуры клеток и моделей инсульта in vivo после лечения церебролизином. Доклинический профиль и результаты предыдущих клинических испытаний дают обоснование для оценки влияния лечения церебролизином у пациентов с острым ишемическим инсультом и острым кровоизлиянием в мозг.

Церебролизин представляет собой пептидный препарат, продуцируемый головным мозгом, продуцируемый стандартизированным ферментативным расщеплением белков головного мозга без липидов и состоящий из низкомолекулярных пептидов и свободных аминокислот.

Он использовался в ряде европейских и азиатских стран по различным показаниям, на протяжении многих лет, но только с редкими и доброкачественными побочными эффектами. Церебролизин демонстрирует перспективность лечения пациентов с острым ишемическим инсультом.

Влияние церебролизина можно объяснить его нейропротективным [11] и нейротрофическим действием [12], [13].

Данные предыдущих исследований указывают на последовательную тенденцию в пользу церебролизина как лечения у пациентов, страдающих ишемическим инсультом [14], [15], [16], [17].

Первое экспериментальное исследование показало, что Церебролизин можно безопасно использовать в случаях геморрагического инсульта с потенциально благоприятным клиническим исходом [18].

Основной целью этого исследования было оценить безопасность и клиническую эффективность 10-дневного курса терапии при ежедневном введении Церебролизина (50 мл Ⅳ в день).

Дизайн, используемый в этом исследовании, выполнил все методологические требования, чтобы доказать безопасность нового лечения. Исследование проводилось как проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное групповое исследование с 2 группами лечения.

С точки зрения этических соображений лечение всех пациентов соответствовало рекомендациям относительно стандартного лечения кровоизлияния в мозг. Для зарегистрированных пациентов были запланированы четыре ознакомительных визита. Пациентов проверяли на ввод в исследование в течение 24 ч с момента начала инсульта.

Затем подходящие пациенты были рандомизированы в одну из двух групп лечения и получили базовую оценку результатов оценки эффективности (посещение 1, день 1). Сразу после скрининга и базовой оценки пациенты получили первый i.v. вливание исследуемого препарата. Одна группа получала 50 мл церебролизина (n = 51) в другой группе 50 мл плацебо (n = 49) в течение 10 последовательных дней.

Дополнительные визиты по безопасности и клинической эффективности были запланированы на 4-й день (посещение 2), 10-й день (посещение 3, конец активного лечения) и на 21-й день (посещение 4).

Исследование проводилось в университетской клинике Бухарест, кафедра неврологии. Все данные пациентов были собраны в одном учебном центре.

Исследование проводилось в соответствии с руководящими принципами ICH-GCP и декларацией Хельсинки, и протокол был одобрен национальным и местным комитетом по этике учебного участка.

Все пациенты и / или их родственники подписали форму информированного согласия до участия в клиническом исследовании. Пациенты были набраны в период с декабря 2003 года по апрель 2007 года.

Пациент должен был находиться между 40 и 85 годами (оба включительно) с диагнозом первого геморрагического инсульта в базальных ганглиях. Первоначальное лечение пробным лечением должно вводиться между 6 и 24 часами после появления симптомов.

Пациенты должны были быть исключены, если бы в течение первых нескольких часов после инсульта (например, пациентов, перенесших ТИА) была полная ремиссия симптомов, или если ишемический инсульт или геморрагический инсульт произошли в областях мозга, отличных от базальных ганглиев, включая наличие кровь в желудочки).

Кроме того, исключение было необходимо, если у пациента была неконтролируемая гипертония (выше 200/100 мм рт.ст.), острый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, умеренная или тяжелая деменция до инсульта, кома или ступор, сопровождающаяся тяжелыми заболеваниями (рак и т. Д.

), История инсульта или других неврологических расстройств, которые ухудшают оценку.

Другими критериями исключения были беременность или пациенты в период лактации, пациенты, участвующие в других клинических испытаниях, пациенты с хроническими заболеваниями печени или почечными нарушениями / нарушения функции почек с креатинином сыворотки выше 1,5 мг / дл.

Пациенты не были включены, если он / она или его родственники отказались участвовать в клиническом испытании.

Испытание проводилось у пациентов, страдающих первым геморрагическим инсультом в базальных ганглиях. Диагноз геморрагического инсульта был подтвержден томоденситометрией (TDM). В исследовании было рандомизировано 100 пациентов, и 96 пациентов (96%) завершили исследование.

49 пациентов получили плацебо и 51 пациент Церебролизин, из которых было 62% мужчин и 28% женщин с возрастом в возрасте 65 лет. Эффективными мерами были Единая шкала неврологического инсульта, индекс Бартель и синдром короткого теста. Продолжительность этого испытания для каждого пациента составляла 21 день.

В день включения (посещение 1) каждый субъект получил базовую оценку. Оценки и TDM повторялись в дни 10 и 21. [Рисунок 1]

Церебролизин 50 мл или плацебо вводили один раз в день в течение 10 дней путем вливания в периферическую вену.

Изучаемый препарат был предоставлен EBEWE Pharma и упакован в ампульные флаконы, содержащие 100 мл готовых к употреблению инфузионных растворов, содержащих 50 мл церебролизина и 50 мл нормального физиологического раствора (0,9% NaCl).

Вливание плацебо состояло из 100 мл нормального физиологического раствора (0,9 NaCl). Оба, активные и контрольные лекарства были упакованы в 100 мл ампульных флаконов и были неотличимы по внешнему виду.

Пациенты, которые соответствовали всем критериям включения, были назначены одной из групп лечения в соотношении 1: 1 в соответствии с кодом рандомизации, созданным компьютерным программным обеспечением (EBEWE Pharma, Unterach, Austria).

Исследователи и весь персонал исследования были слепыми относительно назначения случайного кода до тех пор, пока статистический анализ не был доработан. Следователям был предоставлен запечатанный конверт с информацией о фактическом лечении каждого пациента.

Дозировка церебролизина в этом исследовании была выбрана в соответствии с клиническим опытом и была близка к диапазону доз, используемых в предыдущих клинических испытаниях [19], [20].

Неблагоприятные события (AE) и лабораторные анализы (химия крови, гематология и анализ мочи) были оценены для появления аномальных лабораторных результатов или изменений в клинических лабораторных тестах и ​​серьезности. Кроме того, для определения безопасности церебролизина были оценены изменения жизненных признаков и общих физических и неврологических исследований.

Оценки AE были оценены исследователем как умеренные, умеренные или тяжелые. Связь с исследуемым препаратом также оценивалась исследователем. Оценка проводилась в ослепленных условиях. Жизненно важные признаки пациента измерялись во время всех визитов, и были сделаны записи о любых неблагоприятных событиях. Кроме того, была выполнена ЭКГ.

TDM проводили в посещениях 1 и 3 для определения объема инфаркта.

Также использовался поисковый подход к данным эффективности. Были проведены сопоставления между группами на исходном уровне для подтверждения правильной рандомизации. Это определяется как не превышающий номинальный двухсторонний уровень статистической значимости 10%.

При каждом посещении, при статистической значимости на номинальном двухстороннем 5% уровне, проводились У-тесты Wilcoxon Mann Whitney.

На том же уровне существует подходящий метод для приемлемого баланса между жесткими подтверждающими целями и соображениями мощности и чувствительности в контексте доступных размеров выборки.

Анализ одностороннего анализа дисперсии в качестве контроля был представлен как дополнительный инструмент проверки. Этот инструмент валидации имеет важное значение для обеспечения удовлетворительного контроля качества методологии H-теста и U-теста на основе дискретных данных, поскольку все эти клинические оценки.

Сравнение двух групп по фоновым и демографическим характеристикам оценивалось с использованием описательной статистики и соответствующих параметрических и непараметрических тестов. Поскольку это было исследовательское исследование, расчет размера выборки не проводился. Размер выборки был выбран в соответствии с опытом предыдущих клинических исследований с использованием церебролизина.

Все статистические анализы основаны на наблюдаемом наборе данных случаев, и никакого вменения (например, последнего наблюдения, перенесенного вперед и т. Д.) Не проводилось.

Статистический анализ проводился Neumann и Team, Вена, Австрия, с использованием проприетарного статистического программного обеспечения.

Это программное обеспечение было проверено и проверено в соответствии с действующими инструкциями.

Изменения с базового уровня (посещение 1) до 21 дня (посещение 4) использовались для оценки эффективности Единого неврологического шкалы инсульта (UNSS), индекса Barthel (BI) и синдрома короткого теста (SST). Измерения эффективности проводились при посещениях 1, 2, 3 и 4.

Посещение 2 было выполнено на 4-й день после Baseline. Посещение 3 было выполнено в конце лечения на 10-й день, посещение 4-го дня 21-го.

100 пациентов были рандомизированы на две группы лечения. 51 были выделены группе Церебролизина и 49 — контрольной группе. Эти 100 пациентов составили население ITT.

Из этих пациентов 96 закончили исследование, 48 — в группе Церебролизина и 46 — в контрольной группе. Причинами отмены были 1 неблагоприятное событие (кожная сыпь) в группе плацебо, 2 случая смерти в каждой группе и 1 случай отмены согласия в группе церебролизина.

Не было очевидных различий между группами лечения в отношении причины окончания исследования.

Исходная демографическая картина пациентов представлена ​​в таблице 1. Никаких существенных групповых различий демографических характеристик не наблюдалось на исходном уровне.

Неоднородности в исходных переменных представлены в таблице 2, а сравнение параметров эффективности на исходном уровне приведено в таблице 3.

Пациенты в группе плацебо имели несколько лучший результат в индексе Бартел в начале исследования.

Демографические данные

Следующие переменные отображали некоторые статистически значимые неоднородности на номинальном уровне 5% при базовом посещении:

Неоднородности при исходных переменных

Частота сердечных сокращений и дыхание, а также некоторые другие базовые показатели, показанные в таблице 2, были значительно различны в обеих группах в начале исследования.

Диагностические параметры, а также тяжесть заболевания были сопоставимы во всех группах лечения.

Кроме того, не было выявлено каких-либо существенных различий между группами в демографических параметрах, лабораторных оценках, физических обследованиях и истории болезни пациентов.

Параметры эффективности на исходном уровне

Данные томоденситометрии на исходном уровне

Со статистической точки зрения две исследовательские терапевтические группы не показывали каких-либо признаков некоторых статистически значимых групповых эффектов при номинальном значении 5% значимости и, следовательно, все несоответствия, которые наблюдались, скорее всего, были связаны с ошибкой выборки.

Результаты SST на исходном уровне были сопоставимы при начальном посещении. Средний результат для пациентов с церебролизином (n = 51) составил 21,725 ​​± 6,65 по сравнению с 20,429 ± 7,40 для пациентов, получавших плацебо (n = 49).

Результаты UNSS на исходном уровне также не выявили существенных различий на исходном уровне. Пациенты, получавшие Церебролизин, имели средний показатель UNSS 38,725 ± 16,80 по сравнению с 37,583 ± 21,06 у пациентов, получавших плацебо.

BI на исходном уровне показали следующие средние результаты: 23,431 ± 16,51 у пациентов, получавших Церебролизин и 28,469 ± 21,07 у пациентов, получавших плацебо.

Данные томоденситометрии, которые были рассчитаны в послеоперационном анализе, не выявили существенных различий между двумя группами в начале исследования, причем 14,29 ± 11,76 см3 в активной группе и 11,61 ± 9,25 см3 в контрольной группы.

Эффективность оценивали с использованием теста короткого синдрома, шкалы унифицированного неврологического инсульта и индекса Бартеля.

Когнитивные изменения оценивались с использованием SST. Изменение SST от базовой линии до 21 дня (посещение 4) составило 6,83 ± 6,71 и 4,39 ± 5,56 в группе церебролизина и плацебо, соответственно.

Изменение общей оценки SST с течением времени

Неврологический дефицит оценивался с помощью UNSS. Изменение общей оценки UNSS от базовой линии до 21 дня (визит 4) составило 22,44 ± 12,83 в церебролизине и 23,98 ± 13,04 в группе плацебо.

Изменение оценки UNSS с течением времени

BI использовался для оценки эффективности основных видов повседневной жизни. Со временем оценка ББ в группе Церебролизина изменилась на 27,81 ± 20,29, а в контрольной группе — на 29,67 ± 15,03.

Изменение показателя ВБ с течением времени

В целом, статистически значимых групповых эффектов не наблюдалось на основе однократных средних сравнений между отдельными посещениями.

Ни одно из сопоставлений между терапевтическими группами не показало статистически значимых групповых эффектов на уровне номинала 5%, а также при оценке изменений также после анализа с учетом ковариации, скорректированного по базовой линии.

В post hoc-анализе рассчитывали уменьшение объема кровоизлияния.

Изменение волюметрии кровоизлияния с течением времени (в см3)

Изменение волюметрии кровоизлияния с течением времени

Хотя размер геморрагии был немного больше на 1-й день в группе Cerebrolysin, уменьшение объема было немного лучше на 10-й день, но заметно лучше на 21-й день. Более быстрое снижение размера кровоизлияния может способствовать более быстрому выздоровлению у пациентов с геморрагический инсульт.

Анализ параметров безопасности показал, что лечение церебролизином до 50 мл в день не увеличивает частоту возникновения нежелательных явлений лечения по сравнению с лечением плацебо.

Анализ лабораторных параметров, жизненно важных показателей и ЭКГ-обследований не предоставил никаких доказательств токсического действия церебролизина на конкретные вещества.

Лечение Церебролизином с дозами до 50 мл безопасно и хорошо переносится.

Наиболее распространенным побочным эффектом было выявление инфекции мочевыводящих путей с 13 (25,5%) и 14 (28,6%) в группе Церебролизина и группой плацебо, соответственно. За этим последовала повышенная температура тела с 10 (19,6%) и 8 (16,3%) проявлениями в группе церебролизина и плацебо, соответственно.

Запор произошел в 5 случаях (9,8%) группы Церебролизина и 9 случаях (18,4%) группы плацебо. Высокое кровяное давление было зарегистрировано у 6 (11,8) и 5 ​​(10,2) пациентов группы церебролизина и плацебо, соответственно.

Гипернатриемия и гипокалиемия наблюдались у 6 (11,8%) пациентов группы Церебролизина, но только у 2 (4,1%) пациентов в группе плацебо наблюдалась гипокалиемия. Гипернатриемии не сообщалось в группе плацебо. Все остальные отдельные события происходили менее 6 раз во всех исследовательских группах.

В противном случае не было никакой разницы между группами лечения в том, что касается случаев отдельных неблагоприятных событий и наблюдаемых нежелательных явлений, не указывало на какой-либо токсический эффект, связанный с токсином Церебролизина.

В общей сложности у 5 (5% из 100) пациентов наблюдалось по крайней мере одно серьезное неблагоприятное событие. Это включало 3 (3%) и 2 (2%) пациентов, получавших плацебо и церебролизин, соответственно. В целом, частота САЭ была сопоставимой в двух исследовательских группах.

Только один пациент (пациент 144) прекратил исследование из-за AE (аллергическая кожная сыпь). Исследовательский препарат был прекращен после введения после прекращения ципрофлоксацина не улучшал аллергическую реакцию.

Среди всех случаев больной, получающим церебролизин, не имел серьезных побочных эффектов, которые, вероятно, были связаны с лечением.

У одного пациента, получавшего плацебо, наблюдалась аллергическая кожная реакция, которая определялась как возможно связанная с исследуемым препаратом.

Поскольку аллергическая реакция не прекращалась после прекращения приема ципрофлоксацина, исследуемый препарат также прекращался, и это событие считалось возможным связать с исследуемым препаратом.

При всех других неблагоприятных событиях исследователи не имели причинно-следственной связи с исследуемым препаратом. В соответствии с этим суждением можно разумно предположить, что ни один из случаев не был вызван Cerebrolysin или Placebo.

Ни одно из событий не сообщалось неоднократно, и они встречались одинаково часто в обеих группах лечения. Нет никаких признаков каких-либо специфических для вещества эффектов Церебролизина.

В целом, количество SAE было очень низким, учитывая указание на использование в этом исследовании. Ни у одного из пациентов не было смертельного САЭ.

Причиной может быть тот факт, что пациенты с очень серьезными симптомами были исключены из исследования.

Поэтому результаты безопасности были хорошими как в обеих группах, так и в первичной конечной точке, безопасность церебролизина при геморрагическом инсульте может быть доказана.

В изменениях UNSS, BI и SST от базового уровня до 21 дня различия между группами не были статистически значимыми; однако использование церебролизина при геморрагическом инсульте безопасно и хорошо переносится, а исследования с большим размером выборки могут служить статистическим свидетельством эффективности церебролизина у пациентов с геморрагическим инсультом.

Дальнейшая оптимизация дозировки может привести к дальнейшему улучшению терапии церебролизином.

Анализ параметров безопасности показал, что лечение церебролизином до 50 мл в день не увеличивало заболеваемость побочными явлениями, возникающими при лечении, по сравнению с лечением плацебо. Анализ лабораторных параметров, жизненно важных показателей и ЭКГ-обследований не предоставил никаких доказательств токсического действия церебролизина на конкретные вещества.

Лечение Церебролизином с дозами до 50 мл безопасно и хорошо переносится.

Заявление о безопасности, по-видимому, важно для будущих, более масштабных исследований Ⅳ из-за того, что данные исследования являются доказательством того, что профиль безопасности церебролизина при однородном наборе сопутствующих лекарств и заболеваний в целом очень хорошо.

Дальнейшие исследования с большим числом пациентов, по-видимому, имеют хорошие шансы расширить результаты этого исследования и испытать положительные результаты в эффективности Церебролизина у пациентов с геморрагическим инсультом. Поэтому пациенты с тяжелыми симптомами должны быть включены в дальнейшие исследования, чтобы доказать положительный эффект церебсолизина.

Источник: http://rupubmed.com/insult/25572

Место Церебролизина в реабилитации после ишемического инсульта

V- 1 .3. ЦЕРЕБРОЛИЗИН И ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Острые нарушения мозгового кровообращения нередко заканчиваются летально или полной потерей трудоспособности. Своевременное начало комплексных лечебно-профилактических мероприятий существенно улучшает течение заболевания и минимизирует утраченные функции.

В рамках симпозиума, организованного при поддержке компании «Эвер Нейро Фарма», обсуждались актуальные возможности применения препарата Церебролизин в остром периоде ишемического инсульта и периоде восстановления после инсульта на фоне реабилитационных мероприятий.

 

Профессор Д.Ф. Мурешану

Профессор, д.м.н. А.А. Белкин

Новые возможности восстановления моторной функции у пациентов после инсульта

Степень восстановления утраченных функций после мозгового инсульта зависит от своевременной комплексной реабилитации. По мнению профессора Дафина Ф. МУРЕШАНУ (Dafin F.

MURESANU, Румыния), комплексный подход должен включать конкретные терапевтические схемы с доказанной эффективностью и методы реабилитации, сфокусированные на восстановлении нарушенных неврологических функций с учетом индивидуальных потребностей пациентов.

Реализация такого подхода невозможна без целого ряда специалистов (невролога, логопеда, физиотерапевта, психолога и т.д.).

Участие организованной междисциплинарной команды в ранней реабилитации пациентов с инсультом закреплено в руководстве Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) и Американской ассоциации по изучению инсультов (American Stroke Association) 2016 г. (уровень доказательности IA)1.

Фактическая интенсивность и начало реабилитации в острой фазе влияют на постинсультный функциональный исход. Сложилось мнение о пользе интенсивной и ранней реабилитации.

Однако результаты австралийского крупномасштабного рандомизированного исследования AVERT показали, что у пациентов с острым инсультом очень ранняя и более интенсивная программа реабилитации ассоциировалась с более низкой вероятностью достижения благоприятных результатов через три месяца по сравнению с обычным лечением2. Поэтому главным критерием начала реабилитации, по словам профессора Д. Мурешану, должно стать достижение пациентом биологической стабильности.

Далее докладчик рассмотрел возможности усовершенствования подхода к терапии ишемического инсульта с позиции нейропротекции. Он разделил нейропротекторы на три категории3.

Первую категорию представляют так называемые супрессивные препараты, которые направлены на погашение очага ишемической полутени, или пенумбры. К сожалению, клинические исследования не продемонстрировали их эффективность, поэтому супрессивный подход не оправдан.

Ко второй категории относятся мономодальные плейотропные препараты, стимулирующие нейропластичность через определенное время после острой фазы инсульта. Из этих препаратов только флуоксетин подтвердил эффективность в клинических исследованиях.

Третью категорию составляют препараты, способные модулировать эндогенные процессы в головном мозге, – мультимодальные препараты, которые обладают нейротрофическим эффектом. Ярким представителем этой группы является Церебролизин.

Церебролизин состоит из низкомолекулярных пептидов и свободных аминокислот, его получают с помощью стандартизированного ферментативного расщепления обезжиренных белков головного мозга свиней.

Пептиды, содержащиеся в Церебролизине, представляют собой фрагменты ряда нейротрофических факторов головного мозга (цилиарного нейротрофического фактора, глиального нейротрофического фактора, инсулинового фактора роста 1 и 2).

Указанные нейротрофические факторы проявляют нейропротективное и нейрорегенераторное действие в нервной ткани (усиливают нейропластичность и стимулируют нейрогенез), что характерно также и для Церебролизина.

«На сегодняшний день Церебролизин – единственный мультимодальный препарат, разрешенный к применению в Европе и одобренный для клинического исследования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration). Собственный 25-летний опыт применения Церебролизина у порядка 30 тыс. пациентов подтверждает эффективность, высокий профиль безопасности и хорошую переносимость препарата», – отметил профессор Д. Мурешану.

В клинических исследованиях была показана эффективность Церебролизина в лечении ишемического инсульта как в остром, так и в восстановительном периоде.

Первым международным многоцентровым контролируемым двойным слепым рандомизированным исследованием безопасности и эффективности нейротрофических препаратов естественного происхождения стало исследование CASTA4.

В нем оценивались клиническая эффективность и безопасность десятидневного курса лечения препаратом Церебролизин (30 мл/сут внутривенно) по сравнению с плацебо.

Наилучшие результаты лечения были получены в подгруппе пациентов в наиболее тяжелом состоянии, которое оценивалось в более чем 12 баллов по Шкале оценки тяжести инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS).

Так, разница в скорости восстановления неврологического дефицита к 90-му дню равнялась 3 баллам (-1,8 балла в группе плацебо против -4,8 балла в группе Церебролизина). Летальность к 100-му дню составила 10,5% в группе Церебролизина и 20,2% в группе плацебо (р < 0,05).

В исследовании W. Lang и соавт. Церебролизин назначался в качестве вспомогательной терапии в дополнение к внутривенному введению рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (30 мл/сут, курс лечения – десять дней)5. На фоне комбинированной терапии наблюдалось выраженное раннее улучшение.

Профессор Д. Мурешану стоял во главе рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого многоцентрового исследования CARS, которое было сфокусировано на раннем восстановлении моторной функции верхних конечностей6.

В исследовании приняли участие 208 пациентов, рандомизированные на две сопоставимые группы: в группе 1 (n = 104) через 24–72 часа после развития инсульта вводили Церебролизин в дозе 30 мл/сут в течение 21 дня инфузионно в течение 20 минут, в группе 2 (n = 104) – плацебо.

В этом исследовании была реализована новая терапевтическая концепция: фармакотерапия у всех пациентов сочеталась с 21-дневной реабилитационной программой, которая начиналась в пределах 48–72 часов после развития инсульта.

Первичным критерием эффективности была оценка по Шкале функционирования верхней конечности (Action Research Arm Test – ARAT) на 90-й день. Тест ARAT позволяет комплексно и достоверно оценить восстановление моторной функции верхней конечности по возможности брать различные по размеру, весу и форме предметы.

Как отметил профессор Д. Мурешану, синергия фармакологического подхода и реабилитационных мероприятий дала положительный результат. Значительное превосходство применения Церебролизина по сравнению с плацебо отмечалось уже на 14-й день лечения.

Анализ первичного критерия эффективности в группе, получавшей Церебролизин, показал увеличение среднего балла по шкале ARAT на 90-й день с 10,1 ± 15,9 до 40,7 ± 20,2, а в группе плацебо – с 10,7 ± 16,5 до 26,5 ± 21,0.

Средние абсолютные значения баллов по шкале ARAT на 90-й день после инсульта составили в группе Церебролизина – 30,7 ± 19,9 (32,0; 36,5), в группе плацебо – 15,9 ± 16,8 (11,0; 22,0).

Существенные различия между двумя группами были выявлены и при изучении вторичных критериев эффективности. Благоприятная оценка функционального восстановления по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 1 (отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности) была зафиксирована у 42,3% пациентов в группе Церебролизина и только у 14,9% в группе плацебо.

Аналогичные результаты были получены и в отношении оценки по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 2 (легкое нарушение жизнедеятельности). Превосходство препарата Церебролизин наблюдалось по шести из 12 критериев эффективности, включая оценку по шкале ARAT, NIHSS, индексу Бартел, опроснику SF-36 (физический компонент), Гериатрической шкале депрессии.

Безопасность терапии оценивалась на основании нежелательных явлений, основных показателей состояния организма и результатов лабораторных исследований. Развитие минимум одного нежелательного явления было зарегистрировано у 69,2% больных в группе Церебролизина и у 71,2% пациентов в группе плацебо. Большинство нежелательных явлений были легкой степени тяжести.

Результаты исследования CARS демонстрируют возможность раннего начала двойной интервенции, включающей реабилитационные мероприятия и долгосрочное применение Церебролизина.

Положительные результаты такого подхода были подтверждены метаанализом исследований CARS-1 и CARS-27.

Таким образом, полученные данные доказывают благоприятное влияние Церебролизина на функциональность и общие результаты ранней реабилитации пациентов после инсульта.

«Использование препаратов с мультимодальным действием с соответствующей корректировкой дозы и длительностью применения в сочетании с реабилитационной программой представляется весьма перспективным», – констатировал профессор Д. Мурешану, завершая выступление.

Фармакомодуляция нейропластичности в реабилитации

Острая церебральная недостаточность – полиэтиологичный, но монопатогенетичный процесс, то есть независимо от причины развивающийся по единому механизму. По словам Андрея Августовича БЕЛКИНА, д.м.н.

, профессора кафедры нервных болезней и анестезиологии-реаниматологии Уральского государственного медицинского университета, директора Института мозга, при достаточной эффективности саногенетических механизмов, усиленных адекватной терапией, пациент пройдет всю цепь синдромологической эволюции острой церебральной недостаточности и достигнет выздоровления. В случае обрыва цепи наступит летальный исход или сформируется стойкий остаточный дефект. Саногенетическая траектория острой церебральной недостаточности включает период спонтанного восстановления, который возможно использовать для реализации реабилитационного потенциала.

Церебральная протекция – система эволюционно сформированных и генетически предопределенных саногенетических систем, которая прерывает или замедляет последовательность вредных биохимических или молекулярных событий, способных вызвать необратимый некроз клеток.

Соответственно, нейрорепарация – тоже эволюционно обусловленный и генетически предопределенный процесс восстановления функционального состояния нервной системы в пределах реабилитационного потенциала, основанный на нейропластичности.

Модуляция представляет собой внешнее воздействие на процесс нейропротекции и нейрорепарации в ходе острой церебральной недостаточности, изменяющее его течение.

Различают быструю и медленную нейропластичность. В основе быстрой нейропластичности лежит каскад механизмов, суть которых сводится к возможности оптимизировать энергетический баланс в зоне повреждения.

Перфузионно-метаболический дистресс в зоне церебрального повреждения – это дефицит энергии, из-за которого нейрон не может восстановить электрическую исходную активность, что ведет к формированию острой церебральной недостаточности.

Без реперфузии ишемический очаг, как правило, перерастает в инфаркт вещества мозга с некрозом клеток.

Приходится бороться за зону ишемического поражения обратимого характера, или пенумбру, где находится популяция нейронов в состоянии деполяризации, которым необходимо помочь восстановить заряд. Быстрая нейропластичность ассоциируется с уменьшением отека и восстановлением кровообращения в зоне пенумбры.

Временной отрезок быстрой нейропластичности не бесконечен, после него наступает время медленной нейропластичности, когда включаются все возможные механизмы нейрональной реорганизации.

Среди них – привлечение функционально похожих путей взамен утраченных при повреждении, синаптогенез, активизация функционально «немых» межсинаптических связей, переключение функций (речевой центр в правом полушарии после гемикраниэктомии).

Профессор А.А. Белкин кратко охарактеризовал наиболее эффективные методы исследования нейропластичности.

Так, например, функциональная магнитно-резонансная томография покоя позволяет оценить функциональную коннективность и структурную целостность моторных центров.

Ее важное отличие от функциональной магнитно-резонансной томографии – отсутствие активных заданий и воздействий, предъявляемых пациенту.

Трактография (диффузионная тензорная магнитно-резонансная томография) дает возможность обнаружить структурные связи между отделами головного мозга, нейропластичность белого вещества.

Транскраниальная магнитная стимуляция способствует точечной стимуляции моторных центров, которые приводят к изолированному возбуждению очень небольшой зоны и соответствующему моторному ответу. Это единственный способ получить ответ от моторных центров или их возбудить. Чувствительность транскраниальной магнитной стимуляции выше чувствительности трактографии (96 против 88%).

При навигационном магнитном картировании, используя виртуальный фантом мозга пациента, полученный при магнитно-резонансной томографии, направленно стимулируются целевые зоны.

Если стимуляция оказывается эффективной (получен двигательный ответ), это регистрируется в форме адекватного миографического ответа и реального движения.

Совокупность эффективных точек стимуляции образует зону коркового моторного центра для соответствующей двигательной функции.

Принципиальное отличие транскраниальной магнитной стимуляции от магнитного картирования состоит в том, что транскраниальная магнитная стимуляция выявляет неактивные моторные (потенциальные) центры, а не только функционально активные.

Стимулируя разные точки в головном мозге, можно получить зоны, которые потенциально могут стать моторным центром.

«Если сохранены кортикулярные связи и есть моторный центр, стимуляция которого подкреплена моторными ответами, значит, нельзя отказывать пациенту в шансе на восстановление двигательных функций», – уточнил профессор А.А. Белкин.

Таким образом, нейропластичность можно увидеть у отдельно взятого пациента, а это значит, что можно объективизировать и попытку терапевтического воздействия, ориентированную на нейропластичность.

Это продемонстрировано в ряде клинических исследований, в которых эффективность Церебролизина в терапии больных, перенесших ишемический инсульт, была подтверждена с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии покоя и навигационной магнитной стимуляции.

Базовая терапия острой церебральной недостаточности носит симптоматический и превентивный характер и в основном определяется тяжестью основного синдрома. Перфузионно-метаболическое сопряжение составляет суть интенсивной терапии острейшего периода. Возможна ли фармакомодуляция быстрой нейропластичности? Пока эффективность терапевтических методик клинически не подтверждена.

Своевременная и адекватная реабилитация – способ поднять траекторию саногенеза и модулировать медленную нейропластичность. Слишком раннее стимулирование спровоцирует дезадаптивный эффект, что и было продемонстрировано в исследовании AVERT2.

Если говорить о методах реабилитации как о технологии модуляции нейрорепарации, то, согласно последним метаанализам, преимущество сохраняется за магнитной стимуляцией. Ей несколько уступают фармакологические агенты, электромиостимуляция и кинезитерапия.

Что касается фармакологической модуляции нейрорепарации, то особый интерес представляет использование Церебролизина в качестве модулирующего компонента восстанавливаемого моторного процесса. Препарат обладает органоспецифическим мультимодальным действием в отношении головного мозга.

В последнее время фокус применения препарата в рамках концепции мультимодальной терапии инсульта сместился в сторону фармакологического лечения в сочетании с реабилитационными мероприятиями. Эффективность такого подхода была подтверждена результатами исследований CARS6 и ECOMPASS8.

Как ранее отметил профессор Д. Мурешану, в исследовании CARS Церебролизин продемонстрировал эффективность и безопасность в качестве средства обеспечения реабилитации двигательной функции верхних конечностей.

Клиническое исследование ECOMPASS с участием 70 больных полушарным/субполушарным ишемическим инсультом показало, что комбинированное лечение (Церобролизин + реабилитационные мероприятия) в остром-подостром периоде инсульта статистически достоверно способствует восстановлению моторных функций у пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями. При этом отличия по динамике улучшения относительно исходного уровня наблюдались уже к первому месяцу лечения. «Эти результаты подвигли нас на проведение собственного исследования», – сообщил профессор А.А. Белкин.

В исследование включались мужчины и женщины в возрасте 45–75 лет с подтвержденным (по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга) диагнозом острого ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии (тяжесть инсульта от 5 до 24 баллов по шкале NIHSS) и гемипарезом с преимущественным поражением верхней конечности. Время от начала заболевания – не более 72 часов.

Первичной конечной точкой исследования выбрана динамика оценки функции кисти по результатам теста для руки Френчай (Frenchay Arm Test) при сравнении данных на визите 5 и 0 в основной (Церебролизин в сочетании со стандартной терапией) и контрольной группе.

Вторичные конечные точки включали динамику оценки функции кисти по результатам теста для руки Френчай, неврологического состояния по шкале NIHSS и шкале Рэнкина, изменения индекса Бартел, уменьшения инфаркта головного мозга по данным 3D-магнитно-резонансной томографии, топологии двигательных центров кистей в коре обоих полушарий по результатам навигационной транскраниальной магнитной стимуляции головного мозга (Navigated Brain Stimulation – NBS).

В настоящее время проанализированы данные по десяти пациентам.

Так, разница средних оценок по тесту Френчай на визите 5 между группами Церебролизина и плацебо составила 1 балл (нижняя граница одностороннего 95%-ного доверительного интервала 3,776, р = 0,813), превосходство не доказано.

По шкале NIHSS, модифицированной шкале Рэнкина и индексу Бартел – различий нет.

Однако были получены различия при оценке порога моторного ответа по результатам NBS: порог ответа в группе Церебролизина статистически был ниже такового в группе плацебо (30 против 45,5 соответственно). Были установлены различия и при оценке латентности моторного ответа по результатам NBS на визите 4: медиана латентности ответа в группе Церебролизина была статистически значимо выше таковой в группе плацебо (24 против 21,65 соответственно).

Окончательные результаты исследования, по словам профессора А.А. Белкина, будут подведены через два года.

Заключение

Церебролизин – уникальный препарат, созданный на основе нейропептидов, сходных по структуре с определенными нейрорегуляторными факторами организма человека. Нейротрофические эффекты Церебролизина лежат в основе нейропротекции и нейрорегенерации. Кроме того, Церебролизин обладает плейотропным и мультимодальным действием.

Представленные экспертами результаты исследований продемонстрировали эффективность и безопасность препарата Церебролизин как в остром периоде ишемического инсульта, так и в периоде восстановления на фоне проведения реабилитационных мероприятий. Эффективная комбинация Церебролизина и реабилитационной программы способствовала значимому улучшению функциональных возможностей пациентов.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инсульт, ишемия, реабилитация, Церебролизин

Источник: https://umedp.ru/articles/mesto_tserebrolizina_v_reabilitatsii_posle_ishemicheskogo_insulta.html

V- 1 .3. ЦЕРЕБРОЛИЗИН И ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

V- 1 .3. ЦЕРЕБРОЛИЗИН И ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Ишемический инсульт представляет наиболее тяжелую форму ишемической патологии головного мозга и служит одной из главных причин стойкой картины нетрудоспособности населения.

Первые месяцы заболевания оказываются особенно значимыми для формирования остаточного неврологического дефекта, уровня его функциональной компенсации и адаптации больного к этим явлениям.

На 3-4 неделях ишемического инсульта на первое место выходят репаративные процессы в мозге, что указывает на особую целесообразность применения в этот период нейротрофической терапии, способствующей восстановлению высших психических функций и социально-бытовой реабилитации больных (А.Б.Гехт, 2002).

Исследования двух последних десятилетий позволили определить ряд базисных посылок, важных для нейропротективной терапии ишемического инсульта. По выражению В.И.

Скворцовой, речь идет о “предуготовленности вещества мозга к формированию очагового повреждения, отсроченности необратимых изменений от момента острого нарушения мозгового кровообращения и появления первых симптомов заболевания”.

Важным является установление факта, что в период первых часов “удара” центральный “точечный” инфаркт окружен ишемизированной, но живой тканью, зоной, так называемой пенумбры (“полутени”), в которой в значительной степени еще сохраняется энергетический метаболизм и наличествуют лишь функциональные, но не структурные изменения нейрональной ткани. “Область ишемической полутени может быть спасена восстановлением адекватной перфузии ткани мозга и применением нейропротективных средств.

Именно пенумбра является главной мишенью терапии инсульта в первые часы и дни заболевания”

(В.И.Скворцова, 2004).

Эти представления соответствуют современному пониманию патохимических механизмов развития инфаркта мозга на фоне фокальной ишемии. Последовательность развивающихся процессов включает: (а) энергетический дефицит в клетках мозга, занимающий первые минуты и первую половину суток заболевания; (б) глутаматное отравление клеток (экзайтотоксичность),

резкое увеличение уровня Са++ в нейронах пораженных участков и лактатный ацидоз

(максимальное развитие к концу первых суток и вплоть до 3-7 дней заболевания); (в) окислительный стресс, развивающийся к 4-му часу и максимальный в период 1-3 сутки; (г) дисбаланс цитокинов, ведущий к развитию локальных воспалительных процессов и, соответственно, клеточно-органных нарушений (от 3-го часа до 7-х суток ишемии мозга).

Соответственно этой динамике строится терапевтическая стратегия в остром и последующем периодах ишемического инсульта:

· Реперфузионная терапия (антикоагулянты, тромболитики) – от первых минут до 3-6-го часов заболевания.

· Первичная нейропротекция (антагонисты глутамата и Са++) – вплоть до 6-7 суток.

· Вторичная нейропротекция, использующая ингибиторы провоспалительных цитокинов и адгезивных молекул, антиоксиданты и ингибиторы окислительного стресса. Важной частью этого периода лечения является применение нейротрофической терапии – от первых часов развития случая до 7-го, 10-го и последующих дней восстановительной фазы.

· Стадия усиления репаративных процессов, когда используются препараты гамма- аминомасляной кислоты и нейротрофическая терапия: от начала вторых суток заболевания и в течение недель и месяцев (в повторных курсах).

Терапевтические свойства ЦР, как эффективного нейротрофического препарата, были использованы при лечении ишемического инсульта.

В клинических исследованиях, проведенных в разные годы в Австрии, Германии, России, Венгрии, Польше и других странах, приняло участие более одной тысячи больных.

Ряд этих работ включал рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые клинические испытания, выполняемые в соответствии с требованиями надлежащей клинической практики (GCP).

Первичный опыт терапии ишемического инсульта предусматривал применение с 5-7 дней заболевания суточных доз ЦР 1-2 мл. В 80-90-х годах тактика лечения была усилена введением суточных доз ЦР более 5-10 мл/сутки, назначаемых в пределах «терапевтического окна» (2-6 часы от начала заболевания).

Первые полновесные клинические публикации относятся к 1994 году, в которых описывается опыт изучения эффектов ЦР в остром и реабилитационном периодах полушарного ишемического инсульта (Е.И.Гусев и др. 1994).

В исследование было включено 60 пациентов с острым ишемическим инсультом, половина из которых получала ЦР на ранней стадии заболевания в дневной дозе от 10 до 30 мл в течение 20 дней. Вторая группа была контрольной.

Исследования неврологического статуса и церебральных функций свидетельствовали о

положительном эффекте ЦР по сравнению с контрольной группой больных. Наиболее эффективной оказалась терапия церебролизином умеренных форм ишемического поражения мозга с преимущественным восстановлением моторной функции.

Подробный анализ тактики и эффективности лечения ЦР-ном ишемического инсульта приведен в публикации Koppi & Barolin (1996), сопоставлявших результативность метаболической и нейротрофической терапии.

Сравнивалась контрольная группа из 318 пациентов с ишемическим инсультом, которым проводилась гемодилюционная терапия, и 100 больных с ишемическим инсультом, получавших в дополнение к такой же терапии ЦР в дозе 50 мл/сутки в течение трех недель.

В этом исследовании были отдельно проанализированы случаи инсульта в бассейне средней мозговой артерии и других видов локализации поражения мозга. Как показал сравнительный анализ, в группе ЦР получены достоверно позитивные результаты, выражавшиеся в следующем.

· Улучшение общего состояния пациентов, которое проявлялось в расширении социальных контактов, независимости от посторонней помощи и повышении уровня интеллектуальных возможностей.

· Отмечались значительные различия исходов в зависимости от лево- и правосторонней локализации церебрального поражения.

В первом случае у пациентов, получавших ЦР, улучшение касалось преимущественно глобальных характеристик (общей двигательной активности и независимости от посторонней помощи); во втором – восстанавливались также локальные церебральные функции (движения в конечностях, речь и прием пищи, выделительные функции).

При раннем назначении препарата и его дополнительное применение к другой специальной терапии инсульта достигался более эффективный результат.

Терапевтический эффект ЦР определяется:

(а) позитивным действием препарата на зону ишемического поражения мозга за счет сохранения нейронов, еще не подверженных необратимому процессу гибели;

(б) поддержанием статуса других клеток мозга, которые, образуя клеточный пул, способны взять на себя функции нейронов пораженной зоны. Эти выводы (Koppi & Barolin, 1996), справедливые в своей сущности, однако, представленные в общей форме, были конкретизированы в современных экспериментальных исследованиях (см. раздел Y-3).

В открытом исследовании D.Volc et al. (1998) терапевтическую активность ЦР изучали у 331 больного с ишемическим инсультом. Исследование проводили в условиях реальной клинической практики; ежедневно пациенты получали 30 мл ЦР в виде в/в инфузий в течение 16 суток.

Степень нарушения функций оценивали по Канадской неврологической шкале (CNS) и общему клиническому впечатлению (CGI). В результате лечения ЦР-ном у значительной части пациентов (от 19 до 52%%) выявилось статистически значимое улучшение; терапия была более успешной у лиц молодого возраста и при нетяжелых формах инсульта.

Препарат в целом очень хорошо переносился больными.

Выразительные результаты были получены в многоцентровом, плацебо-контролируемом испытании канадской группы G.Ladurner (2001). ЦР назначался в качестве дополнительной терапии больным с острым ишемическим инсультом, развившимся в бассейне средней мозговой артерии.

Пациенты были рандомизированы в группы плацебо (68 человек) и ЦР (78 человек). Препарат назначался в/венно, в дозе 50 мл/сутки в течение 21 дня. Помимо того, в обеих группах больные получали ацетилсалициловую кислоту (50 мг/сутки, перорально) и пентоксифиллин (300 мг/сутки, внутривенно).

В среднем лечение начиналось в первые 13 часов после появления симптомов поражения. Клинические характеристики определяли в течение всего срока терапии и через три месяца по завершении, используя показатели CNS, индекса Бартеля и общего клинического впечатления.

Результаты показали статистически значимое улучшение показателя CNS; у больных, которым ЦР начинали вводить в первые 6 часов заболевания, отмечалось также улучшение показателей CGI. Статистически значимое улучшение показателя Бартеля было характерным для пациентов с правосторонним инсультом.

Повторное обследование лиц через три месяца после выписки из клиники выявило, однако, нивелирование показателей абсолютного улучшения, зафиксированных на момент проспективной оценки.

Анализ динамики неврологических показателей позволил сделать вывод, что наибольший терапевтический эффект ЦР имеет место в первые трое суток назначения ЦР, что свидетельствует о нейропротективной активности препарата. Последующее продолжительное улучшение, регистрируемое на 7, 14 и 21 дни терапии ЦР, определялись, по-видимому, его нейротрофическими свойствами.

Особую тактику применения ЦР при полушарном ишемическом инсульте использовали В.С.Виленский и соавт. (2000).

ЦР вводили в двух режимах: однократно эндолюмбально в дозе 5 мл, в первые 12 часов после развития инсульта, и в/венно по 10 мл.

В первом случае отмечалась более высокая эффективность терапии и улучшение функционального восстановления больных по сравнению с плацебо и с результатами лечения только в/в вливаниями ЦР.

Сравнение оптимальной и высокой доз ЦР было проведено в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании В.И.Скворцовой и сотрудников (2002). 24 больным в период острого полушарного ишемического инсульта ЦР вводили на протяжении первых 10 дней заболевания в дозах 10 и 50 мл/сутки.

Критериями включения в исследование являлись: клинический диагноз первого в жизни полушарного ишемического инсульта, начало терапии в первые 12 часов, возраст 40-85 лет. Из исследования исключали больных с тяжелой соматической патологией в стадии декомпенсации, а также с АД выше 200 мм рт.ст. и острым инфарктом миокарда.

Несмотря на небольшое число больных, присутствовавших в исследовании с ЦР, работа представляет интерес использованием томографического анализа очаговых изменений мозга при наблюдении в острый и реабилитационный периоды на протяжении 30 дней.

Среди других точек исследования были: оценка регресса неврологического дефицита по шкале NIH, степень функционального восстановления по шкале Бартела, объем очаговых изменений ткани мозга, оцениваемых по специальной морфометрической программе на основе Т2- взвешенного изображения, мощность и локализация очагов дельта-, тета-, альфа- активности ЭЭГ, оцениваемые по программе трехмерной локализации с наложением на срезы МРТ в реальном времени.

Общий анализ подтвердил высокую эффективность ЦР в сравнении с плацебо в острой стадии инсульта. Наблюдалась опережающая динамика регресса неврологических нарушений по шкале NIH и функциональное восстановление индекса Бартеля, которые развивались с 6-10 суток лечения и вплоть до 30-го дня исследования.

Эти положительные эффекты были более выражены в группе больных, получавших ЦР в дозе 50 мл в сутки, нежели в группе пациентов, получавших ЦР в дозе 10 мл.

Ранее назначение препарата (в течение первых 6 часов от развития инсульта) имело значительные преимущества и как итог – более достоверный клинический эффект, который выражался в сокращении зоны инфаркта мозга и нормализации функционального состояния.

Влияние ЦР на уровень электрической активности мозга у 38 больных с ишемическим инсультом было рассмотрено в исследовании А.Б.Гехт (2002). Особенностью этой работы явилось раздельное рассмотрение пациентов с право- и левополушарными поражениями мозга.

При правополушарной патологии ЦР в дозе 10 мл/сутки вызывал увеличение мощности ответа ЭЭГ в дельта- диапазоне (статистически достоверное) и тета-диапазоне (статистическая тенденция) в височно-затылочных отведениях обоих полушарий.

Подобная ЭЭГ-динамика, традиционно рассматриваемая как неблагоприятная, сопровождалась, тем не менее, улучшением клинических и нейрофизиологических показателей, что могло свидетельствовать об особой форме перестройки биоэлектрической активности мозга вследствие нейротрофического действия ЦР. При левополушарном инсульте регистрировалась лишь тенденция к уменьшению бета-активности ЭЭГ.

При использовании дозы ЦР 20 мл во всех клинических группах обнаруживалась тенденция к нормализации биоэлектрической активности. У пациентов с тяжелым инсультом отмечено увеличение альфа- индекса преимущественно в пораженном полушарии; аналогичные изменения ЭЭГ характерны для среднетяжелого ишемического инсульта с признаками положительной динамики альфа-активности.

Это явление оказывалось ведущим у пациентов с ишемическим инсультом с ограниченными последствиями вкупе с признаками относительной стабильности параметров всех частотных диапазонов. У лиц с ишемическим инсультом в правом полушарии имело место небольшое увеличение мощности тета- активности ЭЭГ и некоторое возрастание альфа- активности в пораженном полушарии.

При левополушарном инсульте прослеживалась тенденция к нивелированию межполушарной асимметрии по альфа- активности электроэнцефалограммы. Все эти данные сопровождались улучшением характеристик неврологического и нейрофизиологического анализа (стимулируемая активность срединного нерва запястья руки), обусловленных терапией церебролизином.

Приведенные материалы позволяют выделить ряд положений, характерных для терапии ЦР-ном ишемического инсульта различных форм поражения мозга.

(а) Неизменно отмечается высокая терапевтическая эффективность ЦР, подтверждаемая в большом перечне клинических, неврологических, морфотомо- графических и электроэнцефалографических параметров. Положительный эффект наблюдается в динамике достаточно длительного периода наблюдения пациентов.

(б) Существенным для оценки терапевтической эффективности ЦР по отдельным показателям является тяжесть ишемического поражения мозга и локализация поражения. (в) Апробированные дозы в/венного (капельного) применения ЦР составляют диапазон от 10 до 50 мл/сутки. Анализ показывает, что для данной патологии лучшие результаты достигаются применением высоких доз ЦР (до 50 мл), хотя опыт

использования такой тактики еще недостаточен.

(д) Практически во всех исследованиях отмечается отсутствие побочных реакций на ЦР. Клиническая безопасность препарата при лечении ишемического инсульта в острой и реабилитационной фазах характеризуется как весьма высокая.

Таким образом, если лечение ЦР-ном острого ишемического инсульта начинается своевременно, то есть в сроки, не выходящие за рамки «окна терапевтических возможностей», то это способствует улучшению переживания нейронов в зоне ишемической полутени, окружающей область инфаркта мозга.

Известно, что в пределах этой зоны нейроны в течение некоторого периода времени остаются жизнеспособными, хотя их функциональные возможности резко ограничены. Возникающие в этих нейронах структурные изменения являются потенциально обратимыми.

Однако со временем, без соответствующего терапевтического вмешательства, направленного на защиту нейронов, в этой зоне развивается процесс их отсроченной гибели, которая реализуется, по- видимому, по механизму апоптоза.

Такое развитие событий приводит к увеличению области инфаркта мозга и ее «расползанию» на зону ишемической полутени, вызывая таким образом дальнейшее увеличение размеров очага необратимого повреждения головного мозга.

В результате терапии ЦР-ном удается добиться ограничения размеров очага повреждения мозга. С клинической точки зрения это означает, что в острой фазе ишемического инсульта нейропротективное действие ЦР приводит к уменьшению степени выраженности неврологического дефицита больного и улучшению его функционального статуса.

Сочетанный нейропротективный и нейротрофический эффект ЦР обеспечивает переживание нейронов в условиях продолжающегося воздействия повреждающих факторов. Проведение курса терапии ЦР на ранней стадии реабилитации создает оптимальные условиях для восстановления нарушенных функций у больных, перенесших ишемический инсульт.

Мета-анализ результатов клинических испытаний последних лет достоверно свидетельствует о том, что Церебролизин является эффективным средством дополнительной терапии такой распространенной формы сосудистой патологии головного мозга, как острый ишемический инсульт в бассейне СМА.

Источник: https://stydopedia.ru/1x3e0a.html

Medic-studio
Добавить комментарий