Врожденные пороки развития: Профессор Е. Д. Черствый Определение и частота. Врожденные пороки

Пороки развития

Врожденные пороки развития: Профессор Е. Д. Черствый Определение и частота. Врожденные пороки

  • По оценкам, от пороков развития в течение первых 4 недель жизни ежегодно умирают 303 000 детей.
  • Пороки развития могут приводить к длительной инвалидности, что оказывает значительное воздействие на отдельных людей, их семьи, системы здравоохранения и общество.
  • К наиболее тяжелым порокам развития относятся пороки сердца, дефекты нервной трубки и синдром Дауна.
  • Хотя пороки развития могут быть по происхождению генетическими, инфекционными или экологическими, установить точные причины чаще всего бывает трудно.
  • Некоторые врожденные пороки развития можно предупреждать. Основными элементами профилактики являются, в частности, вакцинация, адекватное потребление фолиевой кислоты или йода посредством обогащения основных продуктов питания или обеспечения пищевых добавок, а также надлежащая дородовая помощь.

Пороки развития и преждевременные роды — важнейшие причины смертности в детском возрасте, хронических заболеваний и инвалидности во многих странах.

В 2010 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, призывающую все государства-члены содействовать первичной профилактике и укреплению здоровья детей с пороками развития при помощи:

  • развития и укрепления систем регистрации и эпиднадзора;
  • накопления опыта и создания потенциала;
  • укрепления научных исследований и научных работ в области этиологии, диагностики и профилактики;
  • укрепления международного сотрудничества.

Врожденные пороки развития именуются также врожденными пороками, врожденными нарушениями или врожденными деформациями. Врожденные пороки развития можно определить как структурные или функциональные отклонения от нормы (например, метаболические расстройства), которые проявляются в период внутриутробного развития и могут быть выявлены до рождения, во время рождения или на более поздних этапах жизни.

Примерно 50% всех пороков развития нельзя связать с какой-либо конкретной причиной, однако некоторые причины или факторы риска известны.

Несмотря на то, что низкий доход может оказаться косвенной детерминантой, пороки развития чаще проявляются в семьях и странах с недостаточными ресурсами.

Согласно подсчетам, примерно 94% тяжелых пороков развития наблюдаются в странах со средним и низким уровнем дохода, где женщины зачастую не имеют доступа к достаточному количеству и достаточно хорошей пище и могут подвергаться воздействию какого-либо агента или фактора, например, инфекции или алкоголь, который провоцирует или усиливает отклонения от нормы в предродовом развитии. Более того, материнство в зрелом возрасте повышает риск хромосомных аномалий, включая синдром Дауна, в то время как материнство в молодом возрасте повышает риск некоторых врожденных пороков развития.

Кровосмешение (кровное родство) повышает распространенность редких генетических врожденных пороков и почти удваивает риск неонатальной и детской смертности, умственной отсталости и тяжелых врожденных пороков у детей, рожденных парами, являющимися двоюродными родственниками. У некоторых этнических групп, например у евреев-ашкенази и у финнов, наблюдается сравнительно высокая распространенность редких генетических мутаций, приводящих к повышенному риску пороков развития.

Присутствие у матерей таких инфекций, как сифилис или корь, является распространенной причиной врожденных пороков в странах с низким и средним уровнем дохода.

Дефицит йода, солей фолиевой кислоты, ожирение или такие состояния, как сахарный диабет, связаны с некоторыми пороками развития. Например, дефицит фолиевой кислоты повышает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки. Кроме того, повышенное потребление витамина А может повлиять на нормальное развитие эмбриона или плода.

Воздействие на материнский организм некоторых пестицидов и других химических веществ, а также некоторых лекарственных средств, алкоголя, табака, психоактивных веществ или радиоактивного излучения во время беременности может повышать риск развития у плода или новорожденного ребенка врожденных пороков. Работа или проживание вблизи или непосредственно в месте расположения мусорных свалок, металлургических предприятий или шахт также может быть фактором риска, особенно при воздействии на организм матери других экологических факторов риска или при недостаточности питания.

Профилактические медико-санитарные меры, принимаемые в период подготовки к беременности и в период зачатия, а также дородовое медицинское обслуживание снижают частоту появления некоторых врожденных пороков развития. Первичная профилактика пороков развития включает следующие меры:

  • Улучшение питания женщин на протяжении репродуктивного периода посредством обеспечения надлежащего потребления витаминов и минералов, в особенности фолиевой кислоты, в результате ежедневного перорального приема пищевых добавок или обогащения основных продуктов питания, таких как пшеничная или кукурузная мука.
  • Наблюдение за тем, чтобы беременная женщина не употребляла или употребляла в ограниченном количестве вредные для здоровья продукты, в особенности, алкоголь.
  • Предупреждение диабета в период подготовки к беременности и во время беременности при помощи консультирования, борьбы с излишним весом, правильного питания и, в необходимых случаях, введения инсулина.
  • Предупреждение во время беременности воздействия содержащихся в окружающей среде опасных веществ (например, тяжелых металлов, пестицидов, некоторых лекарственных препаратов).
  • Контроль за тем, чтобы любое воздействие на организм беременной женщины лекарственных средств или облучения в медицинских целях (например, рентгеновскими лучами) было оправданным и было основано на тщательном анализе рисков и пользы для здоровья.
  • Расширение охвата вакцинацией женщин и детей, особенно против вируса краснухи. Эту болезнь можно предотвратить путем вакцинации детей. Вакцина против краснухи может также вводиться по меньшей мере за один месяц до наступления беременности женщинам, не получившим вакцины или не переболевшим краснухой в детстве.
  • Расширение охвата вакцинацией женщин и детей, особенно против вируса краснухи. Эту болезнь можно предотвратить путем вакцинации детей. Вакцина против краснухи может также вводиться женщинам, не имеющим иммунитета против этой болезни, по меньшей мере, за один месяц до наступления беременности.
  • Расширение масштабов и усиление учебной работы с медработниками и другими сотрудниками, причастными к укреплению профилактики пороков развития.

Медицинская помощь до зачатия (в предзачаточный период) и около времени зачатия (в околозачаточный период) включает основные меры по охране репродуктивного здоровья, а также медицинский генетический скрининг и консультирование. Скрининг можно проводить в течение трех периодов, перечисленных ниже.

  • Скрининг в период подготовки к беременности предназначен для выявления людей, подверженных риску появления определенных нарушений здоровья или риску передачи каких-либо нарушений здоровья своим детям. Скрининг включает изучение медицинской истории семьи и скрининг на выявление переносчика инфекции. Скрининг особенно важен в странах, где широко распространены кровосмесительные браки.
  • Скрининг в предзачаточный период: особенности материнского организма могут повышать риск, и результаты скрининга следует использовать для предоставления надлежащей медицинской помощи в зависимости от риска. В этот период можно проводить скрининг матерей молодого и зрелого возраста, а также скрининг на употребление алкоголя, табака и других психоактивных веществ. Для выявления синдрома Дауна в течение первого триместра беременности и тяжелых пороков развития плода в течение второго триместра можно использовать ультразвуковые методы исследования. Проведение дополнительных тестов и амниоцентеза помогает выявлять дефекты формирования нервной трубки и хромосомные нарушения в течение первого и второго триместров беременности.
  • Скрининг новорожденных предусматривает проведение клинического обследования, а также скрининга на гематологические, метаболические и гормональные нарушения. Проверка на глухоту и пороки сердца, а также своевременное выявление врожденных пороков может способствовать лечению, направленному на спасение жизни, и предотвратить прогрессирование порока, который может привести к какой-либо форме физической или умственной инвалидности или к инвалидности, связанной со зрением или слухом. В некоторых странах все новорожденные дети перед выпиской из родильного отделения проходят скрининг на выявление патологий щитовидной железы и надпочечников.

В странах с надлежащими службами здравоохранения структурные врожденные пороки можно корректировать при помощи педиатрической хирургии и обеспечивать своевременное лечение детей с функциональными проблемами, такими как талассемия (наследуемое по рециссивному типу заболевание крови), серповидно-клеточные нарушения и врожденный гипотиреоз.

В 2010 году Всемирная ассамблея здравоохранения опубликовала доклад о врожденных пороках.

В докладе излагаются основные компоненты создания национальных программ по профилактике и медицинской помощи в случае врожденных пороков, осуществляемых до и после рождения.

В докладе также рекомендованы первоочередные действия для международного сообщества по оказанию помощи в создании и укреплении таких национальных программ.

Глобальная стратегия охраны здоровья женщин и детей, объявленная в сентябре 2010 года Организацией Объединенных Наций в сотрудничестве с руководящими деятелями правительств и другими организациями, такими как ВОЗ и ЮНИСЕФ, играет решающую роль в осуществлении результативных и эффективных с экономической точки зрения действий по укреплению здоровья новорожденных и детей.

ВОЗ работает также с Национальным центром по врожденным порокам и проблемам развития, входящим в состав Центров США по борьбе с болезнями и профилактике болезней (ЦББ), и другими партнерами по выработке глобальной политики, направленной на обогащение пищевых продуктов солями фолиевой кислоты на уровне стран.

Кроме того, ВОЗ работает с партнерами над предоставлением необходимого технического опыта для проведения эпиднадзора в отношении дефектов нервной трубки, мониторинга усилий по обогащению пищевых продуктов солями фолиевой кислоты и по укреплению лабораторного потенциала для оценки рисков в отношении врожденных пороков, предупреждаемых с помощью солей фолиевой кислоты.

Международный справочно-информационный центр по эпиднадзору и исследованиям в области врожденных пороков является добровольной некоммерческой международной организацией, состоящей в официальных отношениях с ВОЗ.

Эта организация собирает данные эпиднадзора в отношении врожденных пороков и программ исследований, проводимых во всем мире, с тем чтобы изучать и предупреждать врожденные пороки, а также смягчать их последствия.

Департаменты ВОЗ по репродуктивному здоровью и научным исследованиям и по питанию для здоровья и развития в сотрудничестве с Международным справочно-информационным центром по эпиднадзору и исследованиям в области врожденных пороков и Национальным центром CDC по врожденным порокам и проблемам развития организуют ежегодные семинары по эпиднадзору и предупреждению врожденных пороков и преждевременных родов. Департамент ВОЗ по ВИЧ/СПИДу сотрудничает с этими партнерами в целях усиления эпиднадзора за пороками развития среди женщин, получающих антиретровирусные препараты во время беременности, в качестве неотъемлемой части мониторинга и оценки национальных программ по борьбе с ВИЧ.

Альянс ГАВИ, в число партнеров которого входит ВОЗ, оказывает помощь развивающимся странам в активизации борьбы и ликвидации краснухи и синдрома врожденной краснухи путем иммунизации.

ВОЗ разрабатывает нормативные инструменты, в том числе руководящие принципы и глобальный план действий по укреплению служб медицинской помощи и реабилитации в поддержку осуществления Конвенции о правах инвалидов.

Аналогичным образом ВОЗ оказывает помощь странам в деле включения служб медицинской помощи и реабилитации в общую систему первичной медико-санитарной помощи, поддерживает разработку программ реабилитации на уровне отдельных сообществ и способствует укреплению специализированных центров реабилитации, а также их связей с центрами реабилитации на уровне отдельных сообществ.

Департамент ВОЗ по общественному здравоохранению и окружающей среде ведет работу по целому ряду направлений деятельности и разрабатывает меры вмешательства для решения вопросов, связанных с экологическими и социальными детерминантами развития детей.

В их число входят: свойственная только детям уязвимость к загрязнению воздуха внутри и вне помещений, загрязнению воды, отсутствию элементарной гигиены, токсичным соединениям, тяжелым металлам, компонентам отходов и радиационному излучению; смешанное воздействие факторов, связанных с социальной средой, профессиональной деятельностью и питанием, а также условия проживания детей (дом, школа).

Источник: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/congenital-anomalies

Тератогенетические терминационные периоды

Врожденные пороки развития: Профессор Е. Д. Черствый Определение и частота. Врожденные пороки

Врожденные порокиразвития

Профессор Е. Д.Черствый

Определение ичастота.

Врожденные порокиразвития (ВПР)– это дефекты органа, его части илиобласти тела, которые выходят за пределывариаций нормально их строения и приводятк нарушению функций. ВПР возникаютвнутриутробно. Если аналогичныеморфологические изменения не приводятк нарушению функций, их следуетклассифицировать как аномалии. Этоопределение ВПР было дано Ю. В. Гулькевичем(1971 год).

Этиология.

Среди причин ВПРразличают эндогенные и экзогенные.

Эндогенныепричины (внутренние факторы).К ним относятся: изменения наследственныхструктур (мутации),эндокринные заболевания и возрастродителей.

Изменениянаследственных структур (мутации).К порокам развития могут приводитьмутации, возникшие в половых клеткахродителей ребенка (спорадическиемутации) либо у более отдаленных предков(унаследованные мутации).

Крайне редкопричиной порока может быть мутация,происшедшая в зиготе, т.е. в оплодотвореннойяйцеклетке.

Различают генные, геномные(изменение количества хромосом -полиплоидии, трисомии, моносомии,частичные или полные) и хромосомные(транслокации, дупликации, инверсии,делеции) мутации.

Эндокринныезаболевания.

Тератогенныйэффект в группе эндокринных заболеванийдоказан лишь для сахарного диабета. Этозаболевание может привести к ВПР плода– диабетическойэмбриопатии(отсутствие копчика, иногда бедерныхкостей, слияние нижних конечностей -сиреномелия, пороки сердца, мочеполовойсистемы и ЦНС).

Дети от матерей, больныхсахарным диабетом, обычно рождаются сбольшой массой тела за счет избыточногоразвития подкожной клетчатки (диабетическаяфетопатия).Однако при декомпенсированном сахарномдиабете у матери возможно рождениеплода с пренатальной гипоплазией. Уплодов также отмечается гиперплазияэндокринной части поджелудочной железы,которую связывают с гипергликемией.

Уноворожденных от матерей с сахарнымдиабетом отмечается высокая частотаболезни гиалиновых мембран.

Влияние возрастародителей.Зависимость состояния потомства отвозраста родителей хорошо известна,например, у женщин в возрасте старше 35лет увеличивается риск рождения ребенкас пороками развития ЦНС, синдромомДауна. Особенно четкая зависимость отвозраста матери прослежена в случаяханеуплоидий.

Экзогенныепричины (факторы окружающей среды).

К ним относятся:физические факторы (радиационные,механические); химические факторы(лекарственные вещества, химическиевещества, применяемые в быту ипромышленности, эндокринные заболевания,гипоксия и др.); биологические (вирусы,простейшие).

Физическиефакторы.

Доказан тератогенныйэффект ионизирующей радиации. Отмечено,что для реализации тератогенного эффектадоза облучения должна бать достаточнобольшой (0,3-1,0 Грей).

Как правило, такиеситуации возникают при техногенныхавариях, что было подтверждено в Беларусипосле аварии на Чернобыльской АЭС; крометого, при терапевтическом облучении вобласти развивающегося зародыша(например, при раке шейки матки).

Среди механическихфакторов, индуцирующих ВПР, известныамниотические сращения (тяжи Симонарта),чрезмерное давление матки на развивающийсяплод при маловодии, сдавление органовплода врожденной опухолью или другимнеправильно сформированным органом.

Химическиефакторы.

Тератогенныйэффект химических факторов зависит отхимического строения вещества, егомолекулярной массы, дозы и пути введенияв организм. Химические соединениямолекулярной массой более 1000 черезнеповрежденную плаценту не проникают.Лекарственные вещества и продукты ихобмена в большинстве случаев могутпроникать через плацентарный барьер.

Из группы седативныхсредств тератогенной активнстью начеловека обладает лишь талидомид.Талидомид – малотоксичный для взрослогопрепарат, введенный в организм женщинына 4—10-й неделях беременности, приводитк развитию эмбриопатии (синдромуВидеманна).

У новорожденных этот синдром впервыеописан в 1961 г. Проявляется различнымиформами дисмелии (обычно верхних илиодновременно верхних и нижних конечностей),которые в 25 % случаев сочетаются саномалиями внутреннего уха и глаз(катаракта, колобома, микрофтальм).

К тератогенамотносятся некоторые антикоагулянты(варфарин), многие противоопухолевыепрепараты, стероидные гормоны и др.

Из химическихвеществ, применяемых в быту, наибольшеезначение имеет алкоголь.

Злоупотреблениеалкоголем во время беременности приводитк развитию синдромаалкогольной эмбриофетопатии,проявляющегося сочетанием пренатальнойгипоплазии с умеренно выраженноймикроцефалией, короткими глазнымищелями, запавшим переносьем, микрофтальмией,эпикантом, микрогнатией и др. Большаячасть таких детей отстает в интеллектуальномразвитии, в тяжелых случаях отмечаетсяидиотия.

Биологическиефакторы.

Среди большогочисла биологических факторов твердодоказано тератогенное действие вирусов,которое впервые было установлено напримере вируса краснухи. Поражениеплода происходит, если беременнаязаболевает краснухой, причем максимальноетрансплацентарное проникновение вирусаотмечается в инкубационном периодеболезни, для которого свойственнавиремия.

Морфологическиепризнаки краснушнойэмбриопатии:ЗВУР (внутриутробная задержка роста);ВПР глазных яблок (катаракта, микрофтальм);аномалии сердечно-сосудистой системы(открытый артериальный проток, стенозлегочной артерии, дефекты перегородоксердца); пороки ЦНС; глухота.

Зародыш человеканеодинаково чувствителен к воздействиютератогенных факторов. Наибольшаячувствительность к действию этих агентовнаблюдается в конце первой – началевторой недели беременности и междутретьей и шестой неделями. Указанныесроки называют критическимипериодами.Эти периоды связаны со временем наиболееинтенсивного формирования органов.

Под термином«тератогенетический терминационныйпериод» (ТТП) понимают предельный срок(от лат. terminus– предел, срок), в течение которогоповреждающие факторы могут вызватьВПР.

Тератогенный фактор может привестик пороку, если он действует до окончанияформирования органа.

Например, длянеразделившихся близнецов ТТПограничивается первыми 2 неделями послеоплодотворения, аплазия межжелудочковойперегородки сердца ограничивается 44днями.

Следует отметить,что воздействие одного и того жетератогена в разные периоды эмбриональногоразвития может привести к различнымВПР, и наоборот, разные тератогены,которые воздействуют на эмбрион в однои тоже время, могут привести к формированиюоднотипных пороков. Вместе с тем,существуют тератогены, которые обладаютотносительно специфическим действием.К ним можно отнести лекарственныйпрепарат талидомид, о котором говорилосьраньше.

Классификация впр

По этиологическомупризнаку различают три группы пороков:

1) наследственные,

2) экзогенные,

3) мультифакториальные.

К наследственнымотносят пороки, возникающие в результатемутаций (т.е. стойких измененийнаследственных структур). В зависимостиот того, на каком уровне произошламутация, на уровне генов или хромосом,наследственно обусловленные порокиподразделяют на генные и хромосомные.

В группу экзогенныхобъединены пороки, обусловленныеповреждением тератогенными фактораминепосредственно эмбриона или плода.

Мультифакториальныепороки обусловлены совместным воздействиемгенетических и средовых факторов, причемни один из них в отдельности не являетсяпричиной порока.

В зависимостиот объекта воздействиявредных факторов ВПР могут быть разделенына пороки, возникающие в результате: а)гаметопатий, б) блатопатий, в) эмбриопатий,д) фетопатий.

Гаметопатии– поражение половых клеток (гамет)родителей ребенка или более отдаленныхпредков. Гаметопатии могут быть причинойполовой стерильности, спонтанныхабортов, врожденных пороков развитияи наследственных заболеваний.

Бластопатии– поражение бластоцисты, т.е. зародышапервых 15 дней после оплодотворения. Кбластопатиям относят: внематочнуюбеременность, имплантации. бластоцистыв роге матки, цервикальном канале(шеечная беременность), ВПР последа(предлежание плаценты, оболочечноеприкрепление пуповины, аномалии формыплаценты), двойниковые пороки развития,пустые зародышевые мешки и др.

Эмбриопатиями(эмбриозами) называютпороки, возникшие в результате нарушенияэмбриона, т.е.

в период от 16 дня послеоплодотворения до конца 8 неделибеременности (этот период ограничивается44 днями беременности).

Эмбриопатии восновном проявляются очаговыми илидиффузными дистрофическими и некротическимиизменениями и нарушением формированияорганов, которые заканчиваются гибельюэмбриона или ВПР.

Фетопатии– повреждение плода от 9 недельбеременности до окончания родов.

Порокиэтой группы сравнительно редки, онивозникают от воздействия тератогенныхфакторов в антенатальном периоде, обычноэто персистирование эмбриональныхструктур, например, урахуса; очажкиметанефрогенной бластемы в почках;сохранение первоначального расположенияорганов (крипторхизм); пренатальнаягипоплазия какого-либо органа или всегоплода.

В зависимостиот последовательности возникновенияразличают первичные и вторичные ВПР.

Первичные ВПРвозникают при непосредственномвоздействии тератогенного фактора.Вторичные – осложнения первичных ипатогенетически с ними связаны, т.е. ониявляются пороками пороков. Например,спинно-мозговая грыжа – первичныйпорок, а косолапость и гидроцефалия –вторичные.

По локализацииразличают: ВПР сердечно-сосудистойсистемы, ВПР ЦНС, ВПР мочеполовой системы,желудочно-кишечного тракта,опорно-двигательного аппарата, лица ишеи, кожи и придатков, органов дыханияи прочие.

По распространенностив организмеВПР делят на: а) изолированные(локализованные в одном органе), б)системные – пороки в пределах однойсистемы (например, хондродисплазии), в)множественные – сочетание двух илиболее первичных пороков в органах разныхсистем (сочетание полидактилии и атрезиипищевода). Удельный вес МВПР около 50 %.

Множественныеврожденные пороки развития (МВПР)подразделяют на синдромы и неуточненныекомплексы.

Синдромы МВПР– устойчивые сочетания двух и болеепервичных пороков, при которых очевиднаих патогенетическая связь и очерченаклиническая картина.

Выделяют синдромыкаузальногогенеза, еслиизвестна этиология: хромосомные(синдромыДауна, Патау, Эдвардса, Клайнфельтераи др), генные(аутосомно-доминантные – Марфана, Поландаи др.

, аутосомно-рецессивные – Меккеля,коротких ребер-полидактилии и др.

,сцепленные с Х-хромосомой) и экзогенные(алкогольный синдром, краснушныйсиндром); синдромыформального генеза(этиологический фактор не установлен,например, синдром де Ланге).

К синдромам МВПРне следует относить комплексы ВПР,возникающие в результате одной ошибкиморфогенеза, которые следует трактоватькак аномалады (аномалад Поттер: агенезияпочек, гипоплазия легких, вторичноемаловодие).

Для правильногопонимания терминов синдроми аномаладследует понимать, что в зависимости отпоследовательности возникновенияразличают первичные и вторичные пороки.Аномалад– это сочетание нескольких пороков,которые развились из-за одного первичногопорока (одна ошибка морфогенеза), т.е.

втаких случаях множественность пороковне является истинной, посколькуобусловлена каскадом пороков вторичных,вызванных одним пороком первичным.

Вряде изданий аномалад обозначается какпоследовательность пороков, например,сочетание спинно-мозговой грыжи,косолапости и гидроцефалии, гдеспинно-мозговая грыжа – порок первичный,а косолапость и гидроцефалия – вторичныепороки.

Источник: https://studfile.net/preview/1473655/

Врожденные пороки развития: Определение и частота. Врожденным пороком развития называют

Врожденные пороки развития: Профессор Е. Д. Черствый Определение и частота. Врожденные пороки

Определение и частота. Врожденным пороком развития называют морфологический дефект органа, его части или области тела, ведущий к нарушению функции органов.

В случае, когда имеются изменения, «выходящие» за пределы нормальных вариаций развития, но не нарушающие функции органа, говорят о микроаномалиях, или морфогенетических вариантах.

Частота новорожденных с пороками развития составляет в среднем 3 %, при учете микроаномалий она превышает 10 %.

В связи с продолжающимся ухудшением экологии частота рождения детей с врожденными пороками развития может повышаться. Как ни парадоксально, успехи здравоохранения в лечении ряда болезней приводят к увеличению распространенности пороков развития в популяции. Во-первых, благодаря успешному лечению фенилкетонурии, врожденных пороков сердца, желудочно-кишечного тракта и других аномалий больные становятся способными к деторождению. Известно, что частота врожденных пороков развития в потомстве таких больных значительно повышена. Во-вторых, улучшение медицинской помощи продлевает жизнь больных с пороками развития, и общее их число в популяции увеличивается. В то же время можно ожидать снижения частоты врожденных пороков развития у новорожденных в связи с широким внедрением в медицинскую практику ультразвукового пренатального обследования и прерывания беременности при выявлении пороков. Среди причин смерти новорожденных врожденные пороки развития занимают одно из ведущих мест. Показатель удельного веса таких пороков в структуре смертности зависит от уровня медицинской помощи беременным и новорожденным. Чем меньше смертность новорожденных от родовой травмы, инфекций и других причин, тем больший удельный вес будут занимать пороки. В странах с высоким уровнем медицинской помощи врожденные пороки развития достигают 20 % среди причин смерти новорожденных. Классификация. По распространенности в организме врожденные пороки развития подразделяют на изолированные (возникающие в одном органе, например порок сердца), системные (в пределах одной системы органов, например хондродисплазии) и множественные (в органах двух и более систем, например синдромы Патау, Эдвардса, Дауна). Пороки, возникшие в результате непосредственного воздействия наследственного или экзогенного тератогенного фактора, называют первичными. Вторичные пороки являются осложнением первичных и патогенетически связаны с ними. Например, при диафрагмальной грыже (первичный порок) развиваются гипоплазия легких и нарушение лобуляции печени (вторичные пороки). Для определения множественности учитывают лишь первичные пороки. Так, приведенный пример комплекса пороков не следует считать множественными пороками. Изолированные и системные пороки классифицируют по системам органов. Множественные пороки подразделяют на синдромы и неуточненные комплексы. Синдромом множественных врожденных пороков развития называют устойчивые сочетания двух и более первичных пороков, при которых очевидна их патогенетическая связь и очерчена клиническая картина. Множественные аномалии, которые развиваются в виде «каскада» вслед за одним первичным нарушением, называют последовательностью.

Этиология. По этиологии врожденные пороки подразделяют на наследственно обусловленные, экзогенно обусловленные, пороки мультифакториальной этиологии.

Остановимся на каждой группе. Наследственно обусловленные пороки возникают вследствие хромосомных, геномных (хромосомные болезни), а также генных мутаций. Хромосомные мутации подробно освещены в главе 8. Там речь идет, в частности, о синдромах Дауна, Эдвардса (см. рис. 8.7) и Патау. В той же главе даны характеристики аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и -сцепленным заболеваниям. Врожденные пороки развития, обусловленные факторами внешней среды. Они возникают при действии на зародыш тератогенов. Тератогены — агенты, которые могут обусловливать пороки при влиянии на развивающийся эмбрион. Они способны вызывать гибель клеток, нарушение тканевого роста и дифференцировки. В результате их воздействий часто возникает сочетание врожденных пороков развития с задержкой роста плода, нарушением функции различных органов, в первую очередь центральной нервной системы. Тератогены часто вызывают внутриутробную гибель плода. Наибольшая чувствительность зародыша человека к действию этих агентов наблюдается в 1-й раз в конце 1-й — начале 2-й недели и 2-й раз — между 3-й и 6-й неделями внутриутробного развития. Эти сроки называют критическими периодами развития. Критические периоды связаны со временем наиболее интенсивного формирования органов. Воздействие одного и того же тератогена в разные периоды эмбрионального развития может вызвать различные пороки и, наоборот, различные тератогены, примененные в одно и то же время, могут привести к формированию однотипных пороков. Однако некоторые тератогены обладают специфическим действием. Например, талидомид поражает преимущественно зачатки мезодермального происхождения, варфарин — эпифизы трубчатых костей, алкоголь — центральную нервную систему и лицевые структуры. Тератогенным эффектом обладают инфекционные агенты, лекарства и другие химические вещества, физические агенты, метаболические продукты при обменных заболеваниях матери. К основным тератогенам можно отнести следующие. Инфекции: краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз. Лекарства и химические агенты: антикоагулянты (варфарин), противосудорожные препараты (дифенилгидантоин, фенобарбитал), гипервитаминоз А, ретиноевая кислота, талидомид, литий, противоопухолевые алкилирующие средства, алкоголь, кокаин. Физические агенты: радиация, гипертермия. Заболевания матери: сахарный диабет, фенилкетонурия. Тератогенное действие вирусов. Впервые оно было показано на примере вируса краснухи. Поражение плода происходит, если беременная заболевает краснухой. Максимальное трансплацентарное проникновение вируса отмечается в инкубационный период, соответствующий виремии. Поражение плода наблюдается в 50 % случаев при болезни женщины на 1-м месяце беременности, в 15—25 % при заболевании на 2—3-м месяце, и всего 3—8 % — во II и III триместрах беременности. Проявления синдрома врожденной краснухи (краснушная эмбриофетопатия) следующие: внутриутробная задержка роста, врожденные пороки развития глаз (катаракта, пигментная ретинопатия, микрофтальмия, глаукома), аномалии сердечно-сосудистой системы (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии и аорты, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок), миокардит, аномалии центральной нервной системы, глухота. Персистирование вируса в организме новорожденного обусловливает такие изменения, как гепатоспленомегалия, кожная сыпь, тромбоцитопения, иммунодефицит. Классической диагностической триадой являются катаракта, пороки сердца и глухота. Цитомегаловирусная инфекция (CMV). Она встречается у 5—6 % беременных. Обычно инфекция протекает бессимптомно. У женщин с первичной инфекцией риск поражения плода достигает 30—40 %. При наличии в крови матери IgG-антител риск трансплацентарной передачи значительно уменьшается. Врожденная цитомегаловирусная инфекция характеризуется поражениями центральной нервной системы (микроцефалия, микрогирия, паравентрикулярные кальцификаты, глухота, умственная отсталость, судороги) и глаз (хориоретинит, атрофия зрительных нервов, микрофтальмия). Возможны также гепатоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, петехиальная сыпь. Токсоплазмоз. Заражение плода происходит в основном в случае острого заболевания беременной. В отличие от вирусных заболеваний риск поражения плода увеличивается со сроком беременности: при заболевании женщины в I триместре риск поражения плода составляет 25 %, во II и III — 75 %. У пораженных новорожденных наблюдается картина генерализованной инфекции, микро- и гидроцефалия, микрофтальмия. В более старшем возрасте отмечают умственную отсталость, церебральный паралич, нарушение зрения и слуха. Радиация. Тератогенный эффект ионизирующей радиации не вызывает сомнений, однако для его реализации доза облучения должна быть достаточно большой (техногенные аварии, терапевтическое облучение в области развивающегося зародыша, например при раке шейки матки). Дозы излучения, получаемые женщиной при диагностических манипуляциях, тератогенного действия не оказывают. Высокие дозы вызывают поражение центральной нервной системы, умственную отсталость. Тератогенное действие лекарственного вещества. Оно зависит от его химического строения, способности проникать через плацентарный барьер, дозы препарата, генетически обусловленной скорости его метаболизма в организме матери. В эксперименте можно получить тератогенный эффект при назначении очень высоких доз лекарств, однако в клинической практике такие ситуации встречаются крайне редко. Некоторые препараты при длительном применении в невысоких дозах стимулируют выработку метаболизирующих ферментов, разрушающих препарат и таким образом препятствующих тератогенному эффекту. Для других препаратов, например гормонов, имеется обратная зависимость — длительное применение в малых дозах оказывает больший тератогенный эффект, чем однократное применение суммарной дозы. К лекарственным препаратам с доказанным тератогенным эффектом относятся транквилизатор талидомид, антикоагулянты (варфарин), назначаемые женщинам при тромбофлебите и реже при протезировании сердечных клапанов, антиконвульсанты (дифенилгидантоин), которые женщина, больная эпилепсией, вынуждена продолжать принимать во время беременности, ретиноевая кислота, используемая при лечении угрей. Среди лекарственных агентов наиболее известным тератогеном является тринквилизатор талидомид, который при введении в организм женщины на 4—10-й неделе беременности вызывает тяжелое нарушение развития конечностей, а также ушей и глаз. В настоящее время талидомид в медицинской практике не применяется. При назначении варфарина в I триместре беременности риск гибели плода или развития у него пороков достигает 33 %. Период максимальной чувствительности к препарату — 6—9 нед. Характерные пороки: гипоплазия носа, атрезия хоан, микроцефалия, агенезия мозолистого тела, аномалии глаз. Дифенилгидантоин вызывает пороки развития примерно в 10 % случаев: недоразвитие срединных структур лица, задержка роста, высокий риск расщелин губы и неба, гипоплазия дистальных фаланг и ногтей. Ретиноевая кислота обусловливает черепно-лицевые аномалии [микротия, анотия (соответственно маленькие или отсутствующие ушные раковины), расщелина неба, аномалии лицевых костей], врожденные пороки сердца, пороки центральной нервной системы, аномалии конечностей. Суммарный вклад лекарственных тератогенов в детскую патологию невелик — вызванные ими пороки составляют не более 1 % от всех врожденных пороков. Хронический прием алкоголя во время беременности. В 40—50 % случаев это приводит к рождению ребенка с фетальным алкогольным синдромом. Дети рождаются с низкой для гестационного возраста массой тела. В постнатальном периоде наблюдают задержку умственного и физического развития, серьезные неврологические нарушения. При внешнем осмотре выявляются умеренная микро- и гидроцефалия, короткие и узкие глазные щели, эпикантус (вертикальная кожная складка, прикрывающая медиальный угол глазной щели), гипоплазия нижней челюсти. Повышена частота врожденных пороков сердца, скелета (воронкообразная грудная клетка), суставов и др. Сахарный диабет матери. Это заболевание может привести к врожденным порокам развития у плода (диабетическая эмбриопатия). Вероятно, тератогенный эффект при сахарном диабете обусловлен гипер- и гипогликемией, но не инсулином, который не проникает через плаценту. Наиболее характерны отсутствие крестца, копчика, иногда бедренных костей, сиреномелия (слияние нижних конечностей) (рис. 22.13). Повышена также частота пороков сердца, центральной нервной системы и мочеполовой системы. Дети от матерей, больных сахарным диабетом, обычно рождаются с большой массой тела за счет избыточного развития подкожной клетчатки. При декомпенсированном диабете возможна, напротив, пренатальная гипоплазия. Характерным признаком является гиперплазия эндокринной части поджелудочной железы, обусловленная гипергликемией. У новорожденных от матерей с сахарным диабетом очень высок риск развития болезни гиалиновых мембран.

Рис. 22.13.

Сиреномелия

(сращение костей нижних конечностей). Фенилкетонурия матери. У женщины с фенилкетонурией в крови значительно повышено содержание фенилаланина, фенилпировиноградной кислоты и других метаболитов, повреждающих плод. Дети от таких женщин, не соблюдавших диету во время беременности, в 90 % случаев имеют умственную отсталость, а в 25 % — врожденные пороки развития. Мультифакториальн ым и врожденными пороками развития называют такие формы патологии, которые вызваны взаимодействием наследственных и экзогенных факторов, причем ни один из них по отдельности не является причиной порока (см. главу 8). К мультифакториальным порокам относят пилоростеноз, расщелины губы и неба, пороки развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida), некоторые врожденные пороки сердца. Из общего количества врожденных пороков генетически обусловленные формы (хромосомные и генные) составляют 20— 30 %, экзогенные формы — 2—5 %, мультифакториальные — 30— 40 % J по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 19981. В 25-50 % случаев, по данным разных авторов, этиология пороков остается невыясненной. Патогенез. К основным клеточным механизмам тератогенеза относят нарушения размножения, миграции и дифференцировки клеток. В результате нарушения размножения клеток, обычно связанного со снижением митотической активности, развиваются гипоплазия или аплазия органа либо части его. Этот же механизм может вызвать нарушение слияния эмбриональных структур, происходящее в строго определенные периоды. В результате низкой пролиферативной активности нарушается контакт между эмбриональными структурами. Такой механизм лежит в основе некоторых дизрафий (незаращений анатомических структур по срединной линии) — расщелин губы и неба, спинномозговых грыж. Пролиферация клеток развивающегося зародыша обусловлена теми же регуляторными молекулами, которые участвуют в процессах регенерации и неоплазии (см. главы 6 и 7). Появляется все больше наблюдений, согласно которым спонтанные или экспериментально индуцированные изменения факторов роста вызывают развитие врожденных пороков. Например, у мышей описана мутация трансформирующего фактора роста а, вызывающая расщелину неба. В результате нарушения миграции клеток могут развиться гетеротопии, агенезии и другие пороки. Миграция клеток при нормальном развитии происходит во внеклеточном матриксе при участии адгезивных гликопротеинов. Наследственные или экзогенно обусловленные изменения состава внеклеточного матрикса, действуя на миграцию клеток, приводят к формированию врожденных пороков развития. Например, такие пороки характерны для мышей с наследственно обусловленными дефектами интегринов и/или фибронектина. При введении кадмия беременным мышам у эмбрионов нарушается образование коллагенового матрикса, в связи с чем не происходит миграция клеток нейроэктодермального гребня в верхнечелюстные отростки и у плодов образуются черепно-лицевые аномалии. С нарушением миграции клеток в эмбриональном периоде у человека связывают развитие синдромов Робиноу (M.Robinow; карликовый рост, гипоплазия зубов и половых органов, аномалии лица и др.), Ди-Джорджи (см. главу 5), срединных расщелин лица. Нарушение дифференцировки клеток может вызвать разнообразные пороки в зависимости от того, на каком этапе эмбриогенеза это происходит. Остановка дифференцировки может обусловить рост бесформенной массы недифференцированных клеток (у ранних абортусов), агенезию органов, их незрелость, персистирование эмбриональных структур. К основным механизмам тератогенеза на тканевом уровне относят нарушение адгезии тканей, апоптоза в процессе нормального эмбриогенеза, некроз клеточных масс. Запрограммированная гибель клеток (апоптоз) наблюдается в норме при слиянии первичных анатомических структур, например небных отростков, реканализации кишечной трубки, регрессии межпальцевых перепонок. При недостаточности этого процесса формируются такие пороки, как атрезия кишечника, синдактилии (сращение пальцев), при избыточном апоптозе — дефекты перегородок сердца, свищи и др. Некроз клеток и тканей связан с циркуляторными расстройствами (тромбоз сосудов, их сдавление) или непосредственным цитолитическим действием повреждающего фактора, например вируса. Повреждение механизма адгезии может наблюдаться даже в тех случаях, когда пролиферация тканей была нормальной. Этот механизм лежит в основе дизрафий. Врожденные пороки развития, которые формируются на поздних этапах внутриутробного развития, т.е. после окончания основного органогенеза, это главным образом остановка в развитии (гипоплазия), задержка перемещения органа на место его окончательной локализации (крипторхизм), изменения, связанные с механическими воздействиями (деформация конечностей при маловодии, амниотические перетяжки). Источник: Пальцев М. А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Источник: https://med-books.info/58_pediatriya_802/vrojdennyie-poroki-razvitiya-51188.html

Medic-studio
Добавить комментарий