Желчные пигменты. Желтуха: Как выше указывалось, образование желчного пигмента-билирубина тесно

ПОИСК

Желчные пигменты. Желтуха: Как выше указывалось, образование желчного пигмента-билирубина тесно
    Поступающий с током крови в печень свободный ( непрямой ) билирубин подвергается в печеночных клетках обезвреживанию с образованием диглю-куронида билирубина (см. схему на стр. 388). [c.387]

    Образование желчных пигментов.

Билирубин образуется при распаде гемоглобина, который протекает в клетках ретикулоэндотелиальной системы — купферовских клетках печени, гистиоцитах соединительной ткани любого органа. Вначале происходит разрыв ме-тинового мостика между 1-м и 2-м пиррольными ядрами порфиринового кольца с одновременным окислением двухвалентного железа в трехвалентное. Образуется пигмент вердоглобин.

Затем он теряет железо и глобин, порфириновое кольцо разворачивается в цепи и образуется пигмент зеленого цвета — биливерДин. Биливердин ферментативным путем восстанавливается в красно-желтый пигмент — билирубин. Образовавшийся пигмент называют свободным, или неконъюгированным. Он нерастворим в воде, поэтому в крови транспортируется в комплексе с альбумином.

Для определения свободного билирубина в крови необходимо предварительное осаждение белка спиртом. Только после этого билирубин вступает во взаимодействие с диазореактивом, поэтому его иначе называют непрямым билирубином. Свободный (непрямой) билирубин не проходит через почечный барьер и в мочу не попадает. В печени он соединяется (конъюгирует) с УДФ-глюкуроновой кислотой.

Эта реакция катализируется ферментом УДФ-глюкуронилтрансферазой. Образующийся глюкуронид билирубина получил название связанного, или конъюгированного, билирубина. Он растворим в воде, дает прямую реакцию с диазореактивом, поэтому иначе его называют прямым билирубином. Прямой (связанный) билирубин — это нормальный компонент желчи, попадающий в кровь в очень небольшом количестве.

Он может проходить через почечный барьер, но в крови его очень мало, поэтому в моче он не определяется обычными лабораторными методами. Вместе с желчью прямой билирубин попадает [c.439]

    Как видно из приведенных формул, в молекуле вердоглобина еще сохраняются атом железа и белковый компонент. Имеются экспериментальные доказательства, что в этом окислительном превращении гемоглобина принимают участие витамин С, ионы Ре и другие кофакторы. Дальнейший распад вердоглобина, вероятнее всего, происходит спонтанно с освобождением железа, белка-глобина и образованием одного из желчных пигментов—биливердина. Спонтанный распад сопровождается перераспределением двойных связей и атомов водорода в пиррольных кольцах и мегиновых мостиках. Образовавшийся биливердин ферментативным путем восстанавливается в печени в билирубин, являющийся основным желчным пигментом у человека и плотоядных животных  [c.507]

    Билирубин образуется в печени, селезенке, а также, по-видимому, в эритроцитах, где при распаде последних происходит разрыв порфиринового скелета с образованием незамкнутой цепи из пиррольных колец. Особенно важную роль в процессе образования билирубина из гемоглобина играют селезенка и печень.

Кровь, оттекающая от селезенки через селезеночную вену, входящую в систему воротной вены, попадает прежде всего в печень, в которой билирубин задерживается, и затем вместе с желчью изливается в желчный пузырь (почему билирубин и получил название желчного пигмента).

Одновременно в печени задерживается и железо, которое накапливается в печеночных клетках, играющих роль депо соединений железа. [c.386]

    В тех случаях, когда содержание билирубина в крови превышает 1 мг/100 мл (17,1 мкмоль-л” ), говорят о состоянии гипербилирубинемии.

Гипербили-рубинемия может быть следствием образования билирубина в большем количестве, чем то, которое нормальная печень может экскретировать, или же следствием повреждений печени, нарушающих экскрецию билирубина в нормальных количествах.

Помимо повреждений самой печени к развитию гипербилирубинемии приводит закупорка желчевыводящих протоков печени, препятствующая выделению билирубина. Во всех этих ситуациях билирубин накапливается в крови и по достижении определенных концентраций диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Это состояние называют желтухой. [c.369]

    При гемолитической желтухе увеличение образования билирубина приводит к повышенному синтезу уробилиногена, который появляется в моче в больших количествах. Билирубин в моче больных гемолитической желтухой обычно не обнаруживается таким образом, повышенное содержание в моче уробилиногена и отсутствие билирубина свидетельствуют о гемолитической желтухе. Обусловленное различными причинами усиление деградации кровяных клеток (например, при пернициозной анемии) также приводит к повышенному содержанию в моче уробилиногена. Кроме того, при попадании инфекции в желчные канальцы содержание уробилиногена в моче может повышаться и в отсутствие нарушений функции печени за счет восстановительной активности инфицирующих бактерий. [c.372]

    НОГО гемолиза), неспособностью печени к образованию конъюгатов билирубина или какими-либо факторами, препятствующими поступлению продуктов распада гема в кишечный тракт. [c.131]

    Исследования Г. Е. Владимирова показали, что вероятным механизмом физиологического образования желчных пигментов является каталитическое окисление гемоглобина в холеглобин и вердогемоглобин при участии витамина С.

В дальнейшем происходит ферментативное расщепление вердогемоглобина на глобин, биливердин и железо. Последнее частично откладывается в виде железосодержащего белкового комплекса коричневого цвета в ретикуло-эндотелии печени и селезенки. Этот комплекс известен у гистологов под названием гемосидерина.

Биливердин, как уже указывалось, превращается при восстановлении в билирубин. [c.365]

    Основное место образования билирубина—печень, селезенка и, по-видимому, эритроциты (при распаде их иногда разрывается одна из мегиновых связей в протопорфирине). Образовавшийся во всех этих клетках билирубин поступает в печень, откуда вместе с желчью попадает в желчный пузырь (см. главу 16).

Билирубин, образовавшийся в ютетках системы макрофагов, называется свободным, или непрямым, билирубином, поскольку вследствие плохой растворимости в воде он легко адсорбируется на белках плазмы крови и для его определения в крови необходимо предварительное осаждение белков спиртом.

После этого билирубин вступает во взаимодействие с диазореактивом Эрлиха. [c.507]

    В организме превращение непрямого билирубина в прямой происходит в печени. При усиленном гемолизе образуется непрямой билирубин, который не успевает превратиться в печени в прямой и поэтому обнаруживается в сыворотке только после обработки ее спиртом.

При заболеваниях паренхимы печени превращение непрямого билирубина в прямой затруднено, и в сыворотке обнаруживается непрямой билирубин.

При закупорке желчных протоков желчным камнем или опухолью образование прямого билирубина в печени не нарушено, но он не может покинуть печень через желчевыводящие пути и попадает в кровь. [c.214]

    Продолжительность жизни эритроцитов у взрослого человека сравнительно невелика — примерно три месяца (объясняется это отсутствием ядра, регулирующего процессы репарации в клетке), после чего они разрушаются в селезенке или в печени.

Белковая часть эритроцита при этом расщепляется до аминокислот, а железо высвобождается из небелковой (пигментной) части гемоглобина, называемой гемом, и запасается в печени в составе железосодержащего белка ферритина. Затем железо может использоваться повторно при образовании новых эритроцитов или для синтеза цитохромов.

Остальная часть молекулы гема расщепляется с образованием двух желчных пигментов — красного билирубина и зеленого биливердина. Они выводятся в кишечник в составе желчи. [c.144]

    Процесс образования желчных пигментов в основном происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы из гемоглобина разрушенных эритроцитов.

Освобожденный из этих клеток так называемый непрямой билирубин с током крови переносится к клеткам печени, где он конъюгирует с двумя молекулами глюкуроновой кислоты и превращается в прямой билирубин.

Некоторые свойства билирубина представлены в табл. 5.8  [c.233]

    Паренхиматозная желтуха. Повреждение клеток печени приводит к нарушению их функций. 1. Нарушается экскреция прямого билирубина в желчные капилляры. Он частично попадает в кровь, где увеличивается его содержание.

Прямой билирубин способен проходить через почечный барьер, поэтому в моче определяется билирубин. Снижение содержания прямого билирубина в желчи приведет к уменьшению образования стеркобилиногена. 2.

Нарушается процесс конъюгации свободного билирубина, поэтому в крови увели- [c.440]

    Образовавшийся в печени прямой билирубин вместе с очень небольшой частью непрямого билирубина выводится с желчью в тонкую кишку. Здесь от прямого билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление с последовательным образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена).

Принято считать, что около 10% билирубина восстанавливается до мезобилиногена на пути в тонкую кишку, т.е. во внепеченочных желчных путях и в желчном пузыре. Из тонкой кишки часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) резорбируется через кишечную стенку, попадает в воротную вену и током крови переносится в печень, где расщепляется полностью до ди- и трипирролов.

Таким образом, в норме в общий круг кровообращения и мочу мезобилиноген не попадает. [c.562]

    Сульфаниламиды угнетают в печени образование гидрокситолбутамида и замедляют метаболизм толбутамида. Доксициклин замедляет элиминацию метаболитов препаратов сульфонилмочевины. Толбутамид может повысить концентрацию свободного билирубина в крови.

Под действием препаратов сульфонилмочевины увеличивается свободная фракция антикоагулянтов в крови, что при длительном неконтролируемом сочетанном применении может привести к развитию геморрагического синдрома.

У некоторых больных, принимающих препараты сульфонилмочевины, при приёме алкоголя возможен тетурамоподобный синдром. [c.401]

    Гемолитическая желтуха. При усиленном распаде эритроцитов билирубина образуется больше и скорость его глюкуронирования в печени, а также скорость экскреции в кишечник увеличиваются. Однако скорость образования билирубина может превысить способность печени удалять его из крови.

Следовательно, при гемолитической желтухе повышается концентрация непрямого билирубина в крови кроме того, увеличивается выделение стеркобилиногенов и уробилиногенов с мочой, поскольку печень выделяет в кишечник большие количества глюкуронидов билирубина, из которых образуются стеркобилиногены и уробилиногены.

[c.463]

    Дальнейшая судьба желчных пигментов, точнее билирубина, связана с их превращениями в кишечнике под действием бактерий. Сначала глю-куроновая кислота отщепляется от комплекса с билирубином и освободившийся билирубин подвергается восстановлению в стеркобилиноген, который выводится из кишечника.

В сутки человек выделяет около 300 мг стеркобилиногена. Последний легко окисляется под действием света и воздуха в стеркобилин. Механизм бактериальных превращений билирубина до стеркобилина до конца еще не расшифрован.

Имеются данные, что промежуточными продуктами восстановления являются последовательно мезобилирубин и мезобилиноген (уробилиноген). После всасывания небольшая часть мезобилиногена поступает через воротную вену в печень, где подвергается разрушению с образованием моно- и дипиррольных соединений.

Кроме того, очень небольшая часть стеркобилиногена после всасывания через систему геморроидальных вен попадает в большой круг кровообращения, минуя печень, и в таком виде выводится с мочой. Однако называть его уробилиногеном не совсем точно (см. главу 18).

Суточное содержание стеркобилиногена в моче составляет около 4 мг, и, пожалуй, именно стеркобилиноген является нормальной органической составной частью мочи.

Если с мочой выделяется повышенное содержание уробилиногена (точнее, мезобилиногена), то это является свидетельством недостаточности функции печени, например, при печеночной или гемолитической желтухе, когда печень частично теряет способность извлекать этот пигмент из крови воротной вены.

Химически уробилиноген (мезобилиноген) неидентичен стеркобилиногену (уробилиногену) мочи. Исчезновение стеркобилиногена (уробилиногена) из мочи при наличии билирубина и биливердина является свидетельством полного прекращения поступления желчи в кишечник. Такое состояние часто наблюдается при закупорке протока желчного пузыря (желчнокаменная болезнь) или общего желчного протока (желчнокаменная болезнь, раковые поражения поджелудочной железы и др.). [c.508]

    Определение в клинике содержания билирубина в крови (общего, непрямого и прямого), а также уробилиногена мочи имеет важное значение при дифференциальной диагностике желтух различной этиологии (рис. 16.5).

При гемолитической желтухе ( надпеченочной ) вследствие повышенного гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина происходит интенсивное образование непрямого билирубина в ретикулоэндотелиальной системе (см. рис. 16.5, б). Печень оказывается неспособной утилизировать такое большое количество непрямого билирубина, что приводит к его накоплению в крови и тканях.

В печени при этом синтезируется повышенное количество прямого билирубина, который с желчью попадает в кишечник. В тонкой кишке в повышенных количествах образуется мезобилиноген и в последующем — стеркобилиноген. Всосавшаяся часть мезобилиногена утилизируется печенью, а резорбирующийся в толстой кишке стеркобилиноген выводится с мочой.

Таким образом, для гемолитической желтухи в типичных случаях характерны следующие клинико-лабораторные показатели повышение уровня общего и непрямого билирубина в крови, в моче — отсутствие билирубина (непрямой билирубин не фильтруется почками) и положительная реакция на уробилиноген (за счет повышенного попадания в кровь и мочу стеркобилиногена, а в тяжелых случаях—и за счет мезобилиногена, не утилизирующегося печенью) лимонно-желтый оттенок кожных покровов (сочетание желтухи и анемии) увеличение размеров селезенки ярко окрашенный кал. [c.563]

    При механической (обтурационной, или подпеченочной ) желтухе (см. рис. 16.5, в) нарушен отток желчи (закупорка общего желчного протока камнем, рак головки поджелудочной железы). Это приводит к деструктивным изменениям в печени и попаданию элементов желчи (билирубин, холестерин, желчные кислоты) в кровь.

При полной обтурации общего желчного протока желчь не попадает в кишечник, поэтому образования в кишечнике билирубиноидов не происходит, кал обесцвечен и реакция на уробилиноген мочи отрицательная.

Таким образом, при механической желтухе в крови повышено количество общего билирубина (за счет прямого), увеличено содержание холестерина и желчных кислот, а в моче -высокий уровень билирубина (прямого).

Клиническими особенностями обтурационной желтухи являются яркая желтушная окраска кожи, бесцветный кал, зуд кожи (раздражение нервных окончаний желчными кислотами, отлагающимися в коже).

Следует заметить, что при длительно сохраняющейся механической желтухе могут существенно нарушаться функции печени, в том числе одна из главных-детоксикационная. В этом случае может произойти частичный отказ печени от непрямого билирубина, что может привести к его накоплению в крови. Иными словами, увеличение уровня фракции непрямого билирубина при механической желтухе является плохим прогностическим признаком. [c.564]

    Если желчные пигменты накапливр отся в крови и их концентрация достигает примерно 30 мкмоль/л, они придают интенсивную желтую окраску коже.

Такие состояния, называемые желтухами, могут возникнуть как вследствие образования избытка билирубина в ходе катаболизма гемопротеинов, так и вследствие нарушения механизмов, при помощи которых печень справляется с потоком билирубина в процессе детоксикации.

Соотношение между билирубином и его метаболитами при желтухах существенно отличается от нормы, что позволяет сделать вывод об этиологии и молекулярных механизмах развития данной патологии и выработать тактику рациональной терапии. Дифференциальная диагностика клинических расстройств базируется на знании основных этапов метаболизма билирубина (табл. 25.1). [c.421]

    Билирубин образуется в печени, селезенке, а также, по-видимому, в эритроцитах, где при распаде последних происходит разрыв порфирино-вого скелета с образованием незамкнутой цепи из пиррольных колец. Осо-364 [c.364]

    Повышенное содержание некоторых из перечисленных выше пигментов сообщает моче ненормальную окраску и указывает на то или иное нарушение процессов обмена. Так, например, уробилин в ненормально высокой концентрации (уробилинурия) придает моче темный, красно-бурый цвет.

Такая окраска мочи может указывать на серьезные заболевания печени. Нередко при этом в моче появляются и желчные пигменты.

Повышенное содержание порфиринов в моче, называемое порфиринурией, говорит об извращении процессов распада гемоглобина, из которого в норме образуется билирубин. При усилении процессов гниения белков в кишечнике в моче появляется увеличенное количество индоксилсерных кислот.

Иногда (хотя и редко) эти соединения разлагаются в моче с образованием индиго, и тогда моча приобретает синюю или фиолетовую окраску. [c.459]

    Эритроциты существуют приблизительно 120 суток, а затем они разрушаются специальными клетками селезенки и печени. При окислении кольцо гема раскрывается у а-углеродного атома, пирроль-ные ядра I и П становятся концевыми. После этого отщепляются глобин и железо, причем железо вновь участвует в образовании новых молекул гема.

Биливердин — тетрапиррольное соединение зеленого цвета — при восстановлении дает билирубин, окрашенный в оранжевый цвет. Функции этих так называемых желчных пигментов пока не ясны. Они собираются в желчном пузыре и из него попадают в двенадцатиперстную кишку, а затем под действием бактерий толстой кишки превращаются в уробилиноген или стерко-билиноген.

Эти соединения окрашивают кал в коричневый цвет. [c.350]

    Гемолитическая желтуха. Усиленный гемолиз эритроцитов приводит к интенсивному образованию в клетках ретикулоэндотелиальной системы непрямого билирубина. Печень не в состоянии связать весь этот билирубин с глюкуроновой кислотой. В результате в крови и тканях накапливается непрямой билирубин.

Так как через печень идет повышенный поток непрямого билирубина, образуется больше и прямого билирубина. Увеличение потока прямого билирубина в желчь приводит к увеличению образования уробилиногенов и стер-кобилиногена в кишечнике. Кал приобретает более интенсивное окрашивание. Кровь повышение общего билирубина за счет повышения непрямого билирубина.

Кал повышение стеркобилиногена (темная окраска). Моча билирубин (—), уробилиноген(+). [c.440]

    При разрушении эритроцитов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы гемоглобин, освобождаясь от железа, переходит через стадию протопорфирина в билирубин, который в определенных количествах циркули-)ует в крови в виде так называемой непрямой формы.

1ереход билирубина из крови в желчь определяется образованием в печени прямого соединения его с одной или двумя молекулами глюкуроновой кислоты при помощи фермента трансферазы.

Прямой билирубин, или глю-куронид-билирубин, в кишечнике превращается бактериями в стеркобилин, а частично путем ферментативного восстановления — в уробилин, который, всасываясь в кровь, частично снова попадает в печень, а частично [c.225]

Источник: https://www.chem21.info/info/187892/

Непрямой билирубин: особенности показателя желчного пигмента и определение заболеваний

Желчные пигменты. Желтуха: Как выше указывалось, образование желчного пигмента-билирубина тесно

Непрямой билирубин является несвязанной и нерастворимой формой общего билирубина, который является желчным пигментом, так как он относится к категории токсических веществ, то в кровь его должно поступать минимальное количество.

Особенности пигмента

В организме человека имеется три формы билирубина – общая, прямая и непрямая. Они различаются в соответствии с методами их определения во время проведения лабораторных исследований.

После забора биоматериала его совмещают с реактивом Эрлиха. Прямая форма билирубина характеризуется активным взаимодействием с реактивом и проявлением себя.

Для того чтобы определить непрямой билирубин, рекомендовано выполнение дополнительных действий.

Пигмент может растворяться только в жирах. После того как пигмент растворяется в липидах, наблюдается его проникновение в здоровые клетки и нарушение их жизнедеятельности. При повышении его показателей можно говорить о протекании в организме серьезных патологических процессов.

Определение непрямого билирубина осуществляется с помощью биохимического анализа крови. Для получения достоверных результатов пациенту рекомендовано пройти соответствующую подготовку.

Последний прием пищи перед исследованием должен проводиться за 8 часов. Проводится анализ в утреннее время, перед которым разрешается пить только негазированную минеральную воду.

Больным нужно отказаться от приема спиртных напитков за несколько дней до исследования.

Перед забором крови категорически запрещается курение. Также пациент должен отказаться от физических нагрузок. Нервные перенапряжения и стрессовые ситуации должны исключаться перед исследованием.

Если пациент будет придерживаться всех правил подготовки, то это устранит возможность получения ложных результатов. Забор крови для определения непрямого билирубина осуществляется из вены.

Пробирка с биоматериалом доставляется в лабораторию, где специалист проводит исследование.

Для определения непрямого билирубина у взрослого пациента используется несложная формула.

От общего показателя отнимается прямой билирубин, что предоставляет возможность получения цифры непрямого пигмента. Измерение показателя осуществляется в мкмоль на литр крови. Нормой считается, если показатель не превышает цифры 19.

Определение желчного пигмента осуществляется в лабораторных условиях. Назначение анализа проводится доктором, исходя из жалоб пациента.

Почему увеличиваются показатели?

Причины повышения непрямого билирубина заключаются в протекании разнообразных заболеваний в организме человека или воздействии разнообразных неблагоприятных факторов.

Увеличенные показатели могут наблюдаться у пациентов, которые принимают лекарства, разработанные на основе ядов. Повышение непрямого билирубина диагностируется у пациентов, которые на протяжении длительного времени употребляют алкогольные напитки.

Увеличенные показатели диагностируются у пациентов во время протекания болезней в различных органах и системах.

Кровеносная система

Образование пигмента наблюдается в период распада эритроцитов. Если этот процесс ускоряется, то синтезируется гемовый белок. Появление интенсивного распада эритроцитов диагностируется при анемии или малокровии. Организм человека, уничтожая эритроциты, проводит восполнение нехватки гемоглобина.

Повышенное количество непрямого билирубина наиболее часто диагностируется при гемолитической желтухе, которая является серьезной формой анемии.

При патологии у пациента бледнеют кожные покровы, а также диагностируется возникновение хронической слабости. Пациенты жалуются на усталость и чрезмерную утомляемость даже при выполнении привычных для них дел.

При пальпации селезенки и печени наблюдается их увеличение в размерах.

Если у пациента протекает анемия, то ее можно определить с помощью биохимического анализа крови. Он показывает не только повышение непрямого пигмента, но и снижение гемоглобина. При этом прямой билирубин находится в норме.

Печень

При нормальных показателях кровеносной системы и увеличении билирубина рекомендуется проведение дополнительных обследований печени, так как при заболеваниях этого органа наблюдается патология.

Причина патологии заключается в приобретенной негемолитической желтухе. Патологический процесс имеет инфекционный характер и сопровождается ярко выраженной симптоматикой. При заболевании женщина или мужчина жалуется на тошноту и рвоту.

При патологии может отмечаться диарея, а также появление сильного болевого синдрома в области живота. Возникновение неприятной симптоматики наблюдается, если во время протекания заболеваний печени пациент принимает оральные контрацептивы.

Увеличение показателей непрямого пигмента диагностируется при синдроме Жильбера, который является наследственной патологией. Обострение патологического процесса диагностируется в подростковом возрасте, что объясняется гормональной перестройкой.

По истечению времени наблюдается снижение выраженности признаков болезни.

Причиной патологического процесса является синдром Люси-Дрискола. Патология сопровождается нарушением процесса синтеза непрямого пигмента в прямой билирубин.

Патологический процесс может иметь врожденную форму, при которой наблюдается возникновение признаков желтухи с первых дней жизни малыша.

При заболевании Криглера-Найяра увеличиваются показатели непрямого желчного пигмента. В период протекания патологического процесса полностью отсутствуют ферменты глюкуронилтрансферазы. По симптоматике заболевание похоже на желтуху. У грудничков патология имеет особо тяжелое течение.

Повышение непрямого пигмента желчи может диагностироваться во время протекания других заболеваний в организме. Такое может наблюдаться при поражении желчного пузыря, которое сопровождается затруднением оттока желчи и ее скоплением. Патологический процесс диагностируется на фоне глистных инвазий. Увеличение количества билирубина наблюдается при инфекционных заболеваниях – сепсисе, малярии.

Если причиной повышения количества фермента являются болезни печени, то это сопровождается определенными симптомами. У пациентов становятся желтушными кожные покровы и белки глаз.

При заболеваниях печени инфекционного характера повышается температура тела и отмечается лихорадка. Пациенты говорят о потемнении урины и осветлении кала. Патологии этого органа сопровождаются слабостью, сонливостью и повышенной утомляемостью.

В некоторых случаях наблюдается возникновение тошноты и рвоты.

При возникновении нескольких из вышеперечисленных симптомов пациенту в обязательном порядке рекомендовано сдать кровь на билирубин. Это позволит доктору определить тип патологии и назначить ее действенное лечение.

Снижение показателей

Если у пациента диагностируется увеличение непрямого пигмента, то рекомендуется провести дополнительные диагностические мероприятия. С их помощью определяются основные причины патологии, на устранение которых должно направляться лечение. Пациентам рекомендовано применение лекарственных препаратов, средств народной медицины и диетотерапии.

Если патология появляется при нарушенном оттоке желчи, то пациентам нужно принимать лекарства с желчегонным эффектом. Если причиной повышения пигмента является наследственная предрасположенность, то проводится симптоматическая терапия. Пациент должен принимать желчегонные препараты, сорбенты и витаминно-минеральные комплексы.

При воспалительных заболеваниях в печени рекомендован прием антибактериальных и противовирусных лекарств, ферментных и иммуномодулирующих препаратов, гепатопротекторов.

Для ускорения вывода билирубина рекомендовано использование адсорбирующих сорбентов, с помощью которых проводится связывание токсического вещества и выведение его из организма. Пациентам рекомендован прием активированного угля, Энтеросгеля, Абсорбента.

При патологии рекомендовано применение средств народной медицины, которые характеризуются не только эффективностью, но и безопасностью. Для приготовления отваров и настоев используется зверобой, пустырник, кукурузные рыльца. Очень полезным в этом случае является свежеотжатый сок из свеклы.

Несмотря на высокую эффективность народных препаратов перед их применением рекомендовано проконсультироваться с доктором, что устранит возможность развития нежелательных эффектов.

При повышении количества билирубина важным аспектом является диетическое питание. Благодаря употреблению здоровой пищи будет стабилизироваться работа печени, а также других органов и систем в организме.

Пациентам рекомендовано свести до минимума употребление соли и кофе. При патологическом процессе человек должен отказаться от цитрусовых. Употребление жареных, соленых и острых блюд не рекомендуется.

Пациент должен полностью отказаться от приема алкогольных напитков. При повышенном билирубине вредными являются грибы и рис.

Рацион питания человека должен разрабатываться на основе молочных продуктов и постного мяса. Пациентам показана геркулесовая, рисовая и гречневая каша. Больным рекомендовано приготовление молочных и овощных супов. Предпочтение рекомендовано отдавать только сладким фруктам и ягодам.

Из питья пациентам показано употребление минеральной воды, травяных чаев и морсов.

Непрямой билирубин является желчным пигментом, определение которого осуществляется в соответствии с результатами биохимического анализа крови.

Увеличение этого показателя наблюдается при инфекциях, заболеваниях печени, желчного пузыря и кровеносной системы. Для определения определенной болезни в организме человека рекомендовано проведение дополнительной диагностики.

Для снижения показателей билирубина рекомендовано проведение лечения с использованием разнообразных методов. Выбор определенного из них должен проводиться доктором в соответствии с индивидуальными особенностями пациента и степенью тяжести болезни.

Источник: https://zdravpechen.ru/anatomiya/nepryamoj-bilirubin.html

Билирубин при механической желтухе: повышается или понижается? Какой билирубин при механической желтухе

Желчные пигменты. Желтуха: Как выше указывалось, образование желчного пигмента-билирубина тесно

Желтуха представляет собой симптом, при котором в крови и биологических жидкостях повышается содержание билирубина.

Что такое билирубин

Билирубин — это желчный пигмент, главный компонент желчи. Он образуется в результате метаболизма гемоглобина, миоглобина и цитохрома. Билирубин в крови находится в двух видах — свободный и связанный (прямой и непрямой). В норме уровень общего билирубина колеблется от 5 до 17-21 мкмоль/л (в зависимости конкретной лаборатории).

Обмен билирубина

Билирубин является конечным продуктом метаболизма гемоглобина — основного компонента эритроцитов.

В норме продолжительность жизни эритроцита составляет около 120 дней, после чего он разрушается, и ему на смену приходят другие, более «молодые» клетки.

Также могут разрушаться и молодые «нежизнеспособные» эритроциты, которые распознаются и уничтожаются клетками рекулоэндотелиальной системы (РЭС). Таким образом, возникает необходимость в постоянном расщеплении гемоглобина и его утилизации.

В результате разрушения гемоглобина происходит образование непрямого билирубина, который поступает в кровь. В среднем, за сутки у человека разрушается 1% эритроцитов, что приводит к образованию 100-250 мг билирубина.

С током крови он попадает в печень, где печеночные клетки его захватывают и связывают с глюкуроновой кислотой. Таким образом, происходит образование прямого билирубина. Он приобретает водорастворимые свойства и способен растворяться в желчи.

Вместе с ней он поступает в кишечник и выводится из организма с каловыми массами.

В норме в крови должно находиться небольшое количество билирубина, который транспортируется из органов РЭС в печень, но бывают состояния, когда нарушается процесс его обмена и его концентрация в крови увеличивается. Такое состояние называется гипербилирубинемия. Когда билирубина очень много, он выходит из кровеносного русла и пропитывает окружающие ткани, что вызывает синдром желтухи.

Увеличение билирубина в крови может произойти по одной из следующих причин:

  • Усиленный распад эритроцитов — гемолитическая анемия. При этом в крови увеличивается содержание непрямого билирубина. Такое состояние называется гемолитической или надпеченочной желтухой.
  • Заболевания печени. При некоторых заболеваниях печени происходит разрушение ее клеток и выход их содержимого в кровоток. Поскольку гепатоциты содержат большое количество билирубина, то происходит и его повышение в крови и развивается гипербилирубинемия. Такое состояние называется печеночной желтухой.
  • Нарушение свободного прохождения желчи в тонкий кишечник. Она накапливается в желчных протоках, вызывая в них повышение давления, что в конечном итоге приводит к увеличению проницаемости их стенок и попаданию билирубина обратно в кровоток. Такое состояние называется подпеченочной или механической желтухой.

Есть и другие причины гипербилирубинемии, но они встречаются редко и не имеют существенного клинического значения.

Тяжесть симптомов при желтухе напрямую зависит от уровня общего билирубина:

  • Легкая желтуха — уровень билирубина не превышает 85 мкмоль/л.
  • Среднетяжелая желтуха. Уровень билирубина находится в пределах 86-169 мкмоль/л.
  • При тяжелой желтухе уровень билирубина превышает 170 мкмоль/л.

При полной обтурации желчевыводящих путей нарастание билирубина происходит стремительно, на 30-40 мкмоль/л/сутки.

Почему развивается механическая желтуха

Пороки развития гепатобилиарной системы:

  • Атрезии и гипоплазии желчных путей.
  • Кисты желчного протока.
  • Дивертикулы 12-перстной кишки.

Невоспалительные и воспалительные заболевания ЖВП:

  • Холангиолитиаз — желчные камни, которые обтурируют просвет желчного протока.
  • Стриктуры и стеноз желчных протоков.
  • Холангиты.
  • Холециститы.
  • Панкреатиты.
  • Кисты головки поджелудочной железы.

Опухоли:

  • Рак желчных или печеночных протоков.
  • Рак печени.
  • Рак поджелудочной железы.
  • Метастатическое поражение печени.
  • Доброкачественные опухоли — папилломатоз желчных протоков.

Паразитарные инвазии:

Желтуха

Характерным и ярким клиническим признаком является пожелтение кожных покровов, слизистых оболочек и склер (белков глаз). По сути, в желтый цвет окрашиваются все биологические жидкости организма, кроме слюны и слез. Желтушность кожи связана с пропитыванием тканей билирубином из-за его высокого содержания в крови.

Холестаз

Холестаз — это прекращение выделения желчи в кишечник. Она остается в протоках, накапливается там и, в конце концов, всасывается обратно в кровь. Все вместе это приводит к следующим проявлениям:

  • В крови, кроме увеличения содержания билирубина, происходит и увеличение содержания холестерина, липидов, холатов. Помимо этого, повышается активность некоторых ферментов, например, щелочной фосфатазы, ГГТП и др.
  • Холемия. Желчные кислоты, поступая в кровоток, оказывают токсическое действие, что сопровождается снижением частоты сердечных сокращений, снижением артериального давления, больные сонливы и раздражительны, у них могут обнаруживаться признаки депрессии. Из-за токсического действия на нервные окончания, развивается зуд, который сложно купировать. Поступление желчных кислот в мочу приводит к изменению свойств поверхностного натяжения, что вызывает ее вспенивание при мочеиспускании. Совместно с темно-коричневым окрашиванием, этот признак называют «пивной мочой».

Ахолия

Ахолия — это симптомокомплекс, который развивается, когда желчь не поступает в кишечник. Это приводит к нарушению пищеварения. В первую очередь, страдает пищеварение жиров. Они не всасываются и выделяются вместе с калом. Такое состояние называется стеаторея.

Также нарушается метаболизм белков и витаминов, особенно жирорастворимых, в том числе витамина К, который необходим для синтеза факторов свертывания крови. Это, в свою очередь, приводит к кровоточивости. Также в норме желчь оказывает бактерицидное действие.

Соответственно, при ее отсутствии начинает нарушаться соотношение кишечной флоры в сторону преобладания анаэробов.

Желчь оказывает стимулирующее действие на перистальтику кишечника. Соответственно, при ее отсутствии возникают запоры, которые сменяются зловонными поносами из-за разжижения кишечного содержимого гнилостной микрофлорой. Отсутствие желчных пигментов в кале приводит к его обесцвечиванию — ахоличный кал.

Дисхолия

Застой желчи в протоках приводит к тому, что она меняет свои физические и химические свойства, что в конечном итоге способствует образованию камней.

Осложнения желтухи

Высокая гипербилирубинемия и желтуха являются жизнеугрожающими состояниями и могут привести к летальному исходу, даже после устранения причин, ее вызвавших.

При разрушении гепатоцитов, в кровь выходит большое количество токсических веществ, которые оказывают системное действие. Нарастают функциональные нарушения, развивается почечно-печеночный синдром. Билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает нарушение работы головного мозга (печеночная энцефалопатия), которая сопровождается оглушенностью сознания, вплоть до комы.

Отмечено также токсическое действие билирубина на сурфактант — важный компонент легких. При его повреждении развивается дыхательная недостаточность. Нарушение продукции факторов свертывания крови приводит к развитию ДВС-синдрома.

Диагностика желтухи

  • Лабораторное обследование. Определение уровня билирубина в крови. Определяется прямой и непрямой билирубин. Для механической желтухи характерна билирубинемия за счет увеличения прямого билирубина. Также повышается уровень холестерола, липидов и щелочной фосфатазы, что указывает на развитие холестаза.
  • УЗИ печени и желчных протоков. Данное исследование позволит обнаружить расширение просвета желчных протоков, утолщение их стенки, а в некоторых случаях определить причину обструкции (опухоли). При наличии анэхогенных камней, УЗИ может их не показать.
  • КТ брюшной полости с контрастным усилением. Проводится для определения причины обструкции, которая не была выявлена на предыдущем этапе.
  • Ретроградная холангиопанкреатография. Данная процедура сочетает в себе эндоскопические и рентгенологические технологии. С помощью эндоскопа в фатеров сосочек вводят рентгеноконтрастное вещество и делают серию снимков. Исследование позволяет визуализировать протоки и обнаружить места их обтурации (перекрытия).
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография. Проводится пункция внутрипеченочного желчного протока через брюшную стенку под контролем УЗИ. После этого проток заполняют рентгеноконтрастным веществом и делают снимки.

Лечение желтухи

Механическая желтуха требует хирургического лечения. На первом этапе проводится медикаментозная терапия, направленная на уменьшение токсического действия билирубина. В рамках хирургического лечения применяют следующие технологии:

Малоинвазивные вмешательства

При обтурации протока конкрементами применяют литотрипсию — разрушение и удаление камней из просвета протоков. Для этого могут использоваться эндоскопические технологии, лазерное, электрогидравлическое, или ультразвуковое дробление камней.

Если имеется обтурация из-за стеноза, стриктуры или компрессии опухолью, проводится стентирование, бужирование или балонная дилятация места сужения. Выбор метода лечения зависит от причин, вызвавших обструкцию.

Данные мероприятия проводятся эндоскопически через 12-перстную кишку.

Если это невозможно, применяется чрескожное чреспеченочное дренирование желчного протока, при котором в него устанавливается дренажный катетер, отводящий желчь в специальный приемник.

После стабилизации состояния пациента и устранения токсического действия гипербилирубинемии, делают попытку наладить нормальный пассаж желчи до 12-перстной кишки. С этой целью применяются полноценные операции.

Оперативные вмешательства на билиарной системе

На пике гипербилирубинемии полноценные операции на билиарной системе проводятся только при наличии строгих показаний, в основном они выполняются в плановом порядке.

Экстренные операции для лечения желтухи:

  • Холецистостомия — установка в просвет протока желчного пузыря дренажа, который будет отводить желчь в 12-перстную кишку. Проводится открытым доступом или лапароскопически. Применяется при панкреатитах.
  • Дренирование по Холдсену — в общий желчный проток устанавливается дренаж, который выводится на брюшную стенку.

Плановые операции при лечении желтухи:

  • Холедохолитотомия — рассечение желчного протока и удаление из него конкремента.
  • Наложение обходных анастомозов, например, холедоходуоденостомия, холедохоэнтеростомия и др. Используются в онкологии при обширных опухолевых изменениях, а также при грубой деформации желчевыводящих протоков.

Записьна консультациюкруглосуточно

Источник: https://www.euroonco.ru/departments/interventsionnaya-onkologiya/zheltukha/bilirubin-pri-zheltuhe-mehanicheskoj

Лекция 4. биохимия печени продолжение

Желчные пигменты. Желтуха: Как выше указывалось, образование желчного пигмента-билирубина тесно

Роль печени в пигментном обмене

Рассмотрим только гемохромогенные пигменты, которые образуются в организме при распаде гемоглобина (в значительно меньшей степени при распаде миоглобина, цитохромов и др.). Распад гемоглобина протекает в клетках макрофагов, в частности в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, а также в гистиоцитах соединительной ткани любого органа.

Начальным этапом распада гемоглобина является разрыв одного метинового мостика с образованием вердоглобина. В дальнейшем от молекулы вердоглобина отщепляются атом железа и белок глобин. В результате образуется биливердин, который представляет собой цепочку из четырех пиррольных колец, связанных метановыми мостиками.

Затем биливердин, восстанавливаясь, превращается в билирубин – пигмент, выделяемый с желчью и поэтому называемый желчным пигментом. Образовавшийся билирубин называется непрямым (неконъю-гированным) билирубином. Он нерастворим в воде, дает непрямую реакцию с диазореактивом, т.е.

реакция протекает только после предварительной обработки спиртом.

В печени билирубин соединяется (конъюгирует) с глюкуроновой кислотой. Эта реакция катализируется ферментом УДФ-глюкуронилтранс-феразой, при этом глюкуроновая кислота вступает в реакцию в активной форме, т.е. в виде УДФГК.

Образующийся глюкуронид билирубина получил название прямого билирубина (конъюгированный билирубин). Он растворим в воде и дает прямую реакцию с диазореактивом.

Большая часть билирубина соединяется с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, образуя диглюкуронид билирубина:

Рис. Нормальный обмен уробилиногеновых тел (схема).

Образовавшийся в печени прямой билирубин вместе с очень небольшой частью непрямого билирубина выводится с желчью в тонкую кишку. Здесь от прямого билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление с последовательным образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена).

Принято считать, что около 10% билирубина восстанавливается до мезобилиногена на пути в тонкую кишку, т.е. во внепеченочных желчных путях и в желчном пузыре. Из тонкой кишки часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) резорбируется через кишечную стенку, попадает в воротную вену и током крови переносится в печень, где расщепляется полностью до ди- и трипирролов.

Таким образом, в норме в общий круг кровообращения и мочу мезобилиноген не попадает.

Основное количество мезобилиногена из тонкой кишки поступает в толстую и здесь восстанавливается до стеркобилиногена при участии анаэробной микрофлоры. Образовавшийся стеркобилиноген в нижних отделах толстой кишки (в основном в прямой кишке) окисляется до стерко-билина и выделяется с калом.

Лишь небольшая часть стеркобилиногена всасывается в систему нижней полой вены (попадает сначала в геморроидальные вены) и в дальнейшем выводится с мочой. Следовательно, в норме моча человека содержит следы стеркобилиногена (за сутки его выделяется с мочой до 4 мг).

К сожалению, до последнего времени в клинической практике стеркобилиноген, содержащийся в нормальной моче, продолжают называть уробилиногеном. На рис. схематично показаны пути образования уробилиногеновых тел в организме человека. В клинической практике укоренился термин «уробилиноген мочи».

Под этим термином следует понимать те производные билирубина (билирубиноиды), которые обнаруживаются в моче. Положительная реакция на уробилиноген может быть обусловлена повышенным содержанием того или иного билирубиноида в моче и является, как правило, отражением патологии.

Определение в клинике содержания билирубина в крови (общего, непрямого и прямого), а также уробилиногена мочи имеет важное значение при дифференциальной диагностике желтух различной этиологии (рис. 16.5).

При гемолитической желтухе («надпеченочной») вследствие повышенного гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина происходит интенсивное образование непрямого билирубина в ретикулоэндотелиальной системе (см. рис. 16.5, б). Печень оказывается неспособной утилизировать такое большое количество непрямого билирубина, что приводит к его накоплению в крови и тканях.

В печени при этом синтезируется повышенное количество прямого билирубина, который с желчью попадает в кишечник. В тонкой кишке в повышенных количествах образуется мезобилиноген и в последующем – стеркобилиноген. Всосавшаяся часть мезобилиногена утилизируется печенью, а резорбирующийся в толстой кишке стеркобилиноген выводится с мочой.

Таким образом, для гемолитической желтухи в типичных случаях характерны следующие клинико-лабораторные показатели: повышение уровня общего и непрямого билирубина в крови, в моче – отсутствие билирубина (непрямой билирубин не фильтруется почками) и положительная реакция на уробилиноген (за счет повышенного попадания в кровь и мочу стеркобилиногена, а в тяжелых случаях – и за счет мезобилиногена, не утилизирующегося печенью); лимонно-желтый оттенок кожных покровов (сочетание желтухи и анемии); увеличение размеров селезенки; ярко окрашенный кал.

Рис. Патогенез билирубинемий при различны хпатологических состояниях (схема). а – норма; б – гемолиз; в – застой в желчных капиллярах; г – поражение паренхиматозных клеток печени; 1 – кровеносный капилляр; 2 – клетки печени; 3 – желчный капилляр.

При механической (обтурационной, или «подпеченочной») желтухе (см. рис. 16.5, в) нарушен отток желчи (закупорка общего желчного протока камнем, рак головки поджелудочной железы). Это приводит к деструктивным изменениям в печени и попаданию элементов желчи (билирубин, холестерин, желчные кислоты) в кровь.

При полной обтурации общего желчного протока желчь не попадает в кишечник, поэтому образования в кишечнике билирубиноидов не происходит, кал обесцвечен и реакция на уробилиноген мочи отрицательная.

Таким образом, при механической желтухе в крови повышено количество общего билирубина (за счет прямого), увеличено содержание холестерина и желчных кислот, а в моче – высокий уровень билирубина (прямого).

Клиническими особенностями обтурационной желтухи являются яркая желтушная окраска кожи, бесцветный кал, зуд кожи (раздражение нервных окончаний желчными кислотами, отлагающимися в коже).

Следует заметить, что при длительно сохраняющейся механической желтухе могут существенно нарушаться функции печени, в том числе одна из главных – детоксикационная. В этом случае может произойти частичный «отказ» печени от непрямого билирубина, что может привести к его накоплению в крови. Иными словами, увеличение уровня фракции непрямого билирубина при механической желтухе является плохим прогностическим признаком.

При паренхиматозной («печеночной») желтухе, возникающей чаще всего при ее вирусном поражении, развиваются воспалительно-деструктивные процессы в печени, ведущие к нарушению ее функций.

На начальных этапах гепатита процесс захвата и глюкуронирования непрямого билирубина сохраняется, однако образующийся прямой билирубин в условиях деструкции печеночной паренхимы частично попадает в большой круг кровообращения, что ведет к желтухе. Экскреция желчи также нарушена, билирубина в кишечник попадает меньше, чем в норме.

Меньше обычного образуется мезобилиногена, и меньшее количество его всасывается в кишечнике. Однако даже это небольшое количество поступающего в печень мезобилиногена не усваивается ею. Мезобилиноген, «уклоняясь», попадает в кровь, а затем выделяется с мочой, что предопределяет положительную реакцию на уробилиноген.

Количество образующегося стеркобилиногена также снижено, поэтому кал гипохоличный. Итак, при паренхиматозной желтухе отмечается повышение в крови концентрации общего билирубина, преимущественно за счет прямого. В кале снижено содержание стеркобилиногена.

Реакция на уробилиноген мочи положительная за счет попадания в мочу мезобилиногена. Следует отметить, что при прогрессирующем гепатите, когда печень утрачивает свою детоксикационную функцию, в крови накапливается значительное количество и непрямого билирубина.

Кроме того, при резко выраженном воспалении печени, ее «набухании», может произойти сдавление желчных капилляров и протоков, возникнуть внутрипеченочный холестаз, что придает паренхиматозной желтухе черты механической с соответствующей клинико-лабораторной картиной (ахоличный кал, отсутствие реакции на уробилиноген).

В табл. приведены наиболее характерные сдвиги клинико-лабо-раторных показателей при различных типах желтух. Следует иметь в виду, что в практике редко наблюдается желтуха какого-либо одного типа в «чистом» виде. Чаще встречается сочетание того или иного типа.

Так, при выраженном гемолизе неизбежно страдают различные органы, в том числе и печень, что может привнести элементы паренхиматозной желтухи при гемолизе. В свою очередь паренхиматозная желтуха, как правило, включает в себя элементы механической.

При механической желтухе, возникающей вследствие сдавливания большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) при раке головки поджелудочной железы, неизбежен повышенный гемолиз как следствие раковой интоксикации.

РАСПАД ГЕМОГЛОБИНА В ТКАНЯХ (ОБРАЗОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПИГМЕНТОВ)

Продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, затем они разрушаются и освобождается гемоглобин.

Главными органами, в которых происходят разрушение эритроцитов и распад гемоглобина, являются печень, селезенка и костный мозг, хотя в принципе оба процесса могут происходить и в клетках других органов.

Распад гемоглобина в печени начинается с разрыва α-метиновой связи между I и II кольцами порфиринового кольца. Этот процесс катализируется НАДФ-содержащей оксидазой и приводит к образованию зеленого пигмента вердоглобина (холеглобина):

В приведенных структурных формулах здесь и далее в желчных пигментах М – метильная СН3-группа, В – (—СН=СН2) – винильная группа и П – (—СН2—СН2—СООН) – остаток пропионовой кислоты.

Как видно из приведенных формул, в молекуле вердоглобина еще сохраняются атом железа и белковый компонент. Имеются экспериментальные доказательства, что в этом окислительном превращении гемоглобина принимают участие витамин С, ионы Fe2+и другие кофакторы.

Дальнейший распад вердоглобина, вероятнее всего, происходит спонтанно с освобождением железа, белка-глобина и образованием одного из желчных пигментов – биливердина. Спонтанный распад сопровождается перераспределением двойных связей и атомов водорода в пиррольных кольцах и метиновых мостиках.

Образовавшийся биливердин ферментативным путем восстанавливается в печени в билирубин, являющийся основным желчным пигментом у человека и плотоядных животных:

Основное место образования билирубина – печень, селезенка и, по-видимому, эритроциты (при распаде их иногда разрывается одна из метиновых связей в протопорфирине). Образовавшийся во всех этих клетках билирубин поступает в печень, откуда вместе с желчью попадает в желчный пузырь.

Билирубин, образовавшийся в клетках системы макрофагов, называется свободным, или непрямым, билирубином, поскольку вследствие плохой растворимости в воде он легко адсорбируется на белках плазмы крови и для его определения в крови необходимо предварительное осаждение белков спиртом.

После этого билирубин вступает во взаимодействие с диазореактивом Эрлиха.

В крови взрослого здорового человека содержится относительно постоянное количество общего билирубина – от 4 до 26 мкмоль/л, в среднем 15 мкмоль/л. Около 75% этого количества приходится на долю непрямого билирубина. Повышение его концентрации в крови до 35 мкмоль/л приводит к желтухе. Более высокий уровень билирубина в крови вызывает явления тяжелого отравления.

Непрямой билирубин, поступая с током крови в печень, подвергается обезвреживанию путем связывания с глюку-роновой кислотой. В этом процессе принимают участие особый фермент УДФ-глюкуронилтрансфераза и УДФ-глюкуроновая кислота, являющаяся донором глюкуроновой кислоты.

При этом к билирубину присоединяются 2 остатка глюкуроновой кислоты с образованием сравнительно индифферентного комплекса – билирубин-диглюкуронида, хорошо растворимого в воде и дающего прямую реакцию с диазореактивом. В желчи всегда присутствует прямой билирубин.

В крови количество прямого и непрямого билирубина, а также соотношение между ними резко меняются при поражениях печени, селезенки, костного мозга, болезнях крови и т.д., поэтому определение содержания обеих форм билирубина в крови имеет существенное значение при дифференциальной диагностике различных форм желтухи.

При желчнокаменной болезни в составе желчных камней наряду с основным их компонентом – холестерином всегда обнаруживается непрямой билирубин. Вследствие плохой растворимости в воде он выпадает в осадок в желчном пузыре в виде билирубината кальция, участвующего в формировании камней.

Дальнейшая судьба желчных пигментов, точнее билирубина, связана с их превращениями в кишечнике под действием бактерий. Сначала глюкуроновая кислота отщепляется от комплекса с билирубином и освободившийся билирубин подвергается восстановлению в стеркобилиноген, который выводится из кишечника. В сутки человек выделяет около 300 мг стеркобилиногена.

Последний легко окисляется под действием света и воздуха в стеркобилин. Механизм бактериальных превращений билирубина до стеркобилина до конца еще не расшифрован. Имеются данные, что промежуточными продуктами восстановления являются последовательно мезобилирубин и мезобилиноген (уробилиноген).

После всасывания небольшая часть мезобилиногена поступает через воротную вену в печень, где подвергается разрушению с образованием моно- и дипиррольных соединений. Кроме того, очень небольшая часть стеркобилиногена после всасывания через систему геморроидальных вен попадает в большой круг кровообращения, минуя печень, и в таком виде выводится с мочой.

Однако называть его уробилиногеном не совсем точно. Суточное содержание стеркобилиногена в моче составляет около 4 мг, и, пожалуй, именно стеркобилиноген является нормальной органической составной частью мочи.

Если с мочой выделяется повышенное содержание уробилиногена (точнее, мезобилиногена), то это является свидетельством недостаточности функции печени, например, при печеночной или гемолитической желтухе, когда печень частично теряет способность извлекать этот пигмент из крови воротной вены. Химически уробилиноген (мезобилиноген) неидентичен стеркобилиногену (уробилиногену) мочи.

Исчезновение стеркобилиногена (уробилиногена) из мочи при наличии билирубина и биливердина является свидетельством полного прекращения поступления желчи в кишечник. Такое состояние часто наблюдается при закупорке протока желчного пузыря (желчнокаменная болезнь) или общего желчного протока (желчнокаменная болезнь, раковые поражения поджелудочной железы и др.).

Таким образом, количественный и качественный анализ желчных пигментов в моче может представлять большой клинический интерес.

Оценка характера нарушений пигментного обмена проводится по результатам исследования билирубина сыворотки крови и билирубина и его метаболитов в моче и кале.

Процесс превращения свободного (непрямого) билирубина, образующегося при разрушении эритроцитов и распаде гемоглобина в органах ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), в билирубин-диглюкуронид (связанный, или прямой билирубин) в печеночной клетке (рис. 5.9) осуществляется в три этапа (на рисунке обозначены римскими цифрами):

Процессы обезвреживания свободного (непрямого) билирубина и мезобилиногена (уробилиногена) в печеночной клетке. Бн – свободный (непрямой) билирубин; Б-Г – билирубин-глюкуронид (связанный, или прямой билирубин); Мбг – мезобилиноген (уробилиноген).

Римскими цифрами обозначены этапы обезвреживания

1. I этап — захват билирубина (Б) печеночной клеткой после отщепления альбумина;

2. II этап — образование водорастворимого комплекса билирубин-диглюкуронида (Б-Г);

3. III этап — выделение образовавшегося связанного (прямого) билирубина (Б-Г) из печеночной клетки в желчные канальцы (проточки).

Дальнейший метаболизм билирубина связан с поступлением его в желчные пути и кишечник (рис. 5.10). В нижних отделах желчевыводящих путей и кишечнике под воздействием микробной флоры происходит постепенное восстановление связанного билирубина до уробилиногена.

Часть уробилиногена (мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где в норме происходит практически полное его разрушение (см. рис. 5.9). Другая часть уробилиногена (стеркобилиноген) всасывается в кровь в геморроидальных венах (рис. 5.

10), попадая в общий кровоток и выделяясь почками с мочой в незначительных количествах в виде уробилина, который часто не выявляется клиническими лабораторными методами.

Наконец, третья часть уробилиногена превращается в стеркобилин и выделяется с калом, обусловливая его характерную темно-коричневую окраску.

Общая схема метаболизма билирубина в организме.

Следы уробилина в моче качественными методами, обычно используемыми в клинике, не определяются

При поражении паренхимы печени (паренхиматозной, или печеночной желтухе) у больных с гепатитами, циррозом, раком и другими заболеваниями печени происходит повреждение ранее описанных четырех процессов, протекающих в гепатоците.

Уровень этого показателя в крови изменяется с возрастом.

Нарушение процессов обезвреживания билирубина и мезобилиногена (уробилиногена) в печеночной клетке при паренхиматозной желтухе.

Нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой (I) и связывания его с глюкуроновой кислотой (II) ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина (Бн).

Нарушение выделения билирубин-глюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные капилляры, обусловленное воспалением, деструкцией, некрозами и снижением проницаемости мембран гепатоцитов, приводит к регургитации желчи обратно в синусоиды и в общий кровоток и, соответственно, к увеличению содержания в крови связанного (прямого) билирубина (Бп).

Наконец, нарушение функции гепатоцитов сопровождается также утратой способности печеночной клетки захватывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилиноген (мезобилиноген), который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде уробилина.

Таким образом, при паренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина.

Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит почечный барьер и появляется в моче, обуславливая ее темную окраску («цвет пива»). В моче также в больших количествах присутствует уробилин (мезобилиноген).

В кале содержание стеркобилина может быть несколько уменьшено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.

Общая схема нарушения метаболизма билирубина в организме при паренхиматозной желтухе. Объяснение в тексте

Механическая (обтурационная) желтуха развивается при обтурации внепеченочных желчевыводящих путей камнем или сдавлении общего желчного протока опухолью (рак головки поджелудочной железы, метастазы рака в лимфатические узлы ворот печени).

В результате этого блокируется выделение желчи в кишечник и, соответственно, не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствуют (ахоличный кал).

В крови значительно нарастает уровень связанного (прямого) билирубина, поскольку его образование печеночной клеткой длительное время не нарушено. Соответственно, в моче появляется большое количество связанного билирубина и моча приобретает темный цвет («цвет пива»).

При гемолитической желтухе происходит образование в РЭС большого количества свободного (непрямого) билирубина, который полностью не успевает метаболизироваться в печени, хотя функция гепатоцитов не нарушена и они работают с повышенной нагрузкой.

В результате в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, который не проходит почечный барьер и не попадает в мочу.

Поскольку количество связанного (прямого) билирубина, выделяемого печенью в кишечник (и, соответственно, стеркобилиногена) существенно увеличивается, в моче значительно повышен уровень стеркобилиногена (уробилина), попадающего в общий кровоток из геморроидальных вен.

Основные лабораторные признаки желтух различного происхождения

Следует иметь в виду, что иногда в клинической практике характер нарушений пигментного обмена может существенно отличаться от приведенных выше лабораторных критериев различных видов желтух.

Так, при тяжелом поражении паренхимы печени, особенно в сочетании с выраженным холестазом, выделение связанного (прямого) билирубина в кишечник и, соответственно, образование метаболитов билирубина (мезобилиногена, стеркобилиногена), резко уменьшено.

Это приводит к значительному уменьшению содержания стеркобилина в кале (ахоличный кал) и уробилина (мезобилиногена) в моче. Наряду с резким возрастанием в крови уровня связанного (прямого) билирубина, это может напоминать нарушения пигментного обмена, характерные для механической желтухи.

Такая ситуация нередко возникает при остром вирусном гепатите (болезни Боткина) и других заболеваниях. Характерно, что по мере восстановления функции печени и купирования холестаза в моче у таких больных появляется уробилин, а в кале — стеркобилин. Соответственно выравниваются показатели связанного и несвязанного билирубина в крови.

Нередко при относительно длительном течении заболеваний, сопровождающихся закупоркой желчного протока и развитием механической желтухи (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы), в процесс вторично вовлекается также паренхима печени, что приводит к частичному нарушению захватывания и связывания непрямого билирубина и к повышению его содержания в сыворотке крови (наряду со связанным билирубином, что характерно для механической желтухи). Одновременно изменяются и другие лабораторные показатели, свойственные поражению паренхимы печени.

Источник: https://studopedia.su/10_99239_lektsiya--biohimiya-pecheni-prodolzhenie.html

Персональный сайт – Желчные пигменты

Желчные пигменты. Желтуха: Как выше указывалось, образование желчного пигмента-билирубина тесно

 ЖЕЛЧНЫЕ ПИГМЕНТЫ

 Источник образования желчных пигментов в организме человека является гемоглобин (дыхательный пигмент  крови).

Гемоглобин– хромопротеид (сложный белок), состоящий из белковой части – глобина   и  простетической (небелковой)  части – гема.

Гем состоит из 4 пиррольных колец, связанных между собой метиновыми мостиками (- СН =). В центре, образованного пиррольными ядрами, порфиринового кольца находится ион Fe2+.

        Гемоглобин содержится в эритроцитах. Продолжительность  жизни, которых 90-120 дней, после чего они распадаются. При их гибели гемоглобин освобождается. Этот  процесс активно  происходит в клетках РЭС (ретикуло-эндотелиальной системе – в   печени, селезёнке, красном костном мозге).

  Гемоглобин  распадается  на  свои составные части: глобин гидролизуется до аминокислот, которые всасываются в кровь, гем  окисляется в гематин и выводится с калом, т.е. не используется организмом.

Освободившийся при этом гемоглобин адсорбируется в крови гаптоглобином (Нр) и транспортируется в печень, где распадается.

 Механизм распада гемоглобина в клетках

 При участии ферментов гемоглобин окисляется гем-оксидазой. Fe2+ в составе гемоглобина окисляется до  Fe3+ и гемоглобин превращается в метгемоглобин. Затем  начинается разрушение тетрапиррольного кольца гема.  Образует пигмент зелёного цвета – вердоглобин.

 Вердоглобин (самопроизвольно) распадается на свои составные части: глобин (гидролизуется до аминокислот), железо (захватывается  трансферрином и кровью доставляется в печень, где откладывается про запас) и гем. Образуется  пигмент  зелёного цвета –    биливердин.

 Биливердин ферментативным путём восстанавливается в билирубин (пигмент красно-жёлтого (оранжевого) цвета), который является водонерастворимым и токсичным веществом.

Поэтому он быстро выводится из клеток и поступает в кровь, где адсорбируется альбуминами плазмы крови  (вследствие чего он не проходит через неповреждённый почечный фильтр). Образуется комплекс билирубин-альбумин (который уже является  растворимым в воде и нетоксичным).

  Этот билирубин не даёт прямой реакции с диазореактивами, и поэтому его называют неконъюгированным (непрямым или свободным).

Этот комплекс транспортируется в печень, где, достигая печёночных клеток,  теряет альбумин и соединяется с двумя молекулами глюкуроновой кислоты (коньюгируется) и превращается в комплекс билирубин-диглюкуронид.

Этот комплекс является нетоксичным, водорастворимым и называется –  коньюгированный (прямой или связанный) билирубин. В клетках печени (гепатоцитах) накапливается  конъюгированный билирубин, который поступает в желчный пузырь и входит в состав желчных пигментов. конъюгированного  билирубина  в крови не должно превышать 34 ммоль\л          (0,01-0,02 г\л) – почечный порог билирубина.

 В составе желчи по желчному протоку  коньюгированный билирубин поступает в тонкий кишечник, где под действием  ферментов микроорганизмов   превращается в мезобилиноген. Небольшая часть мезобилиногена всасывается в кровь и по системе воротной вены возвращается в печень, где расщепляется полностью (до дипирролов), а большая  часть остаётся в кишечнике.

 В толстом кишечнике мезобилиноген подвергается дальнейшему воздействию кишечной микрофлоры, превращаясь в стеркобилиноген (пигмент кала, придающий ему коричневую окраску).

В нижних отделах толстой кишки некоторая часть стеркобилиногена всасывается в кровь и через систему геморроидальных вен всасывается в общий кровоток (большой круг кровообращения), а затем выводится с мочой в виде уробилиногена.

  Уробилиноген мочи на воздухе окисляется и  превращается в уробилин. Другая часть стеркобилиногена выводится с калом, окисляясь на воздухе до  стеркобилина. 

ПАТОЛОГИЯ ОБМЕНА ЖЕЛЧНЫХ ПИГМЕНТОВ:

                Нарушение обмена желчных пигментов сопровождается гипербилирубинемией и билирубинурией, уробилиногенурией и желтухой. Выделяют несколько  патогенетических механизмов этих нарушений:

  • Усиленное главным образом внутриклеточное разрушение эритроцитов
  • Повреждение паренхимы печени (любой этиологии)
  • Обтурация желчных ходов или желчного протока
  • Врождённые (наследственные) и приобретённые дефекты обмена желчных пигментов.

ВИДЫ ЖЕЛТУХ

            Различают следующие виды желтух: гемолитическую, паренхиматозную и механическую (обтурационную).

Гемолитическая желтуха – возникает при повышенном гемолизе эритроцитов в кровяном русле (встречается при токсикозах, ожогах и при  переливание несовместимой крови).

При этом в крови резко возрастает уровень неконъюгированного билирубина, который в печени превращается в конъюгированный билирубин (возникает – гипербилирубинемия), а оттуда поступает в составе желчи в кишечник.

Кал  и моча становятся почти чёрными из-за повышенного содержания стеркобилина (в кишечнике)  и уробилина (в моче). В  крови наблюдается –  уробилиногенемия  и, как следствие – уробилиногенурия

 Билирубин в моче не определяется.

       Паренхиматозная желтуха – в основе лежит повреждение печёночных клеток (гепатоцитов) и наблюдается   при  воспалениях печени (гепатитах). При этом печень не справляется с обезвреживанием неконъюгированного билирубина (превращения его в конъюгированный), и в крови повышается уровень неконъюгированного билирубина.

Также в печени нарушается целостность клеточных мембран и  повышается проницаемость капилляров. Конъюгированный билирубин из желчи проникает в кровь.  При этом   возникает – гипербилирубинемия и, как следствие – гипербилирубинурия.

Таким образом, билирубин поступает в  мочу, которая  приобретает цвет «пива» и появляется жёлтая пена. 

  Если процесс зашёл далеко, то печень не справляется с возвращающимся  мезо- и уробилиногеном. Возникают уробилиногенемия и уробилиногенурия. Проба на уробилин в моче становится  положительной.

При очень тяжёлых поражениях печени кал может  посветлеть.

          Механическая (обтурационная) желтуха – возникает  при нарушении  оттока желчи в двенадцатипёрстную кишку и поступления конъюгированного билирубина в кишечник, вследствие закупорки (опухолью, камнем) или  спазма общего желчного протока.

В общем желчном протоке повышается давление желчи, что приводит к проникновению желчи в капилляры.

В циркулирующей крови повышается количество конъюгированного билирубинагипербилирубинемия, вследствие чего возникает –  билирубинурия.

  Кал становится бесцветным  (так как желчь из-за механической преграды не попадает в кишечник) – ахоличный стул. Проба на стеркобилин – отрицательная.  Механической желтухе предшествует картина печёночной колики  (острые боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку).

Источник: http://bioximia.narod.ru/index/0-309

Механизм образования билирубина

Желчные пигменты. Желтуха: Как выше указывалось, образование желчного пигмента-билирубина тесно

Источники билирубина в норме (рис. 38-2). Большинство молекул билирубина образуется в результате катаболизма гемоглобина в стареющих эритроцитах. В норме при этом образуется около 80—85% билирубина в сутки.

Когда циркулирующий в крови эритроцит достигает окончания нормального срока своего существования, составляющего приблизительно 120 сут, он разрушается в ретикулоэндотелиальной системе.

В процессе катаболизма гемоглобина вначале от гема отделяется глобин, после чего небелковая часть молекулы (ферропротопорфирин IX) разрушается в процессе окисления и превращается в биливердин под действием микросомальной гемоксигеназы.

Эта ферментная система нуждается в кислороде и коферменте, представляющим собой восстановленный никотинамиддинуклеотидфосфат (NADPH). Под действием биливердинредуктазы из биливердина затем образуется билирубин (в химической форме билирубина IXa).

Около 15-20% билирубина образуется из других источников. Одним из них служит разрушение созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге, или так называемый неэффективный эритропоэз (см. главу 287).

Еще одним источником бывают неэритроидные компоненты (особенно в печени), включающие в себя продукты преобразования гема и близкие к нему по структуре белки (цитохромы, миоглобин и гемсодержащие ферменты).

Эти два источника образования билирубина обозначаются совместно как ранняя меченая фракция (термин появился при проведении экспериментов с меченым глицином и D-аминолевулиновой ки слотой — АЛК).

Так, когда меченый глицин вводят здоровому человеку, то приблизительно 15% метки обнаруживают в уробилиногенах кала в течение первых 3-5 сут; 85% метки появляется в широком временном диапазоне, пик се определяется приблизительно через 120 сут; эта фракция отражает образование билирубина в норме в результате деструкции стареющих эритроцитов.

Транспорт билирубина. Вслед за высвобождением неконъюгированного билирубина в плазму он фактически весь прочно связывается с альбумином. Максимальная связывающая способность составляет две молекулы билирубина на одну молекулу альбумина, причем связывание происходит обратимым, нековалентным способом.

Определенные органические анионы, такие как сульфонамиды и салицилаты, конкурируют с билирубином за общие места связывания на поверхности альбумина и могут вытеснять из них билирубин, что дает ему возможность проникнуть в ткани, например в центральную нервную систему.

Большинство данных относительно связывания с альбумином было получено в экспериментах с использованием непрямого билирубина. Прямой билирубин тоже связывается с альбумином, но как обратимым, так и необратимым способами. Обратимое связывание аналогично нековалентному связыванию непрямого билирубина, но связь прямого билирубина наименее прочная.

Второй тип связывания приводит к образованию очень прочного, необратимого комплекса альбумин — билирубин, который появляется в сыворотке при нарушении выведения билирубина печенью (например, при холестазе). Вследствие подобного связывания этот комплекс не появляется в моче.

Комплекс альбумин — билирубин может также обнаруживаться в сыворотке в течение нескольких недель после устранения обструкции или в период выздоровления больного от печеночной желтухи.

https://www.youtube.com/watch?v=D-sEj9ZiH28

Билирубин обнаруживают в жидкостях организма (в спинномозговой, суставном выпоте, содержимом кист и др.

) в пропорциях, соответствующих количеству в них альбумина, но он отсутствует в подлинных секретах, таких как слезы, слюна и сок поджелудочной железы. На развитие желтухи влияют и такие факторы, как кровоток и отеки.

Парализованные конечности и отечные участки кожи имеют тенденцию оставаться неокрашенными, при желтухе у больных с гемиплегией и отеками желтушность может быть односторонней.

Метаболизм билирубина в печени (рис. 38-3). Печень играет основную роль в метаболизме желчных пигментов. Различают три фазы метаболизма: 1) поглощение печенью; 2) конъюгация; 3) выведение в желчь. Из этих трех фаз выведение, по-видимому, представляет собой фазу, ограничивающую скорость метаболизма, самую чувствительную к повреждению клеток печени.

Поглощение. Непрямой билирубин, связанный с альбумином, поступает в печеночную клетку, при этом происходит диссоциация пигмента и альбумина.

Фаза поглощения и последующего накопления билирубина в гепатоците включает в себя связывание билирубина с определенными цитоплазматическими анион-связанными белками, в частности, с лигандином.

Это связывание может предотвратить обратный выход билирубина в плазму.

Связывание. Непрямой билирубин растворим в воде, и, для того чтобы иметь возможность выделяться клетками печени в желчь, он должен превратиться в водорастворимые производные. Это завершается связыванием, вследствие чего большая часть билирубина превращается в глюкуронид билирубина.

Эта реакция происходит в эндоплазматической сети гепатоцитов в результате воздействия билирубинглюкуронилтрансферазы. Как показано на рис. 38-3, эта реакция, по-видимому, двухступенчата и приводит вначале к образованию моцоглюкуронида, а затем образуется диглюкуронид. В норме желчь содержит 85% билирубиндиглюкуронида и 15% билирубинмоноглюкуронида.

Непрямой билирубин обычно не поступает в желчь (за исключением случаев его фотоокисления, см. ниже).

Источник: http://za-dolgoletie.ru/info/mehanizm-obrazovanija-bilirubina/

Medic-studio
Добавить комментарий