Возможные уровни перевязки магистральных артерий, не вызывающие

Коллатеральное кровообращение

Возможные уровни перевязки магистральных артерий, не вызывающие

Известно, что на своем пути магистральная артерия отдает многочисленные боковые ветви для кровоснабжения окружающих тканей, причем боковые ветви соседних регионов обычно связаны между собой анастомозами.

В случае перевязки магистральной артерии, кровь по боковым ветвям проксимального участка, где создается высокое давление, благодаря анастомозам будет перебрасываться в боковые ветви дистального отдела артерии, направляясь по ним ретроградно к основному стволу и далее уже в обычном направлении.

Так образуются обходные коллатеральные дуги, в которых различают: приводящее колено, соединительную ветвь и отводящее колено.

Приводящим коленом являются боковые ветви проксимального отдела артерии;

отводящим коленом – боковые ветви дистального отдела артерии;

соединительную ветвь составляют анастомозы между этими ветвями.

Для краткости коллатеральные дуги часто называют просто коллатералями.

Коллатерали бывают предсуществующие и вновьобразуемые.

Предсуществующие коллатерали – это крупные ветви, часто имеющие анатомические обозначения. Они включаются в коллатеральное кровообращение сразу же после перевязки основного ствола.

Вновьобразуемые коллатерали – это более мелкие ветви, обычно безымянные, обеспечивающие местный кровоток. Они включаются в коллатеральное кровообращение через 30-60 суток, т.к. для их раскрытия требуется немало времени.

На развитие коллатерального (окольного) кровообращения существенное влияние оказывает ряд анатомических и функциональных факторов.

К анатомическим факторам относятся: строение коллатеральных дуг, наличие мышечной ткани, уровень перевязки магистральной артерии.

Рассмотрим эти факторы более подробно.

· Строение коллатеральных дуг

Принято различать несколько типов коллатеральных дуг, в зависимости от величины угла, под которым отходят от магистрального ствола боковые ветви, образующие приводящее и отводящее колена.

Наиболее благоприятные условия создаются, когда приводящее колено отходит под острым углом, а отводящее – под тупым. Такое строение имеют коллатеральные дуги в области локтевого сустава. При перевязке плечевой артерии на этом уровне гангрен почти не бывает.

Все другие варианты строения коллатеральных дуг менее выгодны. Особенно жен не выгоден тип строения коллатеральных дуг в области коленного сустава, где приводящие ветви отходят от подколенной артерии под тупым углом, а отводящие – под острым.

Вот почему при перевязке подколенной артерии процент гангрен составляет внушительные цифры – 30-40 (иногда даже 70).

· Наличие мышечной массы

Этот анатомический фактор важен по двум причинам:

1. Расположенные здесь предсуществующие коллатерали функционально выгодны, т.к. привыкли к так называемой «игре сосудов» (нежели сосуды в соединительно-тканных образованиях);

2. Мышцы являются мощным источником вновьобразуемых коллатералей.

Важность этого анатомического фактора станет еще более очевидной, если рассмотреть сравнительные цифры гангрен нижних конечностей. Так, при ранении бедренной артерии сразу под пупартовой связкой перевязка ее дает обычно 25% гангрен. Если же ранение этой артерии сопровождается значительным повреждением мышц, опасность развития гангрены конечности резко возрастает, достигая 80% и выше.

· Уровни перевязки артерии

Они могут быть благоприятными для развития окольного кровообращения и неблагоприятными. Чтобы правильно ориентироваться в этом вопросе, хирург должен помимо четкого знания мест отхождения от магистральной артерии крупных ветвей, иметь отчетливое представление о путях развития окольного кровотока, т.е. знать топографию и выраженность коллатеральных дуг на любом уровне магистральной артерии.

Рассмотрим, для примера, верхнюю конечность: слайд 2 – 1,4% гангрен, слайд 3 – 5% гангрен. Таким образом, перевязку надо производить внутри наиболее выраженных коллатеральных дуг

К функциональным факторам, оказывающим влияние на развитие коллатералей, относятся: показатели АД; спазм коллатералей.

· Низкое АД при большой кровопотере не способствует достаточному коллатеральному кровообращению.

· Спазм колатералей является, к сожалению, спутником ранений сосудов, связанный с раздражением симпатических нервных волокон, расположенных в адвентиции сосудов.

Задачи хирурга при лигировании сосудов:

I. Учитывать анатомические факторы

Анатомические факторы можно улучшить, т.е. повлиять на углы отхождения боковых ветвей артерии с тем, чтобы создать благоприятный тип строения коллатеральных дуг. С этой целью при неполном повреждении артерии она должна быть пересечена полностью; обязательно надо пересекать артерию при перевязке ее на протяжении.

Экономно иссекать мышечную ткань при ПХО раны, т.к. мышечная масса – это основной источник как предсуществующих, так и вновьобразуемых коллатералей.

Учитывать уровни перевязки. Что здесь имеется в виду?

– Если у хирурга имеется возможность выбрать место перевязки артерии, то он должен это сделать сознательно с учетом топографии и выраженности коллатеральных дуг.

– Если уровень перевязки магистральной артерии неблагоприятен для развития коллатерального кровообращения, следует отказаться от лигатурного метода остановки кровотечения в пользу других методов.

II. Влиять на функциональные факторы

С целью повышения АД следует произвести переливание крови.

С целью улучшения кровоснабжения тканей конечности предложено введение 200 мл кроуи в периферическую культю поврежденной артерии (Лейфер, Огнев).

Введение 2% раствора новокаина в паравазальную клетчатку, способствующую снятию спазма коллатералей.

Обязательное пересечение артерии (или иссечение участка ее) также способствует снятию спазма коллатералей.

Иногда с целью снятия спазма коллатералей и расширения их просвета производят обезболивание (блокаду) или удаление симпатических ганглиев.

Согревание конечности (грелками) выше уровня перевязки и охлаждение ее (пузырями со льдом) – ниже.

Таково на сегодняшний день представление о коллатеральном кровообращении и методах влияния на улучшение его при лигировании артерий.

Однако, чтобы завершить рассматривание вопроса коллатерального кровообращения, следует познакомить вас еще с одним методом влияния на окольный кровоток, стоящим несколько особняком от методов изложенных ранее. Этот метод связан с теорией редуцированного кровообращения, разработанной и обоснованной экспериментально Оппелем (1906 – 14 гг.).

Источник: https://studopedia.info/2-1321.html

Огнестрельные переломы и взрывные повреждения конечностей. Часть 2 – Возможные уровни перевязки магистральных артерий

Возможные уровни перевязки магистральных артерий, не вызывающие

Лекции Травматология Огнестрельные переломы и взрывные повреждения конечностей. Часть 2 – Возможные уровни перевязки магистральных артерий

Page 14 of 21

Возможные уровни перевязки магистральных артерий

Возможные уровни перевязки магистральных артерий, не вызывающие острой ишемии конечностей.

Неблагоприятным уровнем перевязки артериальных стволов на верхней конечности является конечный отдел подмышечной артерии после отхождения подлопаточной артерии и начальный участок плечевой артерии до отхождения глубокой артерии плеча (2).

Перевязка подмышечной артерии выше уровня отхождения подлопаточной и плечевой (1), а также ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней коллатеральной локтевой артерии (4) являются безопасными и не сопровождаются развитием острой ишемии конечности.

Уровень перевязки плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча (3) допустим, но он менее безопасен, чем четвертый уровень. Изолированная перевязка любой другой магистральной артерии руки, как правило, не угрожает развитием декомпенсации кровообращения в дистальных отделах верхней конечности.

На нижней конечности выраженные ишемические расстройства наиболее вероятны при перевязках бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра (1) и подколенной артерии на всем ее протяжении (4).

Перевязка бедренной артерии у вершины бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра (2) и в средней трети сегмента (3) является безопасной и допустимой при ранениях артериального ствола.

Изолированная перевязка любой из магистральных артерий голени и стопы обычно не угрожает развитием тяжелых ишемических осложнений.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности в случае невозможности окончательного восстановления следует производить временное протезирование сосудов.

При компенсированной ишемии временное протезирова­ние сосудов противопоказано, поскольку применение это­го метода может сопровождаться осложнениями.

При на­личии во время операции признаков венозной гипертензии, что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерий, но и вен.

При временном протезирова­нии сосудов необходимо также выполнить подкожную фасциотомию дистального сегмента конечности и осуществить иммобилизацию. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 100-120 мм рт.ст. Вводят спазмолитики, дезагреганты, кровезаменители ре­ологического действия (реополиглюкин, реоглюман).

Методика временного протезирования сосудов для двухэтапного лечения:

1. Выделяют артерию, накладывают на нее сосудистые за­жимы (при их отсутствии резиновые турникеты), освобо­ждают концы артерии от избытка адвентиции, не иссекая и не выравнивая их.

{loadposition adsense_720_90}

2. Берут соответствующую диаметру поврежденного со­суда силиконовую или полихлорвиниловую трубку и отре­зают соответствующую ее часть.

Длину отрезка трубки ус­танавливают по величине дефекта артерии добавляя еще 3-4 см для введения в просвет артерии (примерно по 1-2 см в каждый конец).

Помещают трубку в физиологический ра­створ хлорида натрия с гепарином (на 200 мл раствора до­бавить 2 500 ЕД гепарина).

3. Убеждаются в проходимости дистального конца арте­рии и вводят в него временный протез, для чего необходимо растянуть стенки сосуда двумя тонкими зажимами. При затруднении введения не форсируют его (опасность отслойки внутренней оболочки!), а косо срезают конец протеза, что значительно облегчит его введение; фиксируют вре­менный протез в артерии двумя лигатурами.

4. После проверки ретроградного заполнения протеза кровью вновь накладывают зажим на артерию. На сам протез зажимы накладывать нельзя. Затем промывают временный протез физиологическим раствором с гепарином, вводят протез в центральный (проксимальный) конец артерии и фиксируют одной лигатурой.

Расслабляют зажимы сна­чала на периферическом, потом на центральном конце ар­терии, убеждаются в хорошем кровотоке по временному про­тезу. Накладывают вторую лигатуру на проксимальный конец артерии вокруг трубки, связывают внутренние лигатуры с обоих концов протеза между собой и выводят их в рану.

Над временным протезом ушивают мышцы редкими швами, кожу не зашивают.

5. В ходе повторного вмешательства временный протез иссекают вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза.

При использовании временного протезирования ране­ного после выведения из шока необходимо экстренно эва­куировать предпочтительно воздушным транспортом в специализированное отделение.

Специализированная медицинская помощь. Выделяют следующие группы раненых:

1) Раненые с временно остановленным или самостоя­тельно остановившимся первичным кровотечением, у которых сосуды не были восстановлены на этапе квалифицированной помощи.

2) Раненые с вторичным кровотечением.

3) Раненые с пульсирующими гематомами и аневризмами.

4) Раненые с омертвевшими конечностями.

5) Раненые с восстановленными или перевя­занными сосудами.

В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными протезами артерии, а также после неудачно­го восстановления или перевязки сосудов при явлениях нарастающей ишемии конечности.

Восстановительные опера­ции на кровеносных сосудах противопоказаны при общем тяжелом состоянии раненого, при развитии раневой инфек­ции, в периоде разгара лучевой болезни.

Раненых с аневриз­мами и артерио-венозными свищами при зажившей ране, с хронической артериальной и венозной недостаточностью направляют в сосудистые центры.

Операции по поводу повреждений сосудов могут быть про­ведены под общим и местным обезболиванием.

При ис­пользовании для предупреждения интраоперационного кровотечения эластического кровоостанавливающего жгу­та сосуды сразу обнажают широким типичным досту­пом независимо от хода раневого канала и тех разрезов, которые будут произведены для хирургической обработ­ки раны.

Если жгут не используется, обнажение артерии следует производить вначале выше раны. На артерию на­кладывают резиновый турникет. Таким же образом по­ступают с артерией дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажают на уровне ранения.

Восстановление сосуда осуществляют наложением бо­кового или циркулярного шва. Боковой шов целесообраз­но накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ра­нах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом.

Перед наложением сосудистого шва при огнестрель­ных ранениях иссекают только явно макроскопичес­ки поврежденные участки стенки артерии.

Необходимо также удалить избыток адвентиции с концов сшиваемо­го сосуда, чтобы при шве она не попала в просвет арте­рии, затем смочить концы сосуда гепарином.

При пло­хом кровотоке из периферического конца артерии просвет ее предварительно очищают от тромбов бал­лонным зондом.

Источник: http://voenobr.ru/uchmaterial/travma/195-ognestrelnper.html?start=13

Перевязка артерий

Возможные уровни перевязки магистральных артерий, не вызывающие

Возможны два типа операций: 1) перевязка артерии на протяжении и 2) перевязка артерии в ране. Перевязку артерии в ране производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях.

На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Например перед удалением верхней челюсти, во избежание массивного кровотечения предварительно перевязывают a. Carotis ext.

Перед ампутацией конечности перевязывают магистральный сосуд выше уровня ампутации. Перевязка артерии на протяжении показана так же при опасности эрозивного кровотечения, например в глубине гнойной раны. При перевязке артерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы.

При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при окольном – разрезы кожи проходят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии.

В соответствии с так называемыми законами Пирогова, описанными в его книге “Хирургическая анатомия артерий и фасций”, все магистральные артерии вместе с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища (1 закон) Стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы (2 закон) На разрезе влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи. Вершина влагалища фиксируется к кости “непосредственно или посредственно”, как писал Н. И. Пирогов (3 закон) Н. И. Пирогов обращает внимание на “белые полоски”, образованные на стыках сращения фасций, образующих сосудисто-нервные влагалища, по которым можно ориентироваться при подходе к артериальному стволу.

Опыт перевязок магистральных артерий, накопленный во время Второй мировой войны, позволил сделать ряд важных заключений, Одно из них состоит в том, что при ранении артерии следует немедленно попытаться восстановить непрерывность сосудистого русла.

Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом, или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил название “болезнь перевязанного сосуда”

Острая и хроническая закупорка (окклюзия) артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из основоположников патологической анатомии Р. Вихров: 1) повреждение стенки артерии (например руптура атеросклеротической бляшки); 2) нарушение свертываемости крови; 3) замедление кровотока.

Острая окклюзия магистральных сосудов чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца (более 50% случаев), при которых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии.

Известна типичная локализация “застревания” эмболов: чаще всего тромбы локализуются в бедренной артерии (34% случаев); в наружной подвздошной артерии (30%); в 14% эмболы локализуются в a. Poplitea и в 13,6% – в области бифуркации аорты.

На верхней конечности эмболия артерий наблюдается значительно реже: в зоне бифуркации a. Brachialis – в 9,1%, в стволе плечевой артерии – в 4,5%.

Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 часов от начала окклюзии во избежание ганрены конечности.

Техника операции состоит из следущих моментов: обнажение артерии в месте локализации эмбола, введение через разрез артерии (при этом она не кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которого извлекают эмбол и, убедившись в востановлении кровотока, производят ушивание разреза артерии.

Хроническая окклюзия артерий развивается, как правило, на почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы за счет пролиферации зоны атеросклеротического поражения. Сужение сосудов с ишемизацией зоны кровоснабжения наблюдается в разных артериях: коронарных, позвоночных, внутренних сонных, подвздошных, бедренных и т. д.

Это сопровождается соответствующими проявлениями: ИБС, церебропатиями, синдромом Лериша, перемежающейся хромотой и т. п. Отчетливые симптомы этих заболеваний возможны при уменьшении притока крови к соответствующим органам более 70 %.

При внезапно наступившем тромбозе в зоне локаизации атеросклеротической бляшки (обычно в стадии изъязвления) наступает острая окклюзия, приводящая к инфарктам, инсульт-тромбозам, гангрене нижних конечностей.

При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций: 1) чрезкожная ангиопластика, 2) тромбэнартериоэктомия (или интимтромбэктомия);
3) обходное шунтирование и 4) протезирование (или ангиопластика).

Чрезкожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация) заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2х-просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под контролем рентгена.

Тромбэндартериоэктомия заключается в оперативном удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими массами в зоне сужения артерии. Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов.

Из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно-адвентициального слоя и образованную таким образом трубку рассекают поперек.

Затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения.

Обходное шунтирование (байпас) имеет целью создать с помощью искусственного сосуда (протеза) или аутовены дополнительный путь для кровотока в обход имеющегося препятствия.

Протезирование сосуда или ангиопластика предусматривает замену пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканным или плетенным сосудом соответствующей формы и диаметра.

При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. Для создания шунта используют взятую с бедра больного v. Saphena magna. Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии дистальнее зоны окклюзии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/3_27544_perevyazka-arteriy.html

Перевязка артерии на протяжении (хирургия)

Возможные уровни перевязки магистральных артерий, не вызывающие

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

Перевязка артерии на протяжении (хирургия)

Показание. Когда в месте ранения остановка кровотече­ния не представляется возможной, производят перевязку сосуда на протяжении. Иногда сосуд перевязывается на протяжении для предотвращения возможного кровотечения при операции.

Техника операции. Перевязки сосудов проводятся, как правило, под местной анестезией.

Перевязываемый сосуд выделяется из окружающих тканей с помощью иглы Дешана, под него подводится шелковая или кетгутовая лигатура в зависимости от калибра, и сосуд перевязывается.

Для пере­вязки любой артерии необходимо знать ее проекционную ли­нию и, руководствуясь ею, производить разрез кожи и мягких тканей; местоположение артерии можно определить и по пуль­сации.

33

Перевязка лучевой и локтевой артерий (a. a. radialis, ulnaris)

Показания – кровотечение при ранении кисти и нижней трети предплечья в зоне распространения той или другой арте­рии.

Положение больного на столе – на спине, рука отво­дится в сторону и помещается на приставном столике.

Проекционная линия лучевой артерии прохо­дит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку луче­вой кости или от внутреннего края двуглавой мышцы к пульсо­вой точке лучевой артерии (рис. 11).

Техника операции. Артерия может быть обнажена на любом уровне разрезом, проведенным по проекционной линии.

Рассекают кожу, подкожную клетчат­ку, собственную фасцию; разрез дли­ной 5–6 см. Под фасцией обычно рас­полагается лучевая артерия между плечелучевой мышцей (m. brachiora-diale) снаружи и лучевым сгибателем (m. flexor curpi radialis) изнут­ри. По зонду рассекается фасция, артерия выделяется и перевязы­вается.

Рис. Н. Пе­ревязка   лу­чевой   арте­рии.1 — проекционнаялиния; 2— разрез для об­нажения арте­рии в верхней трети; 3 — раз­рез для обна­жения артерии в нижней тре­ти.
Рис. 12. Пе­ревязка лок­тевой   арте­рии./ и 2—проек­ционные линия локтевой арте­рии; 3 и 4—раз­резы для пере­вязки артерии.

Проекционная линия лок­тевой артерии для перевязки ее верхней трети проходит от середины локтевой ямки до внутренней поверх­ности предплечья, на границе между его верхней и средней третью. Проек­ционная линия локтевой артерии в средней и нижней трети предплечья проходит от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховид­ной кости.

Обычно артерия перевязывается в средней или нижней трети предпле­чья. В средней трети разрез проводит­ся по проекционной линии длиною

6—7 см (рис. 12). Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. На 1 см кнаружи от разреза кожи, не­посредственно над поверхностным сгибателем пальцев (m. fle­xor digitorum superficialis) по зонду рассекают собственную фасцию предплечья.

Расширив рану тупыми крючками, прони­кают в промежуток между локтевым сгибателем кисти (m. flexor curpi ulnaris) и поверхностным сгибателем пальцев и тупо освобождают внутренний край последней мышцы.

Оттягивают кнаружи поверхностный сгибатель пальцев, позади его под

34

глубоким листком фасции располагается локтевой нерв и арте­рия. Артерия лежит кнутри от нерва.

При обнаружении локтевой артерии в нижней трети пред­плечья разрез проводят по проекционной линии размером 5– 6 см (см. рис. 12). Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Фасция предплечья рассекается строго по проекционной линии.

Сухожилие локтевого сгибателя кисти оттягивается тупым крючком кнутри, затем рассекается по зонду листок фасции, окутывающий с медиальной стороны поверхност­ный сгибатель пальцев.

Под фасцией располагается локтевая артерия с двумя венами, медиально от нее лежит локтевой нерв.

Перевязка плечевой артерии (a. brachialis)

Показания – кровотечение в верхней трети предплечья и в нижней трети плеча.

Положение больного на столе – на спине, рука мак­симально отведена.

Проекционная линия проходит по медиальной бо­роздке двуглавой мышцы (рис. 13).

Техника операции. Артерия обычно перевязывается в средней трети плеча. Для перевязки разрез длиною в 5–6 см

Рис. 13. Перевязка плечевой артерии,Пунктир —проекционная    линия;     сплошная линия —место разреза.

проводится по выпуклости брюшка двуглавой мышцы (т. biceps brachii), т. е. несколько кнаружи и кпереди от про­екционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, по зон­ду вскрывают переднюю стен­ку влагалища двуглавой мыш­цы, выделяют ее край и оття­гивают мышцу кнаружи. Че­рез заднюю стенку ее влага-

лища просвечивает срединный нерв (п. medianus), лежащий в этой области непосредственно на плечевой артерии. Вскрывает­ся задняя стенка влагалища, тупым крючком отводится нерв кнутри, выделяется плечевая артерия, которую сопровождают две вены, и перевязывается.

Перевязка подмышечной артерии (a. axillaris)

Показания – кровотечение в средней и верхней трети плеча.

Положение, больного на столе – на спине, с максимально отведенной рукой,

35

Рис. 14. Топография подмышечной и плечевой артерии по Шмидену.

1—плечевая   артерия;   2—двуглавая   мышца;   3—трехглавая   мышца;

4 — срединный нерв; 5 —локтевой нерв; 6 —лучевой нерв; 7 — подкрыльцовая    артерия;    8— подкрыльцовая     вена;     9 —клювовидно-плечевая

мышца.

Рис.   15.   Обнажение подмышечной   артерии (по М. А. Сресели).

1 — клювовидно-плечевая    мышца    и   короткая   головка двуглавой   мышцы;   2—подмышечная   артерия;  3 — сре­динный   нерв   (оттянут   крючком);     4 —локтевой   нерв; 5— подмышечная вена.

Техника операции. Перевязку этой артерии лучше производить не по линии проекции артерии, а так называемым окольным способом через влагалище клювовидно-плечевой мышцы (m. coracobrachialis).

Разрез длиною 7–8 см делается вдоль выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major) и до наиболее глубокой точки подмышечной впадины.

Разрезается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, затем рассекается фасциальное влагалище клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы (m. biceps brachii). Обе мышцы обнажаются тупым путем и вместе с ко­роткой головкой двуглавой мышцы оттягиваются кпереди.

Через листок фасции, образующей заднюю стенку влагалища мышцы, просвечивает срединный нерв. По зонду рассекают листок фас­ции. Артерия лежит позади срединного нерва. Вена остается кнутри от артерии. Артерию приходится выделять крайне осто­рожно, чтобы не поранить вену. Ранение последней может по­влечь за собою воздушную эмболию. Мышечно-кожный нерв (п.

musculo cutaneus) остается кнаружи от артерии, локтевой нерв (п. ulnaris) и кожные нервы плеча и предплечья (n. cuta­neus antibrachii et brachii med.) располагаются кнутри, а луче­вой нерв кзади от артерии (рис. 14, 15).

Перевязка подключичной артерии (a. subclavia)

Показания – кровотечение в верхней трети плеча и в подмышечной ямке.

Положение больного на столе – на спине. Под плечи подкладывается валик, рука отводится.

Подключичная артерия проецируется по средине клю­чицы (рис. 16).

Техника операции. Разрез длиною в 7–8 см прово­дится параллельно ключице, на 1 см ниже ее, с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала линии проекции арте­рии.

Рассекается собственная фасция большой грудной мышцы, ее ключичная часть (pars clavicularis) пересекается поперек. Вскрывается задняя стенка ее влагалища. Здесь обычно попа­дается наружная поверхностная вена (v. cephalica), она тупым крючком отводится книзу и кнутри.

По верхнему краю малой грудной мышцы (m. pectoralis minor) рассекается фасция, за ней в глубине рыхлой клетчатки проходит сосудисто-нервный пучок. Здесь могут встретиться лимфатические узлы, ветви пе­реднего грудного нерва (п. thoracalis ant.), мелкие ветви арте­рий и вен.

Тупым путем раздвигая клетчатку и перевязывая встретившиеся мелкие сосуды, образуют доступ к подключичной

37

артерии. Несколько кпереди и кнутри от нее проходит подклю­чичная вена (v. subclavia), кнаружи и кверху от артерии распо­ложено плечевое сплетение (plexus brachialis).

Рис. 16.

в — перевязка подключичной артерии: 1—проекционная линия; 2 —линия разреза для обнажения артерии над ключицей; 3 — линия разреза для обнажения артерии под ключицей; 6— топография подключичной артерии: 1 — под­ключичная вена; 2 —подключичная артерия; 3 — плечевое сплетение.

Перевязка передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior)

Показания – кровотечение из тыльной поверхности стопы и передней поверхности нижней и средней третей голени.

Положение больного на столе – на спине, голень ротируется несколько кнутри.

38

Проекционная линия передней большеберцовой арте­рии проходит от середины расстояния между головкой малобер­цовой кости и бугристостью большеберцовой кости (tuberositas tibiae) к середине расстояния между лодыжками (рис. 17).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке проекционной линии. Разрез длиною 7–8 см. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция; рану раздвигают крючками и отыскивают межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей (m.

tibi-alis anterior) и длинным разгибателем пальцев (т. extensor digitorum longus), который просвечивает через собственную фасцию голе­ни. Над промежутком рас­кается апоневроз, тупым путем проникают в глубину и отыскивают артерию, ко­торую сопровождают вены и глубокий малоберцовый нерв (n.

peroneus profundus), лежащие на межкостной пе­репонке.

Перевязка   задней   больше-берцовой артерии (a. tibialis  posterior)

Рис.   17.   Пере­вязка   передней большеберцовой артерии.1—проекционная линия;  2,  3  и 4 — разрезы  для  пере­вязки артерии.
Рис.    18.     Перевязказадней   большеберцовой артерии.1 — проекционная      линия; 2, 3 и 4—разрезы для пе­ревязки артерии.

Показания – крово­течение из подошвенной по­верхности стопы и задней поверхности нижней и сред­ней третей голени.

Положение боль­ного на столе – на спине,

ногу несколько сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи.

Проекционная линия в средней и нижней третях го­лени начинается от точки, отстоящей на один поперечный палец кнутри от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до сере­дины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 18).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке по проекционной линии. Разрез кожи длиною 7—8 см по проекционной линии. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, и разрезают собственную фасцию голени. Отыскивается край икроножной мышцы (m. gast-

39

rochemius), оттягивается кзади, лежащая на две раны камбаловидная мышца (m. soleus) рассекается ножом; лезвие послед­него должно быть направлено на кость.

Камбаловидная мышца оттягивается кзади, под ней видна глубокая пластинка соб­ственной фасции голени, сквозь которую просвечивает сосу­дисто-нервный пучок, проходящий в межмышечном канале.

По желобоватому зонду кнутри от нерва вскрывается канал, выде­ляется артерия и перевязывается.

Перевязка подколенной артерии (a. poplitea)

Показания–кровотечение в верхней трети голени. Положение больного на столе – на животе. Проекционная  линия   по  средине  подколенной   ямки (рис. 19).

 

Рис. 19. Проекция подколенной  арте­рии.

1 — проекционная     ли­ния; 2—разрез для пе­ревязки артерии.

Рис, 20. Топография подколенной артерии,

1 — подколенная артерия; 2 – подколенная вена; .3 —больше-берцовый нерв; 4 — общий малоберцовый нерв; 5малая подкожная вена; 6 и 7 —мышцы полуперепончатая и полу­сухожильная; 8двуглавая мышца бедра; 9 — головка икро­ножной мышцы.

Техника операции. Разрез длиной 7–10 см по проек­ционной линии, т. е. посредине расстояния между обоими мы­щелками бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по­верхностную фасцию. Собственную фасцию, надрезав в одном месте, вскрывают по зонду, чтобы не поранить нерва, затем ту-

40

пым путем выделяют сосудисто-нервный пучок. Первым будет нерв, затем вена, артерия лежит глубоко около кости (помните «НеВА»), Артерия выделяется и перевязывается (рис. 20).

Перевязка бедренной артерии  (a. femoralis)

Показания — кровотечение из области колена, нижней и средней третей бедра, высокая ампутация бедра.

Положение больного на  столе – на  спине.

Проекционная линия проходит от середины пупарто­вой связки к внутреннему мыщелку бедра (рис. 21). Линия эта выступает только при ротированной кнаружи и согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности.

Техника опера­ции. Артерия может быть перевязана в любом участке. Важно разли­чать перевязку выше и ниже отхождения глубо-

Рис. 21. Проек­ционная линия бедренной арте­рии и места разрезов (/).

Рис. 22.   Выделение бедренной артерии на различных уровнях.

1—пупартова связка; 2—бедренная вена; 3 — большая подкожная вена; 4 — овальная ямка; 5 —портняжная мышца; 6 — внутренний кожный нерв; 7 —бедренная артерия; 8внутренняя широкая мышца; 9 — сухожилье боль­шой отводящей мышцы.

кой   артерии   бедра   (a. profunda   femoris),   по которой может восстановиться коллатеральное кровообращение.

Перевязка бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра обычно производится непосредственно под пупартовой связкой. Разрез начинают на 1 см выше пупартовой

41

связки и продолжают соответственно проекционной линии на длину в 8–9 см. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и по­верхностная фасция.

Ориентируясь на нижний край пупартовой связки и область овального отверстия, по желобоватому зонду рассекают поверхностную пластинку широкой фасции и тупым путем выделяют артерию.

Медиальнее артерии проходит бед­ренная вена; чтобы не повредить вену, следует иглу Дешана с лигатурой проводить со стороны вены (рис. 22).

Рис. 23. Проекционная линия (/) пупартовой связки и линия разре­за (2) для перевязки под­вздошной артерии.

Рис.   24.    Топография    наружной   подвздошной артерии.

1 — бедренный  нерв;  2—поясничная   мышца;   3 —наружная подвздошная артерия; 4 — наружная подвздошная вена.

Для перевязки бедренной артерии ниже отхождения глубо­кой артерии бедра разрез ведут по проекционной линии разме­ром 8–9 см, начиная на 4–5 см ниже пупартовой связки. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция. По медиальному краю просвечивающей портняжной мышцы вскрывается широкая фасция.

Портняжная мышца оттягивается кнаружи. Через задний листок влагалища этой мышцы просве­чивают сосуды. Осторожно по зонду рассекается задняя стенка влагалища мышцы, выделяется бедренная артерия и перевязы­вается ниже отхождения глубокой артерии бедра.

Последняя отходит от наружной стенки основного ствола бедренной арте­рии на 3–5 см ниже пупартовой связки.

42

Перевязка наружной подвздошной артерии (а. iliaca externa)

Показания – высокая ампутация бедра, экзертикуляция бедра, кровотечение из бедренной артерии непосредственно под пупартовой связкой.

Положение больного на столе – на спине.

Техника операции. Разрез длиною 12–15 см парал­лельно пупартовой связке на 1 см выше ее. Середина разреза должна примерно соответствовать середине пупартовой связки (рис. 23). Внутренний конец разреза должен заканчиваться не доходя 3–4 см до лонного бугра во избежание повреждения семенного канатика.

Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, рассекается апоневроз наружной косой мышцы. По ходу разреза сосуды пересекаются и перевязываются. Внутрен­няя косая (m. obliquus internus abdominis) и поперечная мышцы живота (m. transversus abdominis) оттягиваются кверху (рис. 24).

По желобоватому зонду рассекается лежащая за ними поперечная фасция, за ней располагается рыхлый слой жировой клетчатки, тупым путем раздвигают клетчатку и нахо­дят наружную подвздошную артерию, кнутри от артерии лежит вена. Артерия выделяется и перевязывается.

Иглу Купера необ­ходимо проводить со стороны вены, чтобы не поранить ее.

Перевязка подчревной артерии (а. iliaса interna)

Показания – кровотечение из ягодичной области, ране­ние верхней или нижней ягодичных артерий (a. a. glutei sup. и inf.). При кровотечении из ягодичной области можно произво­дить перевязку ягодичных артерий.

Однако операция для обна­жения ягодичных артерий более громоздка, и отыскивать корот­кий ствол верхней ягодичной артерии значительно труднее; в этих случаях всегда выгоднее перевязывать подчревную ар­терию.

Положение больного на столе – на здоровом боку, под поясницу – валик.

Техника операции. Разрез длиною 12–15 см начи­нается от конца XI ребра книзу и кнутри до наружного края прямой мышцы живота, разрез несколько дугообразный, выпук­лостью кнаружи (рис. 25).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасцию, наружную косую, внутреннюю косую и по­перечную мышцы живота. Прилежащую поперечную фасцию осторожно по зонду рассекают и тупым путем отодвигают кнутри брюшинный мешок. При рассечении поперечной фасции можно случайно вскрыть брюшину; если последняя вскрыта, то долж­на быть сразу зашита непрерывным швом. После отведения

43

брюшины в глубине раны в забрюшинной клетчатке обнаружи­ваются сосуды, общая подвздошная артерия и вена (a. iliaca communis и v.

iliaca communis), обнаружива­ется место деления общей подвздошной арте­рии, выделяется подчревная артерия.

Послед­няя находится на боковой стенке малого таза, кзади от нее лежит одноименная вена, а впе­реди наружная подвздошная вена, поэтому выделять подчревную артерию нужно крайне осторожно, чтобы не повредить прилежащие вены.

Рис. 25. Разрез для обнажения подчревной арте­рии по Пирогову.1—проекционная ли­ния и линия разреза.

. По ходу разреза рассекаемые сосуды сра­зу перевязывают, иначе скапливающаяся кровь на дне раны будет мешать ориентации.

Необходимо быть особенно осторожным при выделении сосудов в забрюшинной клетчат­ке, пересекаемые вены должны лигироваться. Производится пересечение между двумя ли­гатурами.

В малом тазу над подчревной ар­терией (пересекая ее) проходит мочеточник. При выделении подчревной артерии надо следить за тем, что­бы он не был поврежден и не попал в лигатуру.

Перевязка внутренней грудной артерии (a. thoracica interna)

Показания – кровотечение при ранении грудной клетки в области прохождения a. thoracica interna, как предваритель­ный этап при торакотомии, как один из хирургических методов лечения стенокардии.

Положение   больного   на  столе – на  спине.

Техника операции. Разрез длиною в 5–6 см произво­дится почти параллельно краю грудины, на 1 см отступя от него, удобнее разрез вести несколько косо от края грудины в латеральном направлении, так, чтобы средина разреза соответ­ствовала уровню перевязки сосуда.

Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция, большая грудная мышца и глубокий листок фасции.

В ме­диальном углу раны выделяются белые блестящие пучки сухо­жилий, под ними лежат косо идущие волокна внутренней меж­реберной мышцы (m. intercostalis int.).

Мышечные волокна тупо разъединяются, под ними лежит артерия, кнаружи от артерии лежит одноименная вена. Артерия выделяется и пере­вязывается.

A. thoracica interna может быть перевязана в любом межре­берном промежутке по ходу ее, но удобнее во втором или третьем, так как последние более широкие.

44

Перевязка сонных артерий (a. a. carotis externa и interna)

Показания — кровотечение из ветвей сонных артерий, как наружной, так и внутренней.

Положение больного на столе – под плечи подкладывается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается в противоположную сторону.

Рис. 26. Топография сонных артерий.

1 — общая лицевая вена; 2 — внутренняя яремная вена; 3 — гру-дино-ключично-сосковая мышца; 4 —верхняя щитовидная арте­рия;  5 — общая  сонная артерия; 6 — нисходящая ветвь подъ­язычного нерва; 7 —верхняя щитовидная вена.

Техника операции. Разрез длиною 7–8 см проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы (m. ster-nocleido-mastoideus), начиная от уровня утла нижней челюсти. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, платизма. Наружная яремная вена (v. jugularis externa) отодвигается в сторону.

После рассечения влагалища обнажается передний край гру­дино-ключично-сосковой мышцы, тупым путем отслаивают мышцу и отодвигают кнаружи. Вскрывают заднюю стенку вла­галища мышцы, лучше по зонду, и обнажают сосудисто-нервный пучок. Общая лицевая вена (v. facialis) выделяется и оттяги­вается кверху.

На уровне верхнего края щитовидного хряща

45

находится место деления общей сонной артерии, в этом участке от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior). Наружную сонную артерию удобнее всего перевязывать несколько выше отхождения верхней щито­видной артерии (рис. 26).

Наружная сонная артерия лежит более кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии, последняя в этом участке не имеет отходящих от нее ветвей, в то время как от наружной отходят ветви. Перевязка внутренней сонной артерии производится крайне редко, обычно перевязывается общая сонная артерия.

Выделение артерии должно производиться крайне осторожно, только тупым путем. Латеральнее артерии лежит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), а блуждающий нерв (n. vagus) между ними. На поверхности артерии расположена нисхо­дящая ветвь подъязычного нерва (n. hypoglossus), ее надо сдви­нуть в сторону.

Осторожно следует отделить от артерии и блу­ждающий нерв. Артерия перевязывается обычным способом.

Перевязка общей сонной артерии и внутренней может сопро­вождаться тяжелыми последствиями в результате размягчения головного мозга, вследствие наступающей анемии, поэтому к ней приходится прибегать в исключительных случаях.

Для того чтобы установить, происходит ли кровотечение из ветвей наружной сонной артерии или из ветвей внутренней, на наружную артерию накладывается провизорная лигатура и ар­терия стягивается этой лигатурой. Если кровотечение останови­лось, то можно ограничиться перевязкой наружной сонной арте­рии; если кровотечение продолжается, то необходимо перевязы­вать общую сонную артерию.

Предупреждение   ошибок   и   опасностей

При грубом выделении сосудистого пучка можно поранить артерию или вену, при отделении артерии от вены можно по­рвать венозные ветви, отходящие от вены. Возникает кровотече­ние, осложняется проведение операции. Поэтому при выделении сосудов надо действовать крайне осторожно, нужно пользоваться только анатомическими пинцетами. Пользование хирургиче­скими пинцетами недопустимо.

При проведении лигатуры иглой Дешана и Купера под ар­терию можно поранить рядом лежащую вену, что особенно опасно, так как может возникнуть воздушная эмболия. Для предупреждения иглу проводят всегда со стороны вены.

Для улучшения кровообращения после перевязки магистральных со­судов на нижней конечности некоторые (В. А.

Оппель) предла­гают перевязывать одновременно с артерией и одноименную вену; задержка оттока крови несколько уменьшает развитие анемии в конечности.

 

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/225_Rukovodstvo_operativnym_Blinov_1961/004.htm

Перевязка кровеносных сосудов

Возможные уровни перевязки магистральных артерий, не вызывающие

Перевязка кровеносных сосудов (vinctura vasorum; син.: лигирование сосудов, наложение лигатуры на сосуд) — оперативный прием, цель к-рого постоянное полное закрытие просвета кровеносного сосуда с помощью нити (лигатуры). Лигатура может быть заменена клипированием сосудов (см.) или прошиванием специальными сшивающими аппаратами типа УКЛ (см. Сшивающие аппараты).

Показания

Перевязку кровеносных сосудов применяют чаще всего для окончательной остановки кровотечения (см.

) при операциях, травме сосудов, разрыве и изъязвлении сосудистой стенки; при удалении органа или его части (перевязка и пересечение легочных сосуд#в при пульмонэктомии, почечных — при нефрэктомии, желудочных — при резекции или экстирпации желудка); для уменьшения кровопотери в процессе операции (напр.

, перевязка наружной сонной артерии и ее ветвей перед удалением гемангиомы лица); с целью профилактики аррозивного кровотечения из инфицированного магистрального сосуда или протеза (в этом случае производят Перевязку кровеносных сосудов на протяжении); как метод лечения врожденных пороков (напр.

, открытого артериального протока); как этап операции при варикозной болезни вен нижних конечностей и посттромботической болезни (напр., перевязка перфорантных вен по Линтону или Коккетту); как меру профилактики эмболии легочной артерии при острых венозных тромбозах.

Перевязка магистральных артерий конечностей создает опасность ишемической гангрены и в срочных случаях должна применяться только при невозможности наложения сосудистого шва.

Подготовка

При подготовке к плановой перевязке сосуда (напр., по поводу травматической аневризмы) необходимо определить возможности коллатерального кровообращения. Для этого применяют пробы Короткова, Мошковича, Русанова, Генле (см. Коллатерали сосудистые), а также капилляроскопию (см.), ангиографию (см.). Если позволяет время, проводят предоперационную тренировку коллатералей (см.).

Для выполнения П. к. с. необходимы кровоостанавливающие зажимы (см. Зажимы хирургические), диссекторы, ножницы, пинцеты, вилка для низведения лигатур, хирургические иглы, в т. ч. атравматические (см. Иглы медицинские), лигатуры из кетгута, шелка, лавсана и др. (см. Шовный материал).

Кетгут (см.) употребляют для перевязки мелких сосудов, чаще в подкожной клетчатке. Для перевязки более крупных сосудов используют шелк (см.), а также нити из синтетических материалов, к-рым отдают предпочтение, т. к.

они вызывают меньшую реакцию со стороны окружающих тканей и не фрагментируются .

Техника перевязки

П. к. с. осуществляют в ране и на протяжении. В ране более крупные сосуды перевязывают каждый в отдельности, мелкие — путем наложения Z-образного или кисетного шва, захватывающего окружающие ткани, или останавливают кровотечение путем диатермокоагуляции.

В частности, при лапаротомии, торакотомий и нек-рых других доступах П. к. с. сочетают с диатермокоагуляцией. П. к. с. на протяжении чаще всего является вынужденным приемом, когда не удается произвести П. к. с. в ране.

Обычно это бывает при сильных кровотечениях в инфицированной ране, при аррозии сосуда. Для обнажения сосудов на протяжении используют типичные доступы, широко обнажают сосудистый пучок. Выделение сосудов производят с помощью ножниц и диссектора или зажимов иного типа.

Из раны предварительно удаляют кровь тампонами и салфетками или лучше с помощью отсоса, после чего становится видным пересеченный кровеносный сосуд.

При типичном варианте П. к. с. конец сосуда захватывают зажимом, не выделяя его из окружающих тканей. Ассистент поднимает зажим кверху, а хирург подводит под него лигатуру (см.

), обязательно обойдя лигатурой конец зажима (в глубокой ране иногда удобнее подводить нить под кровоостанавливающий зажим с помощью другого зажима или специального инструмента типа вилки), и завязывает первый узел.

Затем ассистент снимает кровоостанавливающий зажим, а хирург, дополнительно подтянув первый узел, завязывает второй. При использовании синтетической нити необходимо завязать 3—5 узлов.

Второй вариант П. к. с. применяют, напр., при резекции желудка, когда необходимо пересечь малый сальник. На участок сальника накладывают два зажима, между к-рыми его пересекают; сосуды вместе с тканью сальника перевязывают (чаще с прошиванием сальника). Та-цой же вариант' П. к. с. возможен при резекции кишечника и др.

Рис. 1. Схематическое изображение перевязки сосуда на протяжении: под выделенный сосуд подводится двойная лигатура.

Третий вариант П. к. с. чаще всего используют при лигировании крупных сосудов. В этих случаях сосуд (вену или артерию) предварительно выделяют и под него с помощью диссектора подводят (рис. 1) и завязывают две лигатуры, между к-рыми сосуд пересекают.

Точно так же сосуд можно пересечь между двумя зажимами и перевязать его концы. При лигировании крупных сосудов для надежности каждый конец лучше перевязать двумя нитями, причем вторую лигатуру наложить с прошиванием атравматической иглой.

Возможны и другие варианты перевязки крупных сосудов. Так, перевязку тонкостенного сосуда можно произвести, наложив предварительно с помощью атравматической иглы П-образный или простой шов, захватывающий наружную оболочку сосуда.

В случаях, когда стенка сосуда резко истончена и лигатура может легко прорезать ее, при прошивании сосуда применяют прокладки из тефлонового войлока.

При повреждении аорты или крупных магистральных сосудов применяются сосудистый шов (см.), наложенный с помощью атравматической иглы, и реконструкция сосудов.

В случае выраженного кальциноза сосуда швы накладывают через наружную оболочку и по всей окружности сосуда, затем завязывают.

Если невозможно сделать эти операции при первичной обработке раны, больного необходимо транспортировать в специализированное сосудистое отделение, применив временный сосудистый шунт (см. Шунтирование кровеносных сосудов).

Описанные варианты П. к. с. пригодны для перевязки как артерии, так и вены. Однако при перевязке магистральной вены чаще накладывают атравматический шов, а для полых и других крупных вен атравматический шов подкрепляют прокладкой. При отсутствии тефлоновой или другой синтетической прокладки с этой же целью могут быть использованы кусочки фасции или мышцы.

Рис. 2. Схематическое изображение боковой перевязки сосуда: внизу — правильная, вверху — неправильная.

Относительно редкую пристеночную П. к. с. (чаще на венах) производят гл. обр. при отрыве боковых ветвей сосуда.

В таких случаях стенку сосуда в месте дефекта захватывают зажимом и накладывают тонкую лигатуру; при неправильном выполнении этой операции возможно сужение вены (рис. 2).

При таком же дефекте артерии или крупной вены используют только сосудистый шов. При одновременном повреждении магистральной артерии и вены осуществляют реконструкцию как артерии, так и вены.

В военно-полевых условиях, когда перевязка магистральной артерии может оказаться единственно возможным средством остановки кровотечения, для предотвращения так наз. венного дренажа может быть применена хорошо зарекомендовавшая себя во время войны операция Оппеля, при к-рой наряду с артерией перевязывается и одноименная вена.

С целью профилактики ишемических расстройств в конечности во время операции в периферический конец артерии переливают кровь, производят десимпатизацию центрального конца и круговое рассечение наружной оболочки вблизи лигатуры по Русанову.

Необходимо учитывать также, что перевязка нек-рых артерий (общей сонной, бедренной в зоне приводящего канала, подколенной), особенно чревата серьезными ишемическими расстройствами вплоть до гангрены, поэтому уровень ее должен определяться наличием коллатеральных ветвей.

Так, перевязку бедренной артерии целесообразно производить дистальнее отхождения глубокой бедренной артерии; перевязку подколенной артерии — с сохранением латеральной и медиальной верхних коленных артерий; перевязку плечевой артерии — дистальнее коллатеральных (средней, лучевой и верхней локтевой) артерий.

Послеоперационный период

При больших операциях (торакотомий, торакофренолюм-ботомии и др.) для контроля за гемостазом и удаления скапливающейся геморрагической жидкости в полость вводят дренажи (см. Дренирование). Дренаж дает возможность проконтролировать тщательность П. к. с. в течение первых двух суток после операции.

После перевязки магистральных сосудов важно поддерживать нормальные гемодинамику (учитывая показатели АД, центрального венозного давления, объем циркулирующей крови и др.), кислотно-щелочное равновесие и другие показатели гомеостаза (см.).

Для снятия спазма периферических сосудов целесообразно использовать спазмолитики (папаверин, но-шпу и др.), перидуральную анестезию (см. Анестезия местная). Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяют инфузию реополиглюкина, персантина, курантила.

Симптомы ишемии конечности, вызванные перевязкой магистрали, служат показанием к применению новокаиновой блокады поясничных (или шейных) симпатических ганглиев.

Осложнения

Кроме явлений ишемии (см.), возможны вторичные кровотечения в раннем и позднем послеоперационных периодах. Если кровотечение значительное, то показана срочная повторная операция. При незначительных кровотечениях могут быть использованы давящая повязка, наложение дополнительных швов и т. п.

См. также Кровеносные сосуды.

Библиография:

Захарова Г. Н., Лосев Р. 3. и Гаврилов В. А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей, Саратов, 1979;

Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Петровский Б. В. и Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, М., 1970; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Шалимов А. А. и Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979.

А. В. Покровский.

Источник: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%9F%D0%95%D0%A0%D0%95%D0%92%D0%AF%D0%97%D0%9A%D0%90_%D0%9A%D0%A0%D0%9E%D0%92%D0%95%D0%9D%D0%9E%D0%A1%D0%9D%D0%AB%D0%A5_%D0%A1%D0%9E%D0%A1%D0%A3%D0%94%D0%9E%D0%92

Medic-studio
Добавить комментарий