Воспалительные миофибробластные опухоли: представляют весьма многообразную группу необычных псевдоопухолевых

Местно-распространенная воспалительная миофибробластическая опухоль желудка

Воспалительные миофибробластные опухоли: представляют весьма многообразную группу необычных псевдоопухолевых

«Воспалительные миофибробластические опухоли» (ВМО) (inflammatory myofibroblastic tumor) – это термин, используемый для характеристики очень редких, преимущественно доброкачественных, мезенхимальных новообразований разнообразной локализации, чаще выявляемых в легких, но описанных в последние годы практически в любых структурах человеческого организма [1, 2, 6].

ВМО была впервые описана в печени G. Pack и H. Baker в 1953 г. [21]. Ранее при описании этого гистотипа опухоли чаще применялся термин «воспалительная псевдоопухоль» (inflammatory pseudotumor) [17, 25]. Среди интраабдоминальных локализаций ВМО чаще всего выявляют в печени, затем в желудке, кишечнике и селезенке [25].

Большинство научных публикаций, посвященных ВМО желудка (ВМОЖ), представлены описанием единичных клинических наблюдений [3, 11, 13, 15-17, 24] либо небольших серий наблюдений [7, 27], а у взрослых на момент данной публикации в англоязычной литературе доступны сведения не более чем о полутора десятках случаев первичных ВМОЖ [3, 13, 15, 17, 20, 24, 26, 27].

При априорной гистологической доброкачественности были описаны случаи малигнизации, рецидива [4, 6, 11] и крайне редкого метастазирования ВМО [6, 15].

Низкая эффективность визуализационных методов дифференциальной диагностики и неэффективность неэксцизионных способов морфологической верификации способствуют высокой вероятности «недостаточно обоснованных» расширенных резекций [16, 20] и также объясняют отсутствие (за исключением Франции [19]) стандартов диагностики и лечения ВМОЖ.

В связи с редкостью заболевания приводим собственное клиническое наблюдение рецидивирующего желудочного кровотечения вследствие местно-распространенной ВМОЖ.

Больная А., 49 лет, 05.12.06 поступила в 1-е хирургическое отделение Республиканского онкологического диспансера Минздрава РСО-Алания с жалобами на общую слабость, периодическое появление кала черного цвета.

Из анамнеза: в течение последних 2 мес дважды находилась на стационарном лечении в Моздокской районной больнице по поводу эпизодов желудочно-кишечного кровотечения в виде дегтеобразного кала.

При поступлении состояние больной удовлетворительное, кожные покровы умеренно бледные, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 86 в 1 мин. АД 130/90 мм рт.ст. Живот не вздут, в акте дыхания участвует симметрично, визуально не деформирован.

При пальпации в эпигастральной области и левом подреберье определяется безболезненная, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, шаровидной формы опухоль диаметром 15 см. Дизурические явления отсутствуют.

При ректальном исследо­вании в ампуле опухоль не определяется, следы кала обычного цвета.

Общий анализ крови: Hb 93 г/л, эр. 3,7·1012/л, цв. пок. 0,9, л. 2,5·109/л. Другие лабораторные показатели в пределах нормы. При фиброэзофагогастродуоденоскопии была выявлена подслизистая опухоль задней стенки и большой кривизны тела желудка с язвой диаметром 1,0 см на вершине.

Биопсия была нерезультативной. Контрастная рентгеноскопия желудка: расположение обычное, по большой кривизне и задней стенке в пределах тела желудка выявлен дефект наполнения на протяжении 7 см, эвакуация не нарушена, пилорический отдел, луковица двенадцатиперстной кишки, ее петля без особенностей.

Заключение: опухоль желудка.

При компьютерной томографии установлено, что на серии аксиальных срезов на уровне ворот почек из левой боковой стенки желудка исходит массивное, объемное патологическое образование однородной, мягкотканной плотности (35-40 ед.

Н), размером 12×9×8 см, четко отграниченное от селезенки и хвоста поджелудочной железы (рис. 1 и далее на цв. вклейке).Рисунок 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости.

а – опухоль исходит из левой боковой стенки желудка; б – экстрагастральный компонент опухоли распространяется додзо-каудально. Заключение: лейомиома левой боковой стенки желудка, экзофитный рост.

На основании имеющихся результатов обследования был установлен предоперационный диагноз: лейомиосаркома желудка. Состояние после повторного желудочного кровотечения. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

14.12.06 больная оперирована. Выполнена верхнесрединная лапаротомия.

При ревизии: в области большой кривизны и задней стенки в пределах средней трети желудка имеется обширная, каменистой плотности опухоль, распространяющаяся по желудочно-ободочной связке на поперечную ободочную кишку без прорастания всей окружности кишки и достигающая корня брыжейки. Основной массив опухоли в максимальном диаметре составляет 18 см и представлен на ¾ объема экстрагастральным (внеорганным) компонентом. В связи с этим интраоперационная ситуация была расценена как саркома забрюшинного пространства с вовлечением в опухолевый процесс корня брыжейки поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связки и желудка, осложнившаяся массивным рецидивным желудочным кровотечением. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Отдаленных метастазов не выявлено.

Путем последовательной широкой мобилизации поперечной ободочной кишки, желудка в дистальном субтотальном объеме со связками произведена их комбинированная резекция с применением линейного степлера УО-60, лимфодиссекция DI.

Последовательно двухрядным узловым швом сформированы битерминально-толстокишечный анастомоз, терминолатерально впередиободочный (ввиду обширного дефекта брыжейки поперечной ободочной кишки) гастроеюноанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем.

Макропрепарат включает опухоль серо-розового цвета, шаровидной формы, максимальным диаметром 18 см, однородной, с участками мелкозернистой структуры, с четкими границами от интактных тканей желудка, с язвой на вершине слизистой, диаметром 1,0 см, глубиной 0,8 см.

Гистологическое исследование: воспалительная миофибробластическая опухоль (псевдоопухоль) желудка (рис. 2).Рисунок 2. Микрофотография ВМОЖ (окраска гематоксилином и эозином, ув. 200).

а – выраженная коллагенизация и очаговая инфильтрация с преобладанием лимфоцитов и плазмоцитов; б – пучковая пролиферация клеток с умеренной коллагенизацией и редкими лимфоцитарно-плазмоцитарными инфильтратами; в – край узла (справа) в пределах подслизистой основы, слева – слизистая оболочка; г – край узла с частично тромбированной веной в области язвенного дефекта желудка.

В регионарных лимфатических узлах метастазов опухоли не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная выписана из стационара на 12-е сутки после операции. Отдаленные результаты лечения прослежены на протяжении 6,5 года без проявлений рецидива заболевания.

Этиология ВМО до сих пор остается неизвестной [4, 6].

За последние два десятилетия достигнута конкретика в понимании сущности ВМО как промежуточных (редко метастазирующих) фибробластических/миофибробластических опухолей со своими морфофункциональными особенностями [1, 6, 10], структурно состоящих из пучков веретеновидных миофибробластов и очаговых пролифератов полиморфных воспалительных клеток (плазматических, лимфоцитов, макрофагов и эозинофильных гранулоцитов) [12, 13, 17, 24], иммунопозитивных к виментину, к гладкомышечному актину (SMA), очагово – к анапластической лимфомной киназе (ALK) и десмину; иммунонегативных к панцитокератину, S-100, CD21, CD34, CD35, CD68, CD117, Ki 67, p53 [4, 17, 27], с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией в заинтересованных лимфатических узлах [13].

Среди отличий желудочных от других ВМО отмечают отсутствие клеточной атипии или некроза. Митотическая активность ВМОЖ слабая: 1-2 митоза в каждом поле зрения [3, 13, 24].

Макроскопически опухоль поражает все слои стенки желудка, при больших размерах имеет тенденцию к распространению на связки желудка [24] и далее на пищевод, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, селезенку, печень, большой сальник и забрюшинные структуры, имитируя диагностические признаки злокачественной опухоли [15, 16, 24], что создает трудности дифференцировки.

Клинико-лабораторные проявления первичных ВМОЖ не патогномоничны: это диспепсические явления, боли в животе, лихорадка, потеря в массе, пальпируемая опухоль в брюшной полости, желудочное кровотечение, лабораторные признаки воспалительного процесса, гипергаммаглобулинемия, анемия, тромбоцитоз, ускоренная СОЭ [3, 13, 24, 27], гемоперитонеум [24].

Инструментальная диагностика.

При трансабдоминальном ультрасонографическом исследовании чаще выявляется гипо­эхогенная, четко отграниченная опухоль в эпигастральной области по срединной линии, расположенная кпереди от аорты, интактная по отношению к крупным сосудистым структурам [3, 16, 17, 24, 26, 27]. В среднем размеры опухоли варьируют от 3 до 8 см, но могут достигать 12 см в наибольшем измерении [3, 13, 15, 27].

В первоначальной диагностике ВМО, как и других неэпителиальных опухолей желудка, имеет важное значение эндоскопическое и особенно эндосонографическое исследование (ЭУЗИ) с тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсией [4, 18, 26], позволяющее дифференцировать интрагастральную подслизистую опухоль и давление на желудок извне, определить глубину локализации образования в слоях желудка, обеспечить контроль при тонкоигольной аспирационной биопсии, а также дать морфологическую оценку злокачественного потенциала опухоли [11, 22]. При ЭУЗИ такие опухоли обычно дифференцируются как овальные гипоэхогенные массы, исходящие из разрушенного мышечного слоя желудка [3, 26], что не позволяет дифференцировать их от других подслизистых поражений желудка, прежде всего гастроинтестинальных стромальных опухолей как чаще встречающихся [22]. При рентгеновской компьютерной томографии опухоль представлена массой однородной либо гетерогенной структуры различного диапазона плотности [24].

Дифференцировать ВМОЖ следует прежде всего с гастроинтестинальной стромальной опухолью, полипом, опухолью мышечной оболочки (лейомиомой, лейомиосаркомой), шванномой и саркомой [23, 24].

Дифференциация между агрессивными и неагрессивными формами ВМО остается нерешенной задачей.

Окончательная диагностика должна базироваться на результатах иммуногистохимического исследования биоптатов [3, 6, 13, 15, 17, 23, 26, 27].

Лечение. Несмотря на структурную доброкачественность ВМО, практика свидетельствует о частой тенденции к инвазивному росту и местным рецидивам. В большинстве наблюдений невозможно ответить на вопрос, вероятен рецидив либо его вероятность низка.

В связи с этим расширенное хирургическое удаление является наиболее оправданным методом лечения ВМОЖ [3, 4, 7].

Если таковое невыполнимо, следует проводить симптоматическую терапию, а при прогрессировании заболевания либо его симптомов использовать более агрессивные методы – лучевую или химиотерапию [4, 19].

Паллиативное лечение либо симптоматические операции оправданы при осложненном течении ВМОЖ в виде геморрагического либо обструктивного синдрома, когда радикальные, в первую очередь мультиорганные резекции непереносимы из-за тяжести соматического статуса.

В отдельных наблюдениях при ВМО других локализаций эффективно применяли высокодозную кортикостероидную терапию, лучевую терапию, химиотерапию (циклоспорин, метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид) [4], в том числе в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) [14, 28], изолированную НПВП-терапию [8, 29], таргетную терапию (infliximab) [9].

Вероятность рецидива и метастазов ВМО пря­мо коррелирует с размером опухоли и ALK-реактив­ностью [5, 6]. В случае нерадикальности резекции ВМОЖ локальные рецидивы выявляются в течение года в 15-37% наблюдений [11, 15]. Повторное оперативное вмешательство позволяет рассчитывать на выздоровление [27].

Таким образом, у взрослых воспалительная миофибробластическая опухоль желудка является чрезвычайно редкой мезенхимальной опухолью.

Дифференциальная диагностика такой опухоли сложна, обширна, зависит от клинико-морфологических особенностей конкретной опухоли, объема диагностического комплекса, качества забора биоптата.

Основная трудность лечения заключается в выборе адекватного объема резекции и непредсказуемом течении послеоперационного периода, так как до сих пор нет достоверных и убедительных клинических, гистологических или генетических критериев прогнозирования рецидива или метастазов.

Авторы представляют весьма интересное в теоретическом, практическом и методологическом отношении клиническое наблюдение редкого заболевания, крайне трудного для клинической и морфологической диагностики.

К сожалению, в статье не приведены убедительные морфологические доказательства того, что опухоль действительно имеет строение воспалительной миофибробластической.

Кроме стандартной окраски гематоксилином и эозином, материал не подвергался иммуногистохимическому исследованию.

В статье отсутствуют данные литературы об основном виде заболевания, требующем дифференциальной диагностики с воспалительной миофибробластической опухолью, – псевдотуморозном варианте IgG4-связанной склерозирующей болезни желудка.

В описании морфологических и молекулярно-биологических особенностей опухоли, приведенные в разделе «Обсуждение», хотелось бы понять, какой именно тип клеток (миофибробласты или клетки воспалительного инфильтрата) экспрессируют винментин, ALK, десмин.

В то же время прекрасно выполненная операция большого объема и хороший ее результат в отдаленные сроки заслуживают внимания и профессионального уважения.

Редколлегия

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2014/4/030023-12072014410

Редкие опухоли легких

Воспалительные миофибробластные опухоли: представляют весьма многообразную группу необычных псевдоопухолевых

⇐ Предыдущая50515253545556575859Следующая ⇒

ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ПСЕВДООПУХОЛЬ (воспалительная миофибробластная опухоль): это редкое заболевание, представленное различным числом воспалительных клеток, пенистых макрофагов и фибробластов. Клеточный инфильтрат обычно ограничен легочной паренхимой, хотя плевра тоже может быть вовлечена. В 5% случаев псевдоопухоль вторгается в соседние органы, такие как пищевод, средостение, грудная стенка, диафрагма, перикард.

Воспалительная миофибробластная псевдоопухоль рассматривается как воспалительный (неопухолевый) процесс. Однако, генетические исследования показывают, что некоторые случаи могут представлять собой представить истинные новообразования. У одной трети пациентов можно выявить в анамнезе указания на перенесенную легочную инфекцию.

Патология

Это одиночные, хорошо очерченные опухоли. Средний размер составляет 4 см. Фактически могут присутствовать любые воспалительные клетки, включая лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, гигантские клетки, тучные клетки и эозинофилы.

Воспалительная псевдоопухоль вызывает нарушение гистоархитектуры легкого. Микроскопически выявляются два главных типа строения – фиброгистиоцитарный (рис. 12-87) и гранулематозный с обилием плазматических клеток (в зависимости от преобладающего компонента).

В некоторых случаях выявляется ксантоматозная структура за счет скопления пенистых макрофагов.

Клиническая картина

Большинство пациентов моложе 40 лет, хотя воспалительная псевдоопухоль может встретиться в любом возрасте и является одной из самых распространенных опухолей у детей. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно. Большинство воспалительных псевдоопухолей излечивается хирургически. Рецидив наступает в 5% случаев.

Рис. 12-87. Воспалительная псевдоопухоль. На микрофотографии видны пересекающиеся веретеновидные клетки с рассеянными лимфоцитами и макрофагами.

ЛЕГОЧНАЯ ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА: Это редкие сосудистые саркомы от низкой до умеренной степени дифференцировки. Большинство пациентов – молодые лица, из них 80% составляют женщины. Заболевание имеет тенденцию течь индолентно, а в половине случаев – бессимптомно.

Патология

У большинства пациентов первоначально выявляется картина диссеминированного заболевания легких. Гистологически опухоль состоит из узелков овальной формы. Узелки представлены центральной склерозированной гипоцелюллярной зоной и периферической клеточной зоной.

Опухоль растет внутри альвеолярных пространств (рис. 12-88). Опухолевые клетки имеют крупную цитоплазму, часто с внутрицитоплазматическим сосудистым просветом, который может содержать эритроциты. Межклеточная строма состоит из богатого эозинофильного матрикса.

Опухолевые клетки экспрессируют сосудистые маркеры, такие как VIII фактор. Эпителиоидные гемангиоэндотелиомы с аналогичной гистологической структурой могут обнаруживаться в легких, печени, костях и мягких тканях.

Легочная эпителиоидная гемангиоэндотелиома имеет вариабельное клиническое течение со средней продолжительностью жизни 5 лет.

Рис. 12-88. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Опухоль растет в пределах альвеолярных пространств.

КАРЦИНОСАРКОМА: Это опухоль легкого смешанного строения, имеющая и признаки рака, и признаки саркомы. В большинстве случаев эпителиальный компонент представлен плоскоклеточным раком.

Саркоматозный компонент обычно представлен веретеновидными клетками, но также может иметь строение остесаркомы, хондросаркомы и рабдомиосаркомы. Метастазы могут содержать оба гистологических компонента. Лечение карциносаркомы хирургическое.

Прогноз плохой, средняя продолжительность жизни составляет 9 – 12 месяцев.

ЛЕГОЧНАЯ БЛАСТОМА: Эта злокачественная опухоль напоминает эмбриональное легкое. Она содержит железистый компонент, представленный трубочками, построенными из низкодифференцированных цилиндрических клеток без секреции слизи.

Строма опухоли состоит из веретеновидных клеток, напоминающих эмбриональную мезодерму. У легочной бластомы и карциносаркомы имеется много общих гистологических признаков.

Несмотря на эмбриональный вид легочная бластома чаще всего встречается у взрослых (средний возраст 35-43 года), большинство пациентов – курильщики сигарет. Для бифазных опухолей прогноз плохой и аналогичен раку легкого.

МУКОЭПИДЕРМОИДНЫЙ РАК И АДЕНОКИСТОЗНЫЙ РАК: Эти опухоли аналогичны новообразованиям слюнных желез. Они возникают из слизистых желез и обычно локализуются в просвете трахеи или проксимальных бронхов, вызывая симптомы обтурации. Аденокистозный рак трудно удалить полностью, кроме того, он часто метастазирует.

ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ САРКОМА: Это редкая соединительнотканная опухоль (рис. 12-89). Она может быть представлена любой саркомой: фибросаркомой, лейомиосаркомой, остесаркомой, рабдомиосаркомой, ангиосаркомой и неклассифицируемой саркомой.

Эта опухоль редко распознается при жизни. Клинически может наблюдаться легочная гипертензия.

Опухоль часто растет внутри просветов крупных артерий и может распространяться до периферических артерий, что сопровождается развитием инфарктов легочной паренхимы.

Рис. 12-89. Саркома легочной артерии. Полиповидная масса злокачественных веретеновидных клеток распространяется внутри артерии.

⇐ Предыдущая50515253545556575859Следующая ⇒

Дата добавления: 2015-05-06; просмотров: 2469 | Нарушение авторских прав

Рекомендуемый контект:

Похожая информация:

Поиск на сайте:

Источник: https://lektsii.org/1-11829.html

Псевдоопухоли

Воспалительные миофибробластные опухоли: представляют весьма многообразную группу необычных псевдоопухолевых

7 февраля 2011

По данным С. Д. Плетнева (1969), псевдоопухоли составили 9% доброкачественных новообразований легких.

Макроскопически псевдоопухоль — это узел округлой или овальной формы диаметром от 2 до 8—10 см. Поверхность узла иногда может быть бугристой.

От окружающей легочной ткани узел достаточно четко отграничен. На разрезе он имеет плотноватую, реже студенистую консистенцию.

Микроскопическая картина довольно пестрая и свидетельствует о воспалительно-грануляционной сущности образования.

Основу такой гранулемы составляют фибробласты и гистиоциты, встречаются плазматические клетки, лимфоциты, эозинофилы.

В центре могут наблюдаться очаги некроза, фиброза, кровоизлияния, отложения пигмента, участки хряща; сосудов обычно мало.

Одной из частых форм псевдоопухолей является и так называемая плазмоцитома легкого (Щукарева Н. К., 1959; Шейнис М. И., 1966; Квашнин Ю. К. и др., 1967; Voegt Н., 1938, и др.).

Она представляет собой не истинную опухоль в виде экстрамедуллярной миеломы, а воспалительно-грануляционное пролиферативное образование из крупных или полиморфных плазматических клеток, часто не инкапсулированное и разделенное перемычками из ателектазированной легочной ткани.

Иногда к доброкачественным опухолям легких относят даже артериовенозные аневризмы (Розенштраух Л. С., Рождественская А. И., 1968; Плетнев С. Д., 1969), в действительности являющиеся не опухолевыми, а врожденными, дизонтогенетическими заболеваниями легких (Стручков В. И., Григорян А. В., 1964; Рыжков Е. В., 1968).

Мы считаем, что в настоящее время с клинических позиций нельзя отказываться от понятия «доброкачественные опухоли легких». Наоборот, следует признать их существование как клинико-морфологической группы, довольно строго очерченной в границах и резко отличающейся от рака легкого или саркомы.

Несмотря на различие гистогенеза и гистологического строения, доброкачественные опухоли объединяют медленный рост на протяжении многих лет, отсутствие или скудность клинических симптомов до возникновения осложнений, а главное — относительная редкость озлокачествления.

Макроскопически доброкачественные опухоли легких обладают многими общими чертами. Обычно это округлые образования с ровной, гладкой поверхностью и экспансивным ростом.

Они четко отграничены от ткани легкого и часто имеют капсулу. Факт превращения доброкачественной опухоли в злокачественную устанавливают клиницист или патогистолог с учетом клинического течения заболевания, в частности темпа роста опухоли, способности к метастазированию и возникновению рецидивов.

«Доброкачественные опухоли легких»,
М.И.Перельман, Б.И.Ефимов, Ю.В.Бирюков

Различные классификации доброкачественных опухолей легких предлагали В. И. Колесов (1957), В. И. Стручков и А. В. Григорян (1964), С. Д. Плетнев (1969), Л. С. Розенштраух и А. Н. Рождественская (1968), N. Womack и Е. Gracham (1938), A. Liebow (1952), L. Hochberg и В. Schacter (1955), G. Holmes и L. Robbins (1955) , P. Galy и…

Не удовлетворяет и классификация, которую привели в 1975 г. W. Glenn, A. Liebow, G. Lindskog.

Согласно классификации этих авторов, все «обычно доброкачественные опухоли легких» делят на 3 группы: доброкачественные полиповидные интрабронхиальные опухоли, хондроаденомы («гамартомы») и паренхиматозные опухоли мезодермального происхождения. Наибольшее распространение до настоящего времени имеет старая классификация, которую предложили L. Hochberg и В. Schacter. Все…

С точки зрения анатомии важную роль играют два вопроса: откуда исходит опухоль и каково основное направление ее роста? Все доброкачественные опухоли легких разделены на центральные и периферические.

К центральным опухолям нами, как и большинством авторов, отнесены опухоли из главных, долевых и сегментарных бронхов.

Планы обследования больных, способы диагностики, показания к операциям и методы хирургического лечения…

Все доброкачественные опухоли легких в зависимости от их гистологического строения разделены на 4 гистологические группы: опухоли эпителиального происхождения (аденомы, папилломы); нейроэктодермальные опухоли (невриномы, нейрофибромы); опухоли мезодермального происхождения (фибромы, липомы, миомы, сосудистые, гистиоцитомы, ксантомы); дизэмбриогенетические опухоли (гамартомы, тератомы). Международная гистологическая классификация опухолей (ВОЗ, Женева, 1967) не позволяет детально классифицировать доброкачественные опухоли легких. Поэтому мы взяли за…

Клинический принцип предполагает дифференциацию тяжести клинического течения доброкачественных опухолей легких по степеням. При центральных опухолях основным критерием тяжести течения является степень нарушения бронхиальной проходимости.

Схема нарушения бронхиальной проходимости по Джексону Схема нарушения бронхиальной проходимости по Джексону: I степень. Частичная закупорка бронха; II степень.

На вдохе воздух проникает в легкое; на выдохе опухоль, как клапан, полностью…

Источник: https://www.medkursor.ru/biblioteka/dobrokachestvennye_opuholi_legkih/klassifikaciya_opuholey/11891.html

Medic-studio
Добавить комментарий