Заживление ран кожи: Понимание механизмов, вовлеченных в заживление ран кожи, обеспечивает

Содержание
  1. Как ускорить заживление ран: какие мази помогают для восстановления кожи после операции и как вылечить травму
  2. Процесс заживления и его фазы
  3. Лечение поврежденной ткани на стадии грануляции
  4. Грануляция раны, стадии заживления раны
  5. Типы заживления
  6. Этапы заживления ран
  7. Какую роль играет грануляция в заживлении
  8. Лечение повреждений в стадии грануляции
  9. Всякий активный процесс познания начинается со знакомства с реальным материальным субстратом, который предполагает получение ответа на вопрос: «что такое?». Эт
  10. Заживление ран
  11. Рубцевание
  12. Гипертрофическое и келоидное рубцевание
  13. Атрофическое рубцевание
  14. Виды заживления ран
  15. Вид 1
  16. Вид 2
  17. Вид 3
  18. Вид 4
  19. Последовательность событий при заживлении ран
  20. Гемостаз
  21. Воспаление
  22. Гранулирование
  23. Фиброплазия
  24. Отложение матрикса
  25. Ангиогинез
  26. Реэпителизация
  27. Ремоделирование / созревание
  28. Лечение ран
  29. Резюме
  30. Механизмы заживления ран на коже

Как ускорить заживление ран: какие мази помогают для восстановления кожи после операции и как вылечить травму

Заживление ран кожи: Понимание механизмов, вовлеченных в заживление ран кожи, обеспечивает

Грануляция раны — это одна из фаз заживления поврежденных тканей. Раной называют нарушение целостности кожного покрова, мышц, сухожилий, внутренних органов или кости.

В зависимости от степени повреждения, раны различают по типу сложности, на основании которой делается прогноз на дальнейшее лечение и процесс выздоровления.

Процесс заживления и его фазы

Выделяют 3 основные фазы заживления ран:

  • воспалительная (5-7 дней);
  • грануляционная (с седьмого дня до четырех недель);
  • эпителизация (около года).

Существует также 3 типа заживления ран:

  1. Заживление раны первичным натяжением. Характеризуется сращением краев раны путем соединительнотканной организации грануляционной ткани, которая прочно соединяет стенки раны. Рубец после заживления раны первичным натяжением ровный, гладкий, почти незаметный. Первичным натяжением заживляют небольшую рану, края которой расположены недалеко друг от друга (не более 1см).
  2. Заживление раны вторичным натяжением. Вторичное заживление характерно для ран, которые имеют большое количество нежизнеспособных тканей. Все гнойные раны или повреждения со значительным дефектом тканей заживают вторичным натяжением. В отличие от первичного, вторичное отличается тем, что между краями раны присутствует полость, которая постепенно заполняется грануляционной тканью.
  3. Заживление под струпом. Характерно для тех повреждений, когда полученная рана незначительна (ссадина, царапина, потертость, ожог 1 или 2 степени). Сруп или корка образуется на поверхности травмы из лимфы и крови, которая свернулась. Сруп служит «щитом», под которым происходит процесс регенерации. Если в рану не проникла инфекция, то после ее заживления и отхождения корки следов не остается.

Фаза воспаления начинается сразу после получения травмы. Продолжительность ее составляет от 5 до 7 дней. После ранения в организме начинает происходить выработка специального вещества, которое влияет на процесс свертываемости крови.

Образование кровяных сгустков способствует закупорке сосудов, что позволяет кровотечению остановиться. Далее происходит большое количество межклеточных реакций, что и проявляется в виде воспаления.

При необходимости на поврежденный участок накладывают швы. Если в рану не проникают патогенные бактерии, то постепенно начинается регенерация кожи, сопровождающаяся образованием грануляционной ткани.

Процесс заживления переходит во вторую фазу — грануляционную. На этой фазе построение грануляционных тканей продолжается, заполняя собой всю поврежденную область. Продолжительность фазы колеблется в пределах месяца.

За этот период времени грануляционная ткань созревает. Для успешного заживления раны необходимо, чтобы в ней присутствовали цитокины, которые регулируют активность клеток и способствуют выработке тромбоцитов.

После завершения процесса созревания, грануляционная ткань образует выстилку, которая служит «основанием» для осаживающихся клеток эпителия. Так происходит образование рубца и наступает следующая фаза. Это самая продолжительная стадия и она может длиться до года.

Все пространство раны заполняется эпителием и соединительной тканью. Цвет рубца изменяется. Изначально он имеет ярко-красный цвет, но за счет того, что в процессе регенерации происходит уменьшение количества рубцов и сосудов, он приобретает телесный цвет.

В конце завершающей фазы рубец становится достаточно прочным, практически как здоровая кожа.

Грануляция раны — это весьма сложный процесс, участие в котором принимают:

  • плазмациты;
  • гистиоциты;
  • фибробласты;
  • лейкоциты;
  • тучные клетки.

Сама по себе, грануляция представляется в виде временной ткани организма, которая после созревания трансформируется в рубец.

С точки зрения морфологии, грануляция представляет собой новые клубочки сосудов. В процессе регенерации сосуды обволакиваются новообразовавшейся тканью. Кроме того, грануляционная ткань влияет на отделение омертвевшей ткани.

Если лечение протекает без осложнений, то нежизнеспособные ткани отделяются самостоятельно. При лечении хирургическим методом, омертвевшую ткань удаляет врач с помощью специальных медицинских инструментов.

Особое значение имеют фибробласты. Их функция состоит в том, что после того, как процесс грануляции раны достигнет ее краев, фибробласты начинают обеспечивать поставку коллагена.

В том случае, если на месте травмы есть обширные гематомы или большое количество некротической ткани, фибробласты замедляют свое передвижение к краям раны.

При их плохом перемещении процесс заживления поврежденной ткани увеличивается.

Лечение поврежденной ткани на стадии грануляции

Грануляционная ткань изначально очень тонка и ее легко повредить. По этой причине во время лечения раны следует быть аккуратным, чтобы не нарушить целостность при санитарной обработке.

Для промывания и очистки используют орошающие растворы перекиси водорода, перманганата калия или физраствор.

Температура применяемой для дезинфекции жидкости должна быть приятной для тела, в пределах 37 градусов.

Для стабильного процесса заживления необходимо, чтобы в ране была сбалансированная влажная среда. Чрезмерное количество влаги или высыхание раны приводит к замедлению образования грануляций, следовательно, процесс заживления приостанавливается.

Избежать таких ситуаций помогает повязка. Она не только защищает рану от возможных механических повреждений (ушибов) и препятствует проникновению патогенных бактерий, но и вбирает в себя излишки экссудат, а также предохраняет от пересыхания.

На стадии грануляции может быть рекомендована физиотерапия, подразумевающая использование УФО. Особенно такая терапия полезна, если у пациента наблюдается задержка гнойного налета или вялость грануляций.

При глубоких ранах может наблюдаться плохое отхождение гноя, сопровождающееся отечностью. В таких ситуациях рекомендовано хирургическое вмешательство, в процессе которого делается разрез, проникающий в гнойную полость, что облегчает отток гноя.

Независимо от вида повреждения, большое значение имеет наличие в нем инфекции. Если инфекции нет, то и процесс регенерации кожи происходит значительно быстрее и без осложнений.

Поэтому, после получения травмы, даже если она незначительная, нужно оказать первую медицинскую помощь (продезинфицировать).

Если область повреждения обширная, то после оказания первой помощи необходимо вызвать врача или самостоятельно отправиться в больницу.

Источник:

Грануляция раны, стадии заживления раны

Рана подразумевает травму, при которой повреждена кожа, мышцы, сухожилия, внутренние органы, кости. Обычно заживление происходит в несколько этапов, но что это такое грануляция раны, знают далеко не все.

Процесс заживления раны включает в себя стадии воспаления, грануляции и эпителизации. Кроме этого, заживление может быть с первичным и вторичным натяжением, а также под струпом. От того, насколько сложное повреждение и как проходят все фазы, зависит, как быстро вылечится пострадавший.

Типы заживления

Заживление раны первичным натяжением. Под этим термином подразумевается срастание краев повреждения грануляционной тканью. Заживление ран первичным натяжением оставляет ровный и почти невидимый шрам. Такому заживлению подвергаются маленькие ранения с близко расположенными друг к другу краями.

Заживление раны вторичным натяжением происходит в повреждениях с большим количеством омертвевших тканей. К таким относятся повреждения с нагноением и с деформировавшейся тканью. Заживление вторичным натяжением более длительно, так как края находятся далеко друг от друга, и полость между ними медленно заполняется новой тканью.

Заживление раны под струпом происходит при незначительных повреждениях кожного покрова (при ссадинах, царапинах, потертостях, а также ожогах первой и второй степени сложности).

Корка состоит из лимфатической жидкости и свернувшейся крови. Струп защищает рану от проникновения в нее загрязнений, бактерий и прочих микробов.

Такие ранения, при условии соблюдения всех правил обработки, не оставляют за собой никаких следов.

Этапы заживления ран

Заживая, любая рана проходит несколько этапов:

  1. Воспаление. Организм первым делом реагирует на рану, вырабатывая вещества, которые сворачивают кровь. Образуются сгустки крови, закупоривающие сосуды. Именно они мешают развитию сильного кровотечения. Далее происходят клеточные реакции, приводящие к воспалительному процессу, начинает расти новая ткань — грануляция, которая невозможна без участия фибробласты. В случаях, когда лечение ранения требует наложения швов, то они снимаются через неделю, но если под швом есть натяжение, то это может привести к расхождению краев раны. Происходит это потому, что на краях раны образовался рубец, а не грануляция. Воспалительный этап длится в среднем 5-7 дней.
  2. Грануляция раны. При благоприятном течении процесса заживления, через неделю от ранения начинается стадия грануляции раны. Поврежденная область на протяжении месяца продолжает заполняться созревающей грануляционной тканью, которая включает в себя воспалительные клетки, соединительную ткань и образовавшиеся заново сосуды. Успешная грануляция невозможна без цитокинов и достаточного количества кислорода. Ближе к концу этой фазы на грануляционной ткани нарастают новые эпителиальные клетки, и края раны соединяются ярко-красным рубцом.
  3. Эпителизация. Эта стадия заживления начинается сразу после того, как завершилась грануляция. Длится эта фаза почти год. Эпителий и соединительная ткань полностью заполняет пространство повреждения. Рубец светлеет, потому что сосудов в нем становится намного меньше, чем изначально. В итоге зажившая рана покрывается шрамом, прочность приблизительно 85% сравнительно со здоровой кожей.

Все эти стадии заживления раны сугубо индивидуальны, их длительность зависит от многих факторов, включая общее состояние пациента и уход за повреждением.

Какую роль играет грануляция в заживлении

Такой сложный процесс, как грануляция не обходится без помощи:

  • лейкоцитов;
  • тучных клеток;
  • плазмацитов;
  • гистиоцитов;
  • фибробластов.

Последние, пожалуй, самые важные, так как они поставляют коллаген в рану после ее грануляции.

Фибробласты намного медленнее перемещаются к поврежденным краям, если на месте травмы есть обширная гематома, большое скопление экссудата, а также если в коже вокруг ранения произошли некротические изменения.

Сама грануляция занимает целый месяц, однако фибробласты наиболее активны на 7-й день после того, как человек получил ранение.

Сама грануляция — это временная ткань. Чуть позже, когда ее функция выполнена, она регрессирует, на замену приходит рубцовая ткань. Большую часть грануляции составляют новообразовавшиеся сосуды, сплетенные в клубки.

Новая ткань нарастает вокруг этих сосудов и увеличивается в объеме. По виду это напоминает нежную розовую кожу. Помимо этого, грануляция является своеобразным санитаром организма, который убирает омертвевшие клетки.

Лечение повреждений в стадии грануляции

Во время лечения повреждения на его втором этапе нужно быть предельно аккуратным, ведь гранулирующие раны являются очень чувствительными.

Делая перевязку, нужно избегать прикосновений к ранам, в которых происходит процесс грануляции. Для очищения в этот период нельзя применять марлю, поскольку она является довольно грубым материалом.

Очищая заживающий слой такого повреждения, проводятся орошения слегка подогретыми растворами, например:

  • 3%м раствором перекиси водорода;
  • физиологическим раствором;
  • раствором перманганата калия в соотношении одна капля на два литра воды.

Нельзя насильно отделять омертвевшие ткани. Удалению подлежат только те ткани, которые отходят самостоятельно, после чего ближайшие участки обрабатываются йодом.

Чтобы процесс грануляции проходил нормально, нужно чтоб ранение было влажным. Для балансирования в ране влаги, доктора прибегают к наложению повязок, которые впитывают лишний экссудат и одновременно предотвращают пересыхание раны. Проводя лечение в этой фазе, нужно стараться не травмировать образовавшиеся грануляции, потому повязки следует делать так, чтоб они не приклеивались к ране.

Источник: https://1hospital.ru/pervaya-pomoshh/rekomendatsii-o-tom-kak-uskorit-zazhivlenie-ran.html

Всякий активный процесс познания начинается со знакомства с реальным материальным субстратом, который предполагает получение ответа на вопрос: «что такое?». Эт

Заживление ран кожи: Понимание механизмов, вовлеченных в заживление ран кожи, обеспечивает

Сохрани ссылку в одной из сетей:

РЕГЕНЕРАЦИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Регенерация кровеносныхсосудов протекает неоднозначно взависимости от калибра. Регенерациясосудов микроциркуляторного русла –капилляров, венул, артериол– может происходить путем почкованияили аутогенно.

При регенерациисосудов путем почкованияв их стенке появляются боковые выпячиванияза счет усиленно делящихся эндотелиальныхклеток (ангиобласты, эндотелиобласты).

Образуется эндотелиальный вырост,который превращается в тяж без просвета.Затем под давлением крови из “материнского”сосуда образуется капилляр.

Другиеэлементы сосудистой стенки образуютсяза счет дифференцировки камбиальныхклеток окружающей соединительной ткани.

Аутогенное новообразованиесосудов состоит в том, чтов соединительной ткани появляются очагинедифференцированных клеток.

В этихочагах возникают щели, в которыеоткрываются предсуществующие капиллярыи изливается кровь. Молодые клеткисоединительной ткани, дифференцируясь,образуют эндотелиальную выстилку идругие элементы стенки сосуда.

Такойпуть новообразования капилляровнаблюдается в период эмбриогенеза и вопухолях.

Крупные сосудыне обладают достаточными пластическимисвойствами. Поэтому при повреждении ихстенки восстанавливаются лишь структурывнутренней оболочки, ее эндотелиальнаявыстилка. Элементы средней и наружнойоболочек восстанавливаются за счетрубцевания.

РЕГЕНЕРАЦИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙТКАНИ

Процесс заживления дефекта тканипутем формирования рубца делится нанесколько стадий.

Подготовка.На начальном этапе регенерации происходитудаление некротического детрита, тоесть обломков всех погибших клеток,воспалительного экссудата, включаяфибрин и кровь. Этот детрит разжижаетсялизосомными ферментами нейтрофилов,которые мигрируют в эту область.Разжиженный материал удаляется полимфатической системе; любые остаткив виде частиц удаляются макрофагамипутем фагоцитоза.

Разрастание грануляционнойткани знаменует конецпервого этапа регенерации – фазыпролиферации клеток.

Грануляционнаяткань – высоко васкуляризированнаясоединительная ткань, составленная иззаново сформированных капилляров ипролиферирующих камбиальных клетоксоединительной ткани (малые и большиекруглые, эпителиоидные клетки). Этиклетки мигрируют по ходу капилляров вповрежденную область.

Формирующаясягрануляционная ткань заполняетповрежденную область по мере того, какнекротический детрит удаляется.Пролиферация капилляров, фибробластови других клеток в процессе заживлениярегулируется разнообразными факторамироста и ингибирующими факторами.

Макроскопическигрануляционная ткань мягкая и пестрая(кажется розовой и “гранулярной”) из-заналичия многочисленных капилляров.

Микроскопическиобнаруживается множество тонкостенных(образованных эндотелием) капилляров,окруженных недифференцированнымиклетками соединительной ткани.

Пролиферирующие камбильные клеткисоединительной ткани являютсяметаболически высоко активными, сбольшими ядрами и видимыми ядрышками;иногда видны фигуры митоза.

При электронноймикроскопии выявляется расширенныйшероховатый эндоплазматический ретикулумв цитоплазме фибробластов – индикаторактивного синтеза белка.

Через какое-то время –продолжительность зависит от степениповреждения – вся область заживлениязаменяется разрастающейся грануляционнойтканью.

Синтез фибронектина.Фибронектин – гликопротеин (MВ 44,000)играет ключевую роль в формированиигрануляционной ткани и выявляется вбольшом количестве в процессе заживленияраны.

На ранних стадиях он поступает изплазмы, а позже синтезируется фибробластами,макрофагами и эндотелиальными клеткамив грануляционной ткани.

Фибронектинхемотаксичен для фибробластов и ускоряетформирование капиллярных сосудов изэндотелиальных клеток.

Созревание.При созревании грануляционной тканисодержание коллагена прогрессивноувеличивается со временем. Коллаген –главный фибриллярный белок соединительнойткани.

Он синтезируется фибробластамив форме предшественника – тропоколлагена(проколлаген), который имеет молекулярныйвес 285,000 и по форме напоминает длинныенити.

Во время или вскоре после секрециизаключительное ферментативное удалениетерминальной части цепи пептидов ведетк формированию нерастворимой молекулыфибриллярного коллагена.

При световоймикроскопии коллаген выявляется какфибриллярная масса, которая окрашиваетсяв розовый цвет при обычной окраскегематоксилином и эозином и в зеленыйили синий цвет – при окраске трихромовымикрасителями. Молодые фибробласты вгрануляционной ткани синтезируютколлаген III типа, который позже заменяетсяна I тип коллагена, имеющий более плотныеперекрестные связи между цепями.

Молодой рубец состоит изгрануляционной ткани, умеренногоколичества коллагена, большого числакапилляров и фибробластов. Он кажетсярозовым при макроскопическом исследованиииз-за васкуляризации.

По мере созреваниярубца количество коллагена увеличивается,а клеток и сосудов становится меньше.

Зрелый рубец составлен из бессосудистогоскопления коллагена, между волокнамикоторого редко сохраняются клетки,вследствие чего он имеет белый цвет примакроскопическом исследовании.

Ткань рубца не является неактивной;в ней происходит непрерывное медленноеудаление коллагена ферментом коллагеназой,которое сбалансировано синтезом новогоколлагена фибробластами. Даже старыерубцы могут разрыхляться при нарушениинормальной активности фибробластов,например, при дефиците витамина C иливведении кортикостероидов.

Сокращение и уплотнение.Сокращение и уплотнение составляютконечную (заключительную) стадиюзаживления путем формирования рубца.

При контракции уменьшается размеррубца, что позволяет остающимся в живыхклеткам органа функционировать смаксимальной эффективностью; например,преобразование большого миокардиальногоинфаркта в маленький рубец позволяетоптимально функционировать оставшемусямиокарду.

Сокращениеначинается на ранних стадиях заживленияи продолжается по мере созревания рубца.Раннее сокращение возникает благодаряактивному сокращению филаментовактомиозина в некоторых специализированныхмиофибрилл-содержащих фибробластах(которые также называются миофибробластами).Более позднее сокращение – свойствонепосредственно молекулы коллагена.

Предел прочностирубца зависит от количества коллагенаи прогрессивно увеличивается, в концепервой недели он составляет приблизительно10%, а через несколько месяцев – 80% от егоокончательного предела прочности.

Увеличение предела прочности возникаетв результате увеличения количестваколлагена, изменения типа коллагена (сIII на I) и увеличения ковалентных связеймежду молекулами коллагена.

Полностьюсформированный рубец – гладкий,неэластичный, подвижной структуры.

РЕГЕНЕРАЦИЯ ЭПИТЕЛИЯ

Регенерация эпителия осуществляется,как правило, полно, поскольку он обладаетвысокой регенераторной способностью.

Особенно хорошо регенерируетпокровный эпителий (многослойный плоскийороговевающий и неороговевающий,переходный, однослойный призматическийи многорядный мерцательный). Например,восстановление многослойного плоскогоороговевающего эпителия осуществляетсяза счет размножения клеток мальпигиевогослоя.

Образующиеся эпителиальные клеткисначала покрывают дефект одним слоем.В дальнейшем пласт эпителия становитсямногослойным, клетки его дифференцируютсяи он приобретает все признаки эпидермиса,включающего в себя ростковый, зернистый,блестящий и роговой слои.

При нарушениирегенерации эпителия кожи образуютсянезаживающие язвы, нередко с разрастаниемв их краях атипичного эпителия, чтоможет служить основой для развития ракакожи.

Регенерация специализированногоэпителия органов (печени, поджелудочнойжелезы, почек, желез внутренней секреции)осуществляется по типу регенерационнойгипертрофии: в участках поврежденияткань замещается рубцом, а по периферииего происходит гиперплазия и гипертрофияклеток паренхимы.

В печени участокнекроза всегда подвергается рубцеванию,однако в остальной части органа происходитинтенсивное новообразование клеток, атакже гиперплазия внутриклеточныхструктур, что сопровождается ихгипертрофией. Регенераторные возможностипечени очень высоки.

В почках при некрозеэпителия канальцев происходит размножениесохранившихся нефроцитов и восстановлениеканальцев при условии сохранениябазальной мембраны. При ее разрушении(тубулорексис) эпителий не восстанавливаетсяи каналец замещается соединительнойтканью. Не восстанавливается погибшийканалец и в том случае, если одновременнопогибает и сосудистый клубочек.

Вподжелудочной железе регенераторныепроцессы хорошо выражены как в экзокринныхотделах, так и в панкреaтических островках.В железах внутренней секрециивосстановительные процессы представленынеполной регенерацией.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН КОЖИ

Понимание механизмов,вовлеченных в заживление ран кожи,обеспечивает понимание заживлениявообще.

Кожасостоит из эпидермиса,представленного многослойным плоскимороговевающим эпителием (базальныйгерминативный слой – это лабильные(камбиальные) клетки) и дермы,которая составлена из фибробластов,коллагена, кровеносных сосудов ипридатков кожи (волосяные фолликулы,потовые железы, сальные железы). Клеткисоединительной ткани дермы и придатковкожи относятся к относительно стабильнымклеткам.

Типы повреждений кожи.Повреждения кожи классифицируются наоснове тяжести и характера повреждения.

Ссадина:самая легкая форма повреждения кожи,характеризуется удалением поверхностнойчасти эпидермиса. Так как основнойбазальный герминативный слой лабильныхклеток неповрежден, эпителийвосстанавливается полностью, безформирования рубца.

Разрез и разрыв:при резанной и рваной ране кожаповреждается на полную толщину (иэпидермис, и дерма), но с минимальнойпотерей герминативных клеток.

Если краякожной раны тщательно сопоставляются,как, например, при хирургическом разрезе,восстановление происходит очень быстро.

Простой разрез представляет собойидеальный вариант раны кожи в отношениипроцесса заживления, так как в ней несодержится чужеродный материал и онане инфицирована и поэтому заживаетбыстро и без осложнений.

Раны с дефектамиэпидермиса: тяжелыеповреждения (например, глубокие разрезы,разрывы, ожоги) характеризуются удалениембольших областей эпидермиса, включаябазальные герминативные клетки, сразличной степени некрозом подлежащейдермы.

В отличие от ссадины, отсутствиелабильных эпидермальных клеток на днераны определяет необходимостьэпидермальной регенерации из живыхбазальных герминативных клеток краевраны.

Обширный некроз, который возникаетв таких ранах сопровождается воспалением.

Заживление первичным натяжением:

Чистые резанные (например,операционные) и рваные раны, в которыхкрая раны находятся на близком расстояниидруг от друга, заживают первичнымнатяжением.

Маленький промежуток вэпидермисе и дерме заполняетсясвернувшейся кровью, которая формируетструп и как бы запечатывает кожу втечение 24 часов, предотвращая попаданиеинфекционных агентов в рану. Эпидермисвосстанавливается быстро путем делениябазальных клеток в краях раны.

Эти клеткиврастают под струп и восстанавливаютнепрерывность эпидермиса в пределах48 часов. По мере созревания эпидермальныхклеток поверхностные кератинизированныеслои начинают отслаиваться, струпотделяется, обычно в конце первой недели.

В подлежащей дерме рана заполняетсясвернутой кровью и заживает путемформирования рубца. Небольшое количествосвертков и тканевого детрита разжижаетсяферментами нейтрофилов и удаляетсямакрофагами путем фагоцитоза. Нейтрофилыпоявляются в ране в пределах 24 часов,быстро заканчивают процесс разжиженияи, обычно, заменяются макрофагами к 3дню.

Рост фибробластов и новых сосудов(грануляционная ткани) в “подготовленной”дермальной полости начинается к 48 часам,а коллаген может обнаруживаться там вчерез 72 часа после повреждения. К 5 днюдермальный дефект заполняетсягрануляционной тканью и небольшимколичеством рыхлой волокнистойсоединительной ткани.

Количествоколлагена увеличивается в течениеприблизительно 4-6 недель.

Молодой рубец, который становитсявидимым после отделения струпа,первоначально выглядит розовым из-завысокой васкуляризации дермальнойгрануляционной ткани.

В течение следующихнескольких недель рубец становитсябелым в результате уменьшения числакровеносных сосудов и увеличенияколичества коллагена в созревающемрубце.

В конечном счете, рубец принимаетнормальный цвет кожи в результатесозревания эпидермиса.

Во время операции края хирургическогоразреза искусственно соединяются швамиили скобами.

При удалении швов в концепервой недели (при более позднем удаленииих увеличивается риск инфицированияраны) предел прочности молодого рубцасоставляет приблизительно только 10% отпрочности нормальной кожи.

Прочностьрубца увеличивается приблизительно до30-50% от прочности нормальной кожи к 4неделям и до 80% – после несколькихмесяцев.

Заживление вторичным натяжением:

Раны, которые не в состояниизажить первичным натяжением, заживаютвторичным натяжением.

Причины невозможностизаживления первичным натяжением– заживление первичным натяжениемневозможно при следующих обстоятельствах:

  • в рваных ранах, когда невозможно добиться сопоставления краев раны;
  • когда в ране присутствует чужеродный материал;
  • когда произошел обширный некроз тканей;
  • когда рана инфицирована.

Если инфекция развивается послесопоставления краев раны, то в результатеострого воспаления с нагноениемпроисходит разрыв раны и гной прорываетсянаружу.

Течение вторичногонатяжения. Процессы,обусловливающие заживление вторичнымнатяжением, аналогичны процессам,происходящим при заживлении первичнымнатяжением, но длятся они дольше из-заобширного повреждения тканей. Инфекционныйагент удаляется при помощи остроговоспаления.

Жидкий экссудат и некротическаяткань удаляются путем ферментногоразжижения, удаления по лимфатическимпутям и фагоцитоза. Хирургическоеудаление мертвой ткани и чужеродногоматериала из раны значительно ускоряютпроцесс очищения раны.

Грануляционнаяткань затем растет со стороны здоровойткани на дне раны и перемещаетнекротизированную ткань к поверхностикожи.

Эпидермис восстанавливается избазальных клеток в краях раны. В большихранах реэпителизация может протекатьв течение нескольких недель. В этихситуациях хирургическая трансплантациякожи может ускорить заживление.

После завершения эпителизацииповерхности раны происходит коллагенизациягрануляционной ткани. Конечный размерзрелого рубца меньше размеровпервоначальной раны из-за сокращениярубца.

Придатки кожи (волосяные фолликулыи железы) восстанавливаются при наличиидостаточного количества оставшихся вживых клеток. При обширных ранах кожис полным разрушением кожных придатковобразующийся кожный рубец обычно лишенэтих структур.

Факторы, нарушающие процессрегенерации

На развитие регенераторногопроцесса влияют как общие, так и местныефакторы (табл. 1). Хирурги должны учитыватьнеблагоприятные факторы, которые вредятзаживлению, так как они увеличиваютриск хирургических операций.

Таблица 1

Факторы, нарушающие процессрегенерации

МестныеОбщие
ИнфекцияИшемияНарушение иннервацииНаличие инородных материаловНаличие некротизованных тканейПодвижность поврежденной тканиИзбыточное натяжение поврежденной тканиОблучение ткани проникающей радиациейПожилой возрастБелковое голоданиеДефицит витамина СНедостаточность поступления цинкаВведение кортикостероидовЦитостатические (противоопухолевые) препаратыСахарный диабетСнижение количества нейтрофилов или макрофагов в кровиТяжелая анемияПовышенная кровоточивостьСиндром Элерса-Данлоса
  1. Нарушение синтеза коллагена – одна из наиболее частых причин нарушения заживления раны и может наблюдаться при недостатке витамина C, белков, цинка. Предоперационная коррекция нарушенного баланса повышает возможность нормального заживления.

  2. Чрезмерный синтез коллагена при заживлении раны приводит к формированию неправильных узловатых масс коллагена (келоид) в участках повреждения кожи. Келоиды часто возникают при заживлении незначительных ран кожи.

    При микроскопическом исследовании массы коллагена определяются в виде толстых, гиалинизированных полос. Формирование келоида наиболее часто наблюдается у чернокожих людей и при этом имеется семейная предрасположенность, но без определенного типа наследования. Причина не известна.

    Удаление келоида по косметическим причинам сопровождается формированием нового келоида.

  3. Местные факторы – наиболее важными местными факторами, которые вызывают дефектное заживление ран, являются:

    • Наличие чужеродных частиц, некротической ткани или чрезмерных количеств крови в ране нарушает процесс заживления. Чужеродный материал и некротическая ткань должны быть удалены хирургически, а перед наложением швов должен быть проведен тщательный гемостаз.
    • Инфекция в ране приводит к развитию острого воспаления, обычно формированию абсцесса, что сопровождается увеличением раны и задержкой ее заживления.
    • Нарушение кровотока – ишемия в результате сниженного притока крови или нарушение венозного оттока препятствует заживлению раны.
    • Уменьшение жизнеспособности клеток – облучение ткани или введение антимитотических лекарств при химиотерапии опухолей приводят к недостаточному заживлению раны. Эти факты имеют важное значение для лечения больных со злокачественными опухолями, так как выбор времени проведения операции относительно радио- или цитостатической терапии должен быть отрегулирован для минимизации риска нарушения заживления.
  4. Сахарный диабет – при сахарном диабете заживление раны нарушается, вероятно, вследствие недостаточной микрогемоциркуляции и возникновения благоприятных условий для развития инфекции.

  5. Чрезмерный уровень кортикостероидов – повышение уровня кортикостероидов в крови, как при введении экзогенных кортикостероидов, так и при эндогенной гиперактивности надпочечников (синдром Кушинга) приводит к нарушению заживления раны. Под влиянием кортикостероидов нарушаются функции нейтрофилов и макрофагов.

  6. Синдром Элера-Данлоса – группа редких наследственных нарушений, в основе которых лежит нарушение формирования коллагена (образования перекрестных связей между цепями коллагена), что проявляется повышенной подвижностью суставов, снижением прочности тканей и нарушением заживления ран.

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

Регенерация костной ткани припереломе костей может происходить двумяпутями в виде:

  • первичного костного сращения;
  • вторичного костного сращения.

Первичное костноесращение происходит принеосложненном костном переломе, когдакостные отломки хорошо сопоставлены инеподвижны, отсутствует инфекция.Сращение начинается с I-го этапа –активации и пролиферации остеобластовв зоне повреждения, прежде всего впериосте и эндосте – формированияостеобластическойгрануляционной ткани (мягкая мозоль).

Она построена по типу обычной грануляционнойткани, то есть состоит из большогоколичества новообразованных сосудови клеток, которые по мере дифференцировкии созреванияпревращаются в костные – остеоциты,которые вырабатывают межклеточноевещество, в результате чего формируетсяостеоидная ткань (IIэтап регенерации).

На III этапе регенерациипроисходит отложение солей кальция востеоидную ткань и формирование твердойкостной мозоли, котораяпо своему строению отличается от костнойткани лишь беспорядочным расположениемкостных балок.

После того как костьначинает выполнять свою функцию ипоявляется статическая нагрузка, вновьобразованная ткань с помощью остеокластови остеобластов подвергается перестройке,появляется костный мозг, восстанавливаетсяваскуляризация и иннервация (IV этап).

При нарушении местныхусловий регенерации кости – расстройствакровообращения, обширные оскольчатыедиафизарные переломы, подвижностьотломков, происходит вторичноекостное сращение.

Для этоговида сращения характерно образованиемежду костными отломками сначалахрящевой ткани, на основе которойстроится костная ткань. Поэтому привторичном сращении говорят о предварительнойкостно-хрящевой мозоли, которая современем превращается в зрелую кость.

Вторичное костное сращение, по сравнениюс первичным, встречается значительночаще и полное восстановление занимаетгораздо больше времени.

РЕГЕНЕРАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙСИСТЕМЫ

В головном мозге новообразованиянейроцитов не происходит. В случае ихповреждения и гибели восстановлениефункции возможно лишь за счетвнутриклеточной регенерации сохранившихсянейронов. Для клеток нейроглии, особенномикроглии, характерна клеточная формарегенерации, благодаря чему дефектыткани головного мозга замещаютсяглиальными (глиозными) рубцами.

РЕГЕНЕРАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХНЕРВОВ

Регенерация периферическогонерва происходит за счет центральногоотрезка, сохранившего связь с клеткой.Периферический отрезок погибает.

Размножающиеся клетки шванновскойоболочки погибшего периферическогоотрезка нерва располагаются вдоль негои образуют футляр, в который врастаютрегенерирующие осевые цилиндры изпроксимального отрезка.

Регенерациянервных волокон завершается ихмиелинизацией и восстановлением нервныхокончаний.

Если регенерация нерва в силутех или иных причин нарушается(значительное расхождение частей нерва,развитие воспалительного процесса), тов месте его разрыва формируется рубец,в котором беспорядочно располагаютсярегенерирующие осевые цилиндрыпроксимального отрезка нерва. Такиеразрастания называются ампутационныминевромами.

РЕГЕНЕРАЦИЯ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ

Гладкие мышцы, клетки которыхобладают способностью к митозу и амитозу,при небольших дефектах могут регенерироватьдостаточно полно. При больших поврежденияхгладких мышц происходит рубцевание(неполная регенерация). Кроме того,новообразование гладких мышечныхволокон может происходить путемпревращения (метаплазии) клетоксоединительной ткани.

Поперечнополосатые мышцырегенерируют лишь при сохранениисарколеммы путем почкования. Источникомрегенерации служат располагающиесяпод сарколеммой клетки-сателлиты.Регенерация мышцы сердца при ееповреждении, как и при повреждениипоперечнополосатой мускулатуры,заканчивается рубцеванием дефекта.

ОРГАНИЗАЦИЯ

Организация – это процессзамещения соединительной тканьюнежизнеспособных тканей и инородныхтел. Замещение участка омертвения,экссудата, тромботических масссоединительной тканью происходит в томслучае, если массы подвергаютсярассасыванию и одновременно в нихврастает молодая соединительная ткань,превращающаяся затем в рубцовую.

Об инкапсуляцииговорят в тех случаях, когда омертвевшиемассы, животные паразиты, инородныетела (шовный материал) не рассасываются,а обрастают соединительной тканью иотграничиваются от остальной частиоргана капсулой.

Значениепроцесса организации не однозначное.С точки зрения биологической, являясьприспособительным процессом, организацияимеет положительное значение, посколькуограничивает влияние погибших тканейи инородных тел на организм.

С точкизрения клинической практики, организацияможет иметь отрицательное значение.

Например, при организации экссудата вплевральной полости образуются спайкимежду висцеральной и париетальнойплеврой, что нарушает присасывающуюфункцию грудной клетки и таким образомспособствует развитию легочно-сердечнойнедостаточности.

Отрицательное значениеимеет и организация экссудата в альвеолахлегкого – карнификация, ведущая куменьшению дыхательной функции легких.При наличии спаек в брюшной полостиможет развиться кишечная непроходимость.Организация экссудата в мозговыхоболочках может нарушать отток ликвораи вести к развитию гидроцефалии.

Источник: https://gigabaza.ru/doc/64629-p23.html

Заживление ран

Заживление ран кожи: Понимание механизмов, вовлеченных в заживление ран кожи, обеспечивает


Заживление ран представляет собой сложный и динамический процесс замены омертвевших и отсутствующих клеточных структур, и слоев ткани.

Процесс заживления ран у взрослого человека можно разделить на 3 или 4 этапа. Согласно трехфазной концепции выделяют воспалительную, фибробластическую и фазу созревания и ремоделирования ткани. В четырехфазной концепции есть фазы гемостаза, воспаления, пролиферации и ремоделирования.

При трехфазном подходе фаза гемостаза содержится в воспалительной фазе. Кроме того, некоторые фазы имеют более одного названия, например, ремоделирование или созревание и пролиферация или грануляция.

Воспалительная фаза наступает сразу после травмы и длится примерно 6 дней. Фибробластическая фаза наступает при прекращении воспалительной фазы и может длиться до 4 недель. Созревание рубцов начинается на четвертой неделе и может длиться годами.

В широких рамках этих фаз заключена сложная и скоординированная серия событий, которые включают хемотаксис, фагоцитоз, неоколлагенез, деградацию коллагена и ремоделирование коллагена.

Среди других важнейших для заживления ран процессов можно выделить ангиогенез, эпителизацию и производство новых гликозаминогликанов (GAG) и протеогликанов.

Кульминацией данных биологических событий является замена нормальных структур кожи опосредованной фибробластами рубцовой тканью.

Рубцевание

Все раны на коже взрослого человека заживают с образованием шрама, который представляет собой плотное образование, состоящее из соединительной ткани. То, каким будет итоговый рубец, зависит от степени и характера повреждений, индивидуальных особенностей организма и прочих факторов.

Гипертрофическое и келоидное рубцевание

Иногда процесс заживления сопровождается избыточной пролиферацией фибробластов с образованием гипертрофического рубца, ограниченного участком раны. Еще более интенсивное размножение фибробластов может привести к образованию келоида.

В отличие от гипертрофических, келоидные рубцы выдаются за границы травмированной области. При Келоидах коллаген гуще, расположен не регулярно и чаще вызывает боль. В гипертрофическом рубце коллаген тоньше и расположен более параллельно ране.

Гипертрофическое рубцевание встречаются во всех расах, хотя в меньшей степени у молодых и пожилых людей. Келоидное рубцевание чаще наблюдается у людей с не белым цветом кожи.

Атрофическое рубцевание

С другой стороны, не достаточное размножение фибробластов может приводить к формированию атрофического рубца, который формируется вследствие нехватки коллагена. В результате рубцовый слой получается очень тонким и область рубца располагается ниже уровня окружающего его кожного покрова. Такой вид рубцевания более характерен для светлокожих людей

Виды заживления ран

Конечным результатом любого процесса заживления является восстановление дефекта ткани.
Выделяют три основных вида заживления ран:
Первичное заживление
Отсроченное первичное заживление
Заживление вторичным натяжением.

Четвертый вид – это заживление, которое имеет место при поверхностных ранениях кожи.

Вид 1

Первичное заживление раны или заживление первичным натяжением происходит, когда края раны располагаются очень близко друг к другу либо соприкасаются. Этот способ заживления приводит к гибели минимального количества клеточных компонентов, характеризуется быстрым восстановлением целостности ткани и образованием малозаметного рубца.

Вид 2

Если края раны не были сведены немедленно, происходит задержка первичного заживления раны. Этот способ заживления может быть желателен в случае загрязненных ран. К четвертому дню фагоцитоз загрязненных тканей идет полным ходом, и происходят процессы эпителизации, отложения коллагена и созревания.

 Инородные материалы обволакиваются макрофагами, которые могут превращаться в эпителиоидные клетки, окруженные мононуклеарными лейкоцитами, образуя гранулемы. Обычно в этот момент рана закрывается хирургическим путем.

Если рана не была должным образом очищена, может развиться хроническое воспаление, в результате чего появляются заметные рубцы.

Вид 3

Третий способ заживления известен как вторичное заживление или заживление вторичным натяжением. Вторичное заживление раны сопровождается значительно более интенсивной воспалительной реакцией, по сравнению с первичным заживлением.

 Для того, чтобы закрыть рану, организм вырабатывает большее количество гранулематозной ткани. Считается, что превращение фибробластов в миофибробласты, которые напоминают сократительную гладкую мышцу, способствует сокращению поверхности раны.

 Эти миофибробласты максимально присутствуют в ране с 10-го по 21-й день.

Вид 4

Эпителизация — это процесс, посредством которого эпителиальные клетки мигрируют и реплицируются через митоз и пересекают рану.

В ранах, которые имеют не большую глубину, затрагивая только эпидермис и поверхностную дерму, эпителизация является преобладающим методом заживления.

 Раневая контрактура не является распространенным компонентом этого процесса, если в нее вовлечены только эпидермис или эпидермис и поверхностная дерма.

Последовательность событий при заживлении ран

После повреждения ткани, первичной реакцией обычно является кровотечение. Каскад вазоконстрикции и коагуляции начинается со сгущения крови, немедленно пропитывающей рану, что приводит к гемостазу.

Далее, в результате процесса дегидратации образуется струп. Затем следует приток воспалительных клеток с выделением клеточных веществ и медиаторов.

Происходит ангиогенез, реэпителизация, образование новых клеточных и внеклеточных компонентов.

Гемостаз

Первоначально травма приводит к оттоку крови и лимфатической жидкости. Также в ходе этого процесса создается начальный репаративный коагулят. При этом задействованы внутренние и внешние механизмы свертывания крови.

Внутренний механизм осуществляется с помощью тромбоцитов, а внешний происходит при непосредственном участии тканевых факторов. После сужения сосудов тромбоциты прилипают к поврежденному эндотелию и выделяют аденозиндифосфат (АДФ), способствуя слипанию тромбоцитов и закрытию раны.

После завершения кратковременной вазоконстрикции сосуды расширяются, что способствует притоку большего количества тромбоцитов и других клеток крови.

На этом этапе можно говорить о начале воспалительной фазы. Иногда воспалительную фазу выделяют в качестве отдельной, хотя она начинается во время фазы гемостаза, что подтверждает пересекающуюся природу процессов заживления.
Тромбоциты и лейкоциты выделяют множество факторов, ускоряющих процесс заживления.

Альфа-гранулы высвобождают тромбоцитарный фактор роста (PDGF), тромбоцитарный фактор IV и трансформирующий фактор роста (TGF) -β). Происходят процессы воспаления, деградации коллагена и коллагеногенеза, образования миобластов из трансформированных фибробластов, роста новых кровеносных сосудов и реэпителизации.

Эти процессы опосредуются множеством цитокинов и факторов роста. Интерлейкины сильно влияют на воспалительный процесс.

Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и другие факторы ускоряют образование кровеносных сосудов, и некоторые из них выполняют несколько функций, таких как фактор роста фибробластов (FGF) -2, который влияет не только на процесс ангиогенеза, но и на процесс реэпителизации.

Вазоактивные амины, такие как гистамин и серотонин, высвобождаются из плотных тел, обнаруженных в тромбоцитах. Фактор роста тромбоцитов (PDGF), наряду с Трансформирующим фактором роста бета (TGF-β), является мощным модулятором фибробластического митоза.

Митоз обуславливает образование плодовитых коллагеновых фибрилл на более поздних стадиях. Фибриноген расщепляется на фибрин, и формирует основу для завершения процесса коагуляции. Фибрин обеспечивает структурную поддержку клеточных составляющих этапа воспаления.

Воспаление

Воспалительная фаза начинается во время фазы гемостаза. На раннем этапе воспалительной фазы преобладают полиморфноядерные лейкоциты (PMN), в то время как на более позднем этапе преобладают моноциты / макрофаги.

В течение первых 6-8 часов начинается следующая фаза процесса заживления, увеличивается количество PMN в ране. TGF-β облегчает миграцию PMN из окружающих кровеносных сосудов. Эти клетки очищают рану. PMN достигают своего максимального количества через 24-48 часов.

Примерно к 72 часу их концентрация начинает уменьшаться. В это время высвобождаются другие хемотаксические агенты, включая FGF, TGF-β и TGF-α, PDGF и активированные плазмой комплементы C3a и C5a (анафилактические токсины).

Они изолируются макрофагами или погребаются в струпе.

По мере дальнейшего развития процесса воспаления, из сосудов выделяются моноциты. После того, как моноциты покидают сосуды, их называют макрофагами. Макрофаги продолжают процесс очищения и вырабатывают различные факторы роста в течение 3-4 дней.

Макрофаги управляют размножением эндотелиальных клеток с прорастанием новых кровеносных сосудов и дупликацией клеток гладких мышц. Многие факторы, влияющие на процесс заживления ран, выделяются макрофагами.

К ним относятся TGF, цитокины и интерлейкин (IL) -1, фактор некроза опухоли (TNF) и PDGF.

Гранулирование

Данный этап состоит из нескольких подфаз. Эти субфазы не происходят в дискретных временных рамках, но представляют собой общий и непрерывный процесс. Подфазами являются фиброплазия, отложение матрикса, ангиогенез и реэпителизация.

Фиброплазия

Через 5-7 дней фибробласты мигрируют в рану, откладывая новый коллаген подтипов I и III. В начале нормального заживления ран преобладает коллаген типа III, но позднее его заменяет коллаген типа I.

Тропоколлаген является предшественником всех типов коллагена и трансформируется в шероховатом эндоплазматическом ретикулуме клетки, где пролин и лизин гидроксилируются.

Возникают дисульфидные связи, позволяющие 3 нитям тропоколлагена образовывать тройную спираль, называемую проколлагеном.

Поскольку проколлаген секретируется во внеклеточное пространство, пептидазы в клеточной стенке расщепляют концевые пептидные цепи, создавая истинные коллагеновые фибриллы.

Отложение матрикса

Рана насыщается гликозаминогликанами (GAG) и фибронектином, продуцируемым фибробластами. Эти GAG включают гепарансульфат, гиалуроновую кислоту, хондроитинсульфат и кератансульфат. Протеогликаны — это GAG, которые ковалентно связаны с белковым ядром и способствуют отложению матрикса.

Ангиогинез

Ангиогенез является продуктом отростков материнских сосудов. Формирование новой сосудистой сети требует деградации внеклеточного матрикса и базальной мембраны с последующей миграцией, митозом и созреванием эндотелиальных клеток. Считается, что основной фактор роста фибробластов (FGF) и сосудистый эндотелиальный фактор роста модулируют ангиогенез.

Реэпителизация

Реэпителизация происходит при миграции клеток с периферии раневой и придаточной структур. Этот процесс начинается с увеличения количества клеток в течение 24 часов.

Деление периферических клеток происходит в течение 48-72 часов, в результате чего образуется тонкий слой эпителиальных клеток, который заполняет рану.

Считается, что эпидермальные факторы роста играют ключевую роль на данном этапе заживления раны.

Эта последовательность субфаз может длиться до 4 недель в чистой и незагрязненной ране.

Ремоделирование / созревание

После третьей недели рана претерпевает множество изменений, известных как ремоделирование. Последние могут длиться годами после первоначальной травмы. Коллаген разлагается и откладывается равномерно, что не приводит к изменению количества коллагена, присутствующего в ране. Отложение коллагена при нормальном заживлении ран достигает пика на третьей неделе после образования раны.

Сокращение раны (контракция) — это непрерывный процесс, который частично происходит из-за пролиферации специализированных фибробластов, называемых миофибробластами. По структуре миофибробласты напоминают сократительные гладкомышечные клетки. Сокращение раны происходит в большей степени при вторичном заживлении, нежели чем при первичном.

Максимальная прочность на разрыв раны достигается к 12-й неделе.

Лечение ран

Современные исследования в области заживления ран направлены на изучение агентов, которые влияют на процессы, связанные с восстановлением поврежденных тканей. Лазерные методы и иные методы применяются для усиления пролиферации клеток, миграции клеток и ускорения заживления ран.

Было показано, что среда, кондиционированная клетками человека, улучшает время заживления кожи после лазера.
Ткань плода может заживать без рубцов благодаря уникальным характеристикам эпителиальных и мезенхимальных клеток плода и особенностям функционированию иммунной системы.

Такие агенты, как богатая тромбоцитами плазма (PRP) и эритропоэтин (EPO), являются модуляторами, которые оказывают положительное влияние на регенерацию тканей и успешно используются для ускорения заживления ран. Пищевые факторы также имеют большое значение для правильного заживления ран. Улучшение нутритивного статуса взрослых коррелирует с улучшением заживления ран.

Было показано, что мед менее полезен для заживления ран несмотря на то, что его применяли с ранних времен. Мед также вызывает задержку заживления при определенных типах ран.

С другой стороны, опубликованы доказательства того, что лечение медом приводит к более быстрому заживлению не глубоких ожогов, по сравнению с обычными методами лечения.

Инфицированные послеоперационные раны могут заживать быстрее с использованием меда, нежели с использованием антисептиков и марли. Однако имеющиеся доказательства воздействия меда на другие типы ран — низкого или очень низкого качества.

Согласно некоторым исследованиям лекарства с наибольшим риском негативного влияния на заживление ран и целостность кожи включают антибиотики, противосудорожные препараты, ингибиторы ангиогенеза, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. С другой стороны, лекарства, способствующие заживлению ран, включают сульфат железа, инсулин, гормоны щитовидной железы и витамины.

Исследования на крысах показали что кора турецкой сосны ( Pinus brutia) увеличивает скорость заживления ран. Также было установлено, что алоэ древовидное (Aloe arborescens) обладает лучшими целебными свойствами по сравнению с алоэ вера.

Соответствующая неврологическая стимуляция также имеет значение для заживления ран.

В отчете за 2013 год было показано, что вызванное капсаицином повреждение нерва приводило к невропатии мелких волокон и было связано с более медленным заживлением мелких ран.

Стволовые клетки продолжают оставаться новым рубежом исследований в арсенале стратегий заживления ран. Было показано, что стволовые клетки, в частности жировые стволовые клетки, улучшают заживление ран.

Дальнейшие исследования в этой области представляются многообещающими.

Экзогенные стволовые клетки добываются из мезенхимы, обычно получаемой из костного мозга, но доступной и из других источников, используются при незаживающих воспалительных ранах

Резюме

Исследование процессов связанных с заживлением ран восходит к древним временам и продолжается по сей день. Интерес вырос в 1900-х годах, и к 1960 году стало понятно, что время заживления раны может быть уменьшено до 50%, если будут созданы соответствующие условия.

Начиная с этого времени, количество исследований планомерно увеличивается.

Ученые стремятся понять не только огромный набор внутренних и внешних факторов заживления ран, но также внутриклеточные, внеклеточные, молекулярные и биохимические процессы и взаимодействия, которые способствуют заживлению.

Процесс заживления ран представляет собой совокупность взаимосвязанных и сопутствующих событий. Понимание этих процессов и факторов, которые оказывают на них влияние, продолжает расширяться.

Источник: https://lechimtravmy.ru/travmy/zazhivlenie-ran

Механизмы заживления ран на коже

Заживление ран кожи: Понимание механизмов, вовлеченных в заживление ран кожи, обеспечивает

Заживление ран на коже обусловлено чрезвычайно сложными взаимодействием тканевых, гуморальных и клеточных факторов, приводящих к восстановлению барьерных функции кожи. Так как этот процесс имеет ключевое значение при множестве дерматокосметологических процедур, мы расскажем о нем подробно. В целом процесс заживления можно разделить на три фазы (рис. 13.1):

13.1. Фазы заживления раны. 1 — воспалительная фаза; 2 — пролиферативная фаза; 3 — фаза дифференцировки

• воспалительную (экссудативную) фазу, включающую остановку кровотечения и очистку раны:

• пролиферативную фазу, охватывающую развитие грануляционной ткани;

• фазу дифференцировки (тканевого ремоделирования), включающую созревание, образование рубца и эпителизацию.

Эти фазы также называют фазами очистки, грануляции и эпителизации. Они не обязательно протекают последовательно друг за другом, а часто идут одновременно.

Воспалительная (экссудативная) фаза продолжается примерно 3 дня и включает два последовательных этапа: сосудистых изменении и очищения раны за счет подавления микрофлоры и отторжения нежизнеспособных тканей.

Воспаление начинается непосредственно после травмы, когда из поврежденных кровеносных сосудов высвобождается их содержимое, часть которого участвует в формировании тромбов, а другая (вазоактивные вещества) вызывает сужение сосудов.

 Основная задача этого этапа — предотвращение большой потери крови до того момента, когда агрегация тромбоцитов обеспечит перекрытие травмированных сосудов. Этот этап продолжается около 10 мин.

На втором этапе происходят формирование и укрепление тромбов в сосудах.

Роль ключевого фактора в нем играют тромбоциты, которые по мере выхода из поврежденных сосудов активируются и начинают секретировать большое количество медиаторов: фактор Виллебранда, аденозиндифосфат, тромбоксан А2, 5-гидрокситриптофан, фибриноген, фиборонектин и тромбоспондин.

Последние три субстанции участвуют в агрегации тромбоцитов. Фибриноген, превращающий тромбин в фибрин, к тому же укрепляет образовавшийся тромб в сосуде и участвует в формировании вокруг него временного матрикса.

Свертывание крови в поврежденном сосуде проходит по двум главным тромбообразующим каскадам, в результате которых образуется тромбин. Последний отщепляет фибринопептид А и В от фибриногена, в результате чего последний полимеризируется в фибрин. Затем фактор XIII индуцирует перекрестные сшивки в молекуле фибрина и стабилизирует тромб.

Образование тромбов происходит не во всех сосудах, а только в находящихся в ране. Этот процесс контролируют эндотелиальные клетки поврежденных сосудов.

Их фибринолитическая активность связана с синтезом эндотелиоцитами простациклина, подавляющего агрегацию тромбоцинтов, антитромбина III, ингибирующего активность тромбина; С-протеина, разрушающего факторы коагуляции V и VIII; активатора плазминогена, лизирующего тромб за счет превращения плазминогена в плазмин.

Таким образом, поэтапно протекающее контролируемое свертывание крови приводит к образованию тромба, который останавливает кровотечение в ране и защищает ее от потери жидкости и дальнейшего обсеменения патогенной флорой.

Кроме синтеза медиаторов, участвующих в свертывании крови, в течение первых минут агрегированные тромбоциты начинают выделять тромбоцитарный фактор роста (ТцФР) — хемотаксический агент для лейкоцитов. Этот цитокин привлекает лейкоциты к месту повреждения и поддерживает их функциональную активность.

Одновременно тромбоциты продуцируют и другие важные субстанции, участвующие не только в процессе воспаления, но и в реализации пролиферативной фазы: трансформирующий фактор роста β (ТФР-β), тромбоцитарный факгор-4, активирующие соединительную ткань пептиды, β-тромбоглобулин и нейтрофилактивирующие пептиды-2.

Через короткое время ранее суженные артериолы начинают расширяться под влиянием вазоактивных веществ тучных клеток, таких как гистамин и брадикинин, и компонентов комплемента. Эти субстанции усиливают проницаемость сосудов и облегчают проникновение пейтрофилов и моноцитов в раневое пространство. Клинически процесс проявляется в покраснении и повышении температуры кожи вокруг раны.

Фагоцитоз и зашита от инфекции. Лейкоциты, прежде всего нейтрофилы и моноциты, обнаруживают и ране примерно через 2-4 ч после травмы.

Присутствующие в ране нейтрофилы обычно в течение нескольких дней подвергают рану первичной “чистке”: фагоцитируют оставшиеся в ране клеточный детрит, микроорганизмы и мелкие инородные вещества.

В случае бактериального обсеменения миграция лейкоцитов продолжается и фагоцитоз усиливается, что, естественно, увеличивает сроки заживления раны.

К раневой поверхности нейтрофилы и моноциты привлекаются с помощью как ТцФР, так и калликреина и фибринопептидов — хемотаксическних факторов, высвобождающихся из продуктов распада фибриногена и фибрина.

Активность нейтрофилов усиливают интегрины — рецепторы на поверхности клеток, с помошью которых происходит взаимодействие между клетками и внеклеточным матриксом. Интегрины позволяют нейтрофилам распознавать, фагоцитировать и уничтожать бактерии и детрит.

По мере продолжения воспалительного процесса нейтрофилы начинают замещаться моноцитами, которые под действием ТцФР трансформируются в тканевые макрофаги.

В отличие от нейтрофилов миноциты и тканевые макрофаги являются ключевыми клетками, участвующими в завершении фагоцитоза и полного очищения раны от микроорганизмов и клеточного детрита.

Кроме того, эти клетки синтезируют цитокины, участвующие в пролиферации фибробластов, формировании грануляционной ткани и внеклеточного матрикса: фактор роста фибробластов, ТФР-α и β и фактор роста сосудистого эпителия.

Пролиферативная фаза начинается примерно на 4-е сутки после травмы, но предпосылки для этого создаются уже во время воспалительной фазы. На этом этапе образующиеся грануляционная ткань и основное вещество (временный фибрин — фибронектиновый матрикс) начинают заполнять раневое пространство.

Ключевыми клетками в этой фазе заживления становятся эпителиоциты, фибробласты и эндотелиальные клетки. Изменяясь фенотинпчески, они мигрируют в раневое пространство, где выделяют различные субстанции, участвующие в формировании временного матрикса и в восстановлении поврежденного эпидермиса и базальной мембраны.

При поверхностном повреждении кожи, ограниченном эпидермисом, реэпителизация начинается через несколько часов после травмы, а при более глубоком повреждении — через 1-2 сут.

Оставшиеся жизнеспособными базальные клетки эпидермиса по краям раны и в фолликулах под влиянием цитокинов: ТФР-β и эпидермального фактора роста и белков временного матрикса (фибронектин, а также коллагены типов I и IV) претерпевают ряд морфологических изменений: становятся уплощенными, подвергаются ретракции, что делает возможным движение вдоль коллагеновых волокон в раневое пространство клеток с выступающими отростками — ламеллоподиями, направленными в раневое пространство.

Мощный ингибитор миграции эпителиоцитов, крупный гликопротеин ламинин — основной компонент lamina lucida дермоэпидермального соединения (ДЭС; см. главу 1). В неповрежденной коже ламниин помогает предотвратить прямой контакт между эпителиоцитами и коллагенами типов IV и VII.

содержащимися в ДЭС и дерме (коллагены типов I, III и VI). В случае разрушения ДЭС и соответственно ламинина базальные клетки вступают в прямой контакт с подлежащим коллагеном и вследствие этого мигрируют.

Как только эпителиоциты перемещаются в раневое пространство и выстилают его, ламинин вновь появляется в зоне ДЭС.

Параллельно с миграцией и пролиферацией эпителиоциты участвуют в восстановлении поврежденного ДЭС. Этот процесс начинается сразу же, как только раневое ложе выстилается эпителиоцитами, где они продолжают пролиферировать и синтезировать компоненты (коллагены типов IV п VH и ламинин), необходимые для полного восстановления ДЭС.

Таким образом, уже на 3-и сутки эпителии, перемещаясь по насыщенному фибрином матриксу. частично закрывает раневое пространство. На 7-е сутки эпителиальные клетки, двигаясь навстречу друг другу с противоположных сторон раны, полностью закрывают рану.

Однако это возможно только в поверхностных ранах; при всех других ранениях кожи миграция эпителиоцитов из краевой зоны происходит только по мере заполнения тканевого дефекта грануляционной тканью.

Клетки 'эпителия не проявляют тенденции спускаться и углубление и могут двигаться только по ровной плоской поверхности.

Миграция эпителиоцитов, расположенных в красной зоне раны, идет неравномерно: за первоначальным нарастанием краевого эпителия следует утолщение исходного однослойного эпителия за счет наслаивания клеток друг на друга. Таким образом, происходит формирование многослойного эпителия.

Процесс реэпителизации раневого пространства сопровождается фиброплазией и ангиогенезом.

Фиброплазия — образование грануляционной ткани и временного матрикса. Грануляционную ткань можно рассматривать как временную примитивную ткань, которая “окончательно” закрывает рану и служит “ложем” дня последующей эпителизации.

Ключевые клетки, участвующие в образовании грануляционной ткани, — эндотелиоциты и фибробласты.

Один из стимулов их активации — низкий уровень кислорода в ране (гипоксия) — возникает практически сразу же после травмы вследствие повреждения кровеносных сосудов.

Фибробласты, подобно эпителиоцитам, подвергаются фенотипическим изменениям, благодаря чему начинают мигрировать в рану, синтезируют большое количество коллагенов, протеогликанов. эластина и других белковых соединении матрикса и, наконец, участвуют в сокращении раневого пространства.

Миграция фибробластов в рану осуществляется с помощью временного матрикса, окружающего тромб. Основной компонент раннего временного матрикса — фибронектин, располагающийся вдоль фибробластов, поэтому вновь образующиеся коллагеновые волокна имеют такую же ориентацию.

Установлено, что фибронектиновый матрикс появляется примерно на 5-е сутки после травмы и наряду с фибробластами участвует в сокращении раневого пространства.

Другой компонент временного матрикса — гиалуроновая кислота — способствует подвижности клеток за счет ослабления их адгезии с матриксом, в то время как фибронектин и гепаран-сульфат. наоборот, усиливают присоединение клеток к матриксу.

Кроме того, движению клеток также благоприятствует способность гиалуроновой кислоты насыщать водой матрикс. в результате чего он набухает и создает необходимое пространство для движения клеток.

На ранних этапах заживления фибробласты продуцируют намного больше гиалуроновой кислоты, чем в неповрежденной коже.

Фибробласты не только участвуют в формировании временного матрикса, но и восстанавливают постоянный внеклеточный матрикс. Под влиянием наиболее мощного стимулятора синтеза коллагена ТФР-β фибробласты активно синтезируют коллагены типов I и III, эластин, гликозаминогликаны и протеогликаны, причем на ранних стадиях заживления больше продуцируется коллаген типа III.

По мере образования временною матрикса часть фибробластов пол воздействием ТФР-β подвергается дальнейшим фенотипическим изменениям и трансформируется в богатые актином миофибробласты.

Эти клетки имеют свойства как фибробластов (например, продуцируют большое количество матричных белков), так и гладкомышечных клеток (из-за их способности к сокращению) и располагаются в грануляционной ткани вдоль краев раны.

Под воздействием медиаторов (ангиотензин, лростаглнадины, браднкинины и эндотелины) миофибробласты начинают сокращаться, что приводит к сближению краев раны. Такая степень сближения также во многом зависит от глубины раны.

С учетом глубины раны разделяют на глубокие, поражающие все слои кожи, и поверхностные, с повреждением только верхних слоев.

Глубокие раны заживают, с одной стороны, благодаря сокращению раневого пространства, которое достигает около 40 % от исходного размера раны, а с другой — нвследствие краевой эпителизации. В поверхностных ранах в раневом ложе остаются неповрежденными придатки кожи с сохранившимися эпителиоцитами, поэтому процесс сокращения раневого пространства менее выражен и эпителизация наблюдается как с краев раны, так и из придаточных структур в пределах раневого ложа.

Ангиогенез (неоваскуляризация) — процесс формирования множества капилляров, питающих ключевые клетки регенерации, тесно связанный с фиброплазией и процессами, происходящими во внеклеточном матркксе. Основные клетки ангиогенеза — эндотелиоциты.

подобно эпителиоцитам и фибробластам, подвергаются специфическим изменениям, благодаря которым они получают возможность мигрировать.

Уже на 2-е сутки после травмы эндотелиальные клетки, расположенные по краям раны, начинают перемещаться в периваскулярное пространство, а оставшиеся в сосудах клетки пролиферируют и участвуют в образовании новых сосудов.

Процесс ангиогенеза стимулируют различные факторы: гипоксия, цитокины, ряд компонентов временного матрикса (кислотный протеин, обогащенный цистеином, тенаскин, тромбоспоедин, гепарин, фибронектин).

Фаза дифференцировки (тканевого ремоделирования) — третий, завершающий этап заживления раны, включающий формирование собственно рубцовой ткани, начинается с 6-10-х суток и может продолжаться несколько месяцев. В течение этого времени грануляционная ткань замещается рубцовой, благодаря чему в большой степени восстанавливаются барьерные функции кожи.

Превращение грануляционной ткани в соединительную осуществляется зa счет уменьшения количества клеток и деградации временного внеклеточного матрикса. Одновременно уменьшается количество капилляров, фибробластов и исчезают миофибробласты. Такое резкое уменьшение количества клеток в трансформирующейся грануляционной ткани происходит посредством апоптоза.

Временный фибронектиновый матрикс разрушается клетками и плазменными протеазами. Гиалуроновая кислота начинает замещаться сульфатиропанными протеогликанами: хондротин-4-сульфатом и дерматансульфатом. Оба протеогликана существенно усиливают упругие свойства рубцовой ткани и одновременно подавляют движение клеток и их пролиферацию.

В течение небольшого промежутка времени фибронектин замещается сначала коллагеном типа I. а затем, через год или позже, коллагеном типа III. Последний увеличивает упругость и прочность рубца.

Несмотря на замещение нежной грануляционной ткани более грубой, плотной рубцовой тканью, прочность зрелого рубца составляет только 70-80 % от исходной прочности неповрежденной кожи, но на это могут потребоваться годы.

На процесс трансформации коллагена влияют матриксразрушающие металлопротеиназы (МРМ), которые в свою очередь находятся под контролем факторов роста, интерлейкина-I (ИЛ-I) и компонентов внеклеточного матрикса. Подавляются МРМ тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП). Существует три больших класса МРМ: коллагеназы, желатнназы и стромелизины.

Koллагеназы включают интерстициальную коллагеназу (фибробластную коллагеназу, МРМ-I), которая действует на коллагены типов I, II, III. VII и X.

Желатиназы разрушают денатурированный коллаген (желатин). Особо важна среди этого класса желатнназа А (МРМ-2). разрушающая желитин, коллаген типа IV и эластин.

Стромелезины имеют широкий спектр активности. Стромелезины I (МРМ-3) и 2 (МРМ-10) разрушают протеогликаны, фибронектин, ламинин, желатины и коллагены типов III. IV и IX.

В ряде случаев формирование рубца может быть либо замедленным, и тогда образуются хронические язвы, либо слишком быстро прогрессирующим, избыточным, с развитием гипертрофических и келоидных рубцов.

На появление таких аномальных рубцов влияют биохимическая, функциональная и иммунная активность клеток, участвующих в заживлении, а также состояние внеклеточного матрикса.

Например, гипертрофические рубцы характеризуются отсутствием достаточного созревания рубцовой ткани, те наличием остатков грануляций, большого количества клеток, в том числе миофибробластов, и обширной сети капилляров.

Присутствие макрофагов и фибробластов закономерно выявляет повышение уровня ТФР-β в 3 раза по сравнению с показателями в нормальном рубце. Поэтому гипертрофические рубцы, отличающиеся повышенным фиброзом, подвержены активной ретракции.

В целом рубцовая ткань образуется в результате заживления раны первичным или вторичным натяжением.

Если зона повреждения небольшая, соприкосновение краев раны плотное, сохранена их жизнеспособность, отсутствуют некроз и гематома, нет бактериального обсеменения раны, то заживление идет первичным натяжением.

За короткий промежуток времени края раны срастаются без видимой промежуточной ткани и образуется нежный рубец.

При заживлении вторичным натяжением процесс рубцевания идет медленнее, через образование грануляционной ткани, что приводит к формированию грубого склерозированного рубца. Обычно заживление вторичным натяжением характерно для обширных ран, при наличии в ране нежизнеспособных тканей и при инфицировании, препятствующих прямому соединению краев раны. Схематично процесс заживления представлен на рис. 13.2.

13.2. Последовательность заживления раны

В клиннко-гистоморфологическом плане образование рубца происходит следующим путем. Вначале происходит закрытие раны эпителием. При этом коллагеновые волокна дермы располагаются параллельно поверхности кожи. В течение 2-2,5 нед. рубец грубеет. Нежно-розовый эпителий становится белесоватым, более плотным, приближающимся по цвету к окружающей коже.

Затем происходит набухание рубцовой ткани: в межклеточном веществе выявляют рыхло расположенные коллагеновые волокна, пронизанные сосудами, и неразвитый роговой слой эпидермиса. Визуально рубец приподнимается над уровнем кожи, краснеет, становится чувствительным к прикосновению.

Через 3-4 нед эритема принимает цианогичный оттенок, болезненность уменьшается и рубец постепенно становится равномерно плотным, резко выступает над поверхностью кожи, местами покрываясь плотными бляшками, что придает ему бугристый характер, обусловливающий сходство с келоидным рубцом.

С этого момента процесс рубцевания может развиваться либо по обычному варианту, когда происходит размягчение рубца, либо по пуги трансформирования в келоидный или гипертрофический рубец. В последнем случае начинают доминировать и активироваться фибробласты. Коллагеновые волокна уплотняются, становятся более компактными и образуют спирали и узелки.

Разрастающиеся сосуды и ходе неоваскуляризации придают рубцу насыщенным красный цвет. Таким образом, в течение нескольких недель или месяцев над зарубцевавшимся участком формируется аномальное красное выпуклое твердое опухолевидное образование.

Пока невозможно абсолютно точно определить, насколько то или иное повреждение кожи отразится на характере рубца. Тем не менее существует ряд предрасполагающих факторов, позволяющих в определенной мере прогнозировать этот процесс.

Источник: http://www.easyschool.ru/books/cosmetology/prakticheskaya-dermatokosmetologiya/mehanizmi-zajivleniya-ran-na-koje

Medic-studio
Добавить комментарий